Mucin-Producing Intrahepatic Cholangiocelluar Carcinoma Presenting as a Focal Dilatation of the Intrahepatic Bile Duct

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(1)대한외과학회지：제 66 권 제4호 Vol. 66, No. 4, April, 2004. □ 증 례 □. 간내 담관의 국소확장 형태로 나타난 점액 분비성 간내 담관암 울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과 및 강릉아산병원 1외과, 2방사선과, 3진단병리과 1. 1. 1. 2. 3. 1. 김주동・장혁재 ・조용필 ・김용호 ・정승문 ・강길현 ・한명식. Mucin-Producing Intrahepatic Cholangiocelluar Carcinoma Presenting as a Focal Dilatation of the Intrahepatic Bile Duct. Department of Surgery, Ulsan University College of Medicine 1 and Asan Medical Center, Seoul, Departments of Surgery, 2 3 Radiology and Pathology, Gangneung Asan Hospital, Gangneung, Korea. 1. Joo Dong Kim, M.D., Hyuk Jai Jang, M.D. , Yong pil Cho, 1 1 2 M.D. , Yong Ho Kim, M.D. , Seung Mun Jung, M.D. , Kil 3 1 Hyun Kang, M.D. and Myeng Sik Han, M.D.. 서. A case of a mucin-producing intrahepatic cholangiocellular carcinoma (MPCC) is reported. A 58-year old female presented with epigastric discomfort of several years duration. The physical examination and laboratory findings were normal. Abdominal ultrasonography (US) and computed tomography (CT) showed a focal dilatation of the right posterior intrahepatic bile duct. There was no abnormal mass in the liver parenchyma. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) showed a filling defect in the right posterior hepatic duct. There was no anatomical abnormality and abnormal staining on the heaptic angiography. At the operation, the right posterior hepatic duct was filled with mucin. The patient had a right posterior segmentectomy. Histologically, a 2.5×0.6×0.6 cm sized mucin-producing intrahepatic cholangiocellular carcinoma was found in segment 6 of the liver. The postoperative recovery was good, and the patient has had a good social life for the last 3 years, with no evidence of tumor recurrence. In patients with a focal dilatation of the intrahepatic bile duct on CT or US with no underlying cause, an intrahepatic malignancy has to be suspected. (J Korean Surg Soc 2004;66:354-357). 론. 담관암은 대부분 점액을 분비할 가능성을 가지고 있지만 점액 분비성 간내 담관암은 희귀한 담관암이다. 이 질환은 드물게는 간외 담도에 점액이 저류되어 담즙의 배액을 방 해하여 폐쇄성 황달이나 반복성 담관염이 발생한다. 수술 전 진단을 하지 못하고 개복술이나 부검을 통해서만 진단 되기도 하며 담관 수종이나 담관 결석으로 오진되기도 한 다. 여러 저자들이 진단이나 치료법에 대해 보고한 사례들 이 있으나 아직까지 정확한 수술적 진단방법 및 치료방법 이 정립되어 있지 않다.(1-3) 복부 초음파 및 복부 단층촬영에서 간내 종괴 및 그 원위 부 간내 담관의 확장 소견이 보이며 담관 조영술에서 담도 내에 무정형 충전결손 소견이 관찰된다. 그러나 흔하지 않 지만 표재성 파급형인 경우에서는 이러한 검사만으로는 정 확한 수술 전 병기결정을 할 수 없으며 담관 내시경을 통한 생검 및 상세한 관찰로 종양의 파급정도를 파악할 수 있 다.(1,3,5) 수술 전에 특별한 증상이 없고 방사선 검사에서 종괴는 관찰되지 않았지만 간내 담관의 국소적 확장소견을 보여 수술 전에 간내 담관암을 의심하고 수술 후 조직검사에서 점액 분비성 간내 담관암으로 확진된 1예를 체험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.. Key Words: Mucin-producing intrahepatic cholangiocellular carcinoma (MPCC), Focal dilatation of intrahepatic bile duct 중심 단어: 점액 분비성 간내담관암, 간내담관의 국 소 확장. 증. 례. 58세 여자환자로 수년 전부터 지속된 간헐적이고 반복적 인 심와부 불편감을 주소로 내원하였다. 또한 내원 전 6개 월 동안 5 kg의 체중감소가 있었다. 과거력 및 가족력에서 특이소견 없었다. 입원 당시 혈압은 120/70 mmHg, 맥박은 o 매분 70회, 체온은 36.5 C였다. 두경부 검진에서 황달소견. 책임저자：장혁재, 강릉시 사천면 방동리 415 ꂕ 210-852, 강릉아산병원 외과 Tel: 033-610-3229 (610-3221), Fax: 033-641-8120 E-mail: [email protected] 접수일: 2003년 6월 24일, 게재승인일: 2003년 12월 3일 본 논문의 요지는 2002년 추계 대한외과학술대회에서 발표하였음.. 354.

