의료보장

의료보장

발행인 - 윤성태/편집인 - 아인섭/인쇄인 - 김현수/서우시 마포구 염리동 168'9/1988년 6월30일 등록（서울）라’3582호/정간위 심의번호 • 94-93-6-146/ISSN 1227-5840/월간 의료보장/통권 제105호이997년 2월 15일 발햄

1 997 • 2

%

야 의료보험 연할회

. - • . ; ■■ .. . _ , ■ . . . - - ■ •

■ ■ ' ■ ■ ■ . • ' - * • • ■ ■ ■ . ■ ■ ■- -. . • .. C

Z V ■" ■ '

서斗? •斗\＞厂 •' ― .

^{三-“ -}

•: 丄.. ■•.'丁?..

^{' . ■- . 드'. :}

u •-

■ . . . ' ■ ■ ■ ■ , ■ ■ ■ ■ . ■ ■ ■ . ■ ■

; •- ■ ■ ■ • - - • , 丄 ' ,■ ■■ ■

• ' ■ ■ . ■ . .

A

손학규 보건복지부 장관은 지난 1월

17일

의보련을 방문하여 윤성태 회장으로부터 업무보고를 받았다.

의보련 윤성태 .회장은 ► 지난

1

월 21일 대만 행­ 정원 위생서 장포야 장 관 등

8

인의 방문을 받 고 상호관심사에 대해 환담하였다.

스지난

1

월 10일 전국직장공동의료보험조합 대표이사（대회장 : 서울제19지구의료보험조합 오세욱 . 대표이사）들은 손학규'보건복지부장관, 윤성태 의보련 회장 및 전국의 직장공동의료보험조합 대 표이 사들이 참석한 가운데 서울 교육문화회관에서

’97

년도• 전국직장공동의료보험조합 대표이사

연찬회를가졌다. . .

10

▼의보련에서는 지난 1월

2

일부터

24

일까지 3일간에 걸쳐 지하강당에서 보건예방사업 검진기관으 로 인정받은

.1,738

개 요양기관 원무책임자들을 대상으로.’97년도 보건예방사업 실시지침 교육을 실시하였다.. .

외보 광장

손학규 보건복지부 장관 의료보험연합회 연두순시 EDI 업무 추진반 회의 개최

의보련 윤성태 회장은 지난 1월

17

일 손학규 보건복지부 장관의 연두 순시를 받고 의료보험 종합전산망의 기반 구축 등

‘ 97

년도 의보련 주요업 무 추진계획에 대해 업무보고를 하 였다.

이날 윤성태 회장은 업무보고를 통해 국민편익 증진 및 의료보험 업 무효율화를 위해 종합전산망의 기반 구축에 총력을 기울이는 한편. 조합 의 재정안정과 균형발전을 도모하기 위한 재정안정사업을 확대 실시, 진 료비심사 사후관리 강화와 심사전산 화 기법도입 등을 통한 진료비 심 사• 지급업무의 개선, 조합경영평가 제를 통한 조합경영 효율성 제고 및

'97 년도 보건예방사업 실시지침 교육

의보련은 국민들의 생활수준 향 상에 따른 욕구 증대와 질병양상 의 다양화에 의료보험권이 적극 대처. 질병의 사전예방과 조기발견 을 통한 치료로 건강수준을 향상 시키고 국민의료비를 절감키 위해

공동구매 등 업무개선을 통한 경비 절감 등 국가경쟁력 10%

향상방안을

적극 추진하겠다고 밝혔다.

또한 손학규 장관은 OECD 가입 등 변화와 개혁의 시대를 맞아 △정 보화 과학화 시대에 부응할 수 있는 종합전산망의 차질없는 추진 △농어 촌 지역조합의 보험재정 안정화를 위한 다각적인 방안 △공정하고 신 뢰받을 수 있는 진료비 심사• 지급 업무 수행 △주민자치와 경쟁의 유 도 등 현행 운영방식의 장점이 최대 한 발휘될 수 있는 방안 강구 등 의 료보험제도의 보완 발전에 주력하여 줄 것을 당부하였다.

지역의료보험조합 대표이사 및 보 건예방사업 담당부장 등 관리자와 실무담당자를 대상으로 ’97. 보건 예방사업 실시지침 교육을 실시하 였다. 이날 교육에서는 보건복지부 보험관리과 정학기 사

지난

1월

27일 보건복지부 회의 실에서는 보건복지부 보험관리과 장. 한국통신

EDI

담당국장, 의보 련 전자계산부장 등 관계자들이

참석한 가운데

EDI 업무

추진반

회의가 개최되었다.

이날 회의에서는

EDI 활성화

방안 및 '96. 추진 실적 등에 대한 토의가 이루어졌다.

DRG 지불제도 시범사업 관련 교육 실시

의보련은 지난 1월

20

일 지하 강당에서

DKG

시범사업 요양기관 으로 선정된

3

차기관（1개소）, 종합 병원

（23

개소）, 병원（21개소）, 의원

（15

개소） 등

60개

요양기관의 실 무자 및 전산담당, 직장•지역조 합, 공 • 교관리공단 급여담당자들 이 참석한 가운데

2월 1일부터

실 시하는 DRG시범사업 관련교육 및

DRG

지불제도 시범사업 요양 기관 디스켓 작성요령에 대해 교 육을 실시하였다. ▼

전국

372

개 직장• 지역의료보험조 합 및 공• 교공단의 피보험자와 피부양자를 대상으로

2월 1일부터

보건예방사업을 실시한다.

이에 따라 의보련은 지난 1월

22일〜 24

일에는 보건예방사업 검 진기관으로 인정받은 1,738개 요양 기관 원무책임자를 대상으로,

27

일,

29

일 양일간에는 전국 직장 •

무관 등을 강사로 하여

'97.

보건예방사업의 계 획과 성인병검진 및 암 검사, 간염예방사업 등 의 운영에 대한 세부 업무추진 내용과 문제 점 개선을 위한 내용으 로 강의를 하였다.

2•의료보장

외보 광장

의료보험 요양급여 기준 및 진료수가 기준 개정 관련 교육

의보련에서는 심사직 직원의 업 무수행 능력과 진료비 심사의 공

'96. 지역조합 결산지침 교육

의보련에서는 지난

1월

13일부 터

1

월 22일까지

227개

지역조합 회계담당 직원을 대상으로

’ 96

년 도 지역조합 결산지침 교육을 실 시하였다.

이번 교육은 의보련 본부 및 부 산, 대구, 광주, 대전지부와 청주 시. 완주군조합 등에서 각 권역별 집합교육으로 실시되었다.

의료보험 요양기관 5 만 4 천 9 백 65 개소 -전년도 대비 1,291 개소 증가-

정성 제고를 위해 지난

1월

8일 지하강당에서 보건복지부 전병률 서기관을 강사로 하여

'97

년에 개 정된 의료보험 요양급여 기준 및 진료수가기준 개정 관련 교육을 실시하였다.

한편 지난 1월

9

일에는 전조합 실무담당자를 대상으로 교육을 실 시하였다. ◄

'96 년도 경영평가 결과 통보

의보련에서는 지난해 실시한 의료보험조합 경영평가의 결과를 지난 1월 18일 전조합에 통보하였 다.

당해 조합의 성적 및 소속평가 군 항목별 최고, 평균, 최저실적을 통보하여 각 조합별로 올해 조합 경영에 좋은 참고자료가 될 것으 로 기대된다.

“ ’ 97 년 새로워지는 의료 보험” 제작 • 배포

의보련에서는 전조합에서 통일 된 홍보문안을 사용함으로써 보 다 효율적인 홍보를 할 수 있도록 지난

1

월 4일

‘“ 97

년 새로워지는 의료보험”이라는 홍보표준문안을

작성하여

PC통신을

통해 전조합

및 각지부에 배포하였다.

이번에 배포된 홍보표준문안은 의료보험 요양급여기간 270로 확 대, 장애인용 필수보장구 보험급 여 실시, 포괄수가제 (DRG)시범 실시 등 6개 항목으로 되어 있다.

조합정기간행물 우수상 수상 금으로 불우이웃돕기 실천

서울제

9

지구의료보험조합(대표 이사 이성규) 임직원들은 ’96년도 의료보험연합회 주관 조합정기간 행물 심사에서 우수상을 수상하여 받은 수상금과 조합 상부회의 수 익금을 합쳐 무의탁 중증 장애인

21명을

수용하여 돌보고 있는 송 파구 거여동 소재 “소망의 집”을 방문하여 쌀. 라면과 함께 성금을 전달함으로써 우수 조합다운 이웃 사랑을 몸소 실천하였다. ▼

’ 96

년도 12월말 현재 의료보험 요양기관으로 지정된 전국의 요양 기관은 총 5만4천

9백 65개소로

나 타났다.

의보련이 집계한 자료에 따르면 종합병원 273개소, 병원

484개소,

의원

15,123

개소, 치과병원 15개소,

치과의원 8,807개소, 한방병원 84개 소, 한방의원 5,953개소. 보건기관

3,589

개소, 약국 20,477개소로

’ 95

년 도에 비해 증가한 반면, 조산원은

160

개소로 전년도에 비해 감소한 것으로 나타났다.

