논문접수일: 2010년 11월 15일 / 심사완료일: 2010년 11월 16일
교신저자: 장항석, 서울시 강남구 도곡동 146-92, 135-720, 연세대학교 의과대학 외과학교실, 강남세브란스병원 외과 Tel: 02-2019-3376, Fax: 02-3462-5994, E-mail: [email protected]
대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 - 외과의 관점
강남세브란스병원 갑상선암센터, 연세대학교 의과대학 외과학교실
장항석
Surgeon's View for Revised Korean Thyroid Association
Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancer
Hang-Seok Chang, MD, PhD, FACS
Thyroid Cancer Center, Gangnam Severance Hospital, Department of Surgery, Yonsei University Health System, Seoul, Korea
Recent abrupt increasement of the incidence of thyroid cancers in the world and the social concern about this disease enhanced the publications of the treatment guidelines from the related academic societies in this field. As these guidelines primarily focus on the standardization of the managements for thyroid cancer patients, there can be innate limitations caused by the different socio-ecomomic status of each country and the different situation of each patients. However, the publication of these guidelines will be practically helpful for the patients as well as the clinicians who takes care of the whole process of the management of thyroid cancers. After 3 years from the first publication of the "Korean Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancers" Korean Thyroid Association (KTA) revised its original version on the bases of recently increased scientific evidences. The most important foci of revisions are; The recommendation about the size of thyroid nodules which need practical evaluation with fine needle aspiration biopsy (FNAB), the decision making for the extent of surgery by the size of cancers and risk factors in thyroid cancer patients, and the introduction of 3-grade classification of risk groups of thyroid cancers and the precise pathological classification system of FNAB from recently published Bethesda system. In this article, I would like review the revised KTA management guidelines in the Surgeons' point of view.
Key Words: Thyroid nodule, Thyroid cancer, Management guidelines
서 론
최근 급격한 갑상선암의 증가추세와 이에 따른 관심 도의 증가로 인해 세계의 여러 관련 학회에서 갑상선 결절과 암에 대한 진료의 권고안이 연이어 발표되고 있다. 이 진료 지침은 진료의 표준화를 통해 치료를 받 는 환자나 진료의 주축이 되는 의사들에게 도움이 되 고, 진료의 수준을 향상하기 위한 목적으로 제정된 것
이다. 그러나 각 나라마다 사회적, 경제적 상황이 다르 고, 환자들 개개인의 특성을 모두 반영할 수는 없는 문 제점이 분명히 존재한다. 따라서 진료 권고안이 발표 된 후 불과 얼마 되지 않는 시간동안 많은 연구 결과들 이 발표되고, 이를 바탕으로 진료지침에 대한 비판과 개선의 필요성이 지적되어 왔다.1-3) 2006년 발표된 미 국 갑상선학회의 진료 권고안(ATA-guideline) 역시 발 표한지 3년 만에 개정판을 발표하였고,4,5) 그동안 발표 된 신뢰할 만한 결과들을 바탕으로 한국에서도 2007년
발표한 권고안에 이어6) 대한갑상선학회 진료권고안 2010년 개정안이 발표되기에 이르렀다.
본 권고안에서는 권고수준을 1∼4까지 분류하여(대 한 갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안 Table 1 참조) 권고수준 1은 22항목, 2는 48항목, 3은 44항목, 4는 5항목의 권고안을 채택하였다. 주로 개정 된 내용들로는 세침흡인 검사를 적용하는 기준에 관한 내용으로서 이번 권고안에서는 미국 갑상선학회의 권 고안과 유사하게 크기와 위험인자에 대한 내용을 개정 하였다. 그리고 세침흡인검사를 판독하는 병리학적 기 준의 변화를 수용했는데, 이는 최근 발표된 Bethesda system7)을 적용한 것이다. 또한 갑상선암의 수술 범위 에 대한 중요한 개정이 포함되었다.
갑상선결절
이번에 발표되는 권고안 내용에서, 이 부분에 대한 것만큼 논란이 많은 부분은 없을 것이다. 갑상선결절 에 대한 진단, 치료적 접근에 대해서는 갑상선암의 수 술 범위와 림프절 절제 범위에 대한 논란과 더불어 아 직까지 세계적으로 공통된 의견이 없는 상태이다.
