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질 병 감 시 체 계 와 우 리 나 라 전 염 병 감 시 체 계

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Academic year: 2022

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질 병 감 시 체 계 와 우 리 나 라 전 염 병 감 시 체 계

한양의과대학 최 보 율

제 1절 . 질 병 감 시 체 계 의 이 해

최근에 질병 감시체계에 대한 중요성이 강조되고, 과거부터 시행되었던 감시체계를 보다 정교하 게 만들고, 새로운 감시체계를 만드는 등 많은 노력들이 기우려 지고 있으며, 이에 대한 기대도 점차 커지고 있다. 그러나, 감시체계는 우리의 보건 문제와 학술적인 욕구를 단번에 해결해 주는 것이 아 니다. 감시체계를 보다 정확하게 이해하고, 문제점을 파악하는 것은 감시체계를 발전시키는 것은 물 론 감시체계로부터 얻어진 자료를 올바르게 분석하여 유용한 보건정보를 산출하여 보건사업의 계 획, 실행 및 평가하는데 이용하며 나아가 이 자료로부터 많은 역학연구를 시행하여 학문 발전에도 기여할 수 있게 된다.

감시체계에 대하여 공부를 시작하는 시점에서 Langmuir (1963년)의 아래와 같은 글은 우리들에 게 큰 의미를 준다1).

' 좋은 감시체계는 정확한 판단을 보장해 주지는 않으나, 틀린 판단을 할 수 있는 위험을 줄일 수 있다.'

이 원고의 제목은 질병감시체계라고 되어 있으나 감시체계는 질병만을 다루는 것이 아니라 건강 과 관련된 여러 사건들을 포함한다. 예를 들어, 위험요인에 대한 감시를 시행하는 경우(미국 질병관 리센터가 중심이 되어 시행하고 있는 Behavir or al Risk F actor Surv eillance Sy st em ; BRF S S ), 환 경 위해 감시(hazar d surv eillance)도 있다. 이렇게 감시 체계의 대상이 확대되면서 근래에는 질병감 시체계라는 용어와 함께 공중보건감시체계(public health surv eillan ce)이라는 용어가 사용되기도 한 다2).

감시체계 발전의 역사는 역학적 연구 방법론 발전 역사와 같이 하고 있는데, 예를 들어 히포크라 테스 시절부터 지역사회에서의 질병 발생 양상을 파악하고자 하였던 것, 영국의 Gr aunt가 생정통계 의 발전에 이바지 하였던 'Bills of M ortality ' , F arr의 보건통계의 기여, Dunn의 'Recor d linkag e 등 은 역학 발전의 역사임과 동시에 감시체계 발전의 역사이다.

질병 감시체계의 역사는 의학 및 역학의 역사와 같이 전염병 감시체계부터 시작되었다. 전염병 감시체계는 국가간 혹은 지역간에 실시되었던 전염병 검역에서부터 유래된다. 이 검역은 14세기부 터 시작되었으나, 국가간 검역을 보다 체계화하기 위하여 세계보건기구는 국제보건규칙 (Int er n at ion al H ealt h Reg ulat ion )을 제정하고, 페스트, 콜레라, 천연두, 황열 등을 검역대상 질병으

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로 하였다. 전염병 문제는 국가간의 문제이면서 동시에 국내의 문제로 인지되면서 각 국가에서 보다 많은 전염병에 대한 나라안의 감시체계를 구축하게 되면서 신고 및 보고대상 질환들을 정하고, 점차 확대해 가고 있다.

이러한 감시체계는 천연두 박멸에 커다란 역할을 하였다. 천연두 박멸 사업의 주요한 두 축은 철 저한 예방접종과 천연두 발생 양상 파악과 발생 시 유행조사를 시행하는 강력한 감시체계를 운용하 는 것이었다. 거의 모든 백신- 예방 전염병 관리 혹은 박멸 사업에 이 모형이 이용되고 있다.

이후 20세기 후반 감시체계의 개념과 방법론이 개발되고, 전염병이 상대적으로 감소하면서 감시 체계는 전염병뿐만 아니라 만성병, 질병 위험 요인 등에 대한 부분까지 확대되고 있다.

1. 질 병 감 시 체 계 의 정 의

1963년 Lan g m u ir 는 감시체계 (su r v eillan ce )를 처음으로 정의하였는데. 원문 정의는 아래와 같 다3).

"M ean s t h at cont inu ed w at ch fu ln es s ov er t h e dist r ibu tion an d t r en d s of in ciden ce t hr ou gh th e sy st em atic collect ion , con solidat ion , an d ev alu at ion of m or bidit y an d m or t ality r eport s an d ot h er r elev an t dat a an d th e r egu lar dis sem in at ion t o all w h o n eed t o kn ow "

Lan g m u ir 의 정의에서 보는 바와 같이 감시체계는 질병뿐만 아니라 사망을 포함하며, 그 외 보건 과 관련된 사건들을 감시하는데, 여기에는 질병의 위험요인, 건강과 안전에 대한 위험, 질병 예방을 위한 개입 노력 행위 등이 포함된다.

이외에 미국 질병관리센터와 세계보건기구의 감시체계의 정의는 아래와 같은데, 그 내용을 보면 대동 소이하다.

표 1. 미국 질병관리센터와 세계보건기구의 감시체계 정의

CD C

Th e on goin g sy stem atic collection , an aly sis, an d in ter p ret ation of h ealth d at a essen tial t o th e p lan n in g, im p lem en t ation , an d ev alu ation of p u blic h ealth p r actice, closely in tegr ated w ith th e tim ely d issem in ation of th ese d at a t o th ose w h o n eed to kn ow . Th e fin al lin k of th e su rv eillan ce ch ain is th e ap p lication of th ese d at a t o p rev en tion an d con tr ol .

W H O

Th e on goin g sy stem atic collection , collation an aly sis of d ata an d th e d issem in ation of in form ation t o th ose w h o n eed t o kn ow in or d er th at action m ay be t aken .

2 . 감 시 체 계 의 목 적 과 활 용

세계보건기구의 감시체계의 정의를 보면 감시체계를 운영하여 얻은 정보로부터 필요한 조치를

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시행할 수 있어야 한다고 하였으며, 미국 질병감시센터의 정의에서는 그 목적을 보다 구체적으로 제 시하고 있는 바, 궁극적으로 질병을 예방하고 관리하는 것이라고 한 바와 같이 감시 체계는 보건사 업을 계획하고, 수행하며 나아가 평가하는 것을 목적으로 하고 있다는 것을 알 수 있다. Galbr aith와 M cCorm ick이 감시체계 목적에 대한 기술은 아래의 표 2와 같다.

표 2. 감시체계의 목적

G albr aith 질병양상의 변화를 조기에 감지하여 적절한 조치를 취하고, 그 조치의 효과 를 평가하며, 차기 보건기획을 수립하기 위한 정보를 얻는데 있다.

M cCor m ick

신고를 신속히 하는 것은 지역보건의료 인력이 상황에 대하여 적절히 조사 하고, 가능한 빠른 조치를 취하도록 하는데 목적이 있으며, 그 부산물로서 수집된 자료는 지역 및 국가의 질병 관리를 위한 통계 자료로 사용할 수 있 다.

공중보건감시체계가 보건사업으로 연결되지 않는다면 완성된 것이 아니다라고 하듯이 감시체계 를 구축하거나, 시행하는 경우에는 연구 만을 목적으로 하지 않고 정책 결정을 위한 혹은 사업 수행 을 위한 정보를 제공할 수 있어야 한다. 이와 같은 점을 강조하기 위하여 감시체계를 ' dat a for act ion ' 이라는 말로 표현하기도 하는데, 감시체계의 활용 분야는 1) 새로운 보건문제의 발견 (예; 항 생제내성 박테리아의 발견), 2) 유행의 발견, 3) 질병 전파 과정의 파악, 4) 질병 혹은 사망의 규모의 파악, 5) 질병의 자연사 파악, 6) 질병 발생과 확산에 관여하는 요인의 발견 등이다.

위와 같은 활용 외에도 질병 감시체계는 역학 연구를 할 수 있는 자료를 제공하는 역할을 한다.

질병 감시체계에서 모여진 자료로부터 역학 연구를 수행하여 큰 업적을 낸 사례를 나열하면 아래와 같다. 특히, 감시체계에서는 환자 사례를 발견할 수 있기 때문에 환자- 대조군 연구 방법론이 많이 이용한다. 실제 역학적 연구에 활용된 사례는 다음과 같다.

□ A s sociation bet w een influen za v accination and Guillain - Barr e syn dr om e (1978)

□ Risk factor s of Con genit al Defect s (Atlant a Con genit al Defect s Pr ogr am ; 1984)

□ T am pon u se w ith the dev elopm ent of tox ic sh ock syndr om e (1980)

□ S alicylate u se an d R ey e syn dr om e (1982)

□ Risk of br east can cer as s ociat ed w ith long - t erm or al contr aceptiv e u se (1983)

□ Qu antification of the risk of acquir ed im munodeficiency syndr em e fr om cert ain sexu al pr actices (1983 )

3 . 감 시 와 모 니 터 링 의 차 이 점

모니터링이란 단순히 어떤 현상을 일상적으로 측정하여 분석하는 것을 말하는데, 대기 오염 측정을 위하여 어떤 측정 장소에서 정기적으로 아황산가스 농도를 측정하여 변화 추이를 관찰하는 것이 하나의 모니터링의 예이다. 즉, 모니터링의 일차 목표는 질병 발생의 변화 혹은 추이를 발견하는 것이다.

