외래에서 흔히 보는 부정맥질환 전남남대학교 의과대학 내과학교실

외래에서 흔히 보는 부정맥질환

전남남대학교 의과대학 내과학교실

조 정 관

우리나라에서 심장질환은 중년 이후 사망률의 3위를 차지할 정도로 매우 빠른 속도로 증가하였는데 이와 같 은 증가에 크게 기여한 것이 관상동맥질환과 부정맥이 다. 2003년 대한순환기학회가 주최한 제1회 심장수호주 간을 맞아 1996년부터 2002년까지 6년간 국내 주요 대학 병원의 외래 환자 74만2천여 명을 대상으로 조사한 결 과, 심혈관계 환자 수가 3배 증가했는데 부정맥 환자는 5천449명에서 2만5천985명으로 4.8배나 증가하였고 전 체의 15%를 차지하였다. 이와 같은 결과는 입원 환자 가 운데 부정맥 환자의 비율이 1997년에 3%이었으나 2006 년에는 16%로 5배나 증가하였다는 최근 한 종합병원의 연구 결과로 재확인되었다(2007. 9. 14. 후생신보). 이와 같이 부정맥은 고혈압, 관동맥질환과 함께 3대 심장질환 이며 가장 급속하게 증가하고 있어 주목을 받고 있다.

다양한 부정맥질환 가운데 외래에서 상대적으로 흔히 보는 9가지 부정맥에 대하여 간단히 소개하고자 한다.

심방세동(atrial fibrillation: AF)

임상적으로 의미 있는 부정맥 가운데 가장 흔한 부정 맥이다. 전체 인구에서 유병률은 0.4% 정도이다. 60세까 지는 1% 미만으로 유지되나 80세 이상이 되면 8%에 이 른다. 연간 발병율은 40세 이하에서는 0.1% 미만이나 55 세 이후부터 매 10세마다 2배씩 증가하여, 80세 이상 남 자에서는 2.0%, 여자에서는 1.5%에 이른다.

2 원인

① 급성 질환에 동반되어 일시적으로 나오는 경우: 음 주, 수술, 심근염, 폐동맥색전증, 갑상선기능항진 등에 동반되는 경우이다. 원인 질환이 치료되면 심방세동도 소멸된다.

② 심폐질환에 이차적인 경우: 고혈압, 좌심실비후, 관동맥질환, 승모판막증, 심근증, 만성폐쇄성폐질환, 여 성 당뇨병 등에 이차적으로 발생하는 경우이다.

③ 원발성: 심폐질환이 없고 60세 미만인 심방세동이 해당되고 원발성 또는 고립성 심방세동(primary or lone AF)이라고 한다. 발작성 심방세동의 30-45%, 지속성 심 방세동의 20-35%를 차지한다.

④ 교감신경성(neurogenic): 자율신경계 불균형에 의 한 경우이며 비교적 드물다. 심방세동의 발작이 부교감 신경계(미주신경)의 과도한 흥분과 연관이 있으면 미주 신경성 심방세동, 교감신경계의 과도한 흥분과 연관이 있으면 교감신경성 심방세동이라고 한다. 미주신경성은 젊고 건강한 남자에서 더 흔하다.

3. 분류

발생 양상에 따라 7일 이내에 자동 종료되는 경우를 발작성(paroxysmal)으로, 7일 이상 지속하거나 7일 이내 라도 곧바로 율동 전환이 필요했던 경우는 지속성 (persistent)으로 분류한다. 지속성 가운데 1년 이상 지 속한 경우를 장기 지속성(long-standing persistent)이라고 한다. 동율동 전환이 실패하였거나 시도되지 않아 심방세동 이 지속되는(대개 1년 이상) 경우를 영속성(permanent) 심 방세동이라고 한다. 여러 가지 유형이 혼재된 경우에는 가장 흔한 유형을 대표적인 유형으로 삼는다.

4. 증상 및 합병증

크게 혈전색전성(thromboembolic), 혈역학적(hemody- namic), 부정맥성(arrhythmic)으로 나눌 수 있다. 혈전 색전성 합병증은 승모판막질환, 심부전, 고혈압, 고령(≥

75세), 당뇨병, 뇌졸중 과거력이 있는 48시간 이상 지속 된 심방세동에서 특히 문제가 된다. 비판막성 심방세동 에서 뇌졸중의 발생률은 연간 5%정도이며 뇌졸중 환자 6명 가운데 1명 정도가 심방세동에 의해서 발생한다. 혈

약제 부하 용량

(IV: 급성 조절, PO: 장기 유지)

유지 용량

(IV: 급성 조절, PO: 장기 유지) 1. 방실전도계와 심기능 정상

Verapamil IV: 0.075-0.15 mg/kg over 2 min PO: 120-360 mg/day in divided doses

IV: 필요 없음 PO: 부하 용량과 같음 Diltiazem IV: 0.25 mg/kg over 2 min

PO: 120-360 mg/day in divided doses

IV: 5-15 mg/h PO: 부하 용량과 같음 Propranolol IV: 0.15 mg/kg

PO: 80-240 mg/day in divided doses

IV: 필요 없음 PO: 부하 용량과 같음 Esmolol IV: 0.5 mg/kg/min over 1 min IV: 0.06-0.2 mg/kg/min IV Metoprolol PO: 25-100 mg bid PO: 부하 용량과 같음 2. 방실전도계 정상이고 심부전

Digoxin IV: 0.25 mg q 2 h up to 1.5 mg PO: 0.5 mg for 2 days

IV: 0.125-0.375 mg/day PO: 0.125-0.375 mg qd 3. WPW 증후군이거나 심부전

Amiodarone

IV: 150 mg over 10 min PO: 800 mg/day for 1 wk 또는 600 mg/day for 1 wk 이어서 400 mg/day for 4-6 wk

IV: 0.5-1.0 mg/min PO: 200 mg/day Table 1. 심방세동 시 심박수 조절을 위한 약물 치료

역학적 합병증으로 심방 수축의 소실과 불규칙적이고 빠른 심실율동에 의해서 저혈압과 심부전이 나타날 수 있다. 이는 좌심실 비후(비후형 심근증, 고혈압성 좌심실 비후), 승모판 협착증과 관동맥질환이 있는 경우에 특히 문제가 된다. 빠르고 불규칙한 율동 자체로 두근거림과 불안이 생기고 약물치료 또는 자연 종료 후 서맥에 의한 현기증이나 실신은 주로 동기능부전(sinus node dysfunc- tion)이 동반된 경우에 일어난다.