종양의 크기에 따라 세침흡인 검사를 시행하는 기준 을 달리할 수 있는데, 크기가 1 cm 이상이고, 여러 가지 위험인자가 존재하는 경우에 시행한다는 것에는 이견 이 없으나, 1 cm 미만의 종양에 대한 검사 기준은 세계 적으로 논란이 있다.4-6,8) 본 권고안에서는 1 cm 미만의 종양에서는 개개인의 위험인자와 초음파 소견을 고려 할 것을 주장하였고, 이는 적절한 것으로 판단된다. 또 한 0.5 cm 이하의 결절에서는 악성을 시사하는 소견이 있더라도 고위험군이나 경부 림프절 전이가 의심되는 경우가 아니라면 검사를 자제할 것을 권하고 있다. 이 것은 여러 신뢰할 만한 연구 결과에서 입증된 바를 토 대로 한 것이다.9-12)
그러나 비록 크기가 0.5 cm 이하의 암이라 할지라도 AJCC/UICC 병기 분류상 T3, T4에 해당하는 국소진행 성 암일 경우가 있으므로,1) 적극적인 검사가 필요하다.
이는 당연히 고위험군으로 분류되므로 따로 언급이 없 었지만, 종양의 크기만을 중요하게 생각하고 판단하도 록 오도할 가능성이 있으므로 좀 더 분명한 언급이 필 요한 부분이라 생각된다. 또한 이 부분에 대한 권고수 준을 채택하지 못하고 일반적인 기술로 발표하는 이유 는 반대되는 연구 결과들도 상당수 존재하며, 아직 한 국의 신뢰할 만한 연구 결과가 없기 때문으로 이해된 다. 이 부분에 대해서는 향후 연구가 진행되어야 할 것
으로 판단된다.
갑상선결절의 진단적 접근에 관한 권고 내용은 적절 한 것으로 판단되며, 특히 영상진단과 혈액검사법에 관한 권고는 매우 타당하다 하겠다. 그러나 권고수준 3으로 제시된 바와 같이 갑상선결절의 초기검사로서 혈청 칼시토닌 측정은 비용효율성 등의 문제점들이 있 으므로 신중한 판단이 필요하다. 세침흡인검사와 병리 학적 진단에서 Bethesda system7)을 도입한 것은 매우 큰 의미가 있는 것으로, 갑상선결절의 진료 방법을 표 준화하고 수준을 향상시키는데 큰 도움이 될 것으로 생각된다.
소아의 갑상선결절 및 암에 대한 진료 권고 내용은 대부분 적절하며, 진단과 치료적인 접근은 기본적으로 성인과 같아야 한다는 내용은 매우 타당한 것이라 하 겠다. 그러나 소아의 갑상선암은 경부 및 상부 종격동 림프절 전이 빈도가 71∼90%로 매우 높은 것으로 알려 져 있으므로,13,14) 성인의 갑상선암보다 주변 림프절 전 이에 대한 진단과 적극적인 림프절 절제술의 필요성이 강조되었어야 한다고 판단된다.
임신 상태에서 갑상선결절과 암에 대해서는 검사방 법의 차이는 있을 수 없고, 암이 진단된 경우에도 임신 을 포기할 이유가 없으며, 출산 후 충분히 잘 치료될 수 있다.15-17) 만약 진행성 암의 경우 수술이 필요하다 면 안전한 임신중기에 수술을 할 수 있고, 출산과 동시 에 수술을 진행할 수도 있다. 이에 관련해서는 한국의 대규모 후향적 연구도 있으므로 충분한 근거가 될 수 있다 하겠다.17)
갑상선 분화암의 초기치료
본 권고안에서는 갑상선 분화암의 초기치료에 대한 목적과 내용에 대해 비교적 잘 정리된 내용을 제시하 고 있다. 진단적 검사와 영상 검사 방법에 대해 논란이 많음에도 불구하고 적절한 권고수준을 채택하였다. 특 히 한국에서는 많이 시행하지만 미국이나 유럽에서는 잘 받아들여지지 않는 전산화 단층 촬영 등의 진단 방 법에 대해 관용적인 내용을 기술함으로써 실질적인 진 료에 대해 유연한 정책을 채택한 것이 돋보이는 점이 라 할 수 있다.
