책임저자: 강은호, 서울시 강남구 일원동 50
135-710, 삼성서울병원 정신과
Tel: 02-3410-1384, E-mail: [email protected] 접수: 2008년 3월 25일, 게재승인: 2008년 7월 25일
긍정심리학의 생물학적 배경
*삼성서울병원 정신과, †계요병원 정신과, ‡가톨릭대학교 의과대학 정신과학교실,
§인제대학교 의과대학 신경정신과학교실, ∥울산대학교 의과대학 정신과학교실
강 은 호 *ㆍ박 주 언†ㆍ채 정 호‡ㆍ박 영 민§ㆍ최 삼 욱∥
The Biology of Positive Psychology
Eun-Ho Kang*, Joo-Eon Park†, Jeong-Ho Chae‡, Young Min Park§, Sam-Wook Choi∥
*Department of Psychiatry, Samsung Medical Center, Seoul, †Department of Psychiatry, Keyo Hospital, Uiwang, ‡Department of Psychiatry, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, §Department of Neuropsychiatry, College of Medicine, The Inje University of Korea, Goyang,
∥Department of Psychiatry, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea
Most modern researches have focused on the underlying biological mechanisms as the basis of various psychopathology such as psychosis, depression, anxiety, etc. However, little is known about the biological basis of positive psychology. Recent developments in biological and neuroscientific techniques enable us to speculate that there are also biological basis in the field of positive psychology. The author introduces some important researches on the biological basis of positive psychology. (Korean J Str Res 2008;16:281∼285)
Key Words: Positive psychology, Biology, Neuroscience
서 론
과거 오랜동안 정신의학의 주된 관심 대상은 정신병리 내지 정신병리를 가진 환자들이었다. 따라서 지난 몇 세기 동안 급속도로 발전해 온 생물학적 방법론들은 당연히도, 정신증, 기분장애, 불안장애, 물질관련장애 등 여러 정신질 환 및 정신병리의 특성을 밝히는 데 적용되었다. 이러한 접 근 방식에는, 다소 거칠게 표현하자면 ‘정상’ 상태에서 벗 어난 ‘비정상’ 상태를 교정하여 다시 원상태로 돌리는 작업 이 치료라는 개념이 전제되어 있다. 그러한 결과는 질병으
로 인한 환자 개인이나 가족의 고통을 감소시키고 삶의 질 을 향상시키는데 기여했을 뿐만 아니라 사회적인 비용을 감소시키는데 큰 기여를 하였다. 그러나 이러한 개념은 의 학 및 의료, 정신의학 및 정신의료의 영역에서 비정상과 정 상, 일반인의 정서적 경험, 삶의 가치와 질, 사회적 건강 등 과 관련된 많은 부분을 스스로 배제시켜 오는데 많은 영향 을 준 것도 사실이다. 그런데, 난관이나 스트레스에 부딪힐 때 몇몇은 정신병리를 보이기도 하지만, 그러한 문제들을 이겨낼 뿐만 아니라 오히려 위기를 기회로 전환시키는 다 른 많은 경우들이 있다. 환자들에서 단지 어떠한 요소가 결 핍되었거나 문제가 있고 이를 채워주거나 교정하는 것이 종래의 관점이었다면, 반대로 후자의 사람들에게서 다른 이들과는 다른 어떤 긍정적인 요인이 있을 수 있지 않을까 하는 관점에서 이러한 요소들을 찾아내고 적용하여 건강한 사람을 더 건강하게, 취약한 사람을 강하게 하는 것이 긍정
심리학의 출발점이다. 정신증, 부정적 정서 등에 도파민이 나 세로토닌과 같은 신경전달물질들, 뇌의 활성동 이상, 유 전적 소인 등이 관여된다면 행복감(happiness)이나 웰빙 (well-being), 몰입 또는 충만(flow), 덕성(virtue), 영성(spiritu- ality) 등과 관련된 생물학적 기전은 어떠할 것인가? 예를 들 어 우울감을 설명하는 신경생화학, 유전, 뇌영상 등 신경생 물학적 기전이 있는 것처럼, 긍정심리학적 요인들을 설명 할 수 있는 생물학적, 특히 신경생물학적 기전이 존재하는 것일까, 그렇다면 그것은 무엇일까라는 질문들을 던져볼 수 있다.