5. 치료

심방세동 환자에게 시행할 치료는 ① 심방의 빠른 자 극의 방실전도를 억제하여 심실박동수를 정상 범위로 조절하는 심박수 조절(rate control), ② 심방세동을 동율동 으로 전환하여 계속 유지시키는 율동 조절(rhythm control), ③ 혈전색전증을 예방하기 위한 항혈전요법 (antithrombotic therapy) 등 세 가지로 집약된다. 이 세 가지 치료법을 환자 각 사람의 상황에 맞게 잘 조합하여 적용하여야 한다.

치료를 처음으로 시작하는 치료 초기에는 모든 환자

에게 항혈전요법과 심박수 조절 치료를 시행해야 한다.

예외적으로 심실반응이 빠른 심방세동이 급성 심근경색 을 동반하였거나 동반된 저혈압, 협심증, 심부전이 약물 치료에 곧바로 반응하지 않을 때에는 즉각적인 직류충 격으로 심방세동을 멈추게 해야 한다. 초기 치료 후 후 속 치료는 동율동 회복의 필요 여부와 성공 가능성을 따 져서 결정한다. 2005년 캐나다 심혈관학회와 2006년 ACC/AHA/ESC 지침은 동율동의 회복이 필요하고(동 반 증상 심함, 심부전 동반), 성공 가능성이 비교적 높은 (발작성, 65세 이하, 동반된 심질환 없음) 경우에는 율동 조절이, 지속성 심방세동, 65세 이상 고령, 고혈압 또는 허혈성 심질환 동반, 항부정맥제 무반응 등의 경우에는 심박수 조절이 더 권장된다고 하였다. 다음에 각 치료법 을 간단히 소개한다.

1) 심박수 조절

심박수 조절은 심방세동에 의한 급성 혈역학적인 변 화의 주요 기전이 빠른 심실 박동에 의해 초래되기 때문 에 방실전도를 억제하는 약물로 심방세동에 대한 심실

Figure 1. 항부정맥제의 선택. 심장병의 종류와 심부전 유무에 따라 약제를 선택한다.

CA: catheter ablation (도자절제).

반응을 적절한 수준으로 조절하는 것이다. 조절 목표 심 박수는 안정 시 분당 60-80(70±10)회, 중등도 운동 시 분당 90-115(100±15)회이다. 심박수 조절을 위한 약물 선택은 방실우회로(델타파)의 존재 유무에 의해 결정된 다(표 1).

방실우회로가 없어 QRS파 폭이 정상(<120 msec)인 경우에는 방실결절을 억제하는 칼슘차단제(verapamil, diltiazem), 베타차단제, 디곡신을 사용할 수 있다. 저혈 압이나 심부전이 동반되었거나 동기능부전이 있는 경우 에는 디곡신이 더 안전하므로 이를 먼저 선택한다. 그 밖의 경우에는 칼슘차단제나 베타차단제를 투여하나 칼 슘차단제가 더 좋다. 반면에 방실우회로를 가진 WPW 증후군의 경우에는(QRS파 폭 ≥120 msec) 방실우회로 를 억제할 수 있는 amiodarone을 투여 한다(Class IIa 적응증). 방실전도의 이상 여부에 상관없이 환자의 혈역 학적 상태가 불안정하거나 급성심근경색 또는 증상을 동반한 저혈압, 협심증, 심부전 등이 동반된 경우에는 즉 시 직류충격(DC shock)을 가해서 동율동으로 전환시켜 야 한다. 이것이 가장 빠르고 확실하게 빠른 심실박동수 를 조절하는 길이기 때문이다.

2) 율동 조절

율동 조절이란 심방세동을 동율동으로 전환시켜 동율

동을 계속 유지시키는 것을 말한다. 율동전환은 항부정 맥제나 직류 충격을 이용한다. 혈역학적 상태가 불안정 하거나 증상이 심해 즉각적인 율동전환이 요구되는 경 우에는 직류 충격을 가하나 그 밖의 경우는 항부정맥제 를 이용한다. 심방세동이 48시간 이상 지속된 경우에는 어떤 방법을 사용하든지 율동전환을 시도하기 전에 적 어도 3주간 항응고요법을(INR이 2-3이 되게 하여) 시행 해야 한다. 항부정맥제는 주로 경구로 투여하나 보다 더 신속한 율동전환을 원할 경우에는 정맥으로 투여한다.

동율동이 회복된 후 심방세동이 재발할 위험이 높은 경 우에는 재발 예방을 위해 율동전환에 효과가 있었던 항 부정맥제를 부작용이 없는 한 계속 투여한다.

(1) 항부정맥제에 의한 율동전환

항부정맥제의 선택은 동반된 심방세동의 유병기간, 심장질환의 종류와 심기능 상태를 고려하여 결정한다 (그림 1). 일반적으로 유병기간이 7일 미만인 경우에 효 과적인 약제는 flecainide, propafenone, dofetilide, ibutilide (이상 class I), amiodarone (class IIa), quinidine (class IIb) 등이며, 7일 이상인 경우에도 효과적인 약제는 dofe- tilide (class I), amiodarone, ibutilide (이상 class IIa), flecainide, propafenone, quinidine (class IIb) 등이다(표 2). 보다 신속한 동율동 전환을 위해서 일회 대량 경구요

항부정맥제 상품명 용량(경구) Amiodarone 코다론(사노피), 아미론

(유영)

