경구용 혈당강하 약제와 인슐린 사용의 실제

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2011년 제62차 대한내과학회 추계학술대회 □

임상강좌

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경구용 혈당강하 약제와 인슐린 사용의 실제

이화여자대학교 의과대학 내과학교실

성 연 아

당뇨병은 만성합병증인 신증, 망막증, 신경병증, 심혈관 질환으로 생활의 질을 저하시키고, 의료비용의 지출로 경제 적 부담을 가중시킴은 물론 수명을 단축시키게 된다. 이러한 합병증의 예방에 엄격한 혈당조절이 필수적이라는 사실은 많은 임상 연구들을 통해 이미 잘 알려져 있다. 따라서 각국 의 당뇨병 지침들은 헤모글로빈 A1c에 근거한 철저한 혈당 조절 및 조기 약물과 조기 인슐린 요법 등을 강조하고 있다.

이번 임상강좌에서는 대한당뇨병학회의 2011년 당뇨병 환자의 진료지침을 중심으로 다른 나라의 지침과 경구혈당 강하제와 인슐린 치료의 실제에 관해 살펴보고자 한다.

초기치료원칙

1. 당뇨병성 합병증의 예방을 위해 정상 수준으로 철저하 게 혈당을 조절해야 한다. 이를 위해 적극적인 생활습 관개선과 함께 당뇨병 진단 후 초기에 적극적인 약제 투여가 필요하다.

2. 혈당조절 목표는 당화혈색소를 평가하는 것으로 하며, 목표는 6.5% 이하이다.

3. 생활습관개선으로 2-3개월 내에 혈당조절의 목표에 도 달하지 못하면 약제투여를 시작한다.

4. 심한 고혈당은 생활습관의 개선과 함께 메트포르민을 포함한 약제 치료를 진단 시부터 투여하는 것을 고려 할 수 있다.

5. 환자의 임상적 특성, 약제의 작용기전 및 효능, 비용 및 안전성을 고려해 적절한 약제를 선택한다.

6. 경구혈당강하제 단독요법의 실패는 생활습관의 개선과 함께 최대 용량으로 3-6개월 이내에 당화혈색소의 목표 치에 도달하지 못할 경우로 정의하고 이때는 적극적인 병합요법을 시작한다.

약물병합요법

1. 단독요법으로 혈당조절 목표 도달에 실패할 경우 용량 을 늘리거나 작용기전이 다른 약제로 병합요법을 시행 한다.

2. 혈당조절상태에 따라 단독요법 실패 이전에도 조기 병 합요법을 시행한다.

3. 환자에 따라 처음부터 병합요법을 시행한다.

4. 병합요법 실패 시 인슐린 치료가 추천되나 환자의 특성과 상황에 따라 약제 변경, 3제 병합요법도 고려해 볼 수 있다.

인슐린 치료 적응증

1. 충분한 경구혈당강하제 사용에도 불구하고 3개월 이내 에 조절 목표에 도달하지 못하면 초기에 인슐린요법을 고려한다. 최대 용량의 경구혈당 강하제나 적절한 경구 혈당 강하제 병용 투여에도 불구하고 당화혈색소 7.0%

이상이면 인슐린요법을 시작한다.

2. 당뇨병 진단 초기에도 증상이 있거나 당화혈색소 10%

이상인 경우 인슐린을 사용을 고려할 수 있다.

3. 성인의 지연형 자가면역당뇨병(latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 및 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경 우에는 인슐린을 사용할 수 있다.

4. 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병 시, 수술 시에는 인 슐린요법을 시행한다.

5. 임신을 준비 중인 환자나 임신했을 때 경구혈당강하제 를 중단하고 인슐린요법을 한다.

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경구혈당 강하제에 반응이 없을 경우 인슐린 치료

방법의 선택

1. 메트포르민과 인슐린의 병합요법은 인슐린 단독투여보 다 혈당조절이 향상되고 인슐린 용량의 감량 및 저혈당 위험이 감소하며 체중 증가가 적다.

2. 당화혈색소 8.5% 미만에서는 기저 인슐린요법을 고려 한다. 식후 고혈당을 조절하기 위해 경구 혈당 강하제 또는 식전 인슐린요법을 병용한다.

3. 당화혈색소 8.5% 이상에서는 1일 2-3회의 혼합형 인슐린, 식전 인슐린 또는 다요소 인슐린요법(multiple-component insulin regimen)을 시행할 수 있다.