의료보장•

3

의료보장 2 월호

표지설명 : 노루귀(Hepatica asiatica form acutiloba NAKAI) 사진작가 : 김정명

지상중계

오스트리아의 양호제도（중）

5 해외의보

사회보장론의 과거, 현재, 미래

12

인체탐험

치핵의 예방과 치료（상）

16

건강칼럼

칠정상（七情傷）

18

약초시리즈（

2）

노루귀는 이른 봄에 피는 여러해살이 풀로서 우리나라 전국적으로 널리 분포하며 산지의 숲속에 난다.

봄철에 자라나는 잎을 캐어다가 가벼운양념과 함께 나물을 무쳐 먹기도 하며 뿌리를 포함한 모든 부분을 약제로 쓰는데

진통, 진해, 소종의 효능이 있어 두통, 치통, 복통. 기침, 장염, 설사 둥에 좋다.

리 B 릣 W

부산제

5

지구의료보험조합을 찾아서

20

경남제

6

지구의료보험조합을 찾아서

22

제 》

컴퓨터상식

윈도우즈를 배웁시다（6

） 24 콩 트

쌈지돈에도 자존심은 살아있다

26

환경칼럼

음식쓰레기 증후군

28

의보칼럼 ’97

년초에 의료보험을 생각하며

30

의보만화 31

언브아

I W

「의료보장」은 한국도서윤리위원회의 실천 강령을 준수합니다.

「의료보장J은 매달 한정된 부수만 발간되오 니 보신 후에는 많은 사람이 읽올 수 있는 장소에 놓아주시면 감사하겠습니다.

보험료에 대한 민원업무 개선사례

32

요양급여 및 진료수가기준 개정

36

DRG 지불제도

시범사업 실시

38

■96. 의료보험직원

공동체육대회 개최실적 및 평가 42

진료용 재료대 협약가 안내

48

요양급여 및 진료수가 기준 질의회신

52

게시판 • 의보일지 56

4•의료보장

旬후상 S 1

오스트리아의

양호제도 (H 護制度) (중)

숙명여자대학교 정법대햑 법학과 교수 이 상 광

I

.서 론 ■ 服 연빙양호급여법의 기본내용

n.

사회정책상의 필요성

0) 적응대상

in . 연방급여법 (BPGG) 제정전의

양호제도 상황 ⑵잉호급여의일반적요건

IV.

양호제도의 수립상 고려되어야 할 점들 -

(3)

요잉호 싱태의등급과 급여액

(입법 정책상의 문제) 血 절치법

V. 연방 y

호급여법위 특징 ©총설

0) 부가급여성

⑵ 소제기의제한

⑵합목적적 급여

(3) 사회급여

관리운영주체의 절차

0

일반원호 급여

(4)

사화법원의 절차

(4)

급여의 일원성

K.

연방양호급여법 시행 후의 평가

(5) 연방과

주간의시향상와 협력

(1) 총체적

평가

(6)

금전급여의원칙

(2)

재정

W

재택잉호우선의원칙

(3)

수급권자

VI.

연*m급여법의 재정방식

X.

결 론

V. 연방양호급여법의 특징

(1) 부가급여성 (Annex-Leistung)'

연방양호급여법 제

3

조에 의하면 본법에 의한 급 여는 원칙적으로 어떤 연금을 수급하고 있는 자에 한하여 자급된다. 따라서 양호급여는 다른 기본급여 에 대한 부가급여의 특질을 가지고 있다. 본법의 규 범목적은 원래 연금수급권자가 요양호상태로 인하 여 더 소요하게 되는 비용

(Mehraufwand)

을 보조하 여 주는 데 있기 때문이다. 따라서 연금수급권자가 아닌 자는 원칙적으로 양호급여를 지급받을 수 없 다. 다만 예외적으로 연방노동사회부장관은 의사, 변

호사, 약사, 변리사, 계리사 등 자유업종사자를 연방 양호급여법의 적용범위에 편입시킬 수가 있게 되어 있을 뿐이다(동법 제

3

조

2

항). 이 경우 물론 적절한 수준의 기여금을 지불시킬 수가 있다.

(2) 합목적적 급여 (FinalitAtsprinzip)

양호급여의 지급을 위하여 요양호상태에 이르게 된 원인

(causa)

은 고려되지 않는다.

또 독일의 양호제도와는 달리 .의료보험에 편입되 어 있지 않으므로, 기여금의 지불과도 연계되어 있 지 않다(양호급여에 관한 연방과 주간의 협약 제

1

조

3항).

따라서 양호급여의 수급을 원하는 자는 요양

의료보장•

5

호상태가 법이 규정하고 있는 정도의 최소한의 요보 호상태에 해당하기만 하면, 그 등급에 따라 양호급 여를 지급받게 된다.

(3) 일반원호급여

양호급여의 지급이 요보호상태의 원인을 고려하 지 않고, 또 기여금의 지불과도 연결되어 있지 않은 합목적적 급여일지라도, 그 급여는 일반원호의 성격 을 가지고 있기 때문에, 급여지급의 전제요건으로 자산조사

(means test) 나

소득조사(income test)를 필 요로 하지 않고 있음을 특징으로 하고 있다.

따라서 요양호상태에 있는 자에게 자산이 많다 하더라도. 그것은 양호급여지급에는 방해가 되지 않 는다. 그것은 양호급여가 점차 사회복지서비스(social

welfare service)적

성격을 가지고 있는데도 연유한다.

(4) 급여의 일원성 (Einheitlichkeit)

양호급여법은 양호급여를 2가지 점에서 일원화시 켰다는 점에서 중요한 의미가 있다.

첫째로, 양호급여법은 과거 연금과 같은 기본급여 에 대한 부가급여로서 각 연금보호법에 홑어져 독자 적으로 규정되어 있던 것을 동일한 법체계속에 편입 시켜 규정하고 있다는 점에서 모든 양호급여를 내용 상 일원화시킨 것이며, 둘째로, 사회원호급여(예컨 대,

Hifloeenzusch

니

S

등)와 같이 주법(州法)에 의하여 그 수급권이 인정되는 경우에도, 사회원호급여 수급 권자는 연방양호급여법(BPGG)에 규정된 내용과 같 은 조건으로 양호급여를 지급받게 된다는 점에서 모 든 양호급여는 연방전역에 대하여 일원성을 가지게 되었다는 것이다.

양호급여에 관한 연방과 주간의 일원성을 확보하 기 위하여 연방정부와 주정부는 연방헌법 15a조에

12)Buraand 州 (BgIdPGG, Bgdigbl. 1993/58) Karnten 州 (KtnPOG, KtnLGBI. 1993/76) Nieder&tefreteh 州 (NOPGG, NOLGBI. 9220-0) Oberosta-reich 州 (OOPGG, OOLGBI. 1993/64) Salzburg 州 (SbgPGG, SbgLGBI. 1993/99)

따라「요양호자를 위하여 연방과 주가 취하여야 할 공동조치에 관한 합의」에 관하여 협약을 체결하였다 (소위「양호합의 j(Pflege-Vereinbamng)).

이

협약에 따라 주는 연방양호급여법과 같은 원칙과 규범목적 을 가진 주의 법률과 법령을 제정, 공포하였다.

(5) 연방과 주간의 시힝상의 협력

연방양호급여법을 제정함에 있어서 결정하기 어 려웠던 문제중의 하나는 양호급여를 금전급여중심 으로 할 것인가 아니면 용역급여중심으로 할 것인가 의 문제였다. 양호급여의 효율적 실시를 위하여서는 양급여(兩給與)의 제공가능성이 필연적으로 요청되 기 때문에, 어느 한 급여만에 중점을 둘 수는 없다.

연방양호급여법은 비록 금전급여에 관하여 규정 하고 있으나. 요양호자에게 제공될 용역부문의 .중 • 장기 발전을 위하여서는 주가 노력할 것을 양호협약

(Pflege-Vereinbamng)

에 규정하고 있다(연방과 주간 의 협약 제

3

조-제

5조).

이 협약에 의하면 주는 요양 호자에게 제공될 용역급여의 최저기준을 유지할 의 무를 부담하고 있으며, 그 최저기준의 장기확보롤 위하여, 양호협약 발효후

3

년이내에 협약에 첨부되 어 규정된 내용(Anlage

B)에

따라, 용역급여의 수요 와 발전에 관한 계획을 수립하여. 수요에 상응되게 용역부문을 발전시킬 의무를 부담하고 있다. 따라서 주는 양호제도실시에 필요한 시설을 확충하여야 하 며, 또 거기에 필요한 인력을 양성하여야 한다.

요컨대 주는 양호제도 실시에 필요한 기초여건

(Infeastmcture)을

마련할 의무를 부담하고 있는 것이 다.

연방과 주간에 체결될 양호협약에 의하면. 주는 수요충족에 못 미치는 부문을 3분(分)하여 2000년,

2005

년, 2010년까지 단계적으로 각각 수요의 3분의

1

Steiermark 州 (StmkPGG, StmkLGBI. 1993/80) Tirol 州 (TirPGG. YirLGBI. 1993/55)

Vorarlberg 州 (VbgPGG, VbgLGBI. 1993/38) Wien 州 (WrPGG, WrLGBI. 1993/42)

6 -

의료보장

을 충족시켜

2010

년에는 양호급여제도 실시에 필요 한 용역부문이 완전히 준비되도록 노력할 의무를 가 지고 있다(협약부관

B, 9호).

