Ⅴ. OECD 主要國의 藥劑費 增加 抑制 方案
1. 藥劑費 增加 抑制政策의 必要性
지난 30여 년 동안 주요 선진국에서는 국내 총생산(GDP) 중 보건의료지출 이 차지하는 비중이 지속적으로 증가해왔다. 이 중 약제비가 차지하는 비중 도 보건의료지출에 비해 다소 완만하기는 하지만 지속적으로 증가해 왔다(표
Ⅴ-1 참조).
OECD 국가에서 약제비는 1996년의 경우 GDP의 0.7～2.2%(평균 1.2%) 정 도를 차지하고 있으며(표 Ⅴ-1 참조), 보건의료지출(국민의료비) 중 차지하는 비중은 8～29%(평균 15.4%) 정도이다(표 Ⅴ-2 참조). 이와 같이 약제비는 다 른 보건의료서비스에 비해 그 규모가 크지 않음에도 불구하고 OECD 각국은 약제비 증가를 억제하기 위해 여러 가지 정책적 노력들을 기울이고 있는데, 그 이유는 다음과 같다.
첫째, 젊은 사람들에 비해 1인당 약 사용량이 많은 노인인구가 증가하고 있으며, 새로운 의약품이 지속적으로 개발되고 있어 적절한 억제정책을 실시 하지 않을 경우 약제비는 계속 증가할 가능성이 있기 때문이다.
둘째, OECD 국가들은 대부분 국가가 직접 국민에게 서비스를 제공하는 국가보건서비스(NHS: National Health Service)나 대다수 국민을 가입자로 하 는 의료보험(NHI: National Health Insurance)제도를 운영하고 있는데, 약제비도 50% 이상을 공공부문을 통해 지출하고 있다(표 Ⅴ-1 참조). 따라서 지나친 약제비 증가는 국민과 국가 재정에 부담을 주게 된다. 또한 한정된 재원내에
36) 약제비는 약품비와 조제료를 합한 것이다. 이후에 소개될 약제비 증가억제정책 중 의 사와 제약산업을 대상으로 한 것은 약품비 증가억제정책에 해당된다. 그러나 환자를 대상으로한 본인부담금 책정방식은 의료이용에도 영향을 미쳐 결국 약품비와 조제료 모두에 영향을 주므로 이를 포괄하기 위해 ‘약제비 증가억제정책’으로 하였다.
37) 본문에 인용된 표들은 “Pharmaceutical policies in OECD countries: reconciling social and industrial goals”(Jacobzone S., Labour market and social policy-occasional paper No.40, OECD, 2000) 중 해당되는 표를 번역한 것이다.
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서 약제비를 포함한 보건의료지출이 지나치게 증가하게 되면 교육이나 교통 등과 같은 다른 영역이 위축될 수 있다. 이 때문에 국가 재원의 효율적 사용 을 위해 정부나 보험자들은 약제비를 포함한 보건의료지출의 지나친 증가를 억제하는 정책을 실시하게 되는 것이다.