반면, 감시체계는 인구 집단에서 질병의 빈도와 분포를 파악하기 위하여 자료를 수집, 분석 및 해석하는 체

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계를 의미하며, 관리 대책을 수립하거나, 보다 정밀한 연구를 촉진하는 역할을 한다. 따라서, 감시체계는 모니터 링에 비하여 보다 종합적이고, 체계적이라고 할 수 있다.

4 . 감 시 체 계 의 문 제 점

앞에서 기술한 바와 같이 감시체계는 공중보건 사업을 계획, 수행 그리고 평가하는데 있어 없어서는 안 되 는 공중보건사업의 중요한 도구이다. 그러나, 감시체계 역시 여러 문제점을 갖고 있는데, 이와 같은 문제점의 개입 가능성을 이해하고, 체계를 기획하고 수행함에 있어 세심한 고려를 하여야 하며, 아울러 감시체계 자료를 분석함에 있어 특별한 고려를 하는 것이 필요한데, 감시체계가 갖고 있는 일반적인 문제점에는 1) 낮은 신고율, 2) 대표성의 문제, 3) 신고 기준 혹은 사례 정의의 불일치, 4) 실제 사건이 일어난 시점과 신고되는 시점간의 시 간 간격 등이 있다.

5 . 감 시 체 계 의 자 료 원

일반적으로 감시체계에서 이용하는 자료원은 역학 연구에서 이용하는 자료원과 거의 비슷한데, 그 내용을 나열하면 1) 사망 기록, 혹은 사망 진단서, 2) 질병의 신고 및 보고, 3) 유행 및 현지 조사 보고, 4) 검사실 결과, 5) 표본 조사 결과 등이 있다.

6 . 감 시 체 계 의 분 류

감시체계의 유용성이 입증되면서 많은 종류의 감시체계가 개발되어 운영되고 있으며, 최근 세계보건 기구 는 전세계적인 전염병 감시체계를 구축하고 있다.

감시체계는 분류 기준에 따라 여러 종류로 나눌 수 있는데 신고 및 보고 단위에 따라 지역 단위와 사례 단 위로 구분할 수 있으며, 대부분의 감시체계는 사례 단위로 신고를 받고 있다. 신고자의 범위에 따라서는 모든 신고자를 대상으로 하는 경우와 일부 선정된 신고자들을 이용하는 경우로 구분되는데 후자를 표본 감시 (sentinel surveillance)라고 한다. 신고자의 특성에 따라 지역사회의 모든 신고자들이 신고하는 경우와 기준 이 상의 병원만이 신고하는 병원감시체계, 검사실 결과만을 신고하는 검사실 감시체계 등으로 구분하기도 한다.

또한 많은 질병 군(예; 법정전염병)을 감시하는 경우와 특정 질병만을 감시하는 경우로 구분할 수 있는데, 특정 질병을 대상으로 하는 감시체계에는 1) 세계보건기구가 중심이 되어 운영하는 인플루엔자 감시체계(FluNet)와 후천성면역결핍증과 성병감시체계, 항생제내성균 감시체계, 2) 미국 질병관리센터이 주도하여 일부 지역에서 운영하는 식품매개전염병 감시체계(FoodNet)과 선천성기형 감시체계(BDMP) 등을 예로 제시할 수 있다. 자료 수집의 적극성에 따라 수동적 감시체계와 적극적 감시체계로 구분할 수 있는데, 이에 대한 설명은 다음 장에서 보다 상세하게 설명한다(표 3).

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표 3. 감시체계의 분류

분류 기준 감시체계의 예

신고 및 보고 단위 ・지역 단위 ・사례 단위

신고자의 범위 ・신고자 모두 ; 전염병의 신고와 보고 ・표본 신고자

신고자의 분류 ・지역사회 감시체계 ・병원 중심 감시체계

・검사실 중심 감시체계

자료 수집의 적극성 ・수동적 감시체계 ・적극적 감시체계

7 . 수 동 적 감 시 체 계 와 능 동 적 감 시 체 계

1 ) 수 동 적 감 시 체 계

수동적 감시체계란 감시체계를 운영하는 기관에서 특별한 노력 없이 기존의 법 혹은 규정에 의하여 질병을 발견한 보건전문가가 감시체계 운영 기관에 신고하는 것이다. 우리나라의 수동적 감시의 대표적인 예는 전염병 예방법에 의거 대상 전염병을 발견하였을 때 신고 의무자들이 신고하는 제도이다.

이 체계는 유지하는데 용이하며, 비용이 적게 든다는 장점은 있으나, 대부분의 경우 신고율이 낮다는 점, 경 우에 따라 감시 대상 질환이 사회적으로 혹은 의사들의 주목을 받게 되면 역으로 많이 신고되는 문제점이 있 다. 이러한 수동적 감시체계의 예에는 법정전염병 신고, 백신 접종 후 부작용 감시체계, 암환자 등록 등이 있다.

2 ) 적 극 적 감 시 체 계

적극적 감시(active surveillance; 유행병 조사)란 감시체계 운영자가 한정된 시간(주로 유행이 일어나고 있 는 기간) 동안 유행이 일어나고 있는 지역에 직접 나아가 특정 질병에 대한 보다 상세한 자료를 수집하여 역학 조사를 시행하는 것을 말한다. 따라서 수동적 감시체계에 비하여 많은 비용과 노력을 필요로 한다. 이러한 적극 적 감시를 실시하는 경우는 1) 유행이 일어나는 경우 2) 새로운 질병이 발견된 경우, 3) 새로운 전파 경로에 대 하여 조사가 필요한 경우 4) 큰 유행이 예측되는 경우, 5) 특정 질병이 새로운 지역이나 새로운 인구 집단에서 발견되는 경우이다.

일반적으로 수동적 감시체계는 지역사회의 보건의료인으로부터 시작되는데 반하여 적극적 감시체계는 감 시체계를 운영하고 있는 기관에서 시작되는 경우가 대부분이다.

8 . 질 병 감 시 체 계 구 축 시 고 려 사 항

목적, 운영 방법, 범위 등에 따라 여러 가지 감시체계가 있으며, 한 체계에서 중요한 요소가 다른 체계에서

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중요하지 않을 수도 있다. 그러나, 아래의 4가지 요소에 대한 충분한 고려가 있어야 한다.

1 ) 공 중 보 건 상 질 병 의 중 요 성

감시체계를 계획하고 실행함에 있어서 모든 질병 혹은 건강관련 사건을 대상으로 할 수 없고 공중보건상 중요한 질병을 대상으로 하게 된다. 그 기준도 나라에 따라 다르다. 미국 영국 및 캐나다에서 사용하고 있는 중 요성 판단 기준을 요약하면 아래와 같다(표 4)4)5)6).

표 4. 국가 별 감시체계에서의 대상 선정 기준

미국*

□ Total number of cases, incidence, and prevalence

□ Indices of severity such as the mortality rate and the case-fatality ratio

□ Preventability

캐나다**

□ Incidence

□ Mortality

□ Potential for outbreaks

□ Need for immediate response

영국***

□ Burden of ill health

□ Social and economic impact

□ Public concern and confidence

* Klaucke, DN, et al. Guidelines for Evaluating Surveillance Systems. MMWR May 06, 1988; 37(S- 5);1- 18

** Carter A. National Advisory Committee on Epidemiology Subcommittee. Establishing goals, techniques and priorities for national communicable disease surveillance. Can J Infect Dis 1991;2:37- 40

*** Rushdy A, O'Mahony M, on fehalf of the PHLS Overview of communicable diseases 1997: result of a priority setting exercise. CDR Report 1998; 8 (suppl)

2 ) 감 시 체 계 구 축 의 목 표

각 감시체계는 특정한 목표를 달성할 수 있도록 계획되어야 한다. 따라서, 감시체계를 새로이 구축하는 경 우에는 가장 우선적으로 목표를 명확히 하는 것이 중요하다. 이는 이 목표 설정에 따라 감시체계의 구축 방법 이 달라지기 때문이다. 예를 들어, 감염병 감시체계의 목적은 주로 새로이 진단된 사례와 고위험 집단을 발견하 고, 전파 경로를 파악하면 나아가 전파를 관리하거나 종식시키는 것이므로 다른 질병 감시체계에 비하여 신속 성이 상대적으로 중요한데 반하여, 만성질환의 경우는 질병 발생의 변화 추이를 파악하는 것이 주요 목적이므 로 신속성보다는 정확도가 더욱 중요하다.