(2) 김주동 외：간내 담관의 국소확장 형태로 나타난 점액 분비성 간내 담관암. 355. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 1. Abdominal ultrasonography showed a focal dilatation of the right posterior intrahepatic bile duct.. Fig. 3. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) showed a filling defect in the right posterior hepatic duct (segment 6).. Fig. 2. Abdominal computed tomography (CT) showed a focal dilatation of the intrahepatic bile duct in the posterior segment, There are no hepatic mass or lymph node metastasis.. 은 없었으며 복부 촉진에서 심와부에 경미한 압통 이외에 는 특이소견이 없었다. 3 일반 혈액 검사에서 WBC 4,800/mm , Hb 12.0 g/dl이었다. 간기능 검사에서 AST/ALT: 22/17 IU/L, total bilirubin: 0.6 mg/dl, alkaline phosphatase: 154 IU/L, protein/albumin: 7.1/4.2 g/dl이었고 PT (INR)/PTT: 0.82 INR/22.5 sec이었다. 간염 표 식인자: HBsAg/Ab (-/+)이었다. 종양 표식인자: AFP 1.1 ng/ml, CA19-9 20.0 U/ml이었다. 단순 흉부 사진에서 우상엽에 폐결핵 흔적이 있었으며 복부 단순촬영에서 특이소견 없었다. 복부 초음파에서 간 우엽의 후분절에 국소적 담관 확장소견을 보였으며(Fig. 1), 복부 전산화 단층 촬영에서 간우엽의 후분절에 국소적 담 관 확장소견은 보였으나 간내 담석 및 종괴는 관찰되지 않 았다(Fig. 2A). 내시경적 역행성 담도 췌관 조영술 소견에서 간우엽의 6번 분절 간내 담관 조영이 되지 않았다(Fig. 3).. 혈관 조영술에서 우측 후방 간문맥의 내경이 감소된 소견 을 보였으며 간동맥 조영술에서 염색되는 병변 및 혈관침 범 소견은 관찰되지 않았다. 수술 전 영상진단소견에서 보 인 국소적 담관 확장에 대해 내재된 간내 담관암과 연관이 있을 것으로 생각했다. 수술소견에서 우측 후분절 간내 담관내에 점액성 분비물 이 관찰되었으며 간내의 종괴 및 주위 림파절 팽대의 소견 은 없었다. 수술은 우측 후분절 절제술을 시행하였다. 병리 소견은 절제된 간의 병리학적 육안 검사에서 우 후분절 6번 구역의 간내 담관이 직경 0.6 cm, 길이 2.5 cm의 분절형태로 확장되어 있었으며 투명한 점액으로 채워져 있었다. 담관 내면은 비교적 평활하였으며 종괴는 관찰되지 않았다. 현 미경 소견에서 확장된 간내 담관 내면은 점액을 분비하는 원주형 상피로 이루어져 있으며 대부분은 기질에서 탈락되 어 담관 점액내에 부유하고 있었다(Fig. 4A). 대부분의 상피 는 세포의 비정형성과 중첩이 경미한 저등급 이행성 상피 로 이루어져 있었으며, 세포의 비정형성이 심하고 핵-세포 비율이 증가되어 있는 고등급 이형성 또는 상피내 암종의 세포 군집도 다수 관찰되었다(Fig. 4B, C, D). 담관 벽내와 간실질로의 세포 침윤은 관찰되지 않았다. 절제면 가장자 리의 간내 담관에서는 탈락된 저등급 이형성 상피 군집이 관찰되었다(Fig. 5). 수술 후에 우측 흉수 저류가 발생하여 초음파하 흉강천 자술을 시행받았으며 수술 후 20일에 특별한 합병증 없이 퇴원하였으며 현재 수술 후 3년간 암의 재발 없이 양질의 사회생활을 하고 있다..