〈表 Ⅴ-1〉 OECD國家의 GDP對比 藥劑費 및 公共部門 藥劑費 支出比重 (단위: %)
국 가 전체약제비 공공부문약제비
1970 1980 1990 1996 1970 1980 1990 1996
호주 0.8 0.6 0.7 1.0 0.4 0.3 0.3 0.5
오스트리아 0.9 0.8 0.9 1.1 0.5 0.5 0.5 0.7
벨기에 1.1 1.1 1.2 1.4 0.7 0.7 0.5 0.6
캐나다 0.8 0.6 1.0 1.2 0.0 0.2 0.3 0.4
체코공화국 n.a. n.a. 1.1 1.9 n.a. n.a. 1.0 1.5
덴마크 0.6 0.6 0.6 0.7 0.2 0.3 0.2 0.4
핀란드 0.7 0.7 0.8 1.1 0.2 0.3 0.4 0.5
프랑스 1.4 1.2 1.5 1.6 0.9 0.8 0.9 1.0
독일 1.0 1.2 1.2 1.3 0.6 0.9 0.9 1.0
그리스 1.4 1.2 1.3 2.0 0.6 0.8 0.6 1.2
헝가리 n.a. n.a. 0.3 1.9 n.a. n.a. 1.6 1.4
아이슬랜드 0.8 1.0 1.2 1.3 0.3 0.5 0.9 0.9
아일랜드 1.2 1.0 0.8 0.7 0.6 0.5 0.5 0.5
이탈리아 0.7 1.0 1.5 1.4 0.7 0.7 1.0 0.6
일본 n.a. 1.4 1.3 1.5 n.a. n.a. 0.8 1.0
룩셈부르크 0.7 0.9 1.0 0.8 0.6 0.8 0.8 0.6
네덜란드 0.4 0.6 0.8 0.9 0.3 0.4 0.5 0.6
뉴질랜드 0.7 0.8 1.1 1.1 0.5 0.6 0.8 0.8
노르웨이 0.3 0.6 0.6 0.7 0.1 0.3 0.4 0.6
포르투갈 0.4 1.2 1.6 2.2 0.3 0.8 1.0 1.4
스페인 n.a. 1.2 1.2 1.5 0.8 0.8 0.9 1.1
스웨덴 0.5 0.6 0.7 1.1 0.3 0.4 0.5 0.8
스위스 0.9 1.0 0.7 0.8 0.3 0.5 0.4 0.5
터키 n.a. 0.4 0.9 1.1 n.a. 0.3 0.4 0.9
영국 0.6 0.7 0.8 1.1 0.4 0.5 0.6 0.7
미국 0.9 0.8 1.1 1.2 0.0 0.1 0.1 0.2
OECD 평균 0.8 0.9 1.0 1.2 0.4 0.5 0.6 0.7
n.a: 자료를 얻을 수 없음.
출처: Jacobzone. S. “Pharmaceutical Policies in OECD Countries: Reconciling Social and Industrial Goals”, Labor Market and Social Policy-Occasional Papers No.40. 2000.
OECD 主要國의 藥劑費 增加 抑制 方案 169
〈表 Ⅴ-2〉 OECD國家의 醫療費 中 藥劑費 比重
(단위: %)
국 가 1970 1980 1990 1996
호주 14.1 7.9 8.9 11.6
오스트리아 16.2 10.9 13.2 14.0
벨기에 28.1 17.4 15.5 17.9
캐나다 11.2 8.4 11.3 13.6
체코공화국 n.a. n.a. 21.0 25.5
덴마크 9.1 6.4 6.7 8.5
핀란드 12.6 10.7 9.4 14.4
프랑스 23.2 15.9 16.7 16.8
독일 16.2 13.4 14.3 12.3
그리스 25.5 18.8 16.9 23.8
헝가리 n.a. n.a. 5.0 28.8
아이슬랜드 16.1 15.9 15.7 16.5
아일랜드 22.2 10.9 11.7 10.6
이탈리아 14.5 13.7 18.3 17.9
일본 21.2 21.4 21.2
룩셈부르크 19.7 14.5 14.9 11.7
네덜란드 7.5 7.9 9.6 10.8
뉴질랜드 11.9 13.8 14.5
노르웨이 7.8 8.7 7.2 9
포르투칼 13.4 19.9 24.9 26.3
스페인 21.0 17.8 20.0
스웨덴 6.6 6.5 8.0 13.0
스위스 19.1 15.2 8.2 7.6
터키 n.a. n.a. 25.0 28.9
영국 12.5 12.8 13.7 16.1
미국 12.0 8.7 8.6 9.4
OECD 평균 15.4 15.4 15.4 15.4
n.a: 자료를 얻을 수 없음.
출처: Jacobzone. S., “Pharmaceutical Policies in OECD Countries: Reconciling Social and Industrial Goals”, Labor Market and Social Policy-Occasional Papers No.40. 2000.
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우리나라는 전국민을 가입자로 하는 건강보험(NHI)을 운영하고 있으며, 국 내에서 생산된 거의 대부분의 의약품이 건강보험 급여대상에 포함되어 있다.