3 ) 신 고 체 계 의 단 순 성 , 신 고 기 준 의 명 확 성 과 표 준 화

감시체계 대상이 결정되고 구축 목표를 확정한 뒤에는 신고체계를 설계하게 되는데, 신고체계는 자료를 수

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집, 분석 및 배부하는 체계에 대한 상세한 계획을 세워야 한다. 이 때, 신고체계는 단순하여 신고자들이 쉽게 이해하고 참여할 수 있도록 하여야 한다. 또한, 신고 기준이 모든 신고자들이 동일하게 사용할 수 있도록 명확 하면서도 표준화되어야 한다. 따라서 감시체계 운영기관은 각자 표준화된 신고 기준을 확정하여7)8)신고자들에 게 교육, 홍보하는 일을 지속적으로 시행하고 있다.

4 ) 신 고 율 을 높 이 기 위 한 방 법

감시체계의 문제점으로 가장 먼저 지적되는 것은 낮은 신고율이다. 따라서 어떤 감시체계에 있어서도 신고 율을 높이기 위한 노력은 가장 중요한 부분이다. 앞에서 지적한 바와 같이 신고체계의 개선을 통하여 신고율을 높이는 노력을 기울이나, 그외에도 신고자에 대한 지속적인 교육과 홍보 즉, 1) 신고자의 신고에 대한 중요성 이해도 제고, 2) 신고체계의 이해 제고, 3) 감시체계 결과의 주기적인 환류 등으로 신고에 대한 동기 부여를 하 여야 한다.

일반적으로 신고체계 운영자는 공공보건기관이다. 신고자는 공공보건의료기관과 민간의료기관이 모두 포함 되는데, 우리 나라의 경우 신고자의 대분분은 민간의료기관이다. 따라서 신고의무자와 공공 보건기관과의 원만 한 협력 관계는 신고율을 높이는데 있어 핵심적인 부분이다. 표 3은 상기 내용 외에 Klaucke 등(1988년)이 기 술한 감시체계 구축시 고려하여야 할 사항들을 기술한 것이다(표 5)9).

표 5. 감시체계 점검 내용

1. Describe the public health importance of the health event. The following are the three most imp ortant categories to consider :

□ Total number of cases, incidence, and prevalence

□ Indices of severity such as the mortality rate and the case-fatality ratio

□ Preventability

2. Describe the system to be evalu ated .

□ List the objectives of the system.

□ Describe the health event(s) under surveillance. State the case definition for each health event.

□ Draw a flow chart of the system.

□ Describe the components and operation of the system . 3. What is the population under surveillance?

4. What is the period of time of the data collection?

5. What information is collected?

6. Who provides the surveillance information?

7. How is the information transferred?

8. How is the information stored?

9. Who analyzes the data?

10. How are the data analyzed and how often?

11. How often are reports disseminated?

□ To whom are reports distributed?

□ How are the reports distributed?

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9 . 감 시 체 계 의 평 가

감시체계를 평가하는 것은 감시체계를 이해하고, 개선하는데 이용되는데, 경우에 따라서는 새로 운 감시체계를 개발하는 경우 비슷한 다른 감시체계를 평가해보는 것은 큰 도움이 되기도 한다. 감 시체계를 평가함에 있어 가장 중요한 것은 감시체계를 운영하여 얻게 되는 자료 혹은 정보가 감시 체계 목적을 부합되는지를 평가하는 것이며, 그 다음으로 감시체계가 얼마나 양질의 자료를 효율성 있게 생산해 내는가 하는 점을 평가하는 것이다.

일반적으로 양질의 자료를 생산하기 위해서는 정밀한 방법 감시체계를 운영하여야 하는데 이를 위해서는 많은 투자가 필요하게 된다. 이는 경제적인 측면에서는 효율성이 떨어지는 것이다. 따라서 양질의 자료를 효율성 있게 생산하는 것은 이율 배반적 성격을 갖고 있다. 그러나, 감시체계는 보건 사업의 현실 속에서 이러한 두 가지 속성의 극대화하기 위한 노력을 기울이며, 경우에 따라 균형을 잡는 것이 필요하다.

1 ) 단 순 성 (S im pli c it y )

감시체계의 단순성은 다양한 지역사회의 보건의료기관의 신고자들이 환자 진료를 포함하는 본래 의 업무를 시행하면서 신고를 하여야 하는 상황에서 그들의 참여율을 높이기 위한 가장 기본적인 사항으로 그 내용들을 간략하게 나열하면 아래와 같다.

□ Am ount an d type of inform ation n eces sary to est ablish th e diagnosis

□ Num ber and type of r eporting sour ces

□ M ethod (s ) of tr an sm ittin g ca se inform ation/ dat a

□ Num ber of or g anization s inv olv ed in r eceivin g ca se r eport s

□ St aff tr ainin g r equir em ent s

□ T ype and ex tent of dat a an aly sis

□ Num ber and type of u s er s of compiled case inform ation

□ M ethod of distributing r eport s or cas e inform ation to th ese u ser s

□ T im e spent w ith the follow in g t ask s :

□ M aint aining the sy st em

□ Collecting case inform ation

□ T r an sm ittin g ca se inform ation

□ An aly zing case inform ation

□ Pr eparin g an d dis sem in atin g surv eillance r eport s

2 ) 수 용 성 (A c c e pt a bilit y )

수용성은 대상자 중에 얼마나 많은 사람이 이 시스템에 적극적으로 참여하는가를 의미하는데, 수용성을 양적으로 표현하는 방법은 다음과 같은 것들이 있다.

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□ Subject or ag ency participation r at es

□ If participation is high , h ow quickly it w a s achiev ed

□ Interview completion r at es and qu estion r efu sal r at es (if the sy stem inv olv e s in t erv iew s w it h su bj ect s )

□ Com plet en es s of r eport form s

□ Phy sician , labor atory , or hospital/ facility r eportin g r at es

□ T im elines s of r eporting S om e of thes e m easures m ay be obt ained from a r ev iew of su rv eillan ce r epor t for m s , w hile ot h er s w ould r equir e sp ecial st u dies or sur v ey s .

3 ) 민 감 도 (S e n s it iv it y )

감시체계의 민감도는 2가지 측면에서 고려할 수 있다. 첫째는 보고수준에서 본 것인데, 지역사회 에서 발생한 사례 중 감시체계를 통해 보고된 사례의 비율이다. 둘째는 유행을 찾아내는 능력이다.

그러나 이러한 것들을 측정하기 위해서는 보고된 질병명의 정확도를 알아야 하고, 지역사회에서 실 제 발생한 숫자도 알아야 한다. 따라서 대부분 실용적으로 사용할 때는 감시체계에서 보고된 경우가 모두 맞는 것으로 가정하는 경우가 많다. 그러나 역시 지역사회 전체의 발생 숫자를 알아야만 한다.

감시체계의 민감도는 높지 않아도 어느 정도 일정한 수준을 유지한다면 경향을 파악하는데는 유용하다고 알려져 있다. 왜냐하면 질병 발생의 정도에 변화가 있는지를 알아내는 것이 중요하기 때 문이다. 따라서 질병 발생이외의 요인에 의해 민감도가 변하는 것에 주의해야 한다. 예를 들어 질병 에 대한 주의가 높아져서, 또는 새로운 진단법이 도입되어서, 또는 감시체계 진행방법의 변화 때문 에 민감도가 달라져서 질병 발생 수준에 차이가 있는 것처럼 나타난다면 이는 "artifact s "이므로 주 의하여야 한다. 따라서 유행 조사의 첫 단계에서 이에 대한 검토가 필요한 경우가 종종 있다.

4 ) 신 속 성 (T im e lin e s s )

시간의 적정성은 전체 감시체계의 시스템이 가동되는데 단계별로 소요되는 시간을 의미한다. 특 히 이 항목은 전염병 감시체계의 경우 더욱 더 중요한 조건이다.

5 ) 정 확 도 (H i g h pro du c t iv e v alu e p o s it iv e )

양성예측도는 감시체계에서 발견한 사례 중에 실제로 환자로 진단되는 비율을 말한다. 따라서 양성예측도가 낮다는 것은 위양성("F alse positiv e") 사례가 많다는 것을 뜻한다. 이는 자료 보고원 의 노력이 헛되이 낭비되었음을 의미하기도 한다. 다른 측면에서 위양성이 많아져 부적절한 유행조 사를 하게 될 수도 있다. 따라서 이 측면을 검토하는 이유는 감시체계가 실제("tru e") 유행을 찾아내 는 비율을 알고싶기 때문이다. 그러나 이 비율을 계산하기 위해서는 감시체계가 진단한 모든 사례 (ca se )에 대한 확진이 필요하다. 그러나 P VP 를 높이기 위해선 ① 사례 정의의 특이성과 명확성이

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높아야 하고, ②보고자와 보고를 받는 관리자간의 com m unication이 잘되어야 한다.

6 ) 유 연 성 (F l e x ibilit y )

감시체계의 유연성이란 시스템을 변경시키지 않아도 새로운 질병 보고를 받을 수 있거나, 혹은 최소한의 변경으로 얼마나 가능한가를 평가하는 항목이다. 따라서 주로 이에 대한 평가는 후향적으 로 이루어진다.