또 한편 연방은 양호자(Pftegeperson)의 사회보험 법상의 권리보장을 위하여 노력할 의무를 부담하고 있다(협약 제7조). 즉 양호자의 의료보장, 연금보장 을 위하여 사회보험법상 가입자 내지 수급기대권자 의 지위를 인정하여 주는 문제다.

(6) 금전급여의 원칙

양호급여는 금전급여가 원칙 이다(연방양호급여 법 제1조). 금전급여는 요양호자가 양호에 소요되는 추 가비용을 마련해 주는데 그 의의가 있다. 그러나 금 전급여가 소기의 목적을 달성할 수 없을 때에는 금 .전급여의 전부 또는 일부를 사물급여로 지급할 수

있다. 물론 사물급여의 지급을 통하여 요보호상태가 충족될 수 있는 가능성이 있는 경우에 한한다(연방 양호급여법 제20조 1항). 사물급여가 지급될 때에는 유보된 금전급여에 상당한 사물급여가 지급되어야 하며. 부당히 지급된 경우에도 그의 상환을 청구할 수는 없다.

(7) 재택양호우선의 원칙

금전급여의 지급과 더불어 양호의 방법도 중요한 문제로 대두한다. 즉 요양호자를 어디에서 양호하게 할 것인가의 문제이다. 즉 양노원, 요양원과 같은 별 도의 시설에 수용하여 거기에서 양호할 것인가 아니 면, 요양호자가 과거부터 살아온 가정에서 양호할 것인가의 문제이다. 전자의 경우에는 그와 같은 시 설이 충분히 존재할 것을 필요로 하며. 후자의 경우 에는 요양호자와 함께 기거하거나 요양호자를 방문 하여 일정기간 양호할 수 있는 인력 내지 요원이 충 분히 존재할 것을 필요로 한다. 그 어느 방법을 택 하던 현재 오스트리아에는 그 수요를 완전히 충족시

킬 수 있는

(flSchendeckend)

시설과 인력이 현존하지 않으므로, 주가 중장기계획을 세워 그 수요의 충족 에 노력하여야 할 의무를 부담하고 있음은 상술한 바와 같다.

오스트리아 연방양호급여법

(BPGG)은

이 점에 관 하여 독일양호보험법

(BPVer.G)에서와

같이 재택양 호우선의 원칙을 천명(BPVere.G 제

3

조)하고 있지는 않다. 그와 같은 규정이 없기는 연방과 주간에 체결 한 협약에서도 마찬가지다. 그러나 재택양호는 오스 트리아 연방정부가 제출한 입법제안서에서도 분명 히 나타나고 있으며'” 그와 같은 경향은 현행 의료 보험법에서도 엿볼 수 있다. 오스트리아 현행 의료 보험법에 의하면, 환자는 병원의 종류에 따라서는, 재택 양호

(Medizinische Hauskrankenpflege)에

대한 법 적 청구권을 가지고 있다(§151

ASVG).

재택양호는 요양호자를 수용할 시설의 현존여부 를 떠나 요양호자가 과거부터 살아온 주위 환경 속 에서 양호를 받게 하여 준다는 의미에서 그 중요성 이 강조되고 있으며, 요양호자 수용시설이 충분히 존재하는 경우에도 그 중요성은 결코 소홀히 되지 않을 것이다. 바로 그 점은 오스트리아 연방양호법 이 추구하고 있는 양호방법이라고 볼 수 있다.

VI. 연방양호급여법의 재정방식

연방양호급여법의 재정방식은, 양호협약 제

10조에

따르면, 연방정부와 주정부가 헌법상 규정되고 있는 관할사항 여하에 따라 각각 부담하도록 되어 있다.

그러나 요양호상태에 있게 된 것이 업무상의 재해나 직업병에 기인할 때에는 인과적 급여로서 그 비용은 재해보상보험(우리나라의 산재보상보험에 해당)이 부담한다(연방원호급여법 제10조 1항). 결국 연방양 호급여법의 재정은 대부분 연방정부나 주정부의 부 담으로 된다고 볼 수 있다.

13) EBRV-BPGG. S.25

의료보장•7

연방양호급여 법의 제정은 연방정부와 주정부에 통상의 예산에는 계상되지 아니한 특별부담을 안겨 다 주었다. 연방양호급여법이 발효된 때

（1993년 7월 1

일）로부터 연말까지 연방정부가 부담하여야 할 추 가부담이 약 39억5천만 실링（약 미화 4억불）에 달할 것으로 예측되었기 때문에 노동자의료보험의 보험 요율을 0.8%（근로자 0.4%, 사용자 0.4%

） , 연금수급

권자 의료보험의 보험요율을 0.5% 인상하지 않으면 아니되었었다.

연방양호급여법의 제정이 주정부에 재정적으로 미친 영향은 주마다 상이하였다. 수급권자가 양로원, 요양원에 입원한 경우, 주정부는 수급권자의 자기부 담금의 비율을 인상시킴으로써 그 수입을 증대시키 고자 노력하였는데, 그것은 수급권자가 연방원호법 에 의하여 원호급여를 받고 있는 데 기인한다. 증가 된 수입을 통하여 주정부는 시설투자비를 확보할 수 있기 때문이다.

VII. 연방양호급여법의 기본내응

⑴ 적용대상

연방양호급여법 제3조 1항

1

호에 의하면, 국내에 체류하는 사람에게 한정되며. 또 그가 업무상 재해 또는 직업병에 기인하여 급여（연금）를 수령하거나, 또는 기타 사회보험법에 의하여“ 연금을 수령하는 자일 것을 요한다.

그밖에 주정부의 관할에 속하는 교사, 소금광산의 근로자, 우편통신분야의 근로자 등 특별법에 의하여 연금형식의 급여를 받는 경우에도 그 적용대상이 되 며, 또 전쟁피해자보상법, 군인연금법, 예방접종피해 자법 등에 의하여 연금 기타 보상금을 지급받는 경 우에도 그 적용범위에 포함된다（연방양호급여법 제

3

조 1항 4호）.

또 노동•사회부장관은 의人｝, 변호사. 약사. 기사, 변리사, 계리사도 각 당해（當호） 협회와 상의하여 연방양호급여법의 적용대상자 범위에 포함시킬 수 있게 되어 있으며（연방양호급여법 제3조 2항）, 의무 보험이 아닌 사보험에 가입한 자도 역시 연방양호급 여법의 적용대상자 범위에 포함될 수 있다（연방양호 급여법 제

3

조 3항）.

연방양호급여 법의 특징 에서 이 미 언급한 바와같 이 연방양호급여수급권은 기본급여수급권에 연계된 추가급여로서 성질을 가지고 있다. 그러나 어느 한 사람이 수개의 기본급여수급권을 가지고 있다 하더 라도, 양호급여는 단 한번만 지급된다（연방양호급여 법 제

6

조

1항

）.

（2） 양호급여의 일반적 요건

양호급여를 수급할 수 있기 위하여서는 수급권자 로 될 자가 적어도 만 3세 이상이어야 하며, 요양호 상태가 적어도 6개월이상 계속되었거나 계속될 것이 예견되어야 한다（연방양호급여법 제

4조 1

항）. 그와 같은 요양호상태에 이르게 된 원인은 재해보험의 경 우를 제외하고는 급여지급에 고려되지 않는다 함은 기술한 바 있다. 따라서 양호급여는 원칙적으로 합 목적적 급여인 것이다. . ‘

요양호상태란 육체적, 정신적. 심리적 또는 감정적 장애상태라고 하는 매우 넓은 의미의 장애상태를 의 미한다고 해석된다.

（3） 요양호상태의 등급과 급여엑

양호급여액을 결정할 수 있기 위하여서는 우선 요양호상태의 수량화가 필요하며, 그 수량화는 요양 호상태의 등급에 따라 결정된다. 요양호상태의 등급

14）그와 같은 사회보험법에 속하는 것으로는,

① 一般社會保險法（ASVG）（근로자사회보험법）

② 自8者社會保險法 （GSVG）

③ 自由業者社會保險法 （FSVG）

® *民社會保險法 （BSVG）

⑤ 公證人&會保險法（NVG）

⑥ 公務員 醫療 ■ 災害保險法 （B-KUVG） 등이 있다.

8•

의료보장

은 1개월에 몇시간 요양호상태에 있게 되는가에 따 라 결정되며 그 요양호상태가 길면 길수록 그 등급 이 높아진다. 오스트리아 연방양호급여법이 정하고 있는 요양호상태의 등급은 모두 7등급으로 되어 있 으며. 가 등급에 따라 요양호상태의 등급결정에 필 요한 1개월간의 시간수가 규정되어 있다（연방양호급 여법 제

4

조

2

항）. . . .

제1등급 - 요양호상태가

1

개월간 평균 50시간 이 상인 경우

제2등급 - 요양호상태가 1개월간 평균

75

시간 이 상인 경우

제

3

등급 - 요양호상태가 1개월간 평균 120시간 이 상인 ■경우

제4등급 - 요양호상태가 1개월간 평균 180시간 이 상인 경우

제

5

등급 - 요양호상태가 1개월간 평균 180시간 이 상이며, 특별히 다액의 양호비용이 소'

요되는경우 ■

제6등급 - 요양호상태가 1개월간 평균 180시간 이 상이며, 계속적 감독이 필요하거나 그 정도의 양호비용이 소요되는 경우 제7둥급 - 요양호상태가.

