일반 스텐트 설치된 인조혈관 동정맥루의 혈전폐쇄에서 혈전제거술 시

일반 스텐트 설치된 인조혈관 동정맥루의 혈전폐쇄에서 혈전제거술 시 발행한 스텐트 중첩성 폐쇄의 해결을 위한 피복형 스텐트 설치

양승부¹, 김용재², 구동억²

순천향대학교 구미병원 영상의학과¹, 순천향대학교 서울병원 영상의학과²

Stent Graft Placement in Stent in Stent Occlusion in Arteriovenous Graft in Hemodialysis Patient

Seung Boo Yang¹, Yong Jae Kim², Dong Erk Goo²

1Department of Radiology, Soonchunhyang University Gumi Hospital, Gumi, Korea

2Department of Radiology, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Seoul, Korea

서 론

인조혈관 동정맥루의 정맥문합부위의 협착 시 일반적으로 풍 선확장술이 시행되고 있으나 탄성반동(elastic recoil) 으로 인한 잔 여협착이 50% 이상이거나 혈류의 개선이 좋지 않은 경우, 혈관파 열(venous rupture), 등의 경우에는 일반스텐트(bare stent)를 설 치할 수 있으며 비교적 안전하고 효과적이라고 알려져 있다[1- 3]. 인조혈관 정맥문합부위의 스텐트 삽입과 관련되어 스텐트 위 치이동(migration), 스텐트 골절(stent fracture) 등의 다양한 합병 증들이 국내외의 여러 문헌에서 보고되었으나 스텐트의 장중첩양 (intussusception like- collapsed stent in stent) 파손에 의한 동정맥 루 기능부전에 대한 보고는 없었다[4-6].

저자들은 기존에 설치된 인조혈관 동정맥루 정맥문합부위 스텐

트부위의 협착으로 인한 혈전성 인조혈관의 혈전제거술시 발생한 장중첩양 스텐트 파손을 피복형 스텐트로 치료한 1예를 보고하고 자 한다.

증 례

56세 남자로서 상완동맥-기저정맥 인조혈관 동정맥루를 갖 는 혈액투석환자로 투석일 당일 아침에 발생한 인조혈관의 혈전 성 폐쇄를 주소로 내원하였다. 내원 6개월전 정맥문합부위의 협 착으로 인한 기능부전으로 동정맥루 정맥문합 부위에 7 mm×4 cm balloon (Conquest; Bard, Tempe, AZ, USA)으로 풍성확장술 을 시행하였으나 탄성반동으로 인한 잔여협착이 80% 이상으로 일 반스텐트(Luminex; Bard, Temp, AZ, USA) 설치술을 시행 받았 대 한 투 석 혈 관 학 회 지 : 제 2 권 제 1 호

Journal of Korean Dialysis Access 2019;2(1):10-12

Case Report

Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) is generally performed in the venous anastomotic stenosis of arteriovenous graft (AVG), but when the residual stenosis by elastic recoil is more than 50%, blood flow is still compromised event after PTA or in the cases of venous rupture, bare metal stent (BMS) can be placed because of its safety and efficiency. Various complications such as stent migration or fracture have been reported. However, intussusception like-collapsed stent in stent shown in this case has never been reported so far. We report this case where an intussusception like-collapsed stent in stent caused AVG thrombosis, rescued by a covered stent.

Key Words: Hemodialysis, Stent graft, Salvage therapy

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Copyright © The Korean Society for Dialysis Access | eISSN: 2635-8603

Received: Apr 20, 2019, Revised: May 7, 2019 Accepted: May 18, 2019 책임저자 : 양승부

우 39371, 구미시 1공단로 179, 순천향대학교 구미병원 영상의학과 Tel: 054-468-9375, Fax: 054-463-7504, E-mail: ysbysb@schmc.ac.kr

양승부 외 : 일반 스텐트 설치된 인조혈관 동정맥루의 혈전폐쇄에서 혈전제거술 시 발행한 스텐트 중첩성 폐쇄의 해결을 위한 피복형 스텐트 설치 11

으며 내원 1주일 전 기 설치된 스텐트의 중심정맥방향으로의 위 치이동(migration)으로 협착부위 포함되지 않아 추가적인 스텐트 설치술을 시행 받았었다(Fig. 1). 기계적혈전제거술을 먼저 시행 하였으며 인조혈관에서 중심정맥방향으로 21 gauge 미세천자 침 (micropuncture; Cook, Bloomington, IN, USA) 으로 천자하여 7F 천자초(Desilets-Hoffman sheath: Cook, Bloomington, IN, USA) 를 삽입하였다. 천자초를 정맥문합부 근처까지 전진시킨 후 천자초 에 음압을 건 후 천자초를 서서히 뒤로 빼면서 인조혈관에 있는 혈 전을 가능한 흡입하여 제거하였다. 혈전제거 후 천자초를 통해 조 영제 주입 시 조영제가 전혀 중심정맥부위로 올라가지 않으며 투시 촬영상에서 겹쳐서 설치된(overlapping installation) 스텐트 중에 서 하부에 설치된 스텐트가 상부에 먼저 설치된 스텐트내로 장중 첩증 모양으로 찌그려저 들어가며 스텐트의 폐쇄를 일으켰다(Fig.