그런데 2000년 실시된 의약분업 이후에는 건강보험에 적용되는 의료기관 이 용자가 증가했으며 건강보험 심사청구건당 약제비가 증가한 것으로 나타난 바 있다(건강보험심사평가원, 2001). 또한 의약분업으로 처방조제를 위한 약 국이용자가 급격히 증가하여 단기간내 약제비 지출로 인한 건강보험 재정 부담이 우려되는 상황이다. 따라서 우리나라는 약제비 증가 억제를 목적으로 여러 가지 정책을 실시해야 할 필요성이 큰 국가라고 볼 수 있다.
OECD 국가에서 실시되고 있는 약제비 증가억제 정책은 의약품 가격 자체를 직접 통제하는 방안에서부터 불필요한 의약품 사용을 감소시키고 비용-효과적인 약 사용을 장려하기 위한 목적으로 실시되는 방안 등 여러 가지가 있다. 본 연 구에서는 이와 같은 여러 가지 약제비 증가억제 정책을 대상별로 의사, 환자, 제약산업에 대한 것으로 구분하여 고찰하고 시사점을 검토하고자 한다.
2. 醫師를 對象으로 한 藥品費 增加 抑制 政策 38)
의사는 질병상태를 고려하여 의료서비스 양을 결정하는데 영향을 미치며, 환자나 보험자보다 의약품의 종류나 질, 가격 등에 대한 정보를 많이 가지고 있다. 따라서 가능한 약제비 절감방안도 의사가 더 많이 알고 있다는 점을 고려하여 의사에게 각종 인센티브 제공을 통해 비용 절감적인 처방을 유도 하는 방법이 여러 국가에서 사용되고 있다. 또한 의사 처방은 질병이나 환자 상태외에도 처방관련 지식, 처방습관 등의 영향을 받는데 이로 인해 발생할 수 있는 과다처방이나 부적절한 처방을 줄이기 위해 목적으로 각종 정책들 이 실시되고 있다. 여기에 해당되는 주요 정책들로는 의사에게 경제적 인센 티브(제제포함)를 부여하는 방식으로 약제비 고정 예산제가 있으며, 그외 심
38) ‘의사를 대상으로 한 약품비 증가억제 정책’과 ‘환자를 대상으로 한 약품비 증가억제 정책’에 기술된 내용은 주로『의약분업 전후의 의약품 오남용 실태분석』(장선미 등, 한국보건사회연구원, 2001)에서 해당되는 내용을 본몬의 체계에 맞추어 재정리, 요약한 것이다. 이 경우에도 인용은 참고문헌을 제시하기 위해『의약분업 전후의 의약품 오남 용 실태분석』재인용으로 하지 않고 원저에 해당되는 것을 그대로 표기하였다.
OECD 主要國의 藥劑費 增加 抑制 方案 171
사나 처방정보 환류(feedback)나 처방지침 제공 등도 많은 국가에서 사용되는 방법이다(Freemantle et al., 1996; 김창엽, 2001, 장선미 등, 2001).
가. 藥品費 固定 豫算制(Pharmaceutical fixed budget)
독일에서는 1993년 건강보험재정 개혁의 일환으로 질병금고에 의해 지출 될 수 있는 약품에 대한 연간 총 예산액을 설정하고, 이를 초과하는 금액은 외래진료의사예산을 삭감하여 보전하는 약품비 고정 예산제(약품비 총액 예 산 제한, Pharmaceutical budgetary restriction)39)방식을 도입하였다. 이 방식은 질병금고와 의사단체와의 계약에 따라 운영되었으며, 국가 수준에서 약품비 총액예산이 결정되면 다시 지역별로 계약에 의해 예산액이 정해져 개원의에 게까지 할당된다(전창배, 2000).
약품비 고정 예산제가 도입된 1993년 처방전수가 1992년에 비해 12% 정도 감소하고 약품비(질병금고가 약값으로 지출한 금액)도 25% 줄어들었다고 한 다. 의약품 처방 행태를 모니터링한 결과를 보면, 이 시기동안 줄어든 약제 는 주로 비타민이나 천연 영양제와 같은 필수적이지 않은, 치료효과가 의심 스러운 의약품이 많았으며 항생제 등과 같이 필수적인 의약품은 별로 줄어 들지 않았다고 한다. 가격측면에서 볼 때는 오리지널과 같이 값비싼 고가의 약품 처방이 줄고 일반명 의약품(generic)의 판매량과 시장에 출시된 지 오래 된 의약품의 처방이 증가하여 약품비 감소에 영향을 미쳤다고 한다(Bloor et al., 1996; 전창배, 2000).