1개월간

평균 180시간 이.

상이며, 사실상 움직일 수 없는 상태이 거나 또는 그와 같은 정도로 여겨지는

， -

. 상태인 경우 -

요양호상태의 등급이 결정되면, 그 해당 등급에 상응한 양호급여를 받게 되는데, 등급에 따른 양호 급여액은 매년 직권으로재조정된다.

1996

년도에 되고 있는 등급별 양호급여액은 다음

과같다. -

요양호상태 의 등급판정을 위 하여서 는 요양호상태 의 개념과 그 요양호상태에 요구되는 각 양호 기타 조력행위

（Hilfeverrichtimg ）

의 시간적 수량화가 필요 하다. 이 목저을 위하여 노동•사회부장관은 법령

（ Einstufungsverordung . zum Bundespfleg

留esetz） 을'' 제

（참고 ： U$ 1 ATS to （실링））' 제 6.등급

제 7 등 급 제1 등급 제 2 등급 제 3 등 급

8.5狂 실링

21.074 실링 11.591 실링 15.806 실링 5= 실링

제 4 등급 제 5등급

2.635 실링 3.688 실링

정 • 공포하였는데 이 법령에 의하면 예컨대 착의, 탈의에 필요한 시간은 하루에

2X20

분. 음식준비 • 섭취에 팔요한 시간은 각각 1시간 등이다. 그리고 식료품 • 의약품의 구입, 주거청소 • 세탁 등과 같은 조력행위는 1개월에 각각 10시간으로 확정자어 놓았 고（등급확정에 관한 令 제2조

2항, 3

항） 그와 같은 조력행위

（ Hafeverrichtung ）는 모두 1개월에 50시간

이 상을 초과할 수 없게 규정해 놓고 있다（연방양호급 여법 제

4

조 3항 3하.

요양호자가 보호수단을 사용하기 때문에 그와 같 은 양호 또는 조력행위가 필요없게 되는 경우에는 요양호상태로 인정되지 않는다（등급확정에 관한 令 제3조 1항）. 또 맹인이나 시력장애자, 농아자의 경우 에는 특별한 검사없이도 1개월‘에 적어도

120

시간 이 상의 요양호상태가 필요한 것으로 확정적으로 인정 하고 있다（등급확정에관한.令제

7

조

1항

）. '

•그와/같은 무검사 요양호상태의 인정은 휠체어에 앉아 있어야 하는 지체부자유지•의 경우에도 •같다（등 급확정에 관한 令 제

8

조）.. :

VIII. 절차법

⑴ 총설

연방 양호 급여 법에 의한 양호급여는 연방양호 급여 법이 발효되기 전에■이미 연방양호급여법에 의한 양 호급여와 동등한 양호급여를 지급하여 온 관리운영

의료보장 .9

주체에 의하여 지급되게 되어 있다，

예 컨대, 연금수급권자에 게 양호급여를 지급하여 온.경우에. 그 연금수급권지가 연방양호급여법에 따 라 양호급여의 지급을 청구한 경우에는 연금보험의 ' 관리운영주체가 그에 대한. 관할권을 가지며, 그 관 - 리운영주체는 행정절차를 밟아 양호급여 청구에 대

한 행정처분(Beischeid)을 내리게 되어 있다.

만약 양호급여신청서가 그 관리운영주체의 처분 에 이의자 있는 경우(불복)에는, 노동사회법원

' (Arbeits-und Sozialgerichte) 에

訴

(BesdMMage)를.

제

기할 수 있다. •

그 뿐만 아니라, 양호급여신청서는 .관리 운영주체， 가 양호급여신청에 대하여 법정기간내에 처분을 내 리지 않는 경우에도 양호급여신청서는 역시 노동사 회 법 원에 訴(SSumnisklage)를 ■제기할 수 ' 있다. ’ 그와 같은 양호급여청구에 대한 법적 .분쟁은모두 노동사 회법원법

(ASGG) 제 65

조에 규정된 사회법사항에 해 당되기 때문이다.

(2) 소제기의 제한

노동사회법원법 제

65조에 따라

처리하게 될 양호 급여 소송사건의 수가 겨증할 것으로 예상되어 연방 양호급여법은 원래 제1등급, 제

2

등급의 요양호상태 에 대하여서만 노동사회법원에 소송을 제기할 수 있 으며. 제

3

등급 이상의 요양호상태에 대하여서는 법 적 청구권을 인정하지 않은 걸과 노동사회법원에의 . 소제기도 불가능하게 규정하였었다

(1993년

.

7월

1일 발효시의 규정). ..

그것을 법적으로' 합리화시키기 위하여. 관리운영 주체도 그 경우 다만 사법상의•권리주체로서(als

Tr*

ager von Privatrechten)

행위할 뿐이며, 양호급여에 대한 결정도「처분」의 ‘형식을 취하지 않고 통보

(Mitteilmg)

의 형식을 취하여, 그에 불복하는 자의 소송제기를 불가능하게 하여 놓았던 것이

4.. ,

한편 제오등급 이상의 요양호상태에 대한 소제기 는 다만

1996년 1월 1

일부터 허용하도록 규정하였다/

(연방양호급여법 제

4

조 4항). 요양호상태의 등급처 분에 대하여 불복하는 자의 소제기를 이와 같이 이 원화하여 규정한 입법취지는 법시행초기부터 폭주 하게 될 •소송사건을 노동사회법원이 감당하지 못하 게 될 우려에서 나온 것이다. 증가된 양호급여에 관 한사건을 담당하기에 필요한 판사의 인력은 적어도

25

명의 추가 충원을 필요하는 것으로 생각되었으며, 그 수의 판사충원에는 적어도

3-4년의

기간이 필요 하다고 생각되었기 때문이다. •

그러나 요양호상태의 등급처분에 대한 소제기를 이원화하여 제

3

등급 내지 제

7등급까지의

소제기를

1997년 1

월

1

일까지 제한하는 조치는 위헌이라는 맹 렬한 비판을 받게 되었다.

그와 같은 위헌비판의 결과 연방양호급여법은 개 .정되어(BGBr

1995/131) 제 3

등급 내지 제7등급의 ■등 급처분에 대하여 이의가 있는 자는

1995

년 7월

1

일 부터 소를제기할수 있도록 하였다.

즉 관리운영주체의 등급결정은 모든 등급에 대하 여 처분(Bescheid)을 통하여 하도록 되어 있다. 그것 은 환언하면 그 등급에 대한 청구도 법적 청구권으 로서 성질을 인정한 셈이다.

(3) 사회급여관리운영주체의 절차

① 사물관할

연방양호급여법의 양호급여에 대한 결정은 전술 한 바와 같이 이미 그와 같은 양호급여를 지급해 오 고 있던 관리운영주체가 그 관할권을 가진다. 따라 서 일반사회보험법(ASVG)(근로자사회보험법), 자

영자사회 보험법

(GSVG), 자유업

자사회 보험법

(FSVG)；

농민사회보험법 (BSVG), 공증인 사회보험 법

(WG),

공무원 의료• 재해보험법

(B-KUVG)

등 에 따라 연금을 수령하는 자가 양호급여를 청구하는 경우에는 그 각각의 연금보험관리운영주체에 그것 을 신청하여야 한다. 그와 마찬가지로 상기한 보험 법에 의하지 아니하고, 다른 특별법(예컨대, 우편통

10 .■

의료보장

신분야）에 따라 연금을 수령하는 경우에는 그 연금 을 관리운영하는 관리운영주체가 그에 대한 관할권 을 가진다.

②청구권의 경합

- 양호급여의 청구권자가 수개의 연금을 수령하고 있는 경우에도 양호급여는 다만 한개만 수령할 수 있다（연방양호급여법 제

6

조

1

항）. 그러므로 그 수개 의연금관리운영주체간어느 연금관리운영주체가 우선적으로 양호급여를 지급하여야 할 것인가가 문 제로 대두된다. 그와 같이 청구권이 경합하는 경우, 서관리 운영주체는 다음과 같은 순위로 그에 대한 관할

권을 가진다（연방양호급여법 제

6조 2항）

.

（0 재해보험관리운영주체

；

（n ）

연금보험관리운영주체

（iii ） 연방양호급여법 제22

조 1항 3호내지 6호 및

7a

호에 규정된 특별법상의 관리운영주체

■ （ iv ） 전쟁희생자.

예방접종피해자에 대한 급여의 . 관리운영주체

（ V ）주지사

같은 순위의 관리운영주체간에는 본인급여를 지 급하는 관리운영주체가 유족급여를 지급하는 관리 운영주체에 우선하며, 또 그래도 관할권이 결정되지 않은 경우에는 청구액이 최고인 관리운영주체가 그 에 대한 관할권을 가진다.

양호급여에 대하여 결정할 관리운영주체가 어느 것인지 확실하게 결정될수없는 때에는 노동 • 사회 부장관이 그 관할 관리운영주체에 관하여 결정한다

（연방양호급여법 제

6

조 5호）. \ '

③ 처분

（Bescheid） -. ' ‘ ■

관리운영주체는 법에 특별히 규정된 경우를 제외 하고는 양호급여청구에 대하여 처분의 형식으로 결 정하여야 한다. 처분은 서면으로 하여야 한다（연방 양호급여법제

27

조

1항

）. .