300-400 mg bid until 10 g total, 이후 200-400 mg/day

Flecainide 탬보코(중외), 풀카드

(하나) 200-300 mg/day, divided in 2 doses Propafenone 리드모놈(일성) 450-600 mg/day, divided in 2-3 doses Quinidine 퀴니딘(유나이티드),

카르딘(이연) 750-1500 mg/day, divided in 3-4 doses

Dofetilide 국내 출시 안됨

Cr. clearance (mL/min) Dose (mg bid) >60 0.50

40-60 0.25 20-40 0.125 <20 금기 Table 2. 율동전환을 위한 항부정맥제의 용량 및 효과

법을 시도해볼 수도 있다(flecainide 150-200 mg, propa- fenone 300-450 mg, amiodarone 600 mg). 또한 동기능 이상, 방실결절 기능이상, 각차단, QT간격 연장, 브루가 다증후군 및 구조적 심질환 등이 없으면 이전에 투여하 여 안전성이 확인된 항부정맥제를 주머니 속 비상약 (pill-in-the-pocket)의 형태로 스스로 투여하도록 하는 것도 가능하다.

항부정맥제를 투여한 후 심실반응이 더 빨라질 수 있 으므로 반드시 방실전도를 억제하는 약제(칼슘차단제, 베타차단제, digoxin 등)를 미리 투여하여 심실반응을 조절해 두어야 한다. 빠른 율동전환이 필요하거나 WPW 증후군에서 심실반응을 억제할 경우나 약을 경구 로 복용할 수 없을 때에는 정맥으로 투여한다. 대표적인 정맥용 약제는 flecainide (1.5 mg/kg), propafenone (2.0 mg/kg), amiodarone (5 mg/kg, 10-30분 동안에 주입), sotalol (20 mg, 5분간에 주입하고 20분 후에 20 mg 추 가 가능) 등이다.

율동전환은 입원하여 시행하는 것이 원칙이다. 특히 구조적인 심질환이 동반되어 있는 경우에는 심각한 부 작용이 발생할 위험이 높으므로 입원하여 심장의 율동 과 기능 상태를 감시하면서 항부정맥제를 투여하여야 한다. 율동전환 시 심실성 부정맥은 대부분 동율동전환 직후에 발생하므로 항부정맥제 치료 개시 후 첫 7일간은 세심한 심전도 감시가 필요하고 동율동이 회복된 후에 도 2-3일간은 더 관찰하여야 한다. 또한 항부정맥제 투 여 시 심실반응의 조절이나 동반된 심장질환의 치료 목 적으로 사용하고 있는 다른 약제와의 상호작용을 고려 하여 용량을 조정해야 한다. Propafenone과 verapamil은

digoxin의 농도를 2배, amiodarone은 digoxin과 warfarin 의 농도를 2배, flecainide의 농도는 1.3배 정도 증가시킨 다.

지속성 심방세동이 동율동으로 전환된 후에 약물 치 료 없이 6개월 이상 유지되는 경우는 30%에 불과하므로 재발 예방을 위해 약물 치료를 계속해야한다. 동율동의 유지 목적으로 주로 사용하는 항부정맥제는 flecainide, propafenone, amiodarone, sotalol 등이다. 항부정맥제는 재발 예방 효과, 심기능 억제작용, 부정맥 악화작용 (proarrhythmic effect)등을 고려해서 선택하는데 동율 동전환 때와 비슷하다(그림 1).

(2) 직류충격에 의한 율동전환

직류충격에 의한 전기적 율동전환은 즉각적인 율동전 환이 가능하고 성공률이 90% 정도로 매우 높고 항부정 맥제를 이용한 율동전환 보다 안전하다. 하지만 전신마 취 또는 깊은 안정이 필요하기 때문에 실제로는 응급상 황이 아니면 잘 이용되지 않고 있다.

심방세동에 급성 심근경색, 심한 저혈압, 울혈성 심부 전, 심한 흉통 등이 합병된 경우에는 응급적으로 시행하 나 그렇지 않는 경우에는 계획적으로 시행한다. 계획적 인 전기적 율동전환은 일차적으로 시행하거나 약물치료 에 실패한 경우에 이차적인 방법으로 시행한다. 율동전 환 후 재발위험이 높을 때는 시행 48시간 전부터 항부정 맥제를 투여하는 것이 좋다. 일반적으로 요구되는 에너 지는 200 J이다. 360 J로 3번까지 시도하여 실패하면 율 동전환을 포기하거나 항부정맥제를 투여한 후 또는 다 른 영향 인자(예: 갑상선 기능항진증)를 찾아 치료한 후

고 위험인자 중등도 위험인자 경도 위험인자 뇌졸중

일과성 뇌허혈발작 색전 병력 승모판협착증 인공 심장판막

초고령(≥75세) 고혈압 심부전

좌심실부전(구혈률≤35%) 당뇨병

여성

중노령(65-74세) 관동맥질환 갑상선기능항진증 Table 3. 심방세동에서 혈전색전의 위험인자

위험군(주요 혈전색전증 발생률) 권장 치료

저위험군(<2%/년):

위험인자 없음 아스피린, 매일 81-325 mg

중간 위험군(2-6%/년):

중등도 위험인자 1개

아스피린, 매일 81-325 mg 또는 와파린(INR 2.0-3.0, 목표 2.5) 고 위험군(>6%/년):

중등도 위험인자 ≥2, 고위험인자 ≥1 와파린(INR 2.0-3.0, 목표 2.5) Table 4. 심방세동 환자에서 혈전색전 위험도에 따라 권장되는 항혈전요법

에 다시 시도한다. Digitalis의 복용은 중독 상태가 아닌 한 금기는 아니지만 응급상황이 아니면 24-48시간동안 중단한 후에 시행하는 것이 좋고, 25 J로부터 낮은 에너 지로 시작한다.