영국에서는 1991년부터 일반의(general practitioner)들을 대상으로 약품비(약 값)로 지출할 수 있는 예산한도(처방목표액)를 설정하고 있다(IPS:Indicative Prescribing Scheme, 고시처방 기준표). 처방목표액은 해당 지역의 과거의 약 품비 지출경향, 지역별 고가약품 처방환자의 발생빈도, 지역별 특정 질병발 생 빈도 등을 고려하여 지역별로 예상 약품비 지출규모를 정하고, 다시 각 지역내에서 의사 개인의 특수한 상황(개업과 관련된 지출 등)을 반영하여 개 인의사 수준까지 설정하여 제시된다(전창배, 2000). 그런데 독일의 약품비 예
39) 1993년의 경우에는 개업의에 대한 약품비 예산은 약 240마르크로 책정되었으며, 약품 비 지출이 240억 마르크를 초과하는 경우에는 초과금액 중 2억 8천만 마르크(약품비 예산 총액의 1.1%)까지는 외래진료의사 예산을 삭감하기로 되어 있었다.
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출처: Jacobzone. S., “Pharmaceutical Policies in OECD Countries: Reconciling Social and Industrial Goals”, Labor Market and Social Policy-Occasional Papers No.40. 2000.
40) 영국은 널리 알려진 데로 일반의 중 IPS에 따른 처방목표액을 포함하여 몇 가지 의료
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출처: Jacobzone. S., “Pharmaceutical Policies in OECD Countries: Reconciling Social and Industrial Goals”, Labor Market and Social Policy-Occasional Papers No.40. 2000.
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한 번 처방시 100일까지 처방할 수 있다. 벨기에는 의학자문단의 자문을 받 아 고가의약품에 대해 치료기간 등을 고려하여 일당, 질병당(episode)당 사용 량을 정해 놓고 있다. 또한 뉴질랜드도 일부 의약품에 의해 투여량과 투여기 간을 제한하는 조치를 시행중이다(표 Ⅴ-4 참조). 이와 같은 처방량 및 약품 비에 대한 직접 제한조치는 대부분 특정한 질병이나 의약품에 대해 적용되 기 때문에 전반적으로 의사처방을 비용-효과적으로 변화시키는 효과는 적은 것으로 평가된다(Jacobzone, 2000).
다. 處方指針 및 處方情報 還流
처방지침을 설정하여 제공하거나 처방정보를 환류시키는 방법은 정보제공 을 통해 바람직한 방향으로 처방변화를 유도하는 일종의 교육적 전략이다.
<표 Ⅴ-5>에서 알 수 있듯이 대부분의 OECD 국가들이 처방에 관한 지침 (각종 protocol, guideline)을 개발하여 제공하고 있다.
프랑스에서는 국가에서 특정 의약품에 대한 가이드라인(지침)을 작성하여 이 지침을 따르는 경우 봉급을 더 주고(5% 정도로 알려져 있다) 지침에 크게 벗어 나는 경우에는 벌금을 부과하고 있다. 법정 가이드라인이 적용되는 의약품으로 는 항생제, 비스테로이드성 해열진통제(NSAID) 등이 있으며 노인 환자에게 주는 의약품에 대해서도 가이드라인이 있다. 이 제도를 도입한 후 항생제, 해열진통
프랑스에서는 국가에서 특정 의약품에 대한 가이드라인(지침)을 작성하여 이 지침을 따르는 경우 봉급을 더 주고(5% 정도로 알려져 있다) 지침에 크게 벗어 나는 경우에는 벌금을 부과하고 있다. 법정 가이드라인이 적용되는 의약품으로 는 항생제, 비스테로이드성 해열진통제(NSAID) 등이 있으며 노인 환자에게 주는 의약품에 대해서도 가이드라인이 있다. 이 제도를 도입한 후 항생제, 해열진통