응급 ERCP가 필요한 췌담도 질환
인하대학교 의과대학 내과학교실
이 돈 행
서 론
십이지장경을 이용한 내시경적 역행성 담,췌관 조영 술(ERCP)은 담췌관 질환의 진단 및 치료에 필수적이고 유용한 검사로 인정되고 있다. 이러한 ERCP검사는 타 내시경 검사에 비해 상대적으로 침습적이고 진단적 또 는 치료적 시술 후에는 췌장염, 담관염, 출혈, 천공 등의 합병증이 발생될 수 있으므로1) 담췌관 질환에서는 먼저 비침습적인 복부 초음파나 전산화 단층촬영, 자기공명 담췌관 조영술(MRCP), 내시경 초음파(EUS) 등으로 병 변의 위치나 정도를 평가한 뒤 ERCP를 시행하게 된다.
과거에는 ERCP가 췌담도 질환의 진단에 주된 역할을 하였지만 MRCP 또는 EUS 이 후 주로 치료적인 목적으 로 더 많이 시행되고 있으며 대개의 경우 확진, 감별진 단, 치료를 목적으로 대기적(elective) ERCP가 시행 되 고 있다.
그러나 일부 중증 환자에서는 기본적인 생화학검사, 혈액응고 검사 등의 시행 전이나 혹은 검사 및 치료병행 중이라도 응급으로 ERCP를 시행 하여 극적인 증상 소 실, 이환율, 사망률의 감소를 기대할 수 있는데,2) 응급 ERCP의 주된 목적은 즉각적인 담즙배액이며 24시간 이 내에 시행하는 ERCP를 지칭한다.
이번 강좌에서는 응급 ERCP를 필요로 하는 췌담도 질환에 대하여 알아보고 각 질환에서의 치료와 효과에 대하여 기술하고자 한다.
본 론
1. 담도질환에서의 응급 ERCP3, 4)응급 ERCP를 요구하는 대표적인 담도계질환으로는 중증의 급성 담관염 혹은 급성 폐쇄성 화농성 담관염을 들 수 있다. 그리고 심한 담도 산통을 유발 할 수 있는 유두부 감돈 결석5), 담관내 회충 미입증6), 혈액 담즙증
(Hemobilia)7),장기 부전을 유발 할 수 있는 급성 담석성 췌장염, 내시경적 유두 괄약근 절개술 뒤 출혈8), 복강경 하 담낭 절제술후의 담즙 누출 등에서 응급 ERCP 가 요 구 된다.
1) 총담관결석에 의한 급성 폐쇄성 화농성 담관염 급성 폐쇄성 화농성 담관염은 담관 폐쇄에 따른 담관 내 염증에 의해 발생된는 내과적 응급질환의 하나로 원 인으로는 총담관 결석이 가장 흔하다.9)
급성 담관염의 병태 생리는 담관폐쇄에 의한 담관 내 압의 증가로 담관 혈관간의 역류가 초래되어 패혈증이 발생될 수 있으며 이때에는 항생제를 투여 후에도 담즙 내로 약제가 충분히 도달하지 못하여 환자 상태가 급격 히 악화된다. 경증의 급성 담관염은 대개 내과적 치료에 도 호전이 되나 일부 중증의 담관염이나 급성 화농성 담 관염 환자에서는 내과적 치료에도 반응이 늦어 패혈증 성 쇼크, 의식저하 등의 합병증이 있을 경우 사망률이 높아 즉각적인 담도 배액술이 필요하다.
응급 ERCP의 주된 목적은 즉각적인 담도배액인데 유두 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST) 및 담도 배액술을 시행 하거나 담석 제거술을 시행하여 감염된 담즙 배출과 담관 폐쇄에 의해 상승된 담관내압 을 정상화시켜야 한다. 응급 ERCP에 의한 내시경적 담 관 감압법은 응급수술이나 경피경간 담관 배액술 (Percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)10) 를 대신할 만한 안전하고 효과적인 치료법으로 인정되 고 있으며 특히 고령이고 수술의 위험도가 높은 중증의 고위험군에서도 응급수술 대신 우선적으로 사용될 수 있는 비교적 안전하고 효과적인 치료법이다. 이에는 EST11)와 내시경적 담관 배액술 즉 내시경적 경비담관 배액술(endoscopic nasobiliary drainage, 이하 ENBD)12,
13)와 담관 배액관을 이용한 내시경적 담관내 배액관 삽 입술(endoscopic biliary stenting, 이하 biliary stenting)
이 있다. 또한 최근에는 EST대신에 내시경적 유두부 풍 선확장술 (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD) 방법도 시도되고 있다14, 15).