(3) 도자절제술에 의한 율동전환

심방세동의 재발을 예방하기 위해 도자절제술을 시행 할 수도 있다. 도자절제술은 적어도 1개 이상의 class I 또는 III 제제에 반응하지 않거나 부작용을 감내할 수 없 는 증상이 있는 심방세동에서 적응이 된다(class IIa). 증 상이 없는 경우나 항응고요법을 피할 목적으로는 적응 이 되지 않는다. 심방세동의 도자절제는 기본적으로 폐 정맥 입구부(antrum)를 절제하고 폐정맥 밖 국소성 촉 발 병소를 찾아 제거하는 것으로 되어 있다. 장기 지속 성 심방세동의 경우에는 폐정맥 입구 분리술만으로는 불충분하므로 추가적인 절제가 필요하다. 전세계적으로 시행된 9,000여 시술 예를 조사한 결과 도자절제 후 항 부정맥제 투여 없이 심방세동이 치료된 경우가 52%, 항 부정맥제 투여로 조절되는 경우 24%이고, 합병증 발생 률은 6%이었다.

3) 항혈전요법

심방세동에서 항혈전요법의 중요성은 아무리 강조해 도 지나치지 않고 모든 환자에서 고려되어야 한다. 하지

만 2003년도 영국 일차의료기관 항응고요법 실태 조사 에서 혈전색전 고위험 환자는 58.5%만이 항응고요법을 받고 있었으며 반면에 절대 적응증이 아닌 저위험 환자 도 38.3%나 항응고요법이 받고 있어 큰 문제점으로 지 적되었다.

와파린의 뇌졸중 1차 및 2차 예방에 대한 11개 대규 모 전향적 임상연구 결과를 종합 분석한 연구에 의하면 혈전색전의 위험이 높은 심방세동 환자에서 와파린 투 여 시 대조군에 비해 뇌졸중 발생의 상대 위험도를 1/3 로 감소시켰다. 아스피린은 상대 위험도를 4/5 로 감소 시켰다. 이와 같은 연구 결과에 근거하여 위험 인자가 없거나 중등도 위험 인자가 2개 미만인 중저 위험 환자 군에서는 아스피린을 사용하도록 권고하고 있다.

비판막성 심방세동에서 혈전색전의 위험도 평가는 주 로 CHADS2 점수제를 이용한다. CHADS2 점수제는 울혈성 심부전(CHF), 고혈압(hypertension), 초고령(advanced age, >75세), 당뇨병(diabetes) 등에는 1점을 주고 뇌졸 중(stroke)이나 일과성 뇌허혈발작(TIA)의 병력에는 2 점을 주어 2점 이상이면 고위험 군으로 분류한다.

ACC/AHA/ESC 2006년 지침에서는 뇌졸중, 일과성 뇌 허혈발작과 색전의 병력, 승모판협착증, 인공 심장판막 등을 고 위험인자로, 초고령(≥75세), 고혈압, 심부전, 좌 심실부전(구혈률≤35%), 당뇨병 등을 중등도 위험인자 로, 여성, 중노령(65～75세), 관상동맥질환, 갑상선기능

항진증 등을 경도 위험인자로 분류하여 항혈전 치료 지 침을 제시하였다(표 3, 4).

와파린을 이용한 항응고요법의 심한 출혈의 연간 발 생률이 1% 정도 되므로 심방세동에서 항응고요법은 뇌 졸중의 위험이 연간 2% 이상 되는 경우에만 적응이 된 다. 이에 ACC/AHA/ESC 2006년 지침에서 저(<2%/년 위험군에서는 아스피린을 투여하고, 주요 혈전색전증 인 중등도(발생률 2-6%/년) 위험군(중등도 위험인자 1개) 에서는 아스피린이나 와파린 중에서 선택하도록 하며, 고(>6%) 위험군(중등도 위험인자 ≥2 또는 고위험인자

≥1)에서는 와파린을 투여하도록 권장하고 있다(표 4).

와파린을 투여할 경우에는 프로트롬빈시간(PT)을 주기 적으로 측정하여 INR 목표를 2.5로 하여 2-3 사이로 유 지해야 한다. 아스피린을 투여할 경우에는 매일 81-325 mg을 환자 상태에 따라 선택하여 투여한다(표 4).

와파린의 항응고 작용은 음식, 건강식품, 병용 약물 등에 의해 쉽게 영향을 받기 때문에 프로트롬빈시간 (INR)을 2～3으로 유지하기가 쉽지 않다. 와파린은 비타 민 K 함유 음식, 와파린 체내 대사 과정에 관여하는 CYP2C9에 영향을 주는 약물 등에 의해 같은 용량에도 INR 값이 2.0 이하로 떨어지거나 3.0 이상으로 올라가는 경우가 흔하다. INR이 3.0 이상으로 증가하면 출혈 위험 이 INR 값 1 증가 시 마다 2배씩 증가한다.

와파린은 녹황색 채소인 시금치, 브로콜리, 파슬리, 치커리, 샐러리와 청국장 등은 비타민 K에 의해 항응고 효과를 떨어뜨리고, 비타민 C는 와파린의 분해가 촉진되 어 약효가 떨어지고, 인삼은 와파린을 분해 효소의 기능 을 촉진하여 과량 복용 시 약효를 떨어뜨린다. 반대로 과량의 양파(양파즙)는 와파린의 약효를 매우 강화시킨 다. 이와 같은 식품 외에 항진균제, 항생제, 항염증제 (CoX-2 억제제 포함), 항궤양제(H2차단제, 수소이온펌 프 억제제), 세로토닌 재흡수 억제제, 스타틴, 항부정맥 제, 항암제(fluorouracil 등) 등과 같은 여러 약물들이 와 파린의 작용에 영향을 미치므로 환자와 보호자에게도 잘 알려 주어야 한다.

발작성 심실상성빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia: PSVT)

미국 위스콘신 주 일반 주민을 대상으로 한 연구에서

유병률은 인구 1000명당 2.25명이고 발생률은 10만년인 (person-year)당 35명이었다. 재발률은 2～3차 병원 의 뢰 환자에서는 3달에 70% 정도이며, 주민을 대상으로 한 연구에서는 3달에 6%, 24개월에 20%이었다.