이러한 의문들에 대한 연구들은 상당히 최근에 와서야 활발히 이루어지고 있으며, 따라서 본고에서 저자는 긍정 심리학적 요소들이 신체적, 생리적 건강에 미치는 영향을 간단히 살펴본 후 몇 가지 핵심적인 긍정심리학적 개념들 에 대한 생물학적 기전에 대한 연구 결과들을 소개하고 현 재의 한계점과 향후 연구 방향에 대해 논의하고자 한다.
긍정심리학적 요소가 신체적 건강에 미치는 영향
정서(affect)나 대응방식(coping strategy), 성격적 특성 등이 신체적 건강에 미치는 영향에 대해서도 오랫동안 주로 부 정적인 정서와 관련된 연구들이 많이 있어왔다(Bruce &
Musselman, 2005; Glassman & Shapiro, 1998; Rozanski &
Kubzansky, 2005; Salaycik et al., 2007; Wulsin et al., 2005). 우울 증이나 불안장애가 심혈관 질환 발생의 위험도를 높이고 예후에 좋지 않다는 보고들이 많으며, 개개인의 대응방식 에도 영향을 받는다는 것이 많이 알려져 있다(Bruce &
Musselman, 2005; Roose, 2001; Rozanski & Kubzansky, 2005).
성격적 특성에 대한 연구로는 type A 성격 유형과 심혈관 질환 간의 관련성에 대한 연구가 대표적이다. 그러나 긍정 적 정서 경험과 같은 긍정심리학적 요소들이 건강에 어떠 한 영향을 미치는 지에 대해서는 의외로 보고가 적은 편이 다. 이전 원고 ＜긍정심리학과 신경생물학, 유전＞(강은호 2007)에 인용한 바처럼, Ostir 등(2001)은 긍정적 정서가 뇌 졸중의 발생률을 낮출 수 있다는 것을 보고하였고, 다른 몇 몇 연구자들은 당뇨나 고혈압, 감기 등과 같은 질환의 위험 성을 낮출 수 있는 것으로 보고하기도 하였다(Cohen et al., 2003; James et al., 1986; Wredling et al., 1992).
Middleton과 Byrd(1996)는 퇴원 후 90일 동안 행복 지수가 높은 사람에서 재입원률이 낮아지는 것을 보고하였고, 이 러한 긍정적 정서 경험의 보고가 퇴원 당시의 건강상태나
입원 치료 기간 등보다도 재입원률의 예측에 크게 작용한 다고 하였다. Grunberg 등(2003)은 경피적 관상동맥 중개술 (percutaneous coronary intervention, PCI)를 시행받은 환자들에 서 시술 전, 행복감, 만족감, 평정감, 희망, 걱정, 숨가쁨, 두 려움, 슬픔 등의 정서 상태를 visual analog scale (VAS)로 측정 하였고 PCI 동안의 허혈, 심혈관계 부작용, 6개월 후의 사망 등 3개 지표와의 관계를 알아보았다. 흥미롭게도, 허혈이 많이 일어난 환자군에서 그렇지 않은 환자들에 비해 시술 전의 희망과 행복감 지수가 낮은 것을 보였다.
또한 성격적 특성과 관련된 낙관주의가 건강과 관련된다 는 보고들이 있다. Scheier 등(1989)에 의하면 낙관주의자들 에서 관상동맥우회술(Coronary artery bypass surgery) 후의 예 후가 좋다고 하였고, 이들은 낙관주의를 중요한 미래의 결 과물에 대한 일반적인 기대와 관련된 성격적 특성으로서의 긍정적 정서의 지속적인 경험이라고 하였다. 수녀들을 대 상으로 한 Danner 등(2001)의 연구에서 대상자들이 22세에 기록한 자서전의 내용을 분석하고, 그 결과를 75세에서 95 세가 되었을 때의 사망률과 비교한 결과 젊었을 때의 높은 긍정적 정서 수준이 60여년 후 사망률을 낮추는 것으로 나 타났다. 이러한 현상에 대한 생물학적 기전은 아직 명확치 는 않으나 긍정심리학적인 요소들이 만성적 스트레스와 관 련된 부정적인 효과에 대해 완충 역할을 하기 떄문인 것으 로 사료되고 있다(Rozanski & Kubzansky, 2005). 이에 대해서 는 아직 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.