7 ) 대 표 성 (R e pre s e n t a t iv e n e s s )

대표성은 실제 일어난 모든 경우와 감시체계에서 보고된 사례를 비교함으로써 평가할 수 있으 며, 이 대표성은 감시체계의 질을 결정하는 매우 중요한 요소이다. 그러나 일반적으로 이러한 정보 가 없더라도 감시체계의 대표성을 다음의 질문에 대한 평가로서 어느 정도 판단이 가능하다.

□ 대상자 집단의 특성(사회경제적 수준, 지역적 분포 등)

□ 질환의 자연 경과(잠복기, 치명률 등)

□ 지역별 질병 진단방법이나 의사 의뢰체계

□ 다양한 자료의 비교(사망자료와 발생자료, 실험실 보고자료 등)

10 . 감 시 체 계 발 전 에 기 여 하 는 새 로 운 기 법 들

1 ) 컴 퓨 터

감시체계는 많은 량의 자료를 수집하여 정리 분석하여 결과를 도출하여야 한다. 또한, 여러 자료 원에서 수집된 자료를 통합하는 역할을 하여야 하므로 컴퓨터 과학은 감시체계 발전에 큰 역할을 하게 되었다. 중앙 감시체계 운영 기관에서는 대용량의 컴퓨터와 큰 데이터베이스를 처리하는 소프 트웨어가 개발되었다.

2 ) 전 자 통 신 과 개 인 용 컴 퓨 터

감시체계 대상 질병 혹은 건강 관련 사건들을 발견하는 신고 기관에서 사용할 수 있는 개인용 컴 퓨터가 범용되고, 이와 같은 컴퓨터들을 연결할 수 있는 전자통신을 쉽게 이용할 수 있게 됨으로써 발견된 사례를 신속하게 신고할 수 있는 기반을 갖게 되었으며, 아울러 감시체계 운영에서 얻어진 결과물을 신고자에게 환류를 신속하고 효율적으로 할 수 있게 되었다.

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3 ) 자 료 분 석 을 위 한 통 계 분 석 기 법

감시체계에서 얻어진 자료를 분석하기 위한 다양한 통계 방법들이 계속해서 개발되고 있으나, 앞으로도 보다 정밀한 분석을 위한 통계 기법들이 개발되어야 한다. 감시체계 자료를 분석함에 있어 독특하게 사용되는 통계 분석 방법을 나열하면 아래와 같다.

□ tim e- series an aly sis

□ det ectin g clu st er s of adv er s e health ev ent s in tim e an d place

□ m athem atical m odels t o for ecast epidem ic b ased on surv eillan ce data

근래, 감시체계 자료를 이용한 지리정보시스템(GIS ; g eogr aphical inform ation sy st em )의 큰 발 전을 결과를 표현하고, 지역에 따라 자료를 분석하는데 큰 도움이 되고 있다.

제 2절 . 전 염 병 감 시 체 계

1 . 세 계 보 건 기 구 의 전 염 병 감 시 와 관 리 활 동

전세계적으로 신종 전염병과 재출현 전염병이 문제되자, 1995년 세계보건기구는 전염병을 감시하고 관리하 는 국가와 국제사회의 역량 강화를 임무로 하는 EMC(Emerging and other Communicable Diseases Surveillance and Control) 담당국을 설립하였다. EMC의 활동 목표는 다음의 표 3- 2- 1에 제시하였는데, 그 주 요 내용은 전세계적인 전염병 감시체계 네트워크를 구축하고, 각 나라의 국가전염병 감시체계 구축을 지원하 며, 나아가 국가 혹은 국제사회의 전염병 관리 능력을 배양하는 것 등으로 구성되어 있다(표 6)10).

표 6. EMC 프로그램의 목적

Goal I

T o strengthen global surveillance of communicable diseases

・International Health Regulations ・Monitoring of antimicrobial resistance

・Monitoring of viral and bacterial diseases, including zoonoses

・Dissemination of information Goal II

T o strengthen the national and international infrastructure necessary to recognize, report , and respond t o emerging communicable diseases

・Assessment and strengthening of disease surveillance systems

Goal III

T o strengthen national and international capacity for the prevention and control of communicable diseases

・Promotion of communicable and zoonotic disease surveillance and control

・Epidemic preparedness and response

・Immunology, vaccinology, biotechnology and biosafety training applied to communicable diseases

Goal IV T o support and promote research in communicable disease control

・Operational research for surveillance and disease control

(12)

1 ) 전 세 계 적 인 모 니 터 망

EMC는 5개의 독립적인 모니터망을 구축하고 있는데, 궁극적으로는 모든 국가의 실험실・질병 감시체계를 연결하는 네트워크를 이루는 것이 목표이다. 이로부터 질병관리 지침, 올바른 항생제 사용 지침, 인플루엔자 백 신의 바이러스 균주의 권장 등의 유용한 정보를 생산하여 전세계에 배포하는데, 모든 정보들을 주기적으로 갱 신하여 WER(Weekly Epidemiology Report)를 통해 전세계에 배포하고 있다(표 7)11).

표 7. EMC의 모니터망

□ 세계보건기구 협력 연구소망

□ 항생제 내성 균주 모니터망

□ 국제보건규칙

□ WHO/ EMC 유행 사건 목록

□ 적극적 감시체계

2 ) 국 제 보 건 규 칙

국제간 검역은 1377년 이탈리아에서 처음 시작되었으며, 최소의 규제로 최대의 보호를 추구한다는 국제 검 역의 원칙이 1851년에 처음 제1회 국제 위생 컨퍼런스에서 합의되었다. 국제보건규칙(IHR; International Health Regulation)은 콜레라, 페스트와 황열 등의 전염병 보고 의무를 규정한 단 하나의 국제공중보건 규칙이 다.

신종 및 재출현 전염병에 의한 위협이 세계적인 양상을 띠면서 이 질병들을 발견하고, 관리하며 나아가 예 방하는데 국제적인 협력이 필요하게 되면서12) 세계보건기구는 IHR을 개정하는 작업을 수행하고 있다. 구체적 인 IHR개정의 목적은 1) 국가, 지역 및 국제 수준에서의 전염병 유행의 감시와 관리 활동을 강화하고, 2) 시급 한 국제간의 공중보건 사건에 대한 대처의 명확한 방향을 제시하며, 3) 최적의 업무 지침을 위한 실질적인 지침 을 제고하는 것 등이다. 국제보건규칙International Health Regulations (IHR)은 1995년 세계보건회의에서 채택 이 되어 현재 개정작업이 진행 중에 있다13). 이 개정은 21세기의 전염병 역학과 국제 교류에 적용이 될 것이다.

또한, 이 개정에는 국제적으로 시급한 모든 전염병의 집단 발병을 보고하게 할 예정이다14). 규정하고 있는 국 제보건규칙에서는 1) 국제간에 전염 가능한 감염원을 발견하고 그 가능성을 줄이거나 근절하고, 2) 항구나 공 항과 그 관련 장소의 위생을 개선하고, 3) 곤충의 퍼지는 것을 예방하는 것 등의 내용을 포함하고 있다15).

또한, 특정 질병에 더하여 임상증후군을 보고함으로써 보다 보고를 원활하게 하는 방법이 제안되어 있으며, 증후의 보고는 보통 진단이 확인되면 특정 질병의 보고로 이어지게 된다. 이 규칙에서 보고를 하도록 추진하고 있는 증상은 아래의 표 3- 2- 3과 같다16). 특히 1) 국제간 전파의 위험이 크거나, 2) 예상외의 높은 치명률이 관 찰되거나, 3) 새로이 인지된 증상군이거나, 4) 언론의 주목을 받는 경우, 그리고 5) 국제 교류나 여행에 부담을 끼치는 경우는 시급한 경우로 규정하고 있다(표 8).

표 8. 개정하고 있는 국제보건규칙의 보고 증후군*

- 급성 출열열 - 급성 호흡기 증상

- 급성 설사 증상 - 급성 황달

- 급성 신경증상 - 그 외 감염성이 의심되는 증상군

* 자료원; International health regulations. Eur osurveillance Weekly : 12 February 1998

(13)

각 나라의 검역관들로 구성된 전자통신망을 통하여 국제적으로 중요한 질병을 즉각적으로 보고하도록 하 며, 사전에 준비된 시행 혹은 시행 금지 조치에 대한 규칙들로부터 권장 사항들을 제공할 수 있도록 한다. 그러 나, 이와 같은 전염병에 대한 국제적인 노력은 근래 국제 협력을 촉진시키려는 국제 활동(WT O)과 대치되는 문제를 안고 있다17). 따라서, 세계보건기구는 국제보건규칙(IHR) 개정 작업을 WT O의 Committ ee on Sanitary and Phyt osanit ary Measures ' , 세계식량기구(FAO)의 Codex Aliment arius Commission '와 공동으로 하고 있 다18).