2. 심전도 소견

주로 선행하는 P파가 없는 규칙적인 정상 QRS파 빈 맥으로 나타난다. 역행성 P파가 방실결절회귀성빈맥에 서는 QRS파 끝 부분에 가짜 s파 또는 가짜 r'파로 나타 나기도 하고 방실회귀성빈맥에서는 ST절이나 T파에 작 은 웅덩이처럼 패이거나 바위처럼 돌출되어 나타나기도 한다. 동결절회귀성빈맥과 심방회귀성빈맥은 QRS파 앞 에 P파가 나오나 전체의 10% 미만으로 드물다.

3. 원인

WPW 증후군과 같이 선천적인 이상(방실우회로)인 경우도 있으나, 성장 과정에서 여성 호르몬에 의한 영향 또는 퇴행성 변화가 원인이 되기도 한다.

4. 발생기전

방실결절과 주변 심방조직을 이용한 회귀에 의해 방 실결절회귀성빈맥이 생기고 방실전도로와 방실우회로를 이용한 회귀에 의해 방실회귀성빈맥이 생긴다. 이들이 전체의 90% 이상을 차지하여 발작성심실상성빈맥증이 라고 하면 일반적으로 이들 부정맥을 의미한다.

5. 증상

대부분 가슴 두근거림, 호흡곤란, 기력저하 등 비교적 가벼운 증상을 호소하나 일부는 협심통, 저혈압, 심한 불 안증을 호소한다.

6. 치료 1) 급성 종료

빈맥이 지속되고 혈역학적 상태가 불안정(협심통, 호 흡곤란, 의식저하, 심부전) 하면 즉각 직류충격을 가해야 한다. 그렇지 않는 경우에는 미주신경항진술(발살바술, 목동맥굴압박 등)을 시행한다. 미주신경항진술에 반응이 없으면 adenosine, verapamil, diltiazem, esmolol 등을 투여할 수 있는데 adenosine이 안전하고 효과적이어서 일차로 추천된다.

2) 장기 치료

재발성인 경우에 재발 예방 목적으로 verapamil, dilti- azem, 베타차단제, flecainide, propafenone 등을 투여할 수 있다. 고혈압이나 협심증 등으로 약물치료를 어차피 해야 하는 경우가 아니면 장기적인 약물치료 보다는 성 공률이 95% 이상이고 안전한 고주파 도자절제술을 시행 하는 것이 좋다. 발작이 잦지 않고 증상도 경미하며 다 른 동반 질환이 없는 경우에는 주머니 속 비상약으로 준 비하고 다니다가 미주신경항진술을 시행하고 반응이 없 으면 diltiazem (120 mg)과 propranolol (80 mg)을 병합 하여 투여하거나 flecainide (3 mg/kg)을 단독으로 투여 하도록 해도 된다.

동부정맥(sinus arrhythmia)

정상 모양의 P파의 간격이 160 ms 또는 10% 이상으 로 변한다.

2. 기전

호흡성 동부정맥은 들숨 시 율동수가 증가하고 날숨 시 율동수가 감소하는데 미주신경 긴장도의 변화에 의 해서 일어난다. 들숨 시 심박수가 증가하는 것은 폐 환 기-관류 균형(V/Q matching)을 극대화하기 위한 것으 로 생각되고 있다. 호흡성 동부정맥은 젊은이와 운동선 수에서 정상적으로 관찰된다. 비호흡성 동부정맥은 고령 자, 디곡신 중독, 뇌압 상승 시에 관찰된다.

3. 치료

대개는 증상이 없으나 맥박이 심하게 느려지는 시기 에 현기증이나 실신이 생길 수도 있다. PP간격의 변화가 심할 때에는 동정지나 동방차단과 혼동될 수 있으나 숨 을 참으면 소실되는 것으로 확인할 수 있다. 치료는 대 개 필요 없다.

이소성 또는 배회성 심방율동(ectopic atrial rhythm or wandering pacemaker)

비교적 드물다.

2. 심전도 소견

이소성 심방율동은 심박수는 정상 범위이나 동결절이 아닌 다른 이소성 심방 조직에서 자극이 생성되는 율동이 다. 심전도에 이소성 심방율동은 동율동 때와 달리 정상이 아닌 P파가 분당 60-100회로 일정하게 나온다. 배회성 심 방율동은 배회성 심박조율기(wandering or shifting pace- maker) 또는 다소성 심방율동(multifocal atrial rhythm) 등으로도 불린다. 심박조율 자극이 심방 한 곳에 고정되어 있지 않고 이동하는 것으로 대개는 동결절에서 방실결절 사이를 왔다 갔다 하여 P파의 크기, 모양, 방향, 간격이(간 혹 PR 간격도) 3개 이상 다르게 나온다.

3. 원인

이소성 심방율동은 관정맥동 입구 주변 조직과 같은 이소성 심박조율 조직의 자동능이 교감신경계에 흥분되 어 동율동 수 보다 빨라져서 나온다. 배회성 심방율동은 미주신경계의 과도한 항진이 원인으로 생각되고 있다.

4. 치료

대부분 증상이 없다. 심방조기박동과 혼동되는 경우가 있어 감별이 필요하며 대개의 경우 치료가 필요 없다.

심방조기박동(atrial premature beat)

흔하여 24시간 기록에 의하면 건강한 성인의 60% 정 도에서 관찰된다.

2. 심전도 소견

비정상 모양의 P파가 정시보다 빨리 나온다. 생성 장 소에 따라 P파의 모양이 다르다. 70%는 우심방에서, 30%는 좌심방에서 나온다. P파가 V1에서 음성으로 끝 나면 우심방에서, 평탄하면 방실결절 주변부 또는 우심 방 중격에서, 양성으로 끝나면 관정맥동 입구나 좌심방 에서 나온 것으로 추정할 수 있다. P파가 V1과 II에서 두 개의 요소로 구성되어 있지 않고 하나의 양성 파로 되어 있고 동율동 시에도 같은 양상이면 우폐정맥이나 우심방의 분계능(crista terminalis)에서 나온 것일 가능 성이 높다. 조기박동 후에는 심실조기박동과 같이 보상 성 휴지기간이 길지 않고 불완전한 것이 특징이다.