(3) 356. 대한외과학회지：제 66 권 제 4 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. A. C. D. Fig. 5. Resection margin of the intrahepatic duct shows marked denudation of lining epithelium and few strips of detached epithelium (H&E, ×40). Inset indicates high power view of detached lining epithelium showing low grade dysplasia (H&E, ×400).. 고. 찰. 담관암은 대부분 점액을 분비할 가능성을 가지고 있지만. B. Fig. 4. (A) The intrahepatic bile duct is dilated and filled with mucin. The lining epithelium is almost denuded (H&E, ×10). (B) A papillary cluster with pleomorphic vesicular nuclei with prominent nucleoli is floating in the mucin pool (H&E, ×100). (C, D) Clusters of carcinoma cells are floating in the mucin. These cells have pleomorphic vesicular nuclei with irregular nuclear margin, thickened nuclear membrane and prominent nucleoli. Intracytoplasmic mucin is also noted (H&E, ×400).. 점액 분비성 간내 담관암은 희귀한 담관암이다.(1,2) 점액 분비성 간내 담관암의 빈도에 대해 보고된 예는 드물며 Chenn 등(2)은 전체 간내 담관암의 12.9%로 보고하였다. 이 질환의 남녀 호발 빈도는 4：7로 여자에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으며 평균연령은 56.7세(46∼82세)로 보고 되고 있다.(2) 이 종양의 호발 부위는 간의 좌엽에서 우엽보 다 2배 정도 많이 발생하였다.(2) 대표적인 증상으로는 우 상복부 및 심와부 통증, 발열 및 오한, 황달, 체중감소 등이 있으며,(2) 본 증예에서는 여자 환자로 심와부 불편감 및 체 중감소를 주소로 내원하였다. 점액분비가 점액 분비성 간내 담관암의 특징적인 현미경 상 소견으로 간외 담도를 통한 대량 점액분비는 흔하지 않 으나 이로 인해 담즙저류 및 폐쇄성 황달, 담도염을 유발하 기도 하며 담관 수종이나 총담관 결석과 같은 질환으로 오 인되기도 하여 치료방법이 다르게 접근되는 경우가 있 다.(1,3) 이 질환에 대해 아직까지 정확한 진단방법 및 수술적 치 료방법이 정립되어 있지 않으나 특징적인 방사선 소견들을 많은 저자들이 보고하고 있다.(2-4,6,7) 복부초음파 및 복부 전산화 단층촬영에서 특징적인 소견은 첫째로, 간실질 내 의 종양형태로만 나타나는 경우, 즉 종양세포의 풍부한 점.

(4) 김주동 외：간내 담관의 국소확장 형태로 나타난 점액 분비성 간내 담관암. 357. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 액으로 인해 변연 혹은 종양 내부에 격막형태의 조영증강 을 하는 것이 특징이며, 둘째는 간내 종양과 원위부 간내 담관의 심한 확장을 나타내는 경우, 그 이외에 간내 종양 없이 간내 담관 확장만 나타내는 경우, 간내 담석, 석회화, 그리고 간실질 위축의 형태를 들 수 있다. 담관 조영술에서 는 담관 내의 점액 충만으로 인한 무정형 충전결손 혹은 국소적 간내 담관의 결손형태로 나타난다.(2-4,6,7) 초음파 하 경피적 간내 담관 점액 천자술 혹은 내시경적 점액 흡인 술 또한 수술 전 진단에 도움을 줄 수 있다고 보고되고 있 다.(1,3) 본 증예에서는 복부초음파 및 복부 전산화 단층촬 영에서 간내 종양은 관찰되지 않으면서 우후엽의 간내 담 관의 국소적 확장을 보였으며 내시경적 역행성 담도 췌관 조영술에서 6번 분절 간내 담관의 충전결손을 보여 수술 전에 내재된 악성 종양을 의심하였다. 감별해야 할 질환으로는 점액성 낭종, 낭성 전이성 종양, 혈관종, 감염성 혹은 복잡성 낭종, 점액성 낭선종 혹은 선 암, 간농양, 간내 담관결석 등이 있으며(6,7) 이 중 간내 담 관결석은 여러 문헌에 의하면 간내 담관암과 연관성이 있 는 것으로 보고되고 있다.(2,8) 아직 병리 발생학적 관계는 명확히 규명되지 않았지만 담즙저류 및 그로 인한 반복성 담도염을 원인인자로 생각하고 있다.(2) 그 이외에도 간흡 충과의 연관성에 대해 보고되기도 한다.(8) 점액 분비성 간내 담관암은 흔치 않지만 표재성 파급형 의 형태도 있다. 이러한 경우는 담관조영술 및 복부 초음파 및 전산화단층촬영으로는 종양의 파급정도를 정확하게 파 악할 수 없다. 여러 문헌에 의하면 담관 내시경을 통한 생검 및 간내담관의 치밀한 관찰을 통해 암의 파급정도를 정확 하게 파악할 수 있으며 절제 정도를 치밀하게 세울 수 있다 고 보고하고 있다.(1,3,5) 본 증예에서는 담관 내시경은 시행 되지 않았으나 절제면의 담관 세포에서 이형성 소견으로 보아 표재성 파급형이 동반된 것으로 생각된다. 점액 분비성 간내 담관암은 서행성 성장 종양이다. 