3 ) 특 정 질 병 에 대 한 세 계 적 인 감 시 체 계 네 트 워 크

특정 전염병에 대한 독립적인 감시체계로 인플루엔자(FluNet )19), HIV감염20), 공수병(RABNET )21), 항생제 내성 균주(ARInfoBank)22)와 기타 바이러스성 출혈열과 Creutzfeldt- Jakob병, Leishmaniasis, African trypanosomiasis에 대한 실험실 네트워크가 운영되고 있다. FluNet은 가장 활발하게 운영되고 있는 감시체계로 83개국 110개의 국가 인플루엔자 센터와 4개의 WHO virus reference 와 research를 위한 센터가 모여서 설립 된 것으로 세계의 센터 사이를 전자적으로 연결하여 각 센터의 자료에 매주 원격 접속하여 실시간으로 역학적 인 바이러스 정보에 대한 접근이 가능하도록 되어 있으며23), 현재 우리 나라도 이 감시체계에 참여하고 있다.

HIV 감염 감시체계는 세계 60개 이상의 HIV sentinel surveillance 지역으로 네트워크를 구성하고 있다24).

4 ) 전 세 계 적 혹 은 지 역 적 역 학 감 시 체 계

Global / r egional epidemiological surveillance라고 불리우는 것으로 유행 발생에 대하여 국제적으로 잘 준 비하기 위하여 지속되는 유행이나 유행 발생의 소문에 대한 정보를 능동적으로 수집하는 것을 말한다. 이와 같 은 정보를 수집하면, 그 지역 혹은 국가와 협력하여 해당 사항에 대하여 신속하게 확인하는 조치를 취하고, 이 렇게 확인된 유행은 세계보건기구의 홈페이지의 Disease Outbreak News ' 와 Weekly Epidemiological Record' 에 수록한다25)26).

5 ) 전 염 병 의 예 방 과 관 리 를 위 한 국 가 와 국 제 사 회 의 대 응 준 비

(1) 각 국가에 대한 지원

EMC는 세계보건기구 지역 사무소와 협력체계를 구축하여 각 국가에 다음과 같은 내용을 지원하여 전염병 예방과 관리 능력을 강화할 수 있도록 한다(표 9).

(14)

표 9. EMC의 각 국가에 대한 지원 내용

□ 감시체계와 관리에 대한 국제 합의 정책을 기본으로 하는 전반적인 기술 지침과 훈련 제공

□ 개발도상국의 전염병과 인수공통병 관리 프로그램을 강화하고 확대에서 정부와 비정부 기관간의 쌍무적 혹은 다자간 활동 권장

□ 역학자와 공중보건실험실의 전문가들의 진단을 충분히 확보하도록 지원

□ 궁극적으로 각 국가가 이를 자생적으로 달성・유지할 수 있도록 정부의 의지를 지지

(2) 국제사회의 준비와 대응

EMC는 국제적으로 중요한 전염병의 유행에 전세계적으로 대응할 수 있도록 다음과 같은 내용을 준비하고 있다(표 10).

표 10. 국제사회의 준비와 대응

□ 백신, 약물 및 기타 보급품들의 충분한 량이 이용될 수 있도록 확보

□ 세계보건기구협력연구소 혹은 다른 유명 연구소로부터 전문적 기술과 지식을 준비

□ 가장 효율적이고 비용- 효과적인 관리 전략을 위한 operational research 실시

□ 내부 전문가들의 준비와 활동 : 1) 유행 발생지역에서 그 나라 보건당국과 함께 감시체계와 유행 종식 활동을 시작, 2) 다른 국제 협력기관들로부터 전문적 기술과 지식을 이전, 3) 유행 억제 후 유행을 예방하기 위한 활동을 기획하고 실행

□ 국가가 요구할 때 세계보건기구 전문가들은 24시간 내에 지역에 도착 가능하도록 함

2 . 우 리 나 라 전 염 병 감 시 체 계

1999년도까지 우리나라 전염병 통계는 전염병예방법 의거한 법정전염병 신고와 보고에 의존하고 있었다.

이 신고와 보고는 낮은 신고율로 인하여 국가는 물론 지역사회에서도 전염병의 정확한 발생 양상을 파악할 수 없었다. 신고와 보고체계의 낮은 신고율은 개발국가(developed country)에서도 똑같이 겪는 감시체계 상의 문 제로, 각 국가마다 신고와 보고에 의한 전염병 감시를 위한 표본 감시체계를 운영하고 있다. 또한 표본 감시체 계의 경우, 보다 신속하게 발병 양상을 파악할 수 있다는 장점과 경우에 따라(예를 들어 병원 중심의 표본 감시 체계) 보다 상세하고 정확한 정보를 수집할 수 있다는 장점이 있다. 최근 의학기술이 발전하면서 전염병을 진단하는 각종 실험실 검사 수준이 개발되어, 이러한 기술을 전염병 감시체계에 도입함에 따라 전염병 감시에 있어서 확진을 위한 검사는 필수적인 사항이 되었다. 실험실 검사는 전염병 신고와 보고와 표본 감시체계의 정확도를 높이는데 기여하였을 뿐만 아니라 나아가 독립적인 실험실 감시체계를 구축하는 경우도 있다. 이 원 고에서는 전염병 감시에 이용되는 신고와 보고, 표본 감시체계, 그리고 실험실 감시체계에 대하여 간략하게 설 명한다.

1 ) 전 염 병 예 방 법 개 정 (제 9차 ; 19 9 9 .12 .18 .공 포 )

전염병 예방법의 제 9차 개정은 현행 제1종에서 제3종전염병 을 즉시 환자격리가 필요한 제1군, 예방접종 이 필요한 제2군, 지속적으로 감시(Surveillance)하여야 할 제3군, 신종전염병・해외유행전염병 등 제4군 및 감 시활동이 필요하여 보건복지부장관이 지정하는 지정전염병 으로 변경분류하고, O157, 인플루엔자, 비브리오패 혈증 및 생물학 무기로 사용 가능한 탄저・브루셀라를 법정전염병에 추가하였다27). 또한 유행성이하선염・풍

(15)

진을 정기예방접종대상 질병에 추가하고, 2005년 3월 1일 이후부터 시장・군수・구청장은 초등학교장에게 예 방접종 완료여부에 대한 검사자료를 요청할 수 있고, 요청자료를 확인한 후 예방접종을 완료하지 못한 학생에 게 예방접종을 실시하도록 하였다. 개정된 전염병 예방법에서 제1군 전염병 은 전염속도가 빠르고 국민건강에 미치는 위해 정도가 심대하여 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는 전염병으로 정의하였으며, 제 2군 전염병 이라 함은 예방접종을 통하여 예방 또는 관리가 가능하여 국가예방접종사업의 대상이 되는 전염병, 제3군 전염병 이라 함은 간헐적으로 유행할 가능성이 있어 지속적으로 그 발생을 감시하고 방역대책의 수립 이 필요한 전염병, 제4군 전염병 이라 함은 국내에서 새로 발생한 신종전염병증후군, 재출현전염병 또는 국내 유입이 우려되는 해외유행전염병으로서 이 법에 의한 방역대책의 긴급한 수립이 필요하다고 인정되어 보건복 지부령이 정하는 전염병으로 정의하였다.

근래 전세계적으로 새로운 전염병이 계속 발견되고 있으며, 국제 교류 혹은 여행 등이 급증하면서 전염병의 국제간 전파 위험이 증가하는 상황이다. 제4군 전염병 을 새로이 신설함으로써 이와 같은 상황을 대비할 수 있게 되었으며, 앞에서 기술한 바와 같이 세계보건기구에서 추진하고 있는 국제보건규칙 개정에 대비할 수 있 는 개념을 전염병 예방법에 도입한 것이다. 지정전염병 이라 함은 제1군 내지 제4군 전염병 외에 유행여부의 조사를 위하여 감시활동이 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 지정하는 전염병으로 정의하여 필요에 따라 보건복지부장관이 법 개정없이 필요한 전염병은 전염병 예방법안에서 관리할 수 있는 방안을 마련하였다(표 9).

표 10는 이번 전염병예방법 개정에서 전염병 감시체계와 관련된 조문들을 요약한 것으로 주요 개정 사항은 첫째, 전염병 신고 주기를 과거 법에 비하여 단축하였으며(법 4조; 제1군・제2군 및 제4군 전염병의 경우에는 즉시로, 第3군 및 지정전염병의 경우에는 7일 이내), 둘째, 국립보건원장이 표본의료기관을 지정할 수 있는 항 목(법 7조)을 추가하여 표본감시체계를 운영할 수 있는 근거를 만들었으며, 감시체계 운영해서 얻어 지는 정보 중 국민건강에 관한 중요한 정보를 관련 기관・시설・단체 또는 국민들에게 제공하여야 한다는 국립보건원장 의 책임도 추가하여 감시체계에서의 정보 환류의 중요성을 강조하였다(표 11).