3. 원인

불분명한 경우가 대부분이고 술, 담배(니코틴), 카페인, 스트레스 등이 원인인 경우도 있다.

4. 증상

증상이 없는 경우가 많고 가슴이 덜컹거리거나 맥박 이 빠진 것으로 느낄 수 있다. 심방빈맥, 발작성 심방세 동, 발작성 심실상성빈맥을 유발하기도 한다.

5. 치료

대부분의 경우에 치료가 필요 없다. 맥박이 빠진 것은 아니며 해롭지 않다고 위안하고, 유발 원인이 될 수 있 는 술, 담배, 카페인 음료, 스트레스를 피하게 한다. 증상 이 심하면 우선 베타차단제를 투여하고 반응이 없으면 class IC제제를 사용할 수도 있다. 발작성 심방세동을 자 주 유발하고 약물치료에 반응하지 않으면 도자절제술을 시행할 수도 있다.

심실조기박동(ventricular premature beat)

일반 심전도에서는 정상인의 1% 정도에서 기록되나 50세 이후에는 2% 이상에서 기록된다. 반면에 활동심전 도에서는 10대 소년의 41%, 젊은 건강인의 50-60%, 건 강 노인의 84%에서 관찰된다. 정상인에서 복잡성 심실 조기박동의 빈도는 5-10% 정도 된다. GISSI-2 연구에 서 급성 심근경색 후 24시간 활동심전도에서 64%가 심 실성부정맥을 가지고 있었고, 20%에서는 시간당 10회 이상 나왔다. Framingham Heart Study에서 운동성 심 실조기박동이 증상 없고 젊은(평균 나이: 43세) 일반인 의 27%에서 발생하였고 나이, 남성, 고혈압과 밀접한 관 계가 있었다.

2. 심전도 소견

폭이 넓고 모양이 괴상한 QRS파가 앞선 P파 없이 정 상 시간보다 빨리 나온다. 이어지는 보상성 휴지기간은 조기박동에 의해 QRS파가 앞당겨진 만큼 완벽하게 길 어져서 다음에 나오는 정상 QRS파는 조기박동이 나오 지 않았을 때 나올 제 시기에 나오게 된다. 이는 조기박 동을 끼고 있는 QRS파의 간격이 정상 QRS파 간격의 2 배가 되는 것으로 확인할 수 있다. 보상성 휴지가 없는

경우에는 다음 QRS파가 정상 QRS파 간격 또는 약간 더 긴 간격으로 나온다.

3. 원인

자율신경계 변화, 약물 복용, 전해질 이상, 운동, 불안 등에 의한 일시적인 심전기생리 이상으로 나타날 때도 있으나 관동맥질환, 심근증, 판막증 등에 의한 영구적인 전기적 또는 구조적인 이상에 의해 나타나기도 한다.

4. 증상

심실조기박동은 대부분 증상이 없지만 일부 환자는 가슴 덜컹거리고, 숨이 목에까지 차오르는 등의 심한 증 상을 호소하기도 한다.

5. 임상적 의미

심실조기박동의 빈도, 모양, 연속성과 구조적인 심질 환의 종류와 심각성 등에 의해 결정된다. 건강한 중년이 후 성인에서 빈번한(>30/h) 심실조기박동은 사망률과 심혈관 사고를 2.5배 정도 증가시킨다. 또한 표준 심전도 에서 심실조기박동이 기록되면 빈번한 심실조기박동일 가능성이 높다고 하였다. 운동성 심실조기박동은 심질환 이 없는 경우에도 심혈관 사망률을 1.6-1.8배 증가시킨 다. 심질환이 있는 경우에는 사망률을 더 크게 증가시킨 다. 정도는 기저 질환의 종류에 따라 다르다. 심근경색 후 환자에서는 자주(>10/h) 또는 연발성으로 나오고 심 기능 저하와 동반되면 사망 위험을 크게 증가시킨다.

6. 치료

4가지 임상 상황에 맞는 치료 방법을 기술한다(그림 2).

1) 정상 심장

심장이 정상일 때에는 일반적으로 치료가 필요 없고 심혈관계 위험인자 조절에 힘쓰면 된다. 예외적으로 동 반된 증상이 심하거나 심실조기박동이 너무 많이 나올 때에는 약물 치료를 한다. 심실조기박동에 의한 증상은 주로 맥이 빠지거나 조기박동 후 박동이 강하게 뛰는 것 때문에 나온다. 먼저 안심을 시키고, 그래도 증상이 계속 되면 항불안제나 베타차단제를 투여한다. 항불안제나 베 타차단제에도 반응이 없으면 I군이나 III군 항부정맥제 를 투여할 수 있으나 서두를 필요는 없다. 시간이 흐르 면서 심실조기박동에 대한 환자의 생각이나 태도에 변화가

Figure 2. 심실조기박동의 각 임상 상황에서 치료 흐름도.

ICD: 심실제세동기, NS-VT: 비지속성 심실빈맥, S-VT on EPS: 심전기생리검사 에서 지속성 심실빈맥의 유발.

생기는 것과 함께 증상도 좋아지는 경우가 많기 때문이다.

약물치료에도 증상이 완화되지 않거나 환자가 도자절제를 선호할 경우에는 도자절제술을 시행할 수 있다.

증상이 없어도 총 심박동수의 20% 이상 잦은 심실조 기박동은 심기능 저하를 초래할 수 있기 때문에 치료가 필요하다. 증상이 없어도 6-12달 간격으로 활동심전도 와 심초음파도를 시행하여 심실조기박동의 빈도와 심기 능 저하의 합병 여부를 추적하여야 한다. 만약 심기능 저하가 합병하면 베타차단제를 투여하고 반응이 없으면 아미오다론을 투여하거나 도자절제술을 적극적으로 고 려하는 것이 좋다. 정상인에서 잦은 반복성 심실조기박 동은 주로 우심실 유출로에서 나오며 다음은 좌심실 유 출로와 대동맥판엽인데 도자절제술의 성공률이 높다.

