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노인환자 혈당관리의 목표
한림대학교 의과대학 내과학교실
유 형 준
노년내과 심포지엄
표 1. 노인 당뇨병에서 혈당조절 목표(미국당뇨병학회/미국노인병학회)
환자 특성/건강상태 근거
합리적 HbA1C 목표(반복 또는 심한 저혈당이 없거나 과도한 치료
부담이 없이 더 낮은 A1C를 달성할 수 있다면 낮출 수 있다.)
공복 또는 식전 혈당 (mg/dL)
취침전 혈당 (mg/dL)
건강(소수의 병발 질환, 온전한 인지기능과 기능 상태)
긴 여명 < 7.5% 90-130 90-150
복잡/중등도 건강[다발질병 혹은 도구 일상생활동작(*IADL) 장해 2개 이상 혹은 경도에서 중등도 인지기능 장해]
중간 정도 여명, 치료 부담, 저혈당 취약, 낙상 위험
< 8.0% 90-150 100-180
매우 복잡/건강 불량[장기 요양 혹은 말기 만성질환 혹은 중등도에서 심한 정도의 인지장해 혹은 일상생활동작(*ADL) 의존 2개 이상]
제한된 여명에 의한 불확실한 의료 이득
< 8.5% 100-180 110-200
*ADL Activities of daily livings, IADL Instrumental Activities of daily livings.
노인당뇨병 환자는 청장년 당뇨병과 차이가 있다. 바로 그 차이를 명징(明澄)하게 알 수 있는 것이 ‘노인환자 혈당 관리의 목표일 것이다. 노인이기 때문에 혈장조절 목표를 포 함한 관리 실제가 청장년의 그것과 다르다. 바꾸어 이르면
‘노인임을 충분히 고려해야’ 혈당조절의 목표를 세울 수 있 고 당뇨병을 잘 관리할 수 있다. 그러나 노인과 노인 환자의 전반을 이야기하는 것은 그 범위가 과도할 뿐 아니라 이 시 간 주제와의 간극 또한 작지 않다. 따라서 혈당조절 목표에 만 국한하여 논술한다.
노인 환자 혈당 조절 목표
노인당뇨병에서 얼마나 적극적으로 혈당치를 조절할 것 이며 혈당치의 조절이 실제로 합병증의 발생에 영향을 미치 는가에 대한 끊임없는 논란이 있다. 치료목적을 위한 혈당조
절의 목표도 노인당뇨병 환자에서 확립되지 않았다. 공복혈 장혈당치 자체보다 공복혈장혈당의 불안정(glucose instability) 이 더 문제가 된다는 연구도 있다.
노인 환자에서 자율신경계의 부조화, 영양 부실, 알코올 의존성, 여러 약물의 복용 기회 많음, 콩팥과 간 기능의 약화, 미세혈관합병증 발병 등의 이유들로 인해 더 자주 더 심하 게 저혈당이 잘 발생한다. 아울러, 노인에서는 증상이 없는 저혈당(hypoglycemic unawareness)이 발생하는 경우가 많다.
즉, 노인당뇨병을 치료하는 데에 있어 가장 중요한 목표 의 하나는 증상을 없애는 수준까지 혈당치를 내리고 저혈당 의 발생을 절대적으로 피하는 것이다. 또한 여생이 많이 남 은 환자에서는 미세혈관 및 대혈관합병증과 같은 당뇨병의 만성합병증의 발생을 막는 것이다. 하지만 이런 경우 여러모 로 취약한 노인환자에서 치료에 의한 합병증을 유발할 수 있으므로 그다지 적절한 치료목표가 되지 못할 수도 있다.
－2015년 대한내과학회 추계학술대회 －
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그림 1. 노인당뇨병환자 혈당조절 목표 설정을 위한 건강상태 구분 차트.
그림 2. 노인병 열탕(Geriatric boiling pot). 노인에선 질병다발 성과 다약물복용에 의해 복잡한 양상의 의학적 문제가 일어나 고, 의학적 요인 이외에도 노인의 4重苦[질병, 가난, 역할 상실, 우울과 소외]로 요약되는 경제적, 사회적, 심리적 이유들로 인 해 그 복잡성이 증폭된다. 결과적으로 증상 및 징후가 기능의 변화를 포함한 노인증후군으로 발현한다. 필자는 이를 노인병 열탕이라 칭한다.
대개 하루 중 혈당치가 200 mg/dL를 넘지 않고 공복 시 혈당 치가 140 mg/dL를 넘지 않도록 유지하는 것을 권고하기도 하지만 2012년도에 미국당뇨병학회와 미국노인병학회가 회 합을 통하여 제안한 노인당뇨병 관리 가이드라인을 되도록 상세히 소개한다(표 1). 노인의 특성을 고려하여 여명, 기능, 병발증, 낙상 등의 노인증후군(geriatric syndromes) 등을 넉넉 히 감안하는 개별화에 주의할 필요가 있다. 강조하여, 노인 당뇨병에서 관리의 모든 과정과 목표는 철저히 개별화되어 야 한다.