관리운영주체는 양호급여신청을 받은 후 6개월 이내에 그에 대한 처분을 내려야 한다（연방양호급여 법 제28조

1항

）.

（4） 사회법원의 절차

① 관할사항

양호급여의 지급에 관한 관리운영주체의 처분에 불복하는 자는 처분이 있은 후 3개월 이내에 노동사 회법원에 제소할 수 있다（노동사회법원법 제

65

조

1

항 1,

2, 5호

）. 노동사회법원에 제소하면 관리운영주 체의 처분은 그 효력을 상실한다.

노동사회법원은 양호급여의 지급 • 액 • 정지, 선급 여부와 그 액, 박탈. 감액, 사물급여로의 전환여부 등 양호급여지급과 관련된 모든 문제에 대하여 심판하

게 된다. .

노동사회법원에의 제소는 관리 운영주체의 처분에 불복이 있는 경우 （소위 Beschddklage）뿐만 아니라, 관리운영주체가 양호급여의 신청이 있은 후

6개월

이내에 처분을 내리지 않는 경우（소위

S aum- nisklage ）에도 가능하다（노동사회법원법

제

67조 1

항

2호

）.

② 입증책임

양호급여지급의 전제가 되는 제반사항에 관한 입 증책임은 급여청구권자에게 있다. 그러나 노동사회 법원에 제소하게 된 것이 관리운영주체가 금전급여 를 사물급여로 전환시킨 처분에 불복하기 때문이라 면, 관리운영주체는 금전급여를 사물급여로 전환시 키는 것을 합리화시키는 전제요건（연방양호급여법 제

20조

）이 있었다는 것을 입증하지 않으면 아니된

다. -

그리고 부당히 지급된 양호급여의 환수에 있어서 도 양호급여수급권자가 그 양호급여를 부당히 수령 하였다는 것에 대한 입증책임도 관리운영주체가 부 담한다. （다음호에 계속） 按

의료보장 - 11

배외 외보

사회보장론의 과거, 현재, 미래

의료보험 연합회 의료보장연구실

1. 머리말

21

세기를 맞아 사회보장이 장래에 어떠한 모 양을 갖게 될 것인지는 판단하기 어렵다. 특히 인구고령화가 크게 진전될

2020년대는

그 예상 자체가 어렵다고 할 수 있다. 필자는 경제학을 전공했지만, 경제학의 정교한 방법론이 이런 문 제에 얼마나 잘 적용될 수 있을지는 의문이 남 는다.

왜냐하면 정교한 방법론은 제한된 문제에 대 해서는 유효한 도구일 수 있지만, 그 이상의 폭 넓은 문제의식에 대해서는 답을 줄 수 없기 때 문이다. 그런 까닭에, 본 논고에서는 그다지 조 직적인 방법은 아니지만, 사회보장에 대한 몇개 의 문제를 과거와 현재라는 시각에서 생각나는 순서대로 살펴보려고 한다. 따라서 본고의 내용 은 결코 계통적인 것은 아니다. 다시 말하자면, 포괄적으로 문제를 다루어도 오히려 내용이 공 허하게 될 위험성이 높다고 생각했기 때문이다.

2. 빈곤문제의 등장

경제학의 분야에는 특히 인구론이라는 영역 이 있다. 이 인구론이 현재는 인구동태를 중심

으로 연구가 이루어지고 있지만, 사회적인 파급 효과에 대해서도 크게 논의가 확대되고 있다.

19

세기에는 인구증가는 빈곤을 의미했고, 마 샬의 인구론은 그 상징적인 존재였다. 20세기에 들어 와서도 발전도상국에서 는 인구증가가 대단 한 압력이었던 점은 변하지 않았지만, 전체적으 로 인구증가가 경제발전에 마이너스는 아니라 고 하는 견해가 강했다. 전형적인 예는 신고전 파성장이론으로 자본축적이 낮은 곳에서는 노 동생산성이 상승하고, 마지막에는 노동력의 증 가율과 같은 템포로 자본축적도 증가한다는 것 이다. 경제성장률은 노동력과 같은 성장률로 상 승하고 노동력의 성장이 제로가 되면, 경제성장 도 제로가 된다. 다시말해서, 새로운 기술혁신 이 있으면 경제가 성장하지만, 그렇지 않으면 생활수준은 상승하지 않게 된다는 것이다.

이와같은 성장이론은 전통적인 것이지만, 여 기에서는 소득분배나 사회보장의 문제는 등장 하지 않는다. 고전파 경제학에서는 소득분배의 문제가 등장하지 않고 마지막 고전파 경제학자 였던 존 스튜어트 밀도 단지 동정심 수준에서 소득분배에 관심을 가졌던 것으로 경제학 사가 들은 기술하고 있다.

알프레드 마샬은 신고전파의 중심인물이지만 소득분배 문제를 정면으로 다루고 있지는 않다.

* 본 자료는 일본에서 발간되는

a刊社會保障 （ 95.8 ）

에 게재된 일본 중앙대교수 具豫啓明의 글을 번역, 게재한 것입니다.

12 •

의료보장

만약 소득분배에 차이가 있다고 한다면, 그 원 인은 생산요소의 소유의 차이（자본과 노동력 소유의 차이）에 기인하는 것으로 본 것이다. 사 유재산제를 전제로 하면, 과거에 저축을 많이 했던 사람들의 자손이 부를 더 많이 증가시킬 수 있지만, 원래는 각자가 일해서 얻는 소득（노 동소득）의 차이, 즉 숙련도의 차이나 재능의 차 이에 따라 소득분배가 좌우된다고 본 것이다.

다시 말하면, 고전파의 관심의 일부는 토지에서 의 소득（임대소득）, 근로소득, 자산소득（자본소 득）이라 하는 요소 소득간의 차이가 계층 또는 계급간의 소득차이가 되고, 마르크스의 사고방 식으로 발전하는 계기가 되었다. 이와같이 예외 적인 것을 별도로 하면 고전파, 신고전파는 전 부 소득분배에 관해서 무관심했다 할 수 있을 것이다.

이같이 경제학의 주류는 소득분배에 냉담했 지만, 다른 한편에서 현실 사회문제에 관한 논 의가 사회조사로부터 제기되었다. 빈곤조사는 그 극명한 기록을 바탕으로 현실성을 가진 사 회문제로 빈곤을 정치의 장（場）에 등장시켰다.

영국노동당의 강령에 이같은 빈곤문제의 제거 라는 측면이 강하게 부각된 것은 말할 것도 없 다. 그러나 영국의 정통파 경제학이 빈곤문제를 진정으로 받아들였다고는 말하기 어렵다. 확실 히 J.S.밀은 소득세의 누진과세에 의한 소득재 분배를 주장하고. 재정학자들도 많든 적든 이문 제에 관심을 보였지만, 빈곤문제를 해결하기 위 한 수단으로는 너무나 간접적인 것이었다. 이처 럼 영국을 중심으로한 사회보장의 대처와는 대 조적으로 유럽대륙은 실천적이고 보다 중요한 사회보장시 스템 이 성립되었다.

1880년대에

독일의 비스마르크에 의해 질병

보험, 재해보험, 노령폐질보험의 사회보험이 성 립된 것이다.

a 사회보장론의 성립

경제학의 분야에서 사회보장이 독립된 연구 대상으로 성립한 것은 제

2

차대전이 한참 지난 후였다.

그 기념비적인 논문은 애트킨슨

（ A.B.At- kinson ）

의 尺영국의 빈곤과 사회보장의 개혁j

（ 1969

년）이었다. 애트킨슨은 캠브리지대학의 인 재로서 젊었을 때부터 명성이 자자했지만, 뛰어 난 이론가가 사회보장이라는 제도문제에 분석 을 시도했다는 것이 주목을 받았던 것이다. 영 국의 학계에서는 원래, 사회정책의 계보가 있고 사회학쪽에서의 접근이 중심이었다. 여기에 대 해서. 경제학관계자가 서서히 사회보장에 관심 을 갖기 시작하고,

1970년대에는

꽤 상당수의 전문 논문이 발표되기 시작했던 것이다.

이상은 영국의 사정이었지만, 미국에서도 같 은 상황을 보여주고 있다. 미국에서는 원래 생 활보호에 중요한 역할을 하는 사회사업가

（ Case

Worker）를

육성하는 교육과 연구가 사회보장과

밀접한 관계를 맺고 있었다. 그러나

I960년대부

터 서서히 경제학자로부터의 관심이 높아지기 시작했다.

이러한 것중 하나는 부（負）의 소득세 제안이 었다. 부（負）의 소득세는 당시의 케네디 대통령 에게 조언을 주었던 민주당계의 경제학자 뿐만 아니라 보수적이라 할 수 있는 프리드만

（M.

Friedman ）도

찬성했던 제안이었다. 부의 소득세 제안은 채택되는데까지는 이르지 못했지만, 경 제학자의 관심이 사회보장으로 향하고 있다는 것을 보여주고 있다.