긍정심리학의 생물학적 기반
1. 긍정적 정서(Positive Affect)의 생물학
행복감, 주관적 웰빙, 안정감, 마음의 평정 등 긍정적 정 서로 고려되는 감정들은 매우 다양한 스펙트럼을 가지고 있다. 긍정심리학과 관련된 생물학적, 특히 신경생물학적 연구에 있어 매우 기본적이고도 중요한 문제는 이러한 긍 정적 정서를 어떻게 정의할 것인가 하는 문제이다. 이에 대 해 정서 상태를 설명하는 가설의 대표적인 경우로 긍정적 정서를 접근 행동(approach behavior)과 다양한 완료 행동 (consummatory behavior)에서 기원하는 상태로 파악하는 것이 있다(Burgdorf & Panksepp, 2006). 이러한 관점에 따르면 부정 적 정서와 긍정적 정서는 상호 배제적이지 않고 서로 다른 차원에서 존재하게 되며 긍정 및 부정적 정서의 차원은 각 각 세번 째 차원인 각성 (arousal)에 따라 그 종류가 결정된다 는 것이다(Fig. 1). 예를 들어, 기쁨은 접근(approach)+높은 각
Fig. 1. 부정적 정서와 긍정적 정서는 상호 배제적이지 않고 서로 다른 차원에서 존재하게 되며 긍정 및 부정적 정서의 차원은 각 각 세번 째 차원인 각성(arousal)에 따라 그 종류가 결정된다.
성(high arousal)이며 식후 포만감과 관련된 만족감은 접근 (approach)+낮은 각성(low arousal)이 되게 된다. 이러한 방식 으로 주관적인 웰빙 상태는 안정적인 PA 특성의 상태를, 외 향성(extraversion)의 성격은 높은 수준의 PA 상태로 제시되 기도 하였다.
이러한 PA에 대한 신경생물학적 기전에 대해 Burgdorf와 Panksepp(2006)은 대뇌 신피질(neocortex)와 관련된 의식적인 사고과정보다는 그 하부 구조물들, 특히 변연계(limbic system)와 관련된 다소 ‘원초적인’ 감정과 관련된다고 하였 다. 이와 관련된 거의 최초의 연구는 1940년대 후반 Rober Heath(1963)에 의한 것이다. 그는 뇌 전기자극 실험 중 특정 뇌부위를 자극했을 때 피험자들이 긍정적인 정서감을 경험 하는 것을 발견했으며, 그 특정 부위가 현재 도파민 분비 시스템과 관련된 중격핵(nucleus accumbens, NAc)으로 알려 져 있다. Cocaine이나 amphetamine 같은 정신자극물질(psy- chostimulant)들이 인간에서 행복감을 유발하고 이러한 감정 상태가 도파민 분비와 관련되어 있다는 것은 널리 알려져 있다(Burgdorf & Panksepp, 2006). Small 등(2001)은 초콜렛을 먹을 때 느끼는 즐거움과 관련된 Positive Emission Tomo- graphy (PET) 연구에서 안와전두엽(Orbitofrontal cortex, OFC), 섬엽(Insula), 선조체(Striatum) 등 주로 변연계의 활성이 증가 된다고 하였다. Blood와 Zatorre(2001)의 매우 흥미로운 연구 에서 이들은 음악을 들을 때 느끼는 고양감, 소위 “가슴을 파고드는” 고양감이 보상회로와 관련된 앞쪽 선조체(ventral striatum), 중뇌(midbrain), 편도(amygdala), 안와전두엽(OFC),
앞쪽 내측 전두엽(ventral medial prefrontal cortex) 등의 활성 정도와 관련이 있다고 보고하였다. 또한 Nitschke 등(2004)은 자신이 낳은 신생아를 바라볼 때 느끼는 산모들의 뇌활성 도를 기능적 자기공명영상(functional magnetic resonance imaging, fMRI)으로 촬영하였고, 다른 사람의 아이들을 볼 때에 비해 자신의 아이를 볼 때 주로 안와전두엽(orbito- frontal cortex, OFC)의 활성이 증가하는 것을 보고하였다.