EST 에 의한 내시경적 치료는 응급 수술에 비하여 효과적이고 안전한 우선적인 치료법이지만 담관염환자 의 대부분의 상태가 중증이며 동반된 혈액응고 장애로 실제 시술이 여의치 않고 이 시술에 따른 합병증발생 가 능성이 있어 먼저 ENBD를 먼저 시행하여 환자의 상태 를 양호하게 개선한 다음 반복 내시경적 치료나 필요한 추가적인 시술을 할 수 있다11).또한 즉각적인 화농성 담 즙의 배액효과로 담관 내압의 정상화, 간기능 회복, 담관 염의 소실 등을 유도하여 응급 수술을 피할 수 있다. 그 외에도 추적 담관 조영이 용이하고 담관내 항생제 투여, 조기폐쇄시 관세척 등이 가능한 장점이 있으나 단점으 로는 후두부 불쾌감, 비담관의 일탈이 올 수 있고 협조 가 안 되거나 의식저하 환자에서 비담관 제거는 담관염 의 악화를 초래하므로 관리를 주의해야 한다16).
내시경적 담관내 배액관 삽입13)은 내시경적 결석 제 거가 불가능한 잔류 총담관 결석 환자 중 수술 위험도가 높은 일부 환자에서 총 담관 말단부의 결석 감돈 예방을 위해 사용되거나 급성 담관염 환자에서도 감염된 담즙 의 배액을 목적으로 우선적인 치료법이다. 시술이 용이 하고 담즙손실에 의한 수분 및 전해질 손실이 없고 환자 의 부주의로 안한 배액관 일탈이 없어 ENBD 보다 나은 방법으로 추천된다.17)
언제 응급 ERCP가 필요한 지를 예측하는 인자에 대 한 한 연구에 의하면 발열, 빈맥 (>100/min), 저알부민 혈증(<3.0 mg/dL), 황달(>5 mg/dL) 및 14초 이상의 프 로트롬빈연장 등의 인자가 중요하다고 하였다18).
담관염의 경우 항생제, 수액요법 등으로로 호전되는 경우가 있으므로 모든 담관염 환자를 대상으로 응급 ERCP를 시행할 필요는 없으며 환자상태의 변화를 면밀 히 추적하여 상태가 호전이 안 될 경우 응급 ERCP를 시 행하여 담즙배액을 시도하여야 한다. 특히 고령의 환자 에서는 시기를 놓칠 경우 사망률이 높아지므로 적기에 시행하여야 한다.
응급 ERCP를 시행할 경우 환자상태를 모니터링하면 서 가급적 빠르게 시술을 종료하여야 하며 심폐소생술 을 시행할 수 있게 준비하여야 한다. 응급 ERCP시 선택 적 담관 삽입이 안 될 경우 무리해서 시행하지 말고 PTBD나 수술 등 다른 치료방법도 고려하여야 한다.
2) 악성 담관 폐쇄에 의한 담관염
담관암에서 담관염의 발생빈도는 담관 결석보다 낮은 데, 그 이유는 담관염의 주된 발생기전이 장관내 세균의 담관 내로 역류가 되지만 담관암에서는 완전히 폐쇄가 되어 세균의 담관 내 역류 가능성이 떨어지기 때문이다.
임상적으로 담관염이 문제가 되는 경우는 감압 목적으 로 삽입된 배액관의 폐쇄에 의한 경우가 대부분이고 일 부는 담관 조영술후 부적절한 담관 배액으로 인한 것으 로 이런 경우 ENBD로 예방이 된다.