사회보장의 마이너스 효과를 주장하는 공급 이론의 중심적 존재는 말할 것도 없이 하버드 대학의 펠드스테인

（ M.S.Feldstein）

이다. 펠드스 테인의 선구적 논문은, 1976년에 발표된『사회

의료보장.

보장과 연금J이다. 펠드스테인의 논문은 약간 과장된 면은 있었지만, 커다란 반향을 불러일으 켰다. 펠드스테인의 모델은 미시적경제에 등장 하는 생애소득과 저축과의 관계를 그대로 적용 한 것으로, 신고전파의 사고방식의 연장선상위 에 있는 것이다. 즉, 사회보장이 갖는 경제적 동기를 저하시키는 측면의 평가이다. 예를 들 어, 세제중에서도 소득세는 누진과세이며, 원칙 적으로는 근로의욕을 꺽는 것일 것이다. 더많이 노력해서 더많이 번다고 해도, 그로부터 얻을 수 있는 소득에서 높은 세율로 소득세가 차감 된다면, 활동노력 그 자체를 그만두게 될 것이 다.

비슷한 예가 퇴직과의 관계에서도 보여진다.

일본의 연금과 같이 60세부터 연금이 지급된다 고 하면, 더 일할 수 있는 사람들도 쉬고 싶다 고 생각하고

60

세에 노동시장을 떠나버릴지도 모른다. 이와같이 생각해보면 사회보장을 소중 히 생각하는 것이 여러 부작용을 초래할 수도 있다는 것을 보여준다.

4. 복지국가의 예

사회보장이 잘 되고 있는 나라는 북구제국이 고, 높은 소득세 부담, 복지서비스의 보편성, 높 은 급여수준은 다른 OECD국가와도 차이가 있 는 것으로 알려져 있다. 그러나 스웨덴이나 덴 마크에서 세제나 사회보장급여가 많아 노동의 욕에 마이너스를 초래하는지에 대해서는 공급 이론의 예상과는 달리 명확한 결론이 나와 있 는 것은 아니다.

스웨덴, 덴마크, 독일, 영국 등에서 공통적인 것은 소득세 세율, 사회보험료율, 소득과 비례 적인 각종 부담금 등을 합한 총 부담률이 급상 승한 것이다. 종전부터 말해지고 있는『빈곤의

차이』가 특정한 계층에 더 많은 영향을 주고 있는 것이다. 예를들면, 스웨덴에서는 자녀의 보육료가 맞벌이 부부 지출의

30%를

초과하고 있고 영국에서도 소득심사를 필요로하는 가족 급여의 경우 꽤 소득이 낮은데도 약간만 소득 이 증가하면 급여가 제한되고 있다. 더욱이, 스 웨덴에서는 질병중의 높은 현금급여가 높은 결 근율을 초래한다든지, 은퇴를 유발시킨다든지 하는 것이 지적되고 있다.

덴마크에서는 연금급여율이 건강상의 이유와 관계없는 조기퇴직을 부른다고 말하고 있다. 어 쨌든 이러한 구체적인 사례는 사회보장 그 자 체보다는 사회보장 시스템의 제도설계의 내용 이 의외로 큰 마이너스 효과를 일으킬 수 있다 는 것을 시사해 주고 있다. 경제이론을 빌리면, 평균수준보다도 한계적 수준이 중요하다는 것 이다.

또, 복지국가의 일반형태로 사회보장시스템 의 악영향을 말하는 것도 성급하고 지나친 면 이 있다고 생각된다. 최근 스웨덴 경제가 위기 상황이지만, 사회보장이 갖는 마이너스면 보다 는 오히려, 스웨덴의 경제구조 예를들면 중앙단 위에서의 일률적 고임금설정이라고 하는 특이 한 노사관계. 공무원의 고용 등을 통한 인위적 인 실업홉수 정책 등의 요인이 중요하다고 생 각된다.

5. 인구의 고령화

1980

년대 후반부터 특히 미국에서는 고령화 에 관한 관심이 높아졌다. 미국은 현재의 인구 구성상 고령자의 비중이 유럽에 비해 그렇게 높은 편은 아니지만 2020년대를 지나면 급속하 게 고령화 될 것으로 예상되고 있다. 2020년에

65

세 이상 인구를 15세부터

64

세까지의 인구로

14 •

의료보장

나눈 비율이 프랑스

35.8%,

이태리

35.3%, 일본 31.9%,

영국

31.1%, 미국 31.7%

가 될 것으로

OECD는 예측하고

있으며, 유럽과 미국, 일본과 의 격차가 줄어들게 된다.

고령화가 경제에 주는 영향은 여러 측면을 갖고 있지만, 미국과 독일을 비교한 연구를 보 면, 미국의 경우, 기업연금에 가입하고 있는 사 람들이 압도적으로 많지만, 독일은 적다. 게다 가 미국은 최저 생활수준을 영위하도록 급여수 준이 설정되어 있지만, 독일은 소득비례형으로 상당히 수준이 높다. 독일에서는 공공부문과 일 부 민간부문에서

65세

정년제를 채택하고 있지 만, 미국에서는 정년제를 채택하고 있지 않다.

그 결과 독일은 퇴직연령이 65세에 집중되어 있지만, 미국은 그렇지 않다.

미국과 독일의 차이는 고령자의 주택거주에 있어서도 상당한 차이가 있다. 즉, 미국에서는 고령자의 대부분

（ 70%

전후）이 자기집에 살고 있지만, 독일에서는 대부분이 임대주택에서 살 고 있다.

또 미국의 고령자는 그런대로 이동성이 많지 만. 독일의 고령자는 거의 이동이 없다. 이처럼 차이가 생기는 것은 독일에서는 임차권에 많은 보호를 하고 있기 때문이다. 주택에 대한 보조 금이 미국에서는 자기소유집에 대해 이루어지 고 있지만 독일에서는 임대 주택에 대해서 이 루어지고 있다. 이쨌든, 고령자의 행동양식은 두나라가 큰 차이를 보이고 있고 사회보장 이 외에 제도적 요인이 영향을 미치고 있다고 할 수 있다.

& 사회보장연구의 변화

이상과 같이, 20세기에 들어온 이후 거의

1

세 기에 걸쳐 사회보장 연구가 진행되어 왔다. 여

기에는 확실하게 연구시각의 변화가 나타나고 있다. 우선. 초창기에는 빈곤 문제에 연구가 집 중되었고, 이시기（제

2

차 세계대전이전）에는 사 회보장이라는 사고방식조차 없었다. 이때에는 경제학의 주류는 분배문제에는 관심을 갖고 있 었지만 빈곤문제는 오히려 사회학자가 관심을 가지고 있었다.

제2차대전후, 사회보장제도가 확립되면서 경 제학자도 이것을 연구의 대상으로 하기에 이르 렀다. 뭐라해도 경제학자의 관심은 경제행동을 지탱해주는 인센티브에 사회보장이 어떠한 영 향을 미치는가 하는 것이다. 미국의 공급이론측 연구는 이같은 관심아래 이루어졌지만, 정책적 인 방향은 과대한 사회보장이 갖는 마이너스면 을 강조하게 되었다.

1980년대는

공급이론이 합 당한 것인가 그렇지 않은가에 대한 실증연구에 맞춰져 있었다.

이미 살펴 본 것과 같이 그들의 정책적 결론 은 생각한 만큼 실증적 근거를 얻지는 못했다.

그러나, 사회보장시스템의 세부설계가 생각보 다 강한 효과를 갖고 있는 것을 알게 되었다.

그 후에는 사회보장이라기 보다 고령화의 경제 적 영향이 연구의 대상이 되었다.

이런 관점에서 고령자의 행동자체가 분석되 었다. 사회보장연구는 분명히 시각이 변하고 있 다고 할 수 있다. 인간이 60세가 되면 거의 대 부분의 사람이 죽는 세상과 평균수명이 70세를 넘어서,

80

세 이상의 사람들이 살아가는 세상은 이질적인 것이다.

도대체 사회보장이 이같은 초고령화 사회에 서 어느 정도 역할을 할 것인지,

1970년대까지

의 사회보장에 대한 통념이 계속 유지될 지 어 떨지는 의문이다. 서호

의료보장 • 15

인

서론

치핵이란 항문관내의 점막하 층에 정상적으로 존재하는 혈관.

근육, 결합조직을 포함한 충격완 화조직（쿠션, OLI아lion） 이 조직의 변성 및 혈관의 종창으로 인해 종괴를 형성하여 통증이나 출혈, 탈홍의 증세를 보이는 것을 말한 다.

보통 발생위치에 따라 내치핵 과외치핵으로 구분하는데 내치 핵（암치질）은 치상선 상방에서 상치정맥 종말지의 확장으로 생 기며 외치핵（숫치질）은 치상선 하방에서 하치정맥 종말지의 확 장으로 생긴다. 또한 증상의 진 행 정도에 따라 치료방법이 달라 지기 때문에 다음과 같이 분류하 기도 한다.