한편, 도파민과 주로 관련된 보상 회로나 변연계 외에 아 편양계 물질(opiates)이나 가바(γ-aminobutyric acid, GABA) 등 도 긍정적 정서와 관련된 생물학적 요소로 알려져 있다 (Burgdorf & Panksepp, 2006). 이러한 일련의 연구들은 전술한 바와 같이, 의식적인 사고 과정에 관여하는 신피질 (neocortex)보다는 변연계를 포함하는 하부 구조가 긍정적 정서의 경험에 중요함을 강조하고 있다. 그러나 아직까지 관련 연구들이 매우 적은 편이고, 긍정적 정서의 개념이나 정의에 따라 전혀 다른 결과를 보일 수도 있어 아직은 많은 연구가 필요한 실정이다.
2. 긍정적 성격의 생물학
성격적 특성에 대한 생물학적 기반에 대한 연구는 최근 십수년간 활발히 이루어져 왔으며, 연구자들은 대체로 50%
정도에서 유전적 영향을 받는 것으로 보고 있다. 이러한 생 물학적 연구의 기반에는 이를 뒷받침할 수 있는 체계적인 설문 방식의 개발이 밑바탕이 되었으며, 대표적인 것으로 NEO-PI (Costa & McCrae, 1992)나 Temperament and Character Inventory (TCI) (Cloninger et al., 1994) 등을 들 수 있다. NEO- PI는 신경성(neuroticism), 외향성(extraversion), 개방성(open- ness to experience), 수용성(agreeableness), 성실성(conscientious- ness)의 5가지 성격 요인 모델에 근거하고 있다. 이중 특히 외향성이 우울증이나 사회공포증과 부적인(negative) 상관관 계가 있는 것으로 알려져 있다. Tellegen 등(1985)은 외향성 과 긍정적 정서의 일관되고 강한 상관성에 주목하며, 이 특 성을 “긍정 정서성(positive emotionality)로 재명명할 것을 제 안하기도 하였다. 여러 유전학적 연구에서는 도파민 수용 체나 세로토닌 수송단백질의 유전적다형성(genetic polymor- phism)이 외향성에 관련된 것으로 보고되고 있다(Gillihan et al., 2007; Golimbet et al., 2007; Miller-Butterworth et al., 2008).
뇌영상 측면에서는 최근 Vaidya 등(2007)에 의해 정서와 밀 접한 관계가 있는 후각 자극과 국소적인 뇌혈류량의 변화 와의 관계를 살펴본 결과 편도(amgydala)와 후두엽(occipital cortex)이 관련되어 있음을 보고하기도 하였다. TCI는 Clonin-
ger에 의해 개발된 것으로 새로움 추구(Novelty seeking, NS), 위험회피(Harm avoidance, HA), 보상성(Reward dependence, RD)의 세 가지 기질적 차원(Tridimensional Personality Question- naire, TPQ)에 지속성(Persistence, P)이 추가되고, 자율성(Self- directedness, SD), 협동성(Cooperativeness, C), 자기초월(Self-trans- cendence, ST)의 세 가지 성격적 차원이 추가되었다. 기질적 차원들은 주로 타고난 기질적 요인을 반영하며, 성격적 차 원들은 환경이나 개인의 노력 등에 의한 후천적인 요소들 을 많이 반영하는 것으로 알려져 있다(Reif and Lesch, 2003).
이중 기질적 차원들이 도파민이나 세로토닌과 관련된 유전 적 다형성과 연관성이 큰 것으로 많이 알려져 있으나 몇몇 연구에서는 성격적 차원들도 어느 정도 관련성이 있는 것 으로 보고되기도 하였다.
주관적 웰빙에 대한 유전학적 연구로 대표적인 것은 Lykken과 Tellegen(1996)에 의한 미네소타 쌍생아 코호트 웰 빙 연구이다. 미네소타 쌍생아 코호트는 1936년부터 1955 년까지 미네소타에서 출생한 쌍생아들을 대상으로 하였으 며 평균 20세의 쌍생아 1,491쌍(일란성 722쌍, 이란성 769 쌍)을 대상으로 웰빙 지수를 측정하고, 10년 후 다시 같은 설문을 시행하였다. 일란성 쌍생아 중에 입양되어 따로 자 란 경우는 75쌍, 이란성 쌍생아의 경우 36쌍이었다. 일란성 쌍생아에서 같이 자란 경우의 연관계수는 0.44, 입양된 경 우는 0.52로 비슷한 수준이었고 이란성 쌍생아의 경우 같이 자란 경우에도 0.08, 입양된 경우 −0.02로 주관적 웰빙에 유전적인 소인이 직접적으로 관련됨을 시사한다.