갑상선암에 대해 적절한 수술은 권고안에서 지적한 바와 같이 갑상선엽 절제술(thyroid lobectomy), 갑상선 근전절제(near-total thyroidectomy)를 포함한 의미의 갑 상선 전절제술(total thyroidectomy)로 대별할 수 있다.
비록 1990년대 초반까지는 갑상선 아전절제술(subtotal
thyroidectomy)이 간혹 선호되는 경우도 있었지만,18,19) 잔존조직에서 재발의 위험이 있고, 수술 후 방사성요 오드 잔여갑상선제거술(radio-iodine ablation therapy) 의 횟수를 불필요하게 증가시키는 등 장점보다는 문제 점이 더 많아 현재는 어떠한 경우에도 인정되지 않는 다. 본 권고안에서는 이 점을 잘 지적하고 있다.
본 권고안에서 세침흡인 검사 결과 비진단적이거나 비정형, 여포종양 혹은 여포종양 의심, 또는 악성의심 소견이 있을 때의 수술 방법을 기술하였는데, 일부 논 란의 여지가 있는 부분을 포함하고 있다. 단일 결절이 상기의 소견이 있을 때는 한쪽 갑상선 엽 절제술로 충 분하고, 양측에 의심 결절이 있으며 환자가 강력히 희 망하는 경우에는 전절제술을 선택할 수 있다. 그러나 권고안의 내용처럼 심한 비정형 세포(marked atypical cells) 소견이나 갑상선암의 가족력, 방사선 조사의 과 거력, 또는 4 cm 이상 크기의 결절에 대해 무조건 갑상 선 전절제를 선택하는 것은 문제가 있다. 비록 이들 위 험인자가 있을 경우 암의 위험이 높은 것은 사실이
나,20,21) 수술 중 환측 엽 절제를 한 후 동결절편검사를
통해 암을 진단할 수 있고, 만약 이것이 어렵다면 수술 후 조직 검사로 암을 확인을 하고 재수술을 하는 방법 도 있으므로 암으로 진단이 되지 않은 상태에서 갑상 선 전절제를 할 수 있다는 권고를 한다는 것은 과학적 으로도 논리에 맞지 않고 환자의 삶의 질을 고려할 때 매우 우려스러운 일이라 하겠다.
갑상선암이 진단된 경우에는 환자의 상태나 위험인 자들을 고려하여 갑상선 절제의 범위를 정할 수 있다.
최근 미국의 암 통계(National Cancer Data Base, NCDB)를 이용한 논문에서 1 cm 이상 크기의 갑상선 암에 대해서는 재발률과 사망률을 고려하여 갑상선 전 절제술이 필요하다는 것을 주장하였다.22) 본 권고안에 서도 ATA-guideline과 마찬가지로 1 cm 미만의 작고, 갑상선 내에 국한되어 있으며, 주변 림프절 전이가 없 는 경우에는 갑상선엽 절제술을 시행할 수 있지만, 1 cm 이상의 암에서는 전절제술을 하도록 권고하고 있 다. 그러나 주지하는 바와 같이 이에 대해서는 반대 의 견이 많으며, 여러 권고안이 다 동일한 절제 범위를 권 하고 있는 것은 아니다.1,3,9,22) 갑상선암의 치료에서 가 장 중요한 것은 적절한 수술범위를 선택하는 것이라는 데는 이견이 없다. 수술 전 검사를 통해 환측 뿐만 아니 라 반대측 갑상선엽의 상태도 파악해야 하고, 위험인 자를 분석해서 수술 범위를 선택해야 한다.3,23) 비록 방 대한 자료를 이용한 국가 차원의 연구 결과이기는 하 지만, NCDB는 이러한 자세한 자료를 포함하지 않고
오로지 크기에 대한 자료와 재발, 사망에 대한 자료를 포함할 수밖에 없었으므로 이 연구에는 태생적이 결함 이 있다고 할 수 있다.3,22) 따라서 권고수준 1로 채택된 근거로서 문제점이 없다고 하기는 어렵다는 의견이다.
따라서 이후 더 자세한 위험인자 분석이 포함되고 장 기간의 추적이 이루어진 대규모의 연구가 필요하겠다.
또한 이 부분에 대한 한국의 연구결과가 나오기를 희 망해 본다.
