가. 美國 一次醫療의 特徵
美國은 환자의 경제적 여건에 따라 곧바로 개업의 또는 병원을 자유 롭게 선택하여 진료를 받을 수 있을 정도로 1차, 2차, 3차의 段階的 醫
하게 醫療保障시스템이 제대로 具備되어 있지 못한 국가이다.
또한 여러가지 공급형태와 다양한 經路를 통해 이용자에게 傳達된다. 이 와 같은 유형은 유럽국가에서는 볼 수 없는 특이한 형태라 할 수 있다.
그러나 최근에 一次醫療의 定着이 급등한 의료비를 낮추고 醫療資 源配分의 效率性과 衡平性에 寄與할 것이라고 여겨 많은 관심이 모아 지고 있다. 클린턴 개혁안에는 醫療體系의 效率性과 接近度를 높이기 위하여 상당한 一次醫療强化를 提示하고 있었으나 전면적인 개혁이 유보된 이후 그 효과는 아직 未知數이다. 의사구성의 불균형을 해소하기 위한 일차의사의 확보에 대해서는 최근 적극적인 대책을 모색하고 있다.
나. 一次醫療 供給者와 一次 醫療機關
일차진료서비스는 민간 개업의에 의해 주로 제공된다. 미국에서 일 차의료의 供給者는 기본적으로 一般醫, 家庭醫, 內科醫 그리고 小兒科 醫 등이다. 産婦人科醫, 外科醫, 心臟病 專門醫 등도 일반의의 역할을 하면서 일차의료를 공급하고 있다. 이러한 일차의료공급자 수와 專門 醫 수의 비율은 3 대 7 정도로 서구유럽과 캐나다에 비하여 상당히 낮은 편이다. 일차의사의 경우 이들은 대개 單獨 開業을 하나 의사의 약 30%는 하나 혹은 둘 이상의 동료와 함께 集團 診療를 한다. 專門 醫의 경우는 단독개업을 하는 경우가 더 많다. 미국의 의료이용자는 영국환자와는 달리 醫療 慾求나 疾病程度에 따라 段階的 醫療利用을 하고 있지 않다20). 환자들은 각종 醫療保險에 가입되어 있는 경우에도 1次 外來診療에 대한 保險給與가 되지 않는 경우가 많아 보통 진료비 를 自費로 부담한다. 이 때문에 저소득계층은 1차 진료를 비싼 개업
20) 例를 들어 濕疹에 대하여는 피부과 전문의, 고혈압 치료를 위해서는 심장 과 전문의, 소화불량에 대하여는 위장병 전문의, 유방검사를 위해서는 산 부인과 전문의 등을 찾는다.
전문의보다 병원의 외래나 병원 應急室 및 應急센터에 依存하는 경향 이 있어 왔다. ‘free-standing 應急센터’는 그 用語와는 다소 달리 위 급하지 않은 의료나, 생명과 관계되지 않은 그리고 日常的인 서비스를 提供하는 곳이다.
民間保險은 물론 메디케어와 같은 공적의료부조 사업의 경우에도 예방서비스는 포함되지 않으므로 예방접종이나 산전관리, 신체검사 등 예방서비스는 自費 負擔으로 민간 개업의에게 받도록 되어 있다. 예방 서비스와 기본진료제공을 목적으로 1965년 이래로 여러가지 형태의 地域保健센터나 公共保健當局(LHD)의 保健所(public health clinics)가 開設되어 대도시나 농촌지역의 빈곤계층을 대상으로 一次醫療를 포함 한 폭넓은 서비스를 提供하고 있으나 전체 외래 서비스의 일부분에 대하여 전체인구의 15～20%만을 수용할 뿐이다. 일반 상업보험회사의 登錄會員인 경우 治療의 繼續性과 調整을 위해 의무적으로 一般醫를 選擇하게 되어 있다. 그러나 良質의 의료와 高度의 專門的 치료를 바 라는 전통적인 미국 소비자의 기대심리로 바람직한 一次醫療의 정착 을 방해하고 있다. 게다가 일차의료 의사는 大都市에 집중하여 지역간 醫療供給 및 資源配分에 큰 不均衡이 存在하고 있다.
다. 一次醫療의 診療內容 및 診療體系
영국에서 일차의료가 일반의를 주축으로 하여 팀위주로 의료공급을 하는데 비하여 미국에서는 일차의료 공급의사인 家庭醫의 경우 약 40%가 단독으로 개업하고 있다. 영국 일반의에 비해 미국 의사들은 家庭 訪問診療를 거의 하지 않으며 平均 診療時間도 많은데 이것은 그들의 俸給體系와 關聯된다고 볼 수 있다.
患者 1人當 平均 診療時間은 영국의 8분 정도보다 다소 많은 약 12 분 정도로 의사의 진료형태가 여러가지 檢査를 수반하기 때문에 起因
사가 영국 일반의에 비해 40배가 많은 心電圖檢査, 7배나 많은 가슴촬 영, 5배의 血液檢査, 4배의 小便檢査 그리고 약 20%가 많은 藥品處方 을 하고 있다는 점이 이를 설명해 준다(Epstein et al., 1984).