영성(Spirituality)의 생물학
정신의학 분야에서 영성에 대한 관심은 아직 그다지 크 지 않은 편이다. 그러나 일부 연구자들에 의해 영성이나 종 교적 체험과 관련된 연구가 보고되어 있다. 영성은 종교적 체험과 일맥 상통하는 부분도 있지만 그보다는 좀더 넓은 개념이다. 영성은 인간이 각자 개인의 존재감을 넘어서 전 체 세계나 우주와의 소통과 관련된 보편적인 의미의 탐색 으로 이해할 수 있다. Borg 등(2003)에 의해 정상인 남성 15 명을 대상으로 Cloninger의 기질성격검사와 양전자단층촬영 에 의한 세로토닌 1A 수용체와의 연관성 연구를 시행되었 다. 이들은 자기초월(ST) 점수, 세부적으로는 영적 수용 (Spiritual acceptance)가 유의미한 상관관계를 보이는 것으로 보고하였다. 또한 저자들은 LSD나 psilocybin, N,N- dimethyl- tryptamine, mescaline, 3,4-methylenedioxymethamphetamine 등의
환각제가 지각의 변화나 내적 통찰을 증가시키거나 종교적 경험 내지 신비적 황홀경 등을 유발할 수 있다는 것을 간접 적 증거로 제시하고 있다. 그러나 아직 영성에 대해서는 그 개념적 정의 자체가 매우 모호하고 광범위한 측면이 있어 과학적이고 객관적인 연구의 대상으로 삼기에는 한계가 많 은 실정이고, 사이비 종교 등에서 보이는 융통성 없는 사고 나 종교적 체험과 달리 영성은 그 개념상 좀더 폭넓고 융통 성이 넓은 것이어서 환각제 등으로 인한 작용과는 차원이 다른 문제일 수도 있어 좀더 많은 연구가 필요한 상황이다.
결 론
긍정심리학에 대한 과학적, 생물학적 기전에 대한 연구 는 아직 매우 초보적인 수준이지만 여러 한계점에도 불구 하고, 뇌영상 기법 등을 비롯한 방법론들이 계속 발전하고 있어 향후 발전 가능성이 많은 분야이다. 한편, 이러한 연구 들을 통해 기대되는 것 중 가장 중요한 부분은 긍정심리학 적 요소들을 도입하여 건강한 사람을 정말 좀더 건강하게 하거나 정신 질환을 치료하는데 도움이 될 수 있을까 하는 것이다. 긍정심리학의 치료적 요소에 대한 객관적인 검증 은 현재 활발히 이루어지고 있다. 그러나 아직 그러한 치료 들이 예를 들면, 뇌기능에 어떠한 영향을 미치는 지에 대해 서는 연구된 바가 거의 없다. 긍정적 정서를 비롯한 여러 요인들이 가지고 있는 신경생물학적 기전과 종래에 정신치 료나 인지행동치료를 비롯한 여러 심리적 치료들이 뇌기능 의 변화를 수반한다는 여러 연구 결과들을 볼 때, 현재로서 는 긍정심리학적 치료가 신경생물학적 변화를 야기할 수 있을 것으로 유추하는 수밖에 없다. 향후 이에 대한 연구들 이 절실히 필요하고 매우 흥미로울 것으로 기대된다.
참 고 문 헌
강은호 (2007) 긍정심리학과 신경생물학, 유전. 스트레스연구 15:221-225.
Blood AJ, Zatorre RJ (2001) Intensely pleasurable responses to music correlate with activity in brain regions implicated in reward and emotion. Proc Natl Acad Sci USA 98:11818-11823.
Borg J, Andree B, Soderstrom H, et al. (2003) The serotonin system and spiritual experiences. Am J Psychiatry 160:1965- 1969.
Bruce EC, Musselman DL (2005) Depression, alterations in platelet function, and ischemic heart disease. Psychosom Med 67 Suppl 1:S34-36.
Burgdorf J, Panksepp, J (2006) The neurobiology of positive emo- tions. Neurosci Biobehav Rev 30:173-187.