갑상선암에서 갑상선 절제 범위만큼 논란이 많은 부 분이 경부 림프절 절제 범위이다. 과거 주변 림프절 (loco-regional lymph nodes)에 대한 수술적 치료에 대 해서는 표면적인 언급에 그치는 경우가 대부분이었지 만,24) 본 권고안에서는 예방적(prophylactic) 림프절 절 제와 치료적(therapeutic) 림프절 절제술을 명백하게 구 분했다. 수술 전, 혹은 수술 중 검사로 전이가 확인된 경우에만 중앙구획 혹은 측경부 림프절 절제술을 시행 해야하고, 진행성 병변(T3 혹은 T4)인 경우에는 예방 적인 중앙구획 림프절 절제술을 시행할 수 있다.24-27) 림프절 전이 확률이 희박한 여포암에서는 예방적 절제 술이 필요하지 않다. 따라서 분화 갑상선암 환자 중 저 위험군에서는 예방적 중앙구획 절제술을 시행할 이유 가 없고, 불필요한 수술로 유발될 가능성이 있는 부작 용을 최소화 할 수 있다는 것이다. 그러나 예방적 림프절 절제술의 장점은 수술 후 정확한 병기결정(postoperative staging)을 할 수 있고, 이를 토대로 수술 후 방사성요오 드 치료 용량 결정 등에 도움이 된다는 것이다.2) 수술 방법에서 선택적인 절제(berry picking method)보다는 광범위 구역절제(radical compartment dissection)가 권
유된다.24-27) 구역절제는 부갑상선 기능저하 등의 부작
용이 발생할 가능성이 다소 높기는 하지만, 경험이 많 은 외과의사에 의해 시행된다면 부작용은 거의 없으며, 안전한 것이 이미 입증되었다.28)
잔존갑상선 절제술(completion total thyroidectomy) 은 비교적 안전하게 시행할 수 있는 것으로 알려져 있 지만, 숙련된 외과의사에 의해 시행될 경우가 아니라 면 부작용의 발생가능성이 낮다고 하기는 어렵다.28-30) 따라서 이 수술은 신중하게 선택되어야 한다. 본 권고 안에서는 크기가 작고, 단일 병소이며 갑상선 내에 국 한되고 림프절 전이가 없고 저위험군인 환자들을 제외 한 모든 환자들에서 잔존갑상선 절제술이 추천된다고 하였는데, 이것은 여러 논문들을 근거로 한 것이다.31-33) 그러나 최근 발표된 논문에서는 대규모의 갑상선 유두 암 자료를 분석한 결과 갑상선엽 절제술을 받은 환자 의 약 17%에서만 반대측 갑상선에 유두암이 발견되었
다고 하였다.34) 더욱이 이 논문에서는 종양의 크기나 피막침범, 혈관침범, 중앙구획 림프절 전이 등은 전혀 관련이 없으며, 단지 종양의 다발성(multifocality)만이 연관이 있다고 하였다. 종양의 다발성 등 여러 위험인 자들은 수술 전 검사로 충분히 파악할 수 있는 것이기 때문에 수술 계획을 세울 때 신중하게 조사를 한다면 굳이 잔존갑상선 절제술을 하지 않고도 처음 수술에서 문제를 해결 할 수 있는 것이다.
그리고 잔존 갑상선 조직에 암이 있다면 대부분 수 술 전 초음파 검사에서 발견되지 않을 정도로 작은 미 세암(microcarcinoma)이 분명할 것이다. 현재의 세계적 인 추세는 미세암에 대해서는 유연한 대처를 강조하고 있는 것이 사실이며, 비록 미세암이 남아 있다고 할지 라도 잔존 갑상선 절제술이 생존율에 이득이 된다고 할 수 없다는 점도 이미 잘 알려져 있기 때문에,35) 잔존 갑상선 절제술에 대한 권고안은 신중하게 판단되어야 할 것으로 생각된다.