4. 당화혈색소 8.5% 미만에서도 고혈당 증상의 개선 및 신속한 혈당 감소를 위해 혼합형 인슐린, 식전 인슐린 또는 다회 인슐린 주사법 또는 인슐린 펌프를 사용할 수 있다.

강화 인슐린요법

1. 경구 혈당 강하제와 기저 인슐린요법 병용으로 혈당 목 표에 도달하지 못하면, 식전 속효성 인슐린 유사체 투 여 또는 1일 2회 이상의 혼합형 인슐린 투여법으로 전 환한다.

2. 2회 이상의 혼합형 인슐린 투여로 목표 혈당에 도달하지 못하면 다요소인슐린요법(multiple-component insulin regimen) 또는 인슐린 펌프 치료로 전환하는 것을 고려한다.

포괄적인 혈당관리 알고리즘

1. 대한 당뇨병 학회의

2. 미국당뇨병학회의 혈당조절 알고리즘

경구 혈당강하제 선택과 병합 어떻게 할 것인가?

제2형 당뇨병 환자에게 경구 혈당강하제를 처방하기 전 혈당강하제의 특징, 작용 및 가격을 고려하여야 한다. 혈당 조절의 위험과 합병증 예방의 측면을 고려하여 본다면 혈당 조절의 목표, 헤모글로빈 A1C는 65세 이상의 고령환자는 7% 미만 저혈당의 위험이 적은 환자에게는 6.5% 미만으로 하는 것이 적절할 것으로 생각한다. 따라서 A1C 6.5% 이상 의 당뇨병 환자에게 최초의 혈당조절은 식이요법, 운동을 통 한 생활습관교정과 함께 MET, SU, aGI, MGT 중 한 약제를 처방하는 것이 무리가 없을 것이다. 이들 약제 중에 어떤 약 제를 선택해야 할지는 환자의 연령, 혈청 크레아티닌 농도 및 비만도, 인슐린 분비능 등에 따라서 결정해야 한다. 혈청 크레아티닌이 정상의 상한이거나 정상보다 증가되어 있다면 메트포민을 사용할 수 없을 것이다. 현재 미국당뇨병학회 등 에서는 TZD제제 중에서는 심혈관 사망과의 관련을 오히려 증가시킨다는 분석이 있었던 rosiglitazone은 선택약제 중에 서 배제하였다. 국내에서는 2008년부터 사용 가능하였던 DPP-IV억제제인 sitagliptin이나 vildagliptin은 아직 혈당조절 효과 및 장기 안전성 이나 이차 약제 실패 여부에 대한 근거 가 부족한 실정이다. 그러나 임상시험 등의 결과로 보아 고 령의 환자 및 신장 기능이 저하된 경우에도 비교적 안전하 게 사용할 수 있는 약제이며 국내에서는 단독요법으로 사용 할 경우 보험 급여가 되지 않는 문제가 있다.

단독요법 2-3개월 후에도 목표 헤모글로빈 A1C에 도달하 지 못한다면 최초 약제와 다른 기전의 경구 약제나 인슐린 과 경구약제의 병합을 고려할 수 있다. 이 경우 설포닐우레 아나 메트포민등의 인슐린 분비촉진제를 쓰고 있었다면 메 트포민이나, aGI, TZD 제제를 첨가할 수 있겠고 메트포민이

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－ 2011년 제62차 대한내과학회 추계학술대회 －

-90 - Figure 1. Initiation and adjustment of insulin regimens [2].

최초 약제라면 SU, aGI, TZD 등의 약제를 첨가하는 것이 적 절하겠다.

환자에게 생활 습관 교정의 중요성 및 자가혈당 측정의 필요성을 교육하고 실행하도록 하여야 하며 A1C조절 목표

에 도달하지 못하면 지체하지 않고 혈당강하제의 병합이나 인슐린주사를 지체하지 않도록 하여야 한다.

인슐린 주사 처방은 미국당뇨병 학회의 경우 그림 1과 같이 진행하도록 권고하고 있다(Fig. 1).

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REFERENCES

1. 대한당뇨병학회: 당뇨병진료지침 2011. 당뇨병 2011;12 Suppl;

S65-S80.

2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR,

Sherwin R, Zinman B: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American diabetes association and the European Association for the study of diabetes. Diabetes Care 2009;32:196-203.