Cloninger CR, Przybeck, TR, Svrakic DM, et al. (1994) The tempera- ment and character inventory (TCI): a guide to its development and use. Washington University School of Medicine, Department of Psychiatry, St Louis.
Cohen S, Doyle WJ, Turner RB, et al. (2003) Emotional style and susceptibility to the common cold. Psychosom Med 65:652-657.
Costa PT, McCrae RR (1992) Revised NEO Personality Inventory (NEO- PI-R) and NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI) Profes- sional Manual. Psychological Assessment Resources, Inc, Odessa, FL.
Danner DD, Snowdon DA, Friesen WV (2001) Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. J Pers Soc Psychol 80:804-813.
Gillihan SJ, Farah MJ, Sankoorikal GM, et al. (2007) Association between serotonin transporter genotype and extraversion. Psy- chiatr Genet 17:351-354.
Glassman AH, Shapiro PA (1998) Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 155:4-11.
Golimbet VE, Alfimova MV, Gritsenko IK, et al. (2007) Relationship between dopamine system genes and extraversion and novelty seeking. Neurosci Behav Physiol 37:601-606.
Grunberg GE, Crater SW, Green CL, et al. (2003) Correlations between preprocedure mood and clinical outcome in patients undergoing coronary angioplasty. Cardiol Rev 11:309-317.
Heath RG (1963) Electrical self-stimulation of the brain in man. Am J Psychiatry 120:571-577.
James GD, Yee LS, Harshfield GA, et al. (1986) The influence of happiness, anger, and anxiety on the blood pressure of borderline hypertensives. Psychosom Med 48:502-508.
Lykken D, Tellegen A (1996) Happiness is a stochastic phenomenon.
Psychol Sci 7:186-189.
Middleton RA, Byrd EK (1996) Psychosocial factors and hospital readmission status of older persons with cardiovascular disease. J of Applied Rehab 3-10.
Miller-Butterworth CM, Kaplan JR, Shaffer J, et al. (2008) Sequence variation in the primate dopamine transporter gene and its
relationship to social dominance. Mol Biol Evol 25:18-28.
Nitschke JB, Nelson EE, Rusch BD, et al. (2004) Orbitofrontal cortex tracks positive mood in mothers viewing pictures of their newborn infants. Neuroimage 21:583-592.
Ostir GV, Markides KS, Peek MK, et al. (2001) The association between emotional well-being and the incidence of stroke in older adults. Psychosom Med 63:210-215.
Reif A, Lesch KP (2003) Toward a molecular architecture of per- sonality. Behav Brain Res 139:1-20.
Roose SP (2001) Depression, anxiety, and the cardiovascular system:
the psychiatrist’s perspective. J Clin Psychiatry 62 Suppl 8: 19- 22;discussion 23.
Rozanski A, Kubzansky LD (2005) Psychologic functioning and physical health: a paradigm of flexibility. Psychosom Med 67 Suppl 1:S47-53.
Salaycik KJ, Kelly-Hayes M, Beiser A, et al. (2007) Depressive symp- toms and risk of stroke: the Framingham Study. Stroke 38:
16-21.
Scheier MF, Matthews KA, Owens JF, et al. (1989) Dispositional optimism and recovery from coronary artery bypass surgery: the beneficial effects on physical and psychological well-being. J Pers Soc Psychol 57:1024-1040.
Small DM, Zatorre RJ, Dagher A, et al. (2001) Changes in brain activity related to eating chocolate: from pleasure to aversion.
Brain 124:1720-1733.
Tellegen A (1985) Structures of mood and personality and their rele- vance to assessing anxiety, with an emphasis on self-report.
Hillsdale, NJ.
Vaidya JG, Paradiso S, Andreasen NC, et al. (2007) Correlation between extraversion and regional cerebral blood flow in response to olfactory stimuli. Am J Psychiatry 164:339-341.
Wredling RA, Theorell PG, Roll HM, et al. (1992) Psychosocial state of patients with IDDM prone to recurrent episodes of severe hypoglycemia. Diabetes Care 15:518-521.
Wulsin LR, Evans JC, Vasan RS, et al. (2005) Depressive symptoms, coronary heart disease, and overall mortality in the Framingham Heart Study. Psychosom Med 67:697-702.