잔존갑상선 절제술이 필요한 경우는 수술 전에 진단 이 불가능하고 수술 중 동결절편검사로도 진단이 어려 운 여포암의 경우라 할 수 있겠다. 이 경우에는 수술 전에 미리 정확한 정보를 환자에게 제공하고 수술 후 병리학적 진단이 내려진 후에 재수술을 시행하는 것이 원칙이다.36)
수술 후 병기 결정은 2009년 ATA-guideline에서 개 정된 부분 중 가장 주목할 만한 것이다. 고위험군과 저 위험군으로 나뉘는 기존의 분류법에 중간위험군 (intermediate risk group)을 설정하였고, 현미경적으로 갑상선 피막 침범(microscopic invasion to perithyroidal soft tissues)이 일어난 경우, 중앙구획 림프절 전이, 수 술 후 방사성요오드 치료에서 갑상선 외부에 섭취가 있는 경우로 정의 하였다.5) 본 권고안에서도 같은 분류 기준을 채택한 것은 매우 환영할 만한 일이라 하겠다.
또한 AJCC/UICC의 pTMN 분류법은 사망률을 예측하 기 좋은 장점을 가지고 있어서 예후 판단과 장기간 추 적에 유용한 것이 장점인데, 본 권고안에서도 이 점을 정확히 지적하였다.
본 권고안에서는 논란의 여지가 있던 수술 후 방사 성요오드 잔여갑상선 조직제거술(radio-iodine ablation therapy)의 적응증, 용량, 치료 및 전신스캔 방법에 대 해 잘 정리하여 권고수준을 채택하였다. 다만, 아직 한 국에서는 방사성요오드 치료 전 저요오드 식이에 대해 통일된 기준이 없이 각 병원마다 다른 기준이 사용되 고 있고, 미국이나 유럽의 기준을 도입해서 적용하는 경우까지 있으므로 이 부분에 대한 연구가 필요하며,
한국의 표준 저요오드 식이에 대한 권고안도 제시되기 를 희망한다. 또한, rhTSH의 사용은 환자의 불편을 덜어 주기 위해서 사용기준이 제정되도록 추진해야 하겠다.
그 외 초기치료 방법에서 TSH 억제치료(TSH suppression therapy), 외부 방사선치료, 항암제 치료에 대한 권고안은 적절한 것으로 판단된다.
갑상선 분화암의 장기치료 및 추적
본 권고안에서 갑상선 근전절제 혹은 전절제술과 방 사성요오드 치료를 받은 후 ‘잔여 병소 없음’을 다음과 같이 정의 하였는데, 1) 임상적으로 종양이 발견되지 않고, 2) 진단 영상에서 종양이 발견되지 않으며(첫 번 째 치료 후 전신스캔 또는 최근의 진단적 전신스캔에 서 갑상선 부위 이외의 섭취가 없거나 경부 초음파검 사에서 음성), 3) 항 갑상선 글로블린 항체(anti-thyro- globulin antibody, anti-Tg Ab)가 없는 상태에서 측정한 혈청 갑상선 글로블린(thyroglobulin, Tg) 농도가 TSH 억제 상태(TSH-억제 Tg)와 TSH 자극 상태(TSH-자극 Tg; T4 복용 중단 방법과 rhTSH-유도 방법 총칭) 모두 에서 측정되지 않는 경우이다. 이것은 매우 적절한 것 으로 판단된다.
갑상선 분화암의 추적 관찰에서 혈청 Tg 검사는 높 은 정확도와 예측도를 인정받고 있으며, 갑상선 전절 제와 방사성요오드 치료를 받은 후 민감도 특이도가 더 높다.37) 그러나 본 권고안에서 지적한 바와 같이 전 절제 미만의 수술을 받았거나 방사성요오드 치료를 받 지 않은 경우에도 정기적인 혈청 Tg 측정이 도움이 될 수 있다. 하지만, anti-Tg Ab가 있을 때는 Tg 값에 대한 신뢰도가 떨어지고, 각 기관마다 Tg의 기준치가 다를 수 있으므로 주의가 필요하다. 뿐만 아니라 분화도가 나빠진(dedifferentiation) 종양이나 림프절 전이가 있는 경우에는 Tg 측정만으로 종양의 재발을 예측하기는 어 렵다. 따라서 경부 초음파검사 등 영상진단을 추가하 는 것이 마땅하다.38-40) 본 권고안에서는 이 점을 잘 지 적하고 있다. 그러나 권고수준으로 채택되지는 않았으 나 TSH-자극 Tg 농도가 2 ng/ml 이상인 경우 의심을 해야 하고 검사를 시행하여야 한다고 했는데, 이것은 아직 정확한 기준이 제시되지는 않았고, 기관들마다 약간의 차이를 보이고 있다.