최근 담도암에서 금속배액관 삽입이 많이 시행되고 있는데 삽입 후 종양내증식이나 음식물의 역류로 인한 담도 배액관 폐쇄로 인한 담관염이 많이 발생되는데 이 경우에 환자는 대개 전신상태가 불량하고 담관 내압 상 승으로 패혈증으로 진행되므로 전신적인 항생제 요법과 응급 ERCP에 의한 담관 감압이 필수적이다. Sludge에 의한 배액관 폐쇄의 경우 ERCP를 하면서 풍선카테터나 바스켓 등으로 찌꺼기를 제거하고 ENBD를 시행한 후 생리식염수로 세척하면 담도폐쇄가 호전된다3). 한편 종 양증식에 의한 경우는 플라스틱이나 금속관을 다시 삽 입하는 것이 일반적이다.
3) 유두부 감돈 결석(Impacted stone on ampulla of Vater)5)
담석이 유두부에 감돈된 경우 환자는 심한 동통과 함 께 급성 담관염이나 담관 췌장염이 동반되고 시간이 경 과됨에 따라 화농성 담관염으로 진행 가능성이 높아 져 응급 ERCP에 의한 동통소실 및 결석 제거가 요구 된다.
유두부 감돈 결석의 내시경소견은 유두 팽대, 유두 점막 발적, 개구부로의 감염된 담즙이나 농의 배출 을 확인 할 수 있고 십이지장 누공이 형성 되는 경우도 있다. 유 두 팽대소견만으로는 유두부 종양과 감별할 필요가 있 는 경우도 있다. 치료로는 표준형 유두 절개도(sphinc- terotome)를 이용하여 EST후 가능하면 결석을 제거 하 도록 노력하여야 한다. 하지만 상황에 따라서 감돈결석 에 의해 유두부 개구부가 항문쪽으로 전이되어 선택적 담관삽관이 어려운 경우 침형 유두절개도(needle knife sphincterotome)를 이용한 유두 괄약근 절개술이 유용한 대치 방법으로 이용되고 있다. 유두부 감돈 결석은 EST 후 담석의 제거와 동시에 감염된 담즙의 배출을 확인할 수 있으며 환자의 통증과 담관염 소견도 극적으로 호전 된다.
4) 담관내 회충 미입증(biliary ascariasis)6)
담도계 기생충중 회충에 의해 유두 개구부가 폐쇄되 어 심한 복통이 발생 되거나 급성 담관염의 증상이 있는 환자에서 응급 ERCP 를 한다. 담관내 회충 미입증 (biliary ascariasis)은 급성 화농성 담관염, 급성 담관염, 간농양 ,폐쇄성황달 등 급성 질환을 유발하여 진단 및 치료로 ERCP 를 이용한다. 내시경적 치료 방법으로 EST후 basket이나 balloon catheter를 이용하여 담관내 회충을 제거할 수 있고 유두 개구부에 회충이 일부 보이 면 snare로 제거가 가능하며 이때 동통의 호전이 기대된 다. 성공적인 내시경 제거 후에도 장관내 회충의 담관내 로 다시 이동하여 재발할 수 있으므로 구충제를 복용하 여 예방해야 한다.
5) 혈액 담즙증(Hemobilia)7)
혈액 담즙증은 외상이나 간담도 질환에 의하여 혈관 과 담도계의 교통으로 혈액이 담도계를 통해 십이지장 으로 내려가는 상태19)로 임상증상으로는 응고된 혈괴로 인해 폐쇄성 황달 ,담도 산통, 담관염 등이 나타난다. 진 단은 내시경 검사에서 유두 팽대부의 출혈 및 혈괴를 확 인하여 진단하지만 추가적으로 출혈병소를 찾기 위해 십이지장경 검사, 내시경 초음파검사,복부 초음파 검사, 복부 전산화 단층 촬영, 담췌관 자기 공명술 및 혈관조 영술 등의 검사가 팔요하다. 또한 간동맥 조영술로 진단 과 동맥색전술을 이용한 치료를 병행할 수 있는 장점이 있으나 대개 간혈적인 출혈로 진단이 어려운 점이 있다5). 응급 ERCP 로 유두부의 직접적인 관찰에 의한 진단과 급격한 동통의 소실을 유도 하며 동반된 담도계 평가 및 적절한 내시경적 치료를 시행할 수 있다. 내시경적 치료 로 EST후 풍선 도관으로 혈괴 제거, 혈괴에 의한 반복 적 담관폐쇄예방을 위한 ENBD 나 biliary stent를 시행 할 수 있다.