노인 당뇨병 환자 특성/건강상태 평가
노인당뇨병환자의 건강상태를 파악하는 구체적 항목을 한 클리닉의 챠트(그림 1)를 예를 들어 소개하며 살펴본다.
챠트에 해당 사항들을 첵크하여 병발만성질환(Coexisting ill- nesses), 말기만성질환(End-stage chronic illnesses), 일상생활 동작(ADL), 도구일상생활동작(IADL) 등의 개수 등을 측정, 파악한다.
노인증후군(Geriatric syndrome)과 노인당뇨병
노인당뇨병환자에서 노인증후군을 해결하는 것은 관리의 중요한 목표이다.
노화는 항상성(항상성의 예비능)을 저하시킨다. 이에 따 라 기관기능의 감소가 생기고 여기에 여러 위험인자들과 만 성질환 등에 의해 질병다발성(multiple pathology), 다약물복 용(polypharmacy)이 보태어져 질병의 표현이 비전형적이 된 다. 즉, 각각의 질병과 질병 발현의 연관이 대단히 약하고 표 출양상이 애매모호 복잡하다(그림 2).
유형준. 노인환자 혈당관리의 목표
- 383 - 그림 3. 당뇨병과 노인증후군. AGE; advanced glycation endproducts.
이러한 까닭에, 현재의 질병분류, 진단, 치료 및 예방 체계 로는 그 실마리를 풀기가 쉽지 않은 것이 사실이다. 이에 대 한 해법으로 주목을 받고 있는 것이 노인병의 표현 특성인 기능쇠퇴를 포함한 노인증후군이다.
일반적으로 ‘신드롬(증후군)’은 ‘함께 모여 한 가지 질병 분류학적 실재적 특징을 이루는 증상 징후 발현의 합체(合 體)’를 일컫는데, 노인증후군(Geriatric Syndrome)은 이와 달 리 다발성 원인의 병태기전이 상호 영향을 끼쳐 대개 단일 증상을 발현한다. 좀 더 풀어 설명하면, 노인증후군은 ‘노인 (특히 노쇠노인)에서 잦고 삶의 질에 충격을 주며 실제로 무 능(disability)하고 다발적 원인이 관여하는 소견’을 보이면서 딱히 기존의 질병 범주에 넣기 어려운 상태들을 일컫는다.
이러한 점을 감안하여 노인증후군을 ‘노인에서 여러 장기의 장해가 축적되어 상황도전(situational challenge)에 취약한 다 발 원인적 건강상태’라고 정의하기도 한다. 이는 여러 원인 들이 관여하여 하나의 소견으로 드러난다는 점에 비중을 두 고 있다.
당뇨병은 바로 노화가속질환의 대표적 질병이고 당뇨병 합병증 관련 질환이 다발하는 질환으로서 노인증후군을 호 발시킨다(그림 3).
실제로 노인에서 당뇨병은 기능장해, 낙상과 골절, 요실 금, 우울증, 인지장해, 영양불량과 근감소증(sarcopenia), 통증 등을 당뇨병이 없는 경우에 비해 2-3배 더 일으킨다. 낙상을 예로 들면, 당뇨병과 당뇨병 말초신경병증은 말초감각, 반응 시간, 안정화 노력, 보행 속도, 보폭, 리듬성 가속 등을 모두 저하시켜 전도를 유발시킨다. 여기에 혈당조절 실수로 저혈 당이 오면 그 정도는 더 심해진다. 따라서 노인당뇨병 혈당 조절시 노인증후군 평가가 필요하다. 이에 바탕 하여 노인증 후군이 동반된 노인당뇨병 환자는 당뇨병의 치료와 함께 노
인증후군의 악화를 방지하는 치료 실행이 당연히 함께 이루 어져야 한다. 이렇게 하여 노인당뇨병 환자가 노쇠당뇨병 환 자가 되지 않도록 예방할 수 있다.
이상과 같이 노인당뇨병의 혈당조절 목표를 세우는 데에 는 혈당과 합병증에 비중을 두는 당뇨병학적 시각만이 아니 라 노인의학적 지식과 경험이 함께 필요하다는 점을 알 수 있다. 즉, 노인의 노화에 따른 특성이 충분히 용해되어야 노 인당뇨병의 진단과 치료가 임상실제적 이득을 더욱 구할 수 있다는 것이다. 따라서 노인당뇨병에 접근하려는 이들에게 온전한 노인내과학의 이론과 실제의 습득, 함양(涵養)을 진 지(眞摯)하게 권한다.
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