장기 추적관찰에서 전신 방사성요오드 스캔의 필요 성에 대해서는 필요한 경우에만 선택적으로 시행하는 것이 바람직하며, 본 권고안에서는 이 점을 잘 지적하 고 있다. 경부 초음파 검사는 경부의 재발과 전이를 진
단하는데 매우 유용하다.39,41) ATA-guideline과 마찬가 지로 최단축의 직경이 5∼8 mm 이상이 되는 림프절에 대해서는 적극적으로 세침흡인검사와 세침흡인물에 대한 Tg (wash-out Tg) 측정이 필요하다는 결론을 권 고수준 3으로 채택하였는데,3,42) 이것은 매우 타당한 일 이고, 그 크기 이하의 림프절에서는 추적관찰을 하면 서 크기의 변화나 주변조직으로 침범 소견 등 진행이 되는 소견이 있을 때 검사를 해도 충분하다. 본 권고안 에서는 양전자 방출 검사법(F-18 FDG-positron emission tomographic scan, F-18 FDG PET scan)의 적응증에 대 해서도 잘 정의 하였다. 이 검사법은 매우 민감한 검사 로서 위양성 결과가 오히려 문제가 되므로 조직학적인 확진이 필수적이라 하겠다.
TSH 억제 치료는 갑상선암 재발 억제에 유용한 것 으로 알려져 있고, 전통적으로 분화 갑상선암 치료의 한축을 담당한다. 이것은 대규모의 신뢰할만한 연구결 과를 토대로 한 것이며,43,44) 현재까지 별다른 이견이 없 이 사용되고 있다. 그러나 아직까지는 다른 인자의 영 향이나 TSH 억제의 수준이 명확히 밝혀져 있지는 않 은 상태이기 때문에 본 권고안의 지적처럼 권고안 2∼
3 정도가 타당하다고 생각된다.
본 권고안에서는 전이성 암의 치료에 대한 방법을 자세히 기술하고 있다. 전이성 갑상선암의 치료 원칙 은 가능한 한 병소를 완벽히 절제하는 수술이 우선되 어야 하고, 수술 후에는 추가 치료로서 방사성 요오드 치료나 외부 방사선 치료를 선택할 수 있다. 국소 재발 혹은 전이는 병변을 포함한 구역을 완벽하게 제거하는 광범위 수술을 해야 한다는 데는 이견이 없다.27) 그러 나 경부나 흉부의 중요한 기관의 심각한 손상이 예상 되거나 심한 부작용이 발생할 가능성이 높으면 국소적 절제를 할 수 있고, 제한된 경우에는 알코올 주입술, 고주파 제거술을 선택할 수도 있지만 이러한 치료들은 아직 효과가 입증된 바 없다.
그 외 폐전이, 골전이, 뇌전이 등에 대한 진료 지침을 권고한 부분은 잘 정리되어 있으며, 수술, 방사성요오드 치료와 외부 방사선 치료, 방사선수술법(radiosurgery) 등의 적응증에 대해 정확히 지적하고 있다. 방사성요 오드 치료에서 경험적 치료(empirical treatment)에 의 존할 경우 최대허용 방사선 흡수선량(maximum tolerated radiation absorbed dose)을 초과할 가능성이 있으므로 주의가 필요하고,45) 누적용량(cumulative dose)의 증가 와 관련하여 침샘, 눈물샘, 골수, 생식기관 등의 영향이 발생할 가능성이 있지만, 아직 정확히 알려지지는 않 은 상태이다.