1

도 : 항문관내에서만 하강하 고 밖으로 탈출은 되지 않으나 가끔 출혈이 동반되는 치핵

2

도 : 배변시 항문관 밖으로 일시적으로 탈출되나 저절로 원 래의 위치로 환원되는 치핵

3

도 : 쉽게 탈출되며 인위적으 로 밀어넣어야 환원이 가능한 치핵

4

도 : 항상 탈출되어 있으며 인위적으로 환원이 안되는 치핵

치핵의 치료법은 식생활이나 배변습관에 대한 교정에서부터 점막을 고정시키고 항문을 넓히 는 수많은 보조요법이나 다양한 수술적 요법에 이르기까지 그야 말로 다양하다고 할 수 있다. 이 런 많은 치료법 중에 어떤 것을 선택할 지는 증상의 종류나 정 도, 의사의 능력이나 치료기구의

치핵의

"예방과 치료

— — （ 장 ）—

0 흐

연세대학교 의과대학 손 승국

구비여부에 따라 달라진다. 간헐 적이고 미약한 증상만이 있을 경 우에는 보존적 요법으로서 증상 의 완화를 기대할 수 있으나 증 상이 자주 있거나 심한 경우는 보조술식이나 외과적 수술이 필 요하다.

따라서 일반적으로 치핵이라 하여 단순히 한종류라고 생각해 선 안되며 환자마다 가장 적절한 치료방법이 다를 수 있다. 항문 외과 전문의에게 있어서 제일 중 요한 것은 치핵환자의 질병의 정

도에 따라 가장 알맞는 치료법을 선택하여 적용하는 것일 것이다.

1. 예방

치핵예방의 가장 좋은 방법은 배변을 쉽고 편안하게 과도한 긴 장없이 하는 것이다. 규칙적인 식사와 규칙적인 배변이 치핵의 예방에 중요하며, 주의깊은 식생 활이나 청결한 위생으로 대개의 경도의 치핵은 조절이 가능하다.

설사나 변비, 비만, 임신, 장시간 의 직립 등이 이런 치핵을 유발 하거나 악화시키므로 변비나 설 사는 가능한 방지하여야 하며, 배변감이 있을 때 가능한 빨리 배변을 하여 장을 비우는 것이 이상적이다.

배변중 신문이나 잡지를 보면 서 너무 오래 앉아 있는 것은 항 문관내 압력을 장시간 높게 유지 함으로써 치핵을 악화시킬 수 있 을 뿐만 아니라 치열까지도 유발 할 수 있기 때문에 필히 자제해 야 하며, 배변후에는 항상 부드 럽고 축축한 종이로 닦은 후 세 심하게 건조시키는 것이 좋다.

과도한 하제를 남용하거나 강한 비눗물로 관장을 하는 것도 치핵 을 유발하거나 악화시킬 수 있 다.

보행과 같은 적절한 운동은 너무 오래 서있거나 앉아 있음으 로 인해 생길 수 있는 치핵정맥 에 대한 압력을 어느 정도 경감 시켜 주며, 장시간에 걸쳐 무거 운 것을 들어올리는 일을 피하고 하루에 두세번 정도 5-10분간 누 워있는 휴식기를 갖는 것도 좋은

16 • 의료보장

인

방법이다. 앉아 있는 것이 고통 스러울 정도라면 도우넛모양의 쿠션이 도움이 될 수도 있다.

대개의 의사들이 고섬유질과 수분함량이 많은 식사를 권장하 는데 고섬유질식이는 변을 무르 게 하고 배변을 쉽게 유도하여 준다. 적정량의 섬유소와 하루에

6-8

컵의 물을 섭취함으로써 연하 고 양이 많은 변을 볼 수 있으며 따라서 장내용물을 손쉽게 배출 시킬 수 있게 하고 과도한 긴장 에 의한 치핵조직에 대한 압력을 경감시키게 되어 치핵의 탈출까 지도 방지할 수가 있다. 섬유소 는 과일이나 야채, 현미 등의 정 제하지 않은 곡식에 많으며 실리 움

(psyDiunX MetamucQ) 이나 메틸

셀 룰로오즈 (methylcellulose,

Citmcel)

와 같은 충진제 (bulk stool

softener) 나

섬유소 보강제 (fiber

supplement) 등이

처방되기도 한 다. 계란이나 치즈, 맥주 등은 가 능한 피해야 한다.

2. 치료

가) 보존적 치료법

경도의 증상만이 있거나 식생 활이나 위생에 확실한 문제가 있 는 경우에는 의사의 진지한 충고 만으로 호전될 수도 있다. 대개 의사의 충고를 받아들이기 쉬운 성격이나 지적 능력을 소유하고 있는 환자에게 적당한 치료법이 며 일차의료를 담당하는 의사에 게 유용한 방법이다. 만일 주증 상이 설사나 소양증, 휴지에 피 가 묻는 정도라면 고섬유질식이 를 하고 설사를 유발할 수 있는

음식이나 음주는 피하며 배변후 에 좌욕을 함으로써 효과를 볼 수 있다.

표 1. 정상적인 배변을 위한 권장 사항

1.

고섬유질 음식을 섭취하고규칙적으 로 식사한다.

2.

과일, 야채쥬스, 우유 등을 포함하 여 수분을 많이 섭취한다.

3.

산보, 자전거, 수영 등 매일 적당한 운동을 한다.

4.

변의를 느낄 때는 지체하지 말고 즉시 배변을 시도한다.

5. 배변시

신문이나 책을 보지 말고, 앉은 자세보다 쭈그린 자세로 배변 을 본다.

6.

배변시 과다한 힘을 주지 말고 자 연 배변을 유도한다.

7.

처방에 따라 완화제 및 관장을 권 하며, 자가처방 및 장기간의 투여는 삼간다.

좌욕은 대개 특별한 약제를 첨가하지 않은 온수(24-32℃)에 약

10분

내지 15분간 하루에 수회 에 걸쳐 시행하는 것이 원칙이며

40℃ 이상의

뜨거운 물은 오히려 자극이나 화상을 초래할 수 있어 좋지 않다. 그러나 이러한 식생 활의 전환은 생각보다 지속적으 로 유지하기가 어려우며 오히려 충전제

(bulk forming agent) 를

처 방하여 주는 것이 더 편한 방법 이 될 수 있다.

배변습관의 변화로서 효과를 보는 경우가 있는데 치핵환자들 은 대개 무슨 일이 있어도 최소 한 하루에 한 번은 대변을 보려 는 강박관념이 있거나, 아침에 정상적인 배변욕구를 자제해야만 하는 생활을 하는 경우이거나, 대변의 마지막 부분을 꼭 배출해

험

야만 된다는 강박관념이 있는 경 우가 많다. 이러한 강박적인 배 변습관을 버리고 편한 마음으로 배변을 함으로써 효과를 볼 수 있다. 특히 탈출이나 혈전에 의 해 심각한 통증이 야기된 경우에 는 누운 채로 휴식을 취하면서 얼음찜질을 하거나 또는 온수 좌 욕을 함으로써 부종이나 종창을 경감시키고 탈출된 치핵이 다시 들어가게 할 수 있다. 대개의 경 우 통증은 수일정도 지속된 후 저절로 가라앉는 것이 보통인데 통증이 12-24시간 이상 지속된다 면 좀 더 확실한 치료를 위해 대 장항문병 전문의를 찾아야 한다.

경구용 말초혈관확장제들은 국소부종이나 종창을 감소시키기 위해 사용되곤 하지만 의학적으 로 검증된 바가 없으며 별 효과 가 없거나 부작용이 심해서 별로 사용하지 않는다. 또한 시판되고

있는 각종 연고나 좌약 등의 국 소도포제도 자가치료용으로 사용 되곤 하는데 약간의 증상의 호전 을 가져오는 것으로 알려져 있 다. 대개 국소마취성분이나 스테 로이드, 항균제 등을 포함하고 있는데 일시적인 통증이나 소양 증을 줄이고 부종을 경감시키는 데는 도움이 될 지 몰라도 피부 과민 반응을 유발할 수 있고 장 기간 사용할 때 조직연화 및 내 성을 유발할 수 있으므로 급성기 에만 제한적으로 사용하여야 한 다. 수렴제

(astringent)

나 흡습제

(hygroeayic agent)

가 부종을 경 감시키기 위해 사용되기도 한다.

(다음호에 계속) r휴

의료보장 • 17

칠 정 상 (

七 情 傷

)

국립의료 원 한방 내과전문의

최 홍식

인간의 정신작용은 곧 인간 생 명의 한 표현이므로, 그 에너지의 근원은 육체에 기반을 두고 있다 고 할 수 있다. 그래서 육체의 기 능을 주도하는 오장（五臟 : 肝, 心,

#, 肺, 腎）은 인간의 정신작용과 밀접한 관련을 가진다고 한의학에 서는 보고 있다.

예를 들어, 간이 병들면 쉽게 노하고, 잔걱정이 많으면 기（氣）가 결체되어 소화기능（牌가 主管）에 장애를 일으킨다는 것 등이 그것 이다. 즉, 이것이 신형일체론（神形

—體論）의 한부분이다. 육체와 정 신이 하나가 되어 인간이라는 하 나의 생명체로서의 정상적인 기능 을 영위해 나가는데, 만약 감정의 격앙이나 침울, 편집 등의 정신장 애는 인체내부 장기（臟器）의 기능 에 영향을 주고, 반대로 오장의 이 상（육체의 질병）은 감정의 이상을 일으킬 수 있다는 것이다.