특히 간암환자가 흑색변 및 담관염을 주소로 내원 한 경우 일반내시경검사에서 유듀부에 혈액이 보이는 경우 hemobilia를 의심할 수 있으며 응급 ERCP로 진단 및 치 료를 시도해 볼 수 있으나 근본적인 치료는 아니며 동맥 색전술이 필요하다.
6) EST 후의 유두부 출혈8)
EST 시 비교적 흔하게 유두부출혈이 발생되는데 혈 관들의 손상에 의하여 출혈이 발생되며 EST 후 출혈의
빈도는 2.5～5%로 보고되고 있다.EST 후 출혈의 대부 분은 시술직후에 보여지며 희석 에피네프린용액의 점막 하 주입이나 전기응고 소작법으로 대부분 지혈되고 출 혈의 50% 정도에서 수 시간 지나거나 혹은 10일 후에도 생기므로 EST후에 저혈압이나 출혈의 임상소견이 보이 면 응급ERCP 적응이 된다. 십이지장경을 이용하여 hemoclip이나 APC전기소작술로 지혈치료를 시도하고 원위부 총담관의 심한부종이나 혈괴에 의한 이차적 담 관염 발생의 위험이 높으면 ENBD를 시행 하는 것이 좋 다. 특히 혈소판용해제를 복용하거나 말기신부전증환자 에서 EST로 인한 출혈의 가능성이 높으므로 주의하여 야 한다.
7) 담관 손상에 의한 담즙누출
담즙누출은 담도수술 받은 환자의 0.1～0.2%에서 발 생되나 1980년대 후반부터 복강경하 담낭 절제술이 보 편화 되면서 담즙누출의 빈도는 증가되어 0.3～3% 로 알려져 있다. 복강경하 담낭절제술의 경우 담즙 누출의 50%가 수술시 발견되고 6시간 이후면 ERCP가 가능하 므로 수술 후 담즙누출의 임상소견이 있으면 응급ERCP 를 권장하고 있다.17) ERCP에 의한 내시경적 치료는 수 술이나 PTBD에 비해 비 침습적이고 효과적인 치료 방 법으로 인정되고 있고 내시경적 치료의 목적은 담관 내 압감소로 담즙누출을 예방하고 십이지장으로의 담즙배 출을 유도 하는데 있으며 이를 위하여 EST 단독 혹은 담관배액술로 ENBD나 biliary stenting을 병용 한다20). 대부분의 담즙 누출은 7～10일 이내에 호전되므로 EST 가 필요 없는 ENBD 나 biliary stenting이 우선적으로 사용되며 담관누출이 심하거나 담관협착이 동반된 경우 는 2～4주의 biliary stenting이 권장된다.
수술 후 담즙누출은 의료사고의 문제가 있으므로 적 극적으로 ERCP를 시행하여야 하며 시술시 조영제 주입 으로 인한 수술봉합부위 손상을 예방하기 위해 조영제 주입시 압력을 줄이도록 해야 한다.