(16)

표 11. 개정된 법정전염병

제1군 제2군 제3군 제4군 지정

발생즉시 환자 격리 필요한 전염병

예방접종대상 전염병

모니터링 및 예방 홍보 대상 전염병

보건복지부령으로 지정하는 전염병

보건복지부장관이 지정하는 전염병

・콜레라

・페스트

・장티푸스

・파라티푸스

・세균성이질

・장출혈성대장균 감염증(O157)

・디프테리아

・백일해

・파상풍

・홍역

・유행성이하선염

・풍진

・폴리오

・B형간염

・일본뇌염

・말라리아 ・결핵

・한센병 ・성병

・성홍열

・수막구균성수막염

・레지오넬라증

・비브리오패혈증

・발진티푸스 ・발진열

・쯔쯔가무시증

・렙토스피라증

・브루셀라증 ・탄저

・공수병

・신증후군성출혈열 (유행성출혈열)

・인플루엔자

・후천성면역결핍증 (AIDS)

・신종전염병 증후군

・재출현전염병

・해외유행 전염병

・유행여부를 조사를 위해 평상시 감시 활동이 필요한 전염병

표 12. 개정된 법정전염병의 의사 및 한의사의 신고 관련 조항 요약 전염병

예방법 내용

제4조 (의사 등의

신고)

① 의사 또는 한의사가 전염병환자등을 진단하였거나 의사가 그 시체를 검안하였을 때는 전 염병환자등 또는 그 동거인에게 소독방법과 전염방지의 방법을 지시하고, 제1군・제2군 및 제4 군전염병의 경우에는 즉시로, 第3군 및 지정전염병의 경우에는 7일 이내에 그 전염병환자등 또 는 시체의 소재지를 관할하는 보건소장에게 그 성명, 연령, 성별, 기타사항을 신고하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 진단기준, 의사 또는 한의사가 신고하여야 할 전염병환자등의 범위, 신고절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제5조 (기타 신고

의무자)

제1군전염병환자등 또는 제1군전염병이나 그 의사증으로 인한 사망자가 있을 때에 다음 각호 의 1에 해당하는 자는 즉시로 의사의 진단 또는 검안을 구하거나 또는 소재지의 보건소장에게 신고하여야 한다. ① 일반가정에 있어서는 세대를 같이 하는 호주 또는 세대주. 다만, 호주 또 는 세대주가 부재중인 때에는 그 가족, ② 학교, 병원, 관공서, 회사, 흥행장, 예배장, 선박, 각종 의 사무소 또는 사업소, 음식점, 여관 기타 다수인이 집합하는 장소에 있어서는 그 기관의 장, 관리인, 경영자 또는 대표자, ③ 육・해・공군소속부대에 있어서는 그 소속부대의 장

제6조 (변경신고)

의사 또는 한의사가 第5조의 규정에 의하여 진단 또는 검안을 하였거나 치료를 받고 있는 제 1군전염병환자등의 퇴원・치유・사망 또는 주소변경이 있을 때에는 보건소장에게 신고하여야 한다. 第2군전염병환자중 일본뇌염환자 또는 그 의사환자의 변경이 있을 때에도 또한 같다.

第7條의3 (발생감시)

①국립보건원장 또는 시・도지사는 국내외 전염병의 발생을 감시하고 전염병에 관한 정보를 수집・관리하여야 한다.

② 국립보건원장은 지역별로 보건의료기관・시설 또는 단체(이하 표본감시의료기관 이라 한 다)를 지정하여 제1항의 규정에 의한 전염병 발생감시를 하게 할 수 있다.

③ 국립보건원장 또는 시・도지사는 제1항의 규정에 의하여 수집한 정보 중 국민건강에 관한 중요한 정보를 관련 기관・시설・단체 또는 국민들에게 제공하여야 한다.

④ 제1항의 규정에 의한 감시의 대상이 되는 전염병의 지정 및 표본감시의료기관의 지정 등 에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

(17)

2 ) 우 리 나 라 에 서 개 발 중 인 전 염 병 감 시 체 계 의 틀

개정된 전염병 예방법에 발맞춰 본 연구에서는 우리 나라의 전염병 감시체계의 구성 요소로 첫째, 국가 전 염병 감시체계의 기본이 되는 법정전염병 신고와 보고 체계, 2) 의사, 병원 및 학교 등이 참여하는 표본감시체 계와 3) 공공 및 민간 실험실이 참여하는 실험실 감시체계로 하는 통합된 국가 전염병 감시체계를 개발 중에 있다(그림 3- 4- 1).

그림 1. 우리나라 전염병 감시체계 모형

2 . 신 고 및 보 고

거의 대부분의 국가에서 전염병 관리를 위하여 운영하는 감시체계로 국가의 법률이나 규정에 해당되는 환 자를 진료한 의사가 이를 관할지역의 보건소에 신고하고 이들 자료를 중앙에서 집계함으로써 전체 감염병의 발생 추세를 파악하는 대표적인 수동적 감시방법이다. 앞에서 여러 차례 문제점으로 지적된 바와 같이 신고율 이 낮다는 점과 보다 많은 전염병 발생 관련 정보를 수집하기 어려우며, 경우에 따라 신속하게 자료를 수집하 기 어렵다는 단점이다. 그러나, 이 체계의 장점으로는 1) 적은 인적 및 재원의 투여로 전국적인 전염병 자료의 수집이 가능하다는 점, 2) 전 국가적인 수준에서의 발생 양상 파악이 가능하다는 점, 3) 다른 감시체계에 비하 여 오랜 전통을 갖고 있어 안정적으로 운영되고 있어 장기간의 경향 파악 가능하다는 점, 4) 유행이나 질병발생 의 단기간내의 빠른 변화의 감지할 수 있다는 점과 5) 인구학적 특성이나 위험집단의 패턴 변화를 밝혀내서 질 병예방과 관리전략 수립이 가능하다는 장점 때문에, 거의 모든 나라에서 전염병의 신고와 보고는 전염병 감시 체계의 가장 중요한 축을 이루고 있다.

(18)

1 ) 우 리 나 라 전 염 병 신 고 체 계 의 문 제 점

우리 나라 신고 및 보고 체계의 문제점은 낮은 신고율과 낮은 정확도 때문에 감시체계 운영 목적에 적합한 정보를 생산해내지 못하고, 이에 따라 신고를 하는 보건의료인에게 유용한 정보를 환류하지 못하게 되고, 이에 따라 다시 보건의료인의 신고의 필요성을 인식하지 못하게 되는 악순환이 반복되고 있다.

1985년 김 등(1995년)의 연구에 의하면, 장티푸스의 경우 서울 시내 종합병원 및 전염병 관리병원의 신고율 은 16.4%이라고 보고하였는데28), 최근까지도 신고율이 높아지지 않아 종합병원 이상의 대규모 병원에서도 신 고율이 약 20%정도라고 보고하고 있고 있으며29), 최근의 방역 당국 자료에 의하면30) 신고율을 약 28%로 추정 하고 있다. 이와 같이 신고율이 낮은 원인에 대하여 김 등(1985년)은 1) 행정절차 상 번거로울 것을 우려하는 것, 2) 진단이 정확하지 않은 점, 3) 신고를 하지 않아도 환자 치료에 문제없다는 점, 4) 신고 후 방역 당국의 조치가 미흡하다는 점, 5) 환자의 비밀을 보장하여야 한다는 점 등을 제시한 바 있다31).

현재 법정전염병은 증상발현 후 확진이 되어야 「보건당국」에 신고・보고하도록 되어있어 국립보건원에 보고되기까지는 통상 2개월 소요되어 많은 수의 2차 감염자가 발생하는 등 조기 전염병 관리가 불가능한 경우 가 많다. 또한 성병은 발병자의 사생활 노출이라는 이유 때문에 신고가 거의 되고 있지 않으며, B형 간염의 경 우는 HBV 보균자(HBsAg 양성자)의 경우 높은 유병률로 인하여 실제적으로 전수를 파악하는 것이 불가능한 데, 이에 대한 감시 방법이 명확하게 규정되어 있지 않기 때문에 발생 혹은 유병 양상을 파악하지 못하고 있다.

1996년도 맹광호 등(1996년)의 전염병 및 예방접종 감시체계 개발 연구에서 지적한 우리 나라 신고 및 보고 체계의 문제점을 나열하면 아래의 표 13과 같다32).

표 13. 우리나라 신고 및 보고체계의 문제점

1) 법정전염병의 신고 의무와 대상 질병의 인지도는 높은 편이나, 벌칙 조항에 대한 인지도는 낮다.

2) 신고율을 높이기 위한 교육, 홍보 활동이 대상기관에 효과적으로 전달되지 못하고 있다.

3) 법정전염병 신고서식과 지침서가 신고기관에 없는 경우가 많다.

4) 법정전염병을 신고하는 경우는 대부분 확인진단을 한 때이다.

5) 법정전염병을 신고하는 의사는 그 동기에 긍정적인 측면이 강하다.

6) 법정전염병을 신고・보고하지 않은 가장 중요한 이유는 전염병 진단의 불확실성에 있다.

7) 미신고자를 적발해 내거나, 적발한 경우 고발 조치하는 보건당국의 노력이 극히 미약하다.