근치 적 절제술이 유일한 치료이며 병변이 한엽이나 한구역에 국한되어 있고 간기능의 심한 장애가 없는 한 절제술을 하 는 것을 원칙으로 한다.(2) 또한 표재성 파급형이 의심되는 경우는 필요시에 미상엽 절제술을 동반한 적절한 간 절제 술 및 총담관 절제술이 포함되어야 한다.(1) 본 증예에서는 우측 후분절 절제술만 시행됐으며 절제면 이형성 소견으로 보아 표재성 파급형의 가능성도 있다고 생각되며 저자들은 간 우엽 절제와 더불어 보다 근치적 절제를 위해서는 미상 엽 절제술과 총담관 절제술이 동반 시행되었어야 할 것으 로 생각된다. 점액 분비성 간내 담관암은 다른 형태의 간내 담관암보 다 예후가 좋은 것으로 보고되고 있다. 또한 간 절제술을 동반한 경우가 예후가 좋은 것으로 알려져 있으며 절제 후 5년 생존율은 50%로 보고되고 있다.(2,3) 이는 조직병리학 적 형태가 관련이 있으며 점액 분비성 간내 담관암의 대부. 분이 유두상 선암이기 때문에 예후가 좋은 것으로 보고되 고 있다.(2) 본 증예에서도 유두상 선암 소견을 보였고 절제 면 담관 세포에서 이형성 소견인 데도 불구하고 30개월 동 안 재발 소견 없이 양질의 사회생활을 지속하고 있는 것으 로 보아 이 질환의 예후를 미루어 짐작할 수 있다. 저자들은 간내 담관의 국소확장만 보인 점액 분비성 간 내 담관암을 경험하였다. 초음파, 전산화 단층촬영에서 간 내 담관의 국소적 확장 소견, 담도 조영술상 무정형 충전결 손 소견 혹은 국소적 간내 담관 결손을 보이는 경우에는 내재된 악성 종양 특히 간내 담관암을 의심해 보아야 할 것으로 생각된다. 복부 초음파 및 전산화 단층촬영, 담관 조 영술, 담관 내시경 등을 통해 종양의 정확한 파급정도를 파 악하고 수술 전 암의 병기를 결정하여 적절한 절제술을 시 행하는 것이 중요할 것으로 생각된다. 표재성 파급이 의심 되는 경우는 파급정도를 정확히 파악하기 위해 담관내시경 을 통한 관찰을 해야 하며 필요시에는 근치적 치료를 위해 서 미상엽 절제술 및 총담관 절제술을 동반 시행해야 할 것이다. 이러한 접근방법만이 수술 후 삶의 질 및 생존율을 향상시킬 것으로 생각된다.. REFERENCES 1) Bhuiya MMR, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, et al. An unusual growth pattern of a mucinproducing intrahepatic cholangiocellular carcinoma involving the hepatic hilus. Hepatogastrogastroenterology 1992;39:66-9. 2) Chen MF, Jan YY, Chen TC. Clinical studies of mucinproducing cholangiocellular carcinoma. Ann Surg 1998;227:63-9. 3) Sakamoto E, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Kanai M, et al. Treatment strategy for mucin-producing intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Surg 1999;23:1038-43. 4) Lim JH, Kim YI, Park CK. Intraductal mucosal-spreading mucin-producing peripheral cholangiocarcinoma of the liver. Abdom Imaging 2000;25:89-92. 5) Sano T, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, et al. Clinical utility of percutaneous transhepatic cholangioscopy in defining tumor extent: a case of mucinproducing bile duct carcinoma originating in the left caudate lobe. Gastrointest Endosc 1997;46:455-7. 6) Hayashi M, Matsui O, Ueda K, Kadoya M, Yoshikawa J, Gabata T, et al. Imaging findings of mucinous type of cholangiocellular Carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1996;20:386-9. 7) Mizukami Y, Ohta H, Arisato S, Nakano Y, Murakami M, Orii Y, et al. Case report : Mucinous cholangiocarcinoma featuring a multicystic appearance and periportal collar in imaging. J Gastroenterol Hepatol 1997;14:1223-6. 8) Chow LTC, Ahuja AT, Kwong KH, Fung KSC, Lai CKW, Lau JWY. Mucinous cholangiocarcinoma: an usual complication of hepatolithiasis and recurrent pyogenic cholangitis. Histopathology 1997;30:491-4..

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