수술과 방사성 요오드 치료 후 장기적인 추적에서 혈청 Tg 측정은 재발이나 전이를 찾기 위한 중요한 검 사로서, 앞에서 기술한 대로 TSH-자극 Tg가 2 ng/ml 이상이라면 경부 초음파나 흉부 전산화 단층 촬영 등 영상진단을 시행한다. 병소가 발견되면 수술이 가능한 지, 혹은 불가능한지 판단을 하고 치료방법을 결정한 다. 수술이 불가능한 병변인 경우나 병변이 발견되지 않는 경우에는 경험적인 방사성 요오드 용량(100∼200 mCi)으로 치료를 할 수 있다.46,47) 그러나 본 권고안에 서 지적된 대로 어느 정도의 Tg 농도를 기준으로 판단 해야 하는지는 잘 알려지지 않았다. 하지만 권고안에 서는 세계적으로 가장 보편적인 기준에 따라 TSH-자 극 Tg 농도를 5, 혹은 10 ng/ml로 잡았으며, 이보다 낮 더라도 지속적인 증가가 있는 경우를 방사성 요오드 치료의 적응증으로 정했다. 이는 후속 연구에 의해 규 명이 필요할 것이다. 경험적인 방사성 요오드 치료를 한 후 시행하는 전신 스캔에서도 병소가 발견되지 않 는다면 세포의 분화도가 나빠지거나 공격적인 성향의 암으로 변했을 가능성이 있고, 이 경우에는 F-18 FDG PET scan 검사가 도움이 될 수 있다.48,49) 이 검사 후 병소가 발견되면 다시 수술이 가능한지, 외부 방사선 치료 등 다른 치료가 적합한지 판단을 하여야 한다. 외 부 방사선 치료나 항암화학요법은 분화갑상선암에서 치료효과가 입증된 바는 없으나 수술이 불가능한 환자 에서 제한적으로 사용할 수 있다. 항암제 중 유일하게 효과를 인정을 받은 약제는 Doxorubicin이지만, 최근 Taxen 계 약물 등에서 효과가 있었다는 보고가 있
다.50-54) 단독 치료보다는 난치성 갑상선암이나 역형성
암에서 방사선치료와 병합요법으로 주로 사용되고 일 부 효과가 있다는 보고들도 있다.55) 최근에는 분자생물 학적 연구를 통해 분자 표적치료법이 다른 암에서 사 용되고 있으며, 난치성 갑상선암에서도 가능성이 있을 것으로 보고 연구가 진행되고 있지만, 아직까지는 효 과는 입증되지 않았고 더 많은 연구가 필요한 상태이 다.
갑상선 수질암
갑상선 수질암에서는 증가된 혈청 칼시토닌의 농도 가 종양의 존재를 의미함과 동시에 증가정도가 종양의 크기와 전이의 존재를 반영하는 등 이상적인 종양지표 (ideal tumor marker)로서의 조건을 두루 갖추고 있다.
갑상선결절에서 무조건적으로 칼시토닌을 측정하는 것은 비용 효율성의 문제가 있다는 것은 지적한 바와
같지만, 수질암을 의심하는 환자에서는 진단의 정확도 를 높이는데 도움이 된다.56,57) 뿐만 아니라 비교적 정확 도가 낮은 것으로 인식되는 CEA 농도도 병의 진행도 를 반영할 수 있기 때문에 같이 검사를 하는 것이 좋 다.58)
갑상선 수질암은 약 20% 가량에서 유전성 암증후군 이나 가족성 수질암이기 때문에 이에 대한 조사도 시 행을 해야 하고, RET proto-oncogene에 대한 검사도 필 요하다. 이미 많은 연구를 통해 RET proto-oncogene의 돌연변이와 수질암의 표현형(phenotype), 행동양식 등 이 잘 알려져 있기 때문에 검사가 필수적이고, 검사 결 과에 따라 치료방침을 정할 수 있다.59)
산발형 갑상선 수질암(sporadic medullary thyroid can- cer)은 발견하면 가장 빠른 시간에 수술을 하는 것이 좋고 수술 범위도 전절제술이 타당하다.60) 경부 림프절 절제술은 치료적 목적으로 시행되어야 한다는 의견이 주를 이루나 중앙구획에 대해서는 예방적 목적의 림프 절 절제술을 시행하는 그룹도 많은데, 본 권고안에서 는 이점을 반영하여 권고수준 2로 채택하였다. 유전성 수질암에 대해 RET proto-oncogene의 돌연변이가 나타 나는 코돈에 따라 위험도를 분석한 연구가 있는데, 이 들이 제시한 돌연변이 위치에 따른 치료방법의 개별적 선택이 세계적으로도 인정되고 있다. 이들은 가장 공 격적인 표현형을 보이는 코돈 918번의 변이에 대해서 는 1세 이전에 수술을 하고 수술범위도 예방적 림프절 절제술이 필수적이라 주장했고, 고위험 변이형인 코돈 609, 611, 618, 620, 630, 634번의 변이를 보이는 경우에 는 5세 이전에 수술하고 역시 예방적림프절 청소술이 필요하다고 하였으며, 위험도가 약한 코돈 768, 790, 791, 804, 891번의 변이는 5∼10세에 수술을 해야 한다 고 하였다.59) 본 권고문에서는 이러한 내용의 일부를 채택하였고, 혈중 칼시토닌 농도와 종양의 크기를 AJCC/UICC 분류법에 의거하여 수술범위 결정에 참고 하도록 하였다. 이 부분에 대해서는 연구를 통해 추후 보완하는 노력이 필요하다 하겠다.