2. 췌장질환에서의 응급 ERCP21)
1) 담석 췌장염
담석으로 인한 급성 췌장염은 급성 췌장염의 원인중 35～54%를 차지 하며22) 담석 질환의 심한 합병증중 하 나이다. 담석이 췌장염을 일으키는 기전은 아직 명확하 게 확립되지 않았으나 총담관 결석이 유두부에 감돈되
거나 힘들게 통과하면서 동시에 췌관을 폐쇄시키므로 췌관압의 상승 혹은 담즙의 췌관내 역류 때문으로 생각 된다. 치료 목표는 유두부에 감돈된 결석을 제거하고 총 담관에 결석이 남아 있으면 췌장염의 재발을 방지하기 위해 총담관 결석을 제거하고 담관결석의 원인이 담낭 결석에서 기인한 경우에는 담낭절제술을 고려하는 것이 다. 담낭석 췌장염의 많은 경우 췌장염을 일으킨 결석이 자연적으로 배출 되어 췌장염이 자연 호전 되는 경우가 많으나, 결석이 유두부에 지속적으로 감돈되어있거나 총 담관에 결석이 계속 남아 있는 경우에는 중증의 급성 췌 장염을 일으킬 수 있다. 중증의 급성 췌장염의 경우에는 패혈증이 동반될수 있으므로 응급 ERCP를 시행 하여 EST또는 담석제거술을 시행 하면 환자의 예후에 많은 도움이 된다. 중증의 췌장염이 있는 경우, 동반된 담관염 의 증세가 보존적 요법으로도 악화되는 경우, 유두부 감 돈결석이 의심되면 응급 ERCP를 해야 하고 유두부에 감돈 된 결석은 빠져 나가도 총담관 결석이 남아 있으면 췌장염 재발을 방지하기위해 ERCP를 시행하는 것이 권 유되나 어느 시기에 하는지는 정확치 않다. 고령이거나 수술 고위험인자가 있어 담낭 절제술이 위험하면 EST 를 시행하여 췌장염의 재발빈도를 낮출 수 있다.
2) 외상에 의한 췌장 손상23)
복부 외상 환자에서 췌장이 손상되는 경우는 전체의 12% 정도 되며 이중 2/3는 관통상이며 나머지는 둔상에 의한 것으로 보고된다24). 췌장 손상시 혈청 amylase는 진단에 도움이 되지 않으며 손상 정도의 평가는 조영제 를 이용한 CT검사가 유용하고 췌장손상 환자가 보존적 치료를 할 것인지 수술을 할 것인지 치료방침과 수술의 범위를 결정할 때 가장 중요한 것은 주췌관의 손상 여부 이다. 주췌관손상이 의심되면 즉각 ERCP를 시행 하는 것이 좋겠다. ERCP는 췌장손상과 동반된 출혈 등의 처 치가 끝나면 바로 시행 할 수 있다.ERCP 는 동반된 외 상이 없어 특별히 개복수술의 적응이 안 된다고 생각되 는 환자에서 지속적 복통이 있거나 혈청 amylase가 상 승 되어 있는 경우 혹은 CT상 췌손상이 의심되는 경우 췌관 손상을 조기에 확진할 수 있는 검사 이다. 췌실질 이나 췌관의 손상으로 유두부로 혈액이 배출되는 것을 관찰할 수 있다. 췌관 조영상은 급성 췌장염과같이 췌실 질의 부종으로 주 췌관이 가늘어져 있거나 약간의 조영 제 주입으로 췌실질조영상이 나타나는 모습을 관찰할
수 있고 주췌관의 손상은 조영제 주입에 따라 조영제가 주췌관 밖으로 새어나가는 것으로 쉽게 확진 할 수 있는 검사 이다.
췌장 손상에서 치료 방침을 결정하고 환자의 예후를 결정 하는데 중요한 주췌관의 보존상태를 확인하기 위 해서는 ERCP 가 가장 유용한 방법이다.
결 론
응급 ERCP는 결석이나 악성종양에 의한 급성담관염, 유두부감돈 결석, 담석췌장염등의 췌담도계 질환에서 매 우 유용한 진단 및 치료법이다. 환자 상태를 면밀히 관 찰하여 내과적 치료에 호전이 없을 경우 응급 ERCP를 시도하여야 하며 심폐소생술 등의 준비가 필요하며 특 히 응급 ERCP를 시행할 수 없는 기관에서는 적절한 시 기에 3차병원으로 환자를 이송하여야 사망률 및 이환율 을 줄일 수 있다. 그리고 응급 ERCP 의 시행여부 결정 에는 다양한 췌담도계 질환에서 병태생리의 정확한 이 해와 시술하는 내시경의사의 경험 및 숙련도가 필요하 다고 생각되며 ERCP가 실패한 경우 PTBD 또는 수술 적 치료도 고려하여야 한다.
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