2) 심근경색 후 환자

급성 심근경색 후 7일 이상된 경우를 말한다. 증상이 있으면 베타차단제를 투여한다. 반응이 불량하면 다음으 로 아미오다론이나 소타롤을 투여한다. Class I 제제들 은 금기이다. 증상이 없어도 심기능 저하(구혈률 30～

40%)가 있고 활동심전도를 포함한 심전도에서 3개 이상 연속성 심실조기박동이 보이면 심전기생리검사(electro- physiology study)를 시행한다. 심전기생리검사로 지속

성 심실빈맥은 20%에서, 심실세동은 10-15%에서 유발 된다. 부정맥 사건 발생률은 비유발 시 5%, 심실세동 유 발 시 10%, 지속성 심실빈맥 유발 시 50%이다. 따라서 지속성 심실빈맥이 유발되면 심실제세동기(ICD)를 심어 야 한다. 금기증이 없는 한 모든 환자에게 베타차단제 (최대 용량)와 안지오텐신 전환효소 억제제를 투여하여 야 한다. 구혈률이 30% 미만이면 다른 조건이 없어도 심 실제세동기가 적응된다. 심실제세동기가 적응되나 시술 되지 못한 경우에는 베타차단제에 반응이 없으면 아미 오다론이나 소타롤을 추가한다.

3) 심한 심부전 환자

심한 심부전 환자에서 심실조기박동은 기저 심질환의 심각성을 반영하는 경우가 대부분이지만 심부전의 원인 인 경우도 드물게 있다. 증상의 동반 여부에 상관없이 베타차단제를 투여한다. 심실조기박동이 기저 심질환에 이차적인 경우에는 기저 심질환과 심부전에 대한 일반 적인 치료와 함께 베타차단제를 가능한 최대 용량으로 투여한다. 심부전의 원인이 오래된(>1달) 심근경색이면 심근경색 후 환자와 같이 치료한다.

확장형 심근증에서는 비지속성 심실빈맥도 50% 정도 에서 관찰될 정도로 심실조기박동이 흔하여 부정맥성

돌연사의 예측력이 약하다. 구혈률이 36% 미만이고 3개 이상 연속적인 심실조기박동이 나오면 심실제세동기를 심는 것이 좋다. 이외의 경우에는 약물치료를 한다. 일차 로 추천되는 약제는 베타차단제이다. 베타차단제의 효과 가 불충분하면 아미오다론을 추가한다. 심부전의 원인으 로 잦은 심실조기박동 외에 다른 원인이 없을 경우에는 심실조기박동에 의한 심부전으로 생각한다. 이 경우 우 선 베타차단제나 아미오다론으로 약물치료를 시도해 볼 수 있으나 도자절제술이 안전하고 완치 가능성이 높으 므로 적극적으로 고려한다.

4) 특수한 상황

심실조기박동 자체가 원발성 심실세동, 브루가다 증 후군 또는 긴QT증후군 환자의 일부에서 심실빈맥이나 심실세동을 촉발하는 경우도 있다. 이 같은 경우에는 우 선 심실제세동기를 이식하고 재발이 잦으면 도자절제술 로 심실조기박동을 제거하여 재발을 예방하는 것이 좋 다. 심실세동을 유발하는 심실조기박동의 발생 장소는 퍼킨제 그물망이 80%, 우심실 유출로가 20% 정도로 퍼 킨제 그물망이 대부분이다.

심실빈맥(ventricular tachycardia)

GISSI-2 연구에서 급성기에 혈전용해요법을 시행 받 은 급성심근경색 후 환자 8,676명의 퇴원 전 활동심전도 에서 비지속성 심실빈맥이 6.8%에서 관찰되었다. 심장 병이나 뇌졸중 병력이 없는 중년 및 노인(55-75세) 678 명에서 비지속성 심실빈맥이 10.8%에서 관찰되었다.

2. 심전도 소견

폭이 넓고 괴상한 모양의 QRS파가 600 ms 미만으로 3개 이상 연속해서 나온다. QRS파 모양이 하나이면 단 형 심실빈맥이라고 하고 2가지 이상으로 다양하면 다형 심실빈맥이라고 한다. 심실조동은 한 가지 형태의 넓은 QRS파가 200 ms 내외 간격으로 등전위선이 없이 일정 하게 나오는 것을 말한다. 지속시간이 30초 미만이면 비 지속성이라고 하고, 30초 이상이거나 30초 이내라도 즉 각적인 종료가 필요한 경우는 지속성으로 분류한다.

3. 원인

기저 질환이 없이 발생하는 특발성 심실빈맥은 10～

20%로 추정되고 있다. 특발성 심실빈맥에는 심실유출로 (우심실: 90%, 좌심실: 10%) 심실빈맥, 특발성 좌심실빈 맥, 브루가다증후군 등이 포함된다. 기질적인 심질환 가 운데 관동맥질환이 가장 흔하고 다음은 심근증, 판막증 등이다.

4. 증상

혈역학적 상태가 안정적임을 시사하는 증상으로 무증 상, 두근거림, 쾅쾅거림, 마구 뜀, 불쾌한 심장박동, 건너 뜀 등이고, 불안정적임을 시사하는 증상에는 현기, 머리 가 빈 느낌, 앞이 캄캄함, 실신 등이다.

5. 치료

1) 급성관동맥증후군

발생 후 48시간 이내에 발생하는 원발성 심실세동의 발생률이 적극적인 재소통술과 베타차단제 사용의 증가 로 감소하고 있다. 따라서 원발성 심실세동을 감소시키 기 위해 베타차단제를 적극적으로 투여하고 혈중 마그 네슘 저하와 포타슘 저하를 잘 교정해주어야 한다.