이러한 신형일체적인 정신의 내 용을 살펴보면, 흔히 심（心）, 의

（意）. 지（志）, 사（思）, 려 （

a） , 지

（智）로 구분하는데. 심（心）은 인체 의 내외에 존재하고 진행되는 모 든 사물의 변화에 대처해 나가는 주체가 되며, 의（意）는 의사, 의향 을 뜻하며, 지（志）는 자기의 의사 가 이미 확정되어 변치 않는 것을 말하며, 사（思）란 생각한다는 뜻으 로 이미 확정된 자기 의사라도 이 를 생각해보아 다시 변경시킬 수 도 있는 것이 사（思）이다. 려（盧）

는 앞일을 깊이 생각하는 데서 생

기는 의심이나 걱정이며, 지（智）는 이러한 의심과 걱정이 생겼을 때 가장 좋은 해결방법을 선택할 수 있는 판단력을 말한다.

이와 같은 정신작용의 구체적인 표현으로 나타나는 감정이 희（喜）, 노（怒）, 우（憂）. 사（思） 비（悲）, 경

（薦）, 공（恐）의 칠정（七情）인데, 한 의학에서는 이런 감정 모두가 육 체, 특히 오장（五

M）과

깊이 연관 되어 있다고 본다. 그래서 이런 관 점에서 각각의 감정이 사람의 어 떤 장기와 서로 영향을 미치는가, 그리고 어떠한 질병 형태로 나타 나는가에 대해 말하고자 한다.

〈희 （喜）〉

기쁜 감정이 나타나면 기가 부 드럽게 된다. 기쁘다는 것은 자기 의 뜻을 이루거나, 혹은 자기의 뚯 과 적어도 부합될 때 나타나는 것 이기 때문이다. 기가 부드러워진다 는 것은 인체내부의 모든 순환이 순조롭고 편안해지는 것이므로 건 강무병의 상태이다.

이러한 희정（喜情）은 심（心）에 서 발생하고 폐기（肺氣）를 받아 그 현상이 나타난다. 그래서 희정 이 과도하면 심폐（心肺） 모두를 손상하여 빨리 걷거나, 오래 서있 지 못하게 되고, 정신도 산만해진 다. 주로 양인（陽人）이 다희（多喜）

한다.

〈노（怒）〉

노정（怒情）은 간（肝）과 관련이

18 •

의료보장

깊은 감정으로 담（膽）도 이에 관 여된다. 화난 감정이 지나쳐 간에 영향을 미치면. 기가 역상（逆上）하 면서 혈（血）도 역상하게 되어, 심 하면 피를 토하거나, 졸도하기도 한다. 그래서 노즉기상（怒則氣上） 이라고 표현한다. 칠정（七情）중에 서 유독 노정（怒情）이 사람에게 제일 해롭다고 한다. 왜냐하면 노 정은 주로 간（肝）을 상하는데, 간 이 손상되면 비（牌 ; 소화기계 전 반）를 손상시키고（木:#;土）, 비가 손상되면 인체의 나머지 부분에서 영양을 받지 못하여 전신이 모두 손상받는 결과를 가져오기 때문이 다. 주로 혈기가 왕성한 사람에게 서 노정이 많다.

〈우（憂）〉

근심은 원래 폐（肺）의 감정이나 비（牌）도 역시 관계되는데, 이는 비와 폐가 모자관계（母子:한의학 에서는 비와 폐의 기능적 및 물질 적 관계를 모자관계라는 말로 함 축하여 표현하고 있다. 여타 장기 도 마찬가지이다）에 있기 때문이 다. 그래서 오랫동안 근심이 마음 을 떠나지 못하면 비와 폐가 손상 을 받아 가슴밑（명치）이 답답해지 며, 팔다리가 무거워 들어올리기 힘들어지고, 피부와 모발이 거칠어 지며, 밤으로 누워도 불안하고 편 치 못하게 된다.

〈사（思）〉

사는 비（牌）의 감정으로써 정신

의 집중, 문제 고려의 표현이다.

사정（思情）이 나타나는 데는 심

（心）이 관여하게 된다. 그러므로 과사（過思）하면 심비（心牌）의 장 기가 모두 손상을 받게 된다. 그리 고 한가지 생각에 골몰하게 되면 정신이 한곳에 머물러 순행하지 못하게 되어 기결（氣結）하게 된다.

따라서 과사（過思）로 인해 나타 나는 증상은, 기가 한곳에 머물러 흩어지지 않게 되는데 주로 위

（胃）부위에 적취가 생겨 식욕이 없어지고, 소화도 잘 안되어 배가 그득하고, 팔다리가 무겁고 힘이 없어진다.

〈비 （悲）〉

슬픔의 감정은 원래 폐의 감정 이나, 만약 슬픔의 감정이 오래 지 속되면 폐 뿐만아니라 간, 심에도 영향을 미쳐, 건망이 심해져 친지 를 잘못 알아 보거나, 물건 둔 곳 을 잊고 찾지를 못하거나, 혹은 근 육의 경련, 팔다리의 부종 등이 잘 발생한다고 한다. 흔히 애상, 번뇌, 고통에 의해 생기며, 장기（臟器）의 손상으로도 발생하는 경우도 있다.

〈경

（ M）〉

놀람으로 인한 장애는 주로 간, 담, 위, 심의 4개 장기에 영향을 준 다. 특히 대경（大懲）으로 인해 담

（膽）을 상하게 되면 항상 작은에 도 잘 놀라게 되고, 두려움과 불안 감이 늘 가시지 않게 된다. 반대로 내부장기 특히 심이 튼튼하면, 갑

자기 위험이 닥치거나, 특별한 환 경에 접하더라도 평상시와 같이 진정을 유지하여 크게 놀라거나, 혹은 그 놀람 때문에 병이 되는 일은 없게 된다.

〈공（恐）〉

공포의 감정은 원래 신（腎;한의 학에서의 신은 신장 뿐만아니라 비뇨, 생식, 내분비계 전반을 의미 한다）의 감정이며, 혈이 부족하거 나, 간이 약해도 자주 발생한다.

만약 공포감이 오래도록 지속되면 신에 저장된 정（精）을 손상하여 탈력감에 빠지고 모든 관절이 시 리고 아프며, 유정（遺精;精液g 出）, 수족세연（手足細軟） 등의 증 상이 나타난다고 한다.

이상과 같이 칠정의 자극은 일 반의 상황하에서는 인체의 건강에 영향을 미치지 않으나. 일정한 한 도를 넘는 과도한 감정자극은 정 상적 생리 기능에 영향을 주어 질 병을 일으키게 된다. 그래서 한의 학에서는 비록 정신적인 질환이라 하더라도 그 치료의 목표를 오장

（五臟）의 기능을 조절하는 데에 두고 있다. 즉 마음의 병을 육신을 치료함으로 해서 회복시킨다는 것 이 동양의학 정신과의 특징이라 할 수 있다.

마찬가지로 육신의 병도 정신수 양 등을 통한 마음의 조절로 병이 깊어지는 것을 예방하고, 나아가서 는 질병에서부터 회복할 수 있다 고 본다.

<1^

의료보장. 19

조합탐방

부산제 5 지구의료보험조합을 찾아서

’80 년대의 영광 재현

::

대표이사 이각 우

td

산제

5

지구의료보험조합은

“1“ 1978년

이 땅에 의료보험이 시행된 초창기에 낙동강을 배경으 로 개발된 사상공단의 사업장들을 대상으로 사상공단의료보험조합으 로 출발하여

1980

년 부산제

5

지구 의료보험조합으로 명칭이 변경되 어 오늘에 이르고 있다.

'80

년대 중반 신발산업의 호황 으로 한때 전국에서 가장 큰 규모 의 의료보험조합이었으며 우수조 합으로 선정되기도 하였지만 부산 제8지구의료보험조합을 분할하고 신발산업의 쇠퇴로 인해 조합의 규모도 점차 작아져 현재는 이각 우 대표이사를 비롯한

3

부

6

과

1

분 사무소에

47

명의 임직원들이 역사 와 전통의 조합으로 자부심을 가 지고 성실, 봉사의 조합훈아래

1,800

여개의 사업장에

11

만여명의 조합원들의 건강과 권익을 위해 최선의 노력을 다하고 있다.

상설 교육프로그램 운영

관할 사업장들이 대부분 영세사 업장으로 이루어져 의료보험 실무 업무를 맡아보고 있는 사업장 담 당자들이 빈번하게 교체되어 업무 자체에 공백을 초래하여 업무의 원활성이 결여되는 점 등을 방지 하기 위하여 조합에서는 매월 셋 째주 수요일에 상설교육프로그램 을 개설하여 업무에 미숙한 사업 장 담당자들을 대상으로 자격관리 업무를 중심으로 각 부서별 보조

후 ！”

픈.의 W 토험 실무자

_{부산 제}

5지구*보험조합 a 욱 I i

A

상설 교육프로그램 운영을 통해 사업장 실무자들이 년

1회 이상

교육에 참여할 수있도록 하였다.

I

교육을 병행 실시하여 사업장의 보험료 및 피보험자의 자겨관리에 불이익을 당하는 일이 없도록 하 고 있으며 일괄 집합교육시 불참 한 사업장도 항상 교육을 받을 수 있는 기회를 부여하여 전사업장이 년

1

회 이상 교육을 받아 의료보험 의 인식제고에도 크게 기여하고 있다.

직원들의 새로운 각오

부산제