2). 5F 카테터(Cobra catheter: Terumo, Tokyo, Japan)와 0.035 인 치 유도철사(guide wire)로 말려 들어간 스텐트의 폐쇄된 부위를 통과한 후 4 mm×4 cm 풍선카데터로 폐쇄부위에 전확장(pre- ballooning) 후 7 mm×10 cm 크기의 피복형스텐트(VIABAHN, Gore,)를 스텐트가 중복되어 폐쇄된 부위와 기왕 설치된 스텐트 부위를 모두 포함하여 설치하였다(Fig. 3). 조영제를 주입하여 잔 여 혈전이나 협착 유무를 확인하였다. 그 후 7F 천자초를 동맥문 합부위 방향으로 삽입한 후 헤파린 3,000단위로 전 처치 후 5-F Fogarty 카테터(Baxter, Santa Ana, Calif, USA)를 유입동맥까지 전진시킨 후 풍선카테터를 부풀린 다음 인조혈관 안으로 끌어당겨 문합부위의 혈전을 인조혈관 안으로 끌어들인 후 천자초를 통해 혈 전을 흡입하여 제거한다. 유입동맥에서 혈관조영술을 시행하여 잔 여 혈전이나 협착유무, 특히 설치된 피복형 스텐트의 협착, 굴곡여 부, 조영제 유출여부 및 개통성을 확인하고 이상 없음을 확인하고 시술을 종료하였다. 시술 후 환자는 인공신장실에서 정상적인 혈액 투석을 받고 귀가하였다.

고 찰

혈액투석환자에서 동정맥루의 협착으로 인한 기능부전 시에 1 차적으로 풍선확장술이 시행되며 풍선확장술 후 탄성반동(elastic recoil) 으로 인한 잔여협착이 50% 이상이거나 혈류의 개선이 좋 지 않은 경우, 혈관파열(venous rupture), 등의 경우에는 일반스텐 트(bare stent)를 설치할 수 있으며 비교적 안전하고 효과적이라고 알려져 있다[1-3]. 하지만 피복형스텐트는 일반적으로 동정맥루의 협착 시 일차적인 시술로 시행되지는 않는다. Karnabatidis 등[7]

의 연구에서 6개월, 12개월에 일차 개통률(primary patency)이 피 복형스텐트 설치 군의 경우에 76.9%, 61.4%로 풍선확장술이나 일 Fig. 3. Stent graft placement in stent in stent occlusion lesion of AVG.

Fig. 2. Collapsed 2^nd stent is get into the previous installed stent.

Stent in stent occlusion of AVG.

Fig. 1. Additional stent placement in venous anastomosis site of brachiobasilic AVG.

대한투석혈관학회지 : 제 2 권 제 1 호 2019

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반스텐트 설치 군의 개통률(25.7%, 8.6%)보다 의미 있게 높았으며 Bent 등[8]이 자가혈관 동정맥루 기능부전 시 피복형스텐트를 설치 한 연구에서도 6개월 개통률이 88.2%로 매우 우수하다고 보고하였 다. 하지만 국내의 여건에서는 동정맥루의 파열 등으로 인한 경우 에만 제한적으로 사용되고 있어 동정맥루 협착 시 피복형스텐트의 개통률을 정확히 알기는 어려운 실정이다. 저자의 증례에서처럼 기 삽입된 일반스텐트의 골절이나 찌그러짐, 다양한 이유로 인한 변 형 등으로 스텐트의 기능을 상실하는 경우 피복형스텐트의 설치술 은 동정맥루의 즉각적인 사용을 용이하게 하며 장기개통성에 도움 이 될 수 있는 비교적 안전하고 효과적인 방법이라는 점에서 의미 가 있겠다.

결론적으로 기능부전 동정맥루에서 일반스텐트 삽입후 발생된 스텐트 관련 합병증에 대하여 피복형스텐트 설치술은 안전하고 효 과적으로 개통성을 연장시켰다.

REFERENCES

1. Ravari H, Kazemzade GH, Mdaghegh MH, et al. Patency rate and complications of polytetrafluoroethylene grafts compared with polyurethane grafts for hemodialysis access.

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4. Gray RJ, Dolmatch BL, Horton KM, et al. Migration of Palmaz stents following deployment for venous stenoses related to hemodialysis access. J Vasc Interv Radiol, 1994; 5:

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6. Maleux G, Rousseau H, Otal P, et al. Collapsed Palmaz stent after deployment for hemodialysis access-related venous stenosis. J Vasc Interv Radiol, 1998; 9: 169-71.

7. Karnabatidis D, Kitrou P, Spiliopoulos S, et al. Stent-grafts versus angioplasty and/or bare metal stents for failing arteriovenous grafts: a cross-over longitudinal study. J Nephrol, 2013; 26: 389-95.

8. Bent CL, Rajan DK, Tan K, et al. Effectiveness of stent- graft placement for salvage of dysfunctional arteriovenous hemodialysis fistulas. J Vasc Interv Radiol, 2010; 21: 496- 502.