8) 자료의 수집・집계 체계가 낙후되어 있다.

9) 법정전염병의 surveillance 전담기구의 전문성이 미약하다.

10) 초등학교에서 현행 법정 전염병신고제도는 효과적이지 못하다.

자료원; 맹광호, 신의철, 신영전. 전염병 및 예방접종 감시체계 개발 연구. 보건복지부. 예방접종 사업 평가, 1996. 290- 294

2 ) 신 고 및 보 고 체 계 개 선 을 위 한 대 안 (1) 진단 및 신고 기준 개발

(19)

세계보건기구는 사례정의에 대한 표준 사례 정의를 권장하고 있으며33), 미국과 유럽 국가들도 나라 사정에 적합한 사례정의를 개발하여 사용하고 있다34)35). 세계보건기구 권장 사항에 기술되어 있는 바와 같이 감시체 계에서 전염병에 대한 사례정의가 필요하며, 그 사례정의는 1) 명료하고, 2) 적절하며, 3) 감시체계를 통하여 일 관되게 적용되어야 한다.

(2) 사례 조사 개념의 도입

과거 전염병 감시체계 운영 시에는 대상 전염병의 집단 발생(outbreak)이 있는 경우에만 유행조사를 시행 하였다. 이는 전염병 관리의 주된 목적이 대상 전염병의 유행을 억제하는 데에 있었던 것에 기인한다. 그런데, 이와 같은 전염병 유행을 조기에 발견하여 유행을 차단함에 있어 유행 조사(epidemic investigation)는 유행이 일어난 뒤에 시행하는 것이기 때문에 유행 차단이라는 목적을 달성할 수 없거나 그 효과가 제한적일 수밖에 없 다. 따라서 지역사회에 발생하는 매 사례마다 철저한 조사를 시행하는 것이 필요하다. 더구나 최근 전염병 관리 의 목적이 전염병 유행 억제에서 대상 전염병의 근절(elimination) 혹은 박멸(eradication)로 발전하으므로36), 이 목적을 달성하기 위해서는 유행 조사에서 한 걸음 나아가 사례 조사(case investigation)를 시행하여 보다 적극 적으로 전염병을 관리하여야 한다37).

(3 ) 신고 및 보고 내용과 방법

세계보건기구는 표준 감시체계 지침에서 신고 체계를 구성함에 있어 갖추어야 할 조건은 1) 간결 명료하여 야 하며, 2) 효율적으로 운영하여야 하며, 3) 적절한 신고 주기를 있어야 하며, 4) 관련된 모든 사람과 기관에서 이용이 가능하여야 한다고 하였는데38), 이와 더불어 감시체계 평가 항목들을 고려하여 신고 양식과 신고 방법 을 개발함에 있어 신고의 내용을 최소화하는 것이 필요하다.

1998년도 전염병 인터넷 개발 연구에서 전자 통신을 이용하여 신고하는 체계가 개발하였으나, 감시체계와 관련된 모든 사람과 기관이 쉽게 참여하여야 한다는 점에서 이용이 가능하여야 한다는 점을 고려하여, 우편, 전 화, 전송, 구술 또는 전자 통신에 의하여 신고를 할 수 있도록 하여야 한다.

(4 ) 유행조사 감시체계와 표준 역학조사서의 개발

평상시에 발생하는 사례들을 종합하여 가능한 신속하게 발생 양상을 파악하는 것은 전염병 감시에서의 기 본 골격을 이룬다. 여기에 더하여 국가차원에서 장기간(예를 들어)에 걸쳐 발생한 집단 발생 혹은 유행에 대한 역학조사 결과들을 종합하여 특성들을 파악하는 것은 전염병 관리의 방향을 정하고 대책과 정책을 수립하는데 중요한 정보를 제공한다. 미국 CDC에서도 각종 전염병에 대한 유행 조사 감시체계를 운영하여 대상 전염병의 발생 양상을 파악하고 관리대책을 수립하는데 중요한 정보를 제공하고 있다39). 실제 우리 나라의 경우에도 1998년도와 1999년도의 세균성이질과 식중독의 역학조사결과들을 분석한 결과 보고서에서 중요한 역학적 특성 과 관리 대책의 효과를 평가하고, 새로운 대책 수립에 유용한 결과들이 도출된 바 있다40)41). 이와 같은 유행 조사 감시체계는 근래 체계화되고 있다.

따라서, 우리 나라의 경우도 이와 같은 개념의 감시체계를 적극 도입하는 것이 필요하다. 집단 발생이나 유 행의 경우는 전염병 발생 사례에 비하여 표준화하기가 더욱 어렵다. 그러나 유행조사 감시체계에서 집단 발생 이나 유행을 종합하여 분석하기 위해서는 어느 정도의 표준화가 필요한데, 우선적으로 유행 조사에서 기본적 으로 파악하여야 할 내용을 정하여, 유행조사 보고서만으로도 기본적인 역학적 특성을 파악할 수 있도록 하는

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것이 바람직하다. 미국 CDC의 경우도 보고서의 형식을 표준화하여 주 정부에서의 보고서를 받도록 권장하고 있다42).

또한, 어느 유행조사에서나 공통적으로 사용할 수 있는 표준 역학조사서를 개발하여, 실제 유행조사에서 이 조사서를 수정 보완하여 이용할 수 있도록 하는 것이 바람직하다. 현재, 국립보건원 역학조사과에서는 전염병 역학조사 지침을 개발하고 있는데, 이와 같은 지침이 개발되어 사용되게 되면 이와 같은 유행조사 감시체계가 보다 효율적으로 시행할 수 있을 것으로 생각한다43).

(5 ) 감시체계 운영 기관의 업무 개발

아래 표 14는 세계보건기구의 전염병 감시체계 표준 사례정의 지침의 감시체계 각 수준별 역할을 정의한 것이다44). 이 표에 제시하고 내용이 우리 나라 전염병 관리 및 감시체계 조직에 바로 적용하는 것은 어렵지만 각 수준에서 업무 개발에 참고가 된다. 여기서는 시・군・구 보건소와 시・도 보건(위생)과의 업무를 규정하고 있는데, 이는 세계보건기구의 일선 단계(peripheral level)와 중간 단계에 해당하는 업무에 해당하는 것으로 생 각한다. 이와 같은 감시체계 운영 기관과 업무 담당자의 구체적인 역할을 개발하여 시행함으로써 감시체계를 보다 효과적으로 운영하여야 한다. 이들의 기분적인 업무는 완전성이 높고 정확한 질병 발생 양상을 파악하고, 감시체계에서 얻어진 정보를 환류하며, 나아가 전염병 관리 업무를 시행하는 것이다. 이를 위한 각 기관에 감시 체계 사례 검토 회의를 정례화하고, 이 회의에 방역담당자 뿐만 아니라 관련 전문가들이 참여하는 것이 필요하 다.

표 14. 세계보건기구가 권장하는 감시체계 수준별 기능 Tasks at the

peripheral level

・ diagnosis and case management

・ reporting of cases

・ simple tabulation and graphing of data

Tasks at the intermediate level

・ case management which can not be done at the peripheral level

・ analysis of data from the peripheral level for:

- epidemiological links - trends - achievement of control targets

・ provision of supportive laboratory data (or laboratory diagnosis if possible)

・ investigation of suspected outbreaks

・ feedback of information to the peripheral level

・ reporting of data and suspected/ confirmed outbreaks to central level

Tasks at the central level

・ overall support to, and co-ordination of, national surveillance activities

・ provision of laboratory diagnosis data if not available at intermediate level (use regional or international reference laboratories if required)

・ analysis of data from intermediate level for:

- epidemiological links - trends - achievement of control targets

・ support to intermediate level for outbreak control - case m anagement - laboratory - epidemiology - education - logistics

・ feedback to intermediate level, and possibly to the peripheral level

・ report to WHO, as required (International Health Regulations, specific needs of control programmes)

자료원; World Health Organization, Emerging and other Communicable Diseases. Surveillance and Contr olWHO Recommended Surveillance St andards. 1997

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3 . 표 본 감 시 체 계

표본감시체계란 지역사회에서 대상 질병을 발견하는 보건의료기관 중 일부 기관에서만 환자를 발견하여 신 고하는 체계이다. 1997년 이래 우리나라에서도 다양한 표본 감시체계들이 개발 중에 있는데 표 15은 현 운영 중인 감시체계와 개발 중인 감시체계들을 요약한 것이다.