2) 지속성 단형 심실빈맥

폭 넓은 QRS파 빈맥은 다른 부정맥으로 확진되지 않 은 경우 심실빈맥으로 간주하고 치료하여야 한다. 혈역 학적 상태가 불안정하면 즉각적으로 직류충격을 가한다. 혈 역학적 상태가 안정된 경우에는 정맥으로 procainamide 를 투여해야 하나 없을 경우에는 amiodarone을 투여하 고 급성 심근경색에 동반된 경우이면 lidocaine을 투여 한다. Amiodarone은 직류충격에 반응하지 않고 다른 약 제에도 불구하고 재발한 경우에도 투여한다. 예외적으로 건강한 젊은이에서 우각차단 및 상향 전기축을 보이는 특발성 좌심실빈맥의 경우에는 varapamil에 잘 반응하 므로 병력에서 특발성 좌심실빈맥으로 진단받은 것이 확인되면 verapamil을 투여한다.

3) 반복성 단형 심실빈맥(repetitive monomorphic VT) 심실조기박동과 비지속성 심실빈맥이 반복적으로 나 타나는 것이다. 기저질환이 없어 특발성 심실빈맥이며 주로 우심실유출로에서 발생한다. 아미오다론, 베타차단 제, procainamide를 정맥으로 투여한다. 장기 치료로는 베타차단제나 칼슘차단제가 추천되며 도자절제술도 효

과가 좋다.

4) 다형 심실빈맥(polymorphic VT)

혈역학적 상태가 불안정하면 즉각적으로 직류충격을 가해야 한다. 그렇지 않는 경우에는 베타차단제를 투여 한다. 재발할 경우에 QT간격의 연장이 없으면 아미오다 론을 투여한다. 심근허혈의 동반 가능성을 배제할 수 없 을 때에는 신속히 관동맥조영술을 시행한다.

5) 꽈배기형 심실빈맥(torsades de pointes, TdP) 등전위선을 기준으로 QRS파의 극성이 회전하듯 변 하여 QRS파가 꽈배기처럼 변하는 것이다. 원인 약물을 중단하고 전해질 이상을 교정한다. 전도차단이나 서맥에 의해 생긴 경우에는 심장 조율을 시행한다. QT간격이 연장된 경우에는 황산마그네슘을 투여한다. 선천성 긴 QT증후군이 아니고 재발성 중지의존성 TdP가 생기면 isoproterenol을 투여한다.

6) 영속성 심실빈맥(incessant VT)

급성 심근경색에서 재발성 또는 영속성 다형 심실빈 맥에 대해서는 재관류술과 베타차단제에 이어 아미오다 론을 정맥으로 투여한다. 자주 재발하거나 영속성 단형 심실빈맥에 대해서는 아미오다론을 정맥 주사하고 도자 절제술을 시행한다.

동기능저하(sinus node dysfunction)

동서맥은 비교적 흔하지만 동정지나 동방차단은 흔하 지 않다.

2. 심전도 소견

동기능저하는 동서맥, 동정지, 동방차단, 빈맥-서맥 등으로 나타난다. 이중 동서맥이 가장 흔하다. 동정지나 동방차단은 드물고 3초 이상 동정지는 24시간 활동심전 도를 검사받은 6470명 중 22명(0.34%)에서 관찰되었다 고 한다.

3. 원인

내인성으로는 관동맥질환이 가장 흔한 원인이고 다음 은 동결절의 퇴행성 변화이다. 외인성으로는 약물(베타

차단제, 칼슘길항제, class I, III) 복용이 가장 많고 다음 으로 신체 단련, 전신질환(갑상선기능저하, 저체온, 뇌압 상승), 미주신경의 일시적인 과다 항진(구토, 배변, 배뇨) 등이 있다.

4. 치료

심박수가 50대로 떨어져도 대부분 증상이 없고 40회 이하로 떨어지면 힘이 없고 쉽게 피로해지는 증상이 나 타날 수 있다. 3초 이상 동정지도 절반 이상에서 증상이 없고 장기 생존에 영향을 주지 않는다. 따라서 치료는 증상이 있을 때 시작하고, 먼저 원인(전신질환, 약 등)을 제거하거나 치료한다. 증상이 심하고 다른 치료에 반응 하지 않으면 인공심박동기가 유일한 치료방법이다.

방실전도차단(AV block)

심방의 전기 자극이 정상적으로 심실에 전달되지 못 하는 것을 말한다. 정도에 따라 1도(방실전도 지연), 2도 (간헐적인 차단), 3도(완전 차단) 등 3단계로 나눈다.

1. 유병률

1도 방실전도차단은 비교적 흔하여 1000명에 1명 정 도 되지만 2도 차단과 3도 차단은 드물어 각각 10,000명 당 1.7명, 1.3명 정도 된다.

2. 심전도 소견

1도는 방실전도시간(PR간격)이 200 ms 이상 연장된 것으로, 2도는 P파 다음에 QRS파가 간헐적으로 뒤따라 나오지 않는 것으로 나타난다. 2도 차단 중 I형은 PR간 격이 점차적으로 길어지다가 QRS파가 뒤따라 나오지 않는 벤케바흐 현상이 있는 경우를 말하고, II형은 이러 한 현상이 없이 QRS파가 뒤따라 나오지 않는 경우를 말 한다. 3도는 QRS파가 P파와 무관하게 규칙적으로 느리 게 나온다.

3. 원인

허혈성 심질환, 방실전도계의 퇴행성 변화, 약물, 자 율신경계 불균형 등이다.

4. 증상

1도는 증상이 있는 경우가 드물고, 2도 I형은 드물게 현기증을 일으킬 수 있다. 2도 II형과 3도는 현기증, 호흡

곤란, 실신 등을 자주 일으킨다.

5. 치료

약물이나 심근경색과 같은 원인이 있을 때에는 원인 에 대한 치료를 한다. 전도차단이 지속하고 증상이 동반 되면 인공심박동기를 이식하여야 한다. 급성기나 인공심 박동기 시술 전에 임시적으로 atropine이나 isopro- terenol, dopamine 등을 투여해 볼 수 있다.

REFERENCES

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Part II. Ventricular Arrhythmias and Arrhythmias in Special Populations. Am Fam Physician. 65:2479- 2500, 2002

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patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 48:e247-346, 2006