수술 후 잔존암이나 재발암의 발견은 혈청 칼시토닌 과 CEA측정으로 이루어진다. 갑상선 수질암에서 가장 문제점으로 지적되는 것은 수술 후에도 높은 칼시토닌 농도를 보이는 경우(persistent hypercalcitoninemia)로 1990년대의 보고들에서는 빈도가 전체 환자의 약 50%
이상으로 보고 되었고, 재수술 후에도 약 반수 가량에 서 여전히 칼시토닌 농도가 저하되지 않는다고 하였
다.61,62) 최근 들어 미세절제술(microdissection), 4구역절
제술(4-compartment lymphadenectomy) 등 광범위 림프
절 절제를 통해 좀 더 좋은 결과를 얻었다는 보고도
있지만,63,64) 처음 수술 단계에서 완벽한 절제를 하는 것
이 더욱 중요하다. 수술이 가능한 잔존암이나 전이, 재 발암은 수술적 절제를 해야 하고 불가능하다면 방사선 치료를 고려한다.
갑상선 역형성암
갑상선 역형성암은 가장 공격적인 암종들 중 대표적 인 것으로 어떠한 치료를 한다고 해도 결국 사망에 이 르게 되는 치명적인 암이다.55,65) 진단과 동시에 AJCC/
UICC 분류법의 4기로 분류되고, 갑상선 내에 국한된 경우를 4a, 갑상선 외부로 침범하고 수술적 절제가 불 가능한 경우를 4b로 분류하지만, 4a의 경우도 수술 후 생존의 가능성이 희박하다. 분화갑상선암에서는 유용 한 방사성 요오드 치료가 불가능하고 Doxorubicin과 과 다분할 방사선 치료(hyperfractionated radiationtherapy) 의 병합요법이 효과적이라는 보고가 있지만 생존율은 여전히 실망스러운 수준에 머물고 있는 실정이다.55) 그 러나 치료의 계획을 수립함에 있어서는 다병합 치료 (multidisciplinary treatment)가 필수적이며 어떠한 치료 도 단일 치료로서는 효과를 기대할 수 없다. 본 권고안 에서는 이 점을 잘 지적하고 있으며, 특정 항암제의 사 용을 권고하지 않은 점은 매우 타당하다 하겠다. 여러 가지 분자 생물학적 연구를 토대로 한 치료법 개발이 시금한 상황이나 아직은 어떠한 성과도 없는 실정으로 앞으로의 연구가 지속되어야 할 것으로 생각된다.
결 론
이러한 임상 치료 권고안을 제정하는 것은 여러 가 지 한계가 있다. 다양한 임상과들의 이해를 충족하기 어려우며, 치료의 표준화라는 목적을 추구하다 보면 자칫 치료의 획일화가 문제가 될 수 있는 것이다. 뿐만 아니라, 과학적인 관점을 벗어나 경제-사회적 문제로 변질될 위험성마저 내포하고 있다. 그럼에도 불구하고 대한 갑상선학회 권고안 2010년 개정안은 대규모의 신 뢰할 수 있는 연구 결과와 증거들을 기반으로 하여 갑 상선 결절과 암의 진단과 치료과정에 대한 포괄적이고 자세한 내용을 발표하였다. 비록 보완할 부분이 없는 것은 아니지만, 매우 중요한 성과로 판단되며, 향후 발 전적인 권고안의 개선과 발표를 기대한다.
중심 단어: 갑상선결절, 갑상선암, 치료 권고안.
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