표 15. 국립보건원의 주요전염병 표본감시체계 개발 대상 전염병

종류 대상전염병 (시작 연도)

운영 중인 감시체계

인플루엔자 감시체계 인플루엔자 (1997년)

학교전염병 감시체계 예방접종 대상 전염병 (1997년) 폴리오 AFP 감시체계 폴리오 (1998년)

말라리아 감시체계 말라리아 (1999년)

STD/ HIV 감시체계 성병 및 후천성면역결핍증 (1999년)

개발 중인 감시 체계

설사 등 소화기 전염병 세균성이질, 콜레라, 장티푸스, 식중독, 바이러스성 소화기 전염병 발진, 고열 동반 호흡기전염

예방접종으로 예방 가능한 홍역, 볼거리, 풍진과 기타 돌발진, 수족구병, 무균성뇌수막염 등

황달을 동반하는 간염 A형, B형, C형

농촌지역 급성열성전염병 유행성출혈열, 렙토스피라증, 쯔쯔가무시병, 발진열 등 성병 매독, 임질, 클라미디아감염증, HIV/ AIDS

원인불명/ 생물제재 전염병

1 ) 표 본 의 사 감 시 체 계

표본의사 감시체계는 특정 질병의 추이를 관찰하고 질병 유행을 예측하기 위하여 전세계적으로 널리 사용 되고 있는 방법으로, 일선 지역사회에서 활동하는 의사들이 중심이 되는 감시체계이다. 이 감시체계는 질병 발 생을 초기에 발견할 수 있다는 장점이 있으나, 여러 가지 단점이 있을 수 있는데, 표본의사 감시체계를 구축할 때 이와 같은 부분에 대하여 충분히 고려하여야 한다. 이와 같은 단점들은 1) 일선 일차보건의료기관을 방문하 는 환자는 질병의 초기 상태로 질병이 많이 진행되었을 때 나타나는 특이 증상 혹은 증후가 나타나지 않으며, 확진을 할 수 없는 경우가 많으므로 진단의 정확성이 낮을 수 있고, 2) 즉 질병의 발생률이 낮을 때에는 효과 가 떨어질 수 있으며, 3) 표본 의료기관 관리에 어려움이 있으며, 4) 일부 표본 기관만 참여하므로 지역사회에 서 발생하는 모든 환자를 파악할 수 없다. 따라서, 전염병 발생 시 즉각적인 방역 대책이 필요한 경우에는 표본 의사 감시체계는 이용할 수 없다.

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따라서 질병의 발생률이 낮고 유행여부나 발생추이를 신속하게 알아야하는 경우에 효율적인 감시체계이며, 또한 개업의들의 자발적 참여에 의해 국가 전체의 질병 발생 정도를 대표할 수 있는 자료를 수집하기 때문에 이를 뒷받침할 다양한 시스템 개발과 지원 제도가 있어야 가능하다.

표본 의사 감시체계 대상 전염병의 전제 조건은 첫째, 질병 발생률이 높은 전염병이면서 둘째, 증상과 증후 만으로 충분히 진단 가능한 질병이어야 한다. 인플루엔자는 매년 겨울에 유행하는 질환이며, 10여 년에 한번씩 대규모유행이 있으며, 이러한 대규모 유행이 있는 경우 독성이 증강되어 커다란 건강상의 피해를 야기할 수 있 다. 볼거리는 1994년과 1998- 9999년에 유행이 있었으며, 1995년과 1996년도에 풍진과 홍역이 유행하였다. 아울 러 지난 `98년부터 급증하고 있는 세균성이질 등 설사를 동반하는 수인성 전염병의 전국적 파악과 집단발병지 역에서의 원인규명을 위한 역학조사 및 사후 관리를 위한 기본 통계자료로서 설사환자 표본감시가 필수적이며 이는 향후 세균성이질, 살모넬라 감염증 등과 같은 개별 질병별 감시체계로 발전할 수 있을 것이다. 이외에도 백일해와 같은 다른 백신을 예방 가능한 전염병과 수두와 같은 법정전염병이 아닌 전염병까지 단계적으로 확 대할 수 있으며, 장기적으로는 비전염성 질환으로 확대가 가능할 것으로 생각한다.

2 ) 표 본 병 원 감 시 체 계

대부분의 나라에서 법정 전염병을 지정해 의무적인 신고 및 보고체계를 운영하고 있는데, 이런 신고 및 보 고체계에서는 여러 질병을 보고해야하므로 질병발생에 대한 최소한의 정보만을 수집하고 있다. 그러나 좀더 효 과적인 전염병 예방활동을 위해 보다 자세한 정보가 필요한 경우가 있는데 이런 추가적인 자료수집을 위한 시 스템의 하나로 표본병원 감시체계를 들 수 있다. 표본 병원 감시체계란 일정 규모이상의 병원에서 지역사회에 서 발생한 전염병 환자가 내원하였을 때 이를 신고하는 제도이다. 이 보조적인 시스템은 자료의 대표성은 떨어 지나 질병의 발생에 대해서 좀더 세밀한 자료를 제공하고 있다. 예를 들어, 미국의 경우 신고 및 보고체계에 의 해 일주일 단위로 간염 환자가 보고되고 있고 다른 한편으로 바이러스성 간염 감시체계를 통해 표본 지역에서 의 바이러스성 간염의 위험요인에 대한 추가적인 자료를 수집하고 있다. 이러한 자료들은 B형 간염 전파에 있 어 성적 활동력과 약물복용이 위험요인으로서 연관성 여부를 조사하는데 이용되고 보건교육과 예방접종 프로 그램을 시행하는데 이용된다.45)

표본 병원 감시체계는 환자가 병원을 방문한 경우에만 질병 발생을 찾아낼 수 있다. 따라서 병원비를 지불 할 경제적 능력이 있는 경우나 질병이 중증이 경우에만 선택적으로 수집되므로 대표성의 문제가 있다. 또 추 적이 잘 안 되는 외래환자나 입원기간이 짧은 경우에는 보고가 원활히 되지 않으므로 전체 환자의 일부만 파악 이 된다. 결국 병원환자가 지역사회를 대표한다고 볼 수 없기 때문에 입원환자 당 발생률을 구할 수는 있으나 이것을 인구집단을 대상으로 한 질병의 발생율로 대치하기는 어렵다.

그러나 표본병원 감시체계에서 수집되는 자료는 진단이 정확하고 정보의 완성도도 높으며, 병원의 검사실 기록까지 이용한다면 입원환자 이외에 외래환자까지도 찾아낼 수 있다. 검사실을 통해 세균 또는 바이러스의 정보를 추가적으로 확보함으로써 혈청 역학적 연구에 이를 활용하여 유행양상을 좀더 명확히 파악하고, 질병의 위중도에 대한 보다 풍부한 자료를 확보할 수 있으므로 질병의 자연사 연구에도 도움이 된다. 지역사회에서의 발생률이 낮더라도 중증도가 높은 질병은 병원에서 발견될 가능성이 높고 일선 보건의료기관에서 진단되지 않 는 새로운 전염병은 큰 병원으로 이송 가능성이 높다. 따라서 발생률이 낮으면서 치명률이 높은 질병이거나 신

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종 전염병의 경우에는 표본 병원 감시체계가 효율적이다.

표본 병원을 대상으로 한 보고율에 대한 연구를 보면 질병별로 6%~100%까지 큰 편차를 보였고 세균성 뇌 막염이나 임질 등의 추적이 가능한 질병에 대해서는 비교적 높은 보고율을 보였으나 무균성 뇌막염 등의 질병 은 6%의 매우 낮은 보고율을 보였다.46) 적절한 대상질병의 선정이 표본병원 감시체계의 성공을 갈음하는 것 이라고 볼 수 있다.

표본 병원 감시체계 대상 질병을 선정할 때 고려할 항목은 1) 치명율이 높은 질병, 2) 불능성 후유증 발생 이 높은 질병, 3) 와병기간(결근, 결석기간)이 긴 질병, 4) 치료입원 경비가 많은 질병 등이 될 수 있다. 참조로 외국의 병원중심 조사 또는 감시체계 대상질환을 보면 아래와 같다.

① Bacterial meningococcal disease

② Streptococcus pneumoniae

③ Chickenpox (백신의 비용효과 연구)

④ 사망과 관련된 말라리아

⑤ 성인 로타바이러스 질환

⑥ 항생제 내성감시체계

⑦ streptococcal necrotizing fascilitis

⑧ antiretroviral drug resistance of AIDS

⑨ community acquired pneumonia

⑩ coccidioidomycosis

⑪ staphylococcus aureus

여러 가지 여건들을 고려하였을 때 우리나라에서 우선적으로 표본 병원 감시대상 질병이 될 수 있는 질병 에는 다음의 전염병을 생각해볼 수 있다. 첫째, 법정전염병 중에서 A, B, C형 간염, 둘째, 법정 전염병에 포함되 어 있지 않으나 치명율이 높은 질병으로 선천성 풍진 증후군, 헤모필루스 인플루인자(invasive type), 요혈성 요독증후군, 셋째, 질병의 원인 혹은 자연사를 밝히기 위한 질병 - 신종 전염병 증후군, 원인불명열(FUO)과, 넷 째 병원감염(nosocomial infection) 등이 있을 수 있다.

3 ) 표 본 학 교 감 시 체 계

국가 예방접종 사업 대상인 호흡기 전염병은 주로 초등학교 학생에서 발생하며 전파력이 강하여 학교에서 전파되는 경우가 많으므로 학교를 대상으로 전염병 감시체계를 시행하는 것이 필요하다. 또한 학교는 보건을

참조

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