Ruptured Solitary Splenic Metastasis of Gastric Cancer after Gastric Cancer Operation

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(1)대한외과학회지：제 67 권 Vol.. 67,. No.. 1,. July,. 제1호. □ 증 례 □. 2004. 위암 수술 후 위암의 비장 단독 전이 병변의 파열 가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 외과, 1방사선학과 및 2임상병리학과 1. 2. 손보성․김기환․서학준․김지일․안창혁․김정수․구영미 ․신옥란 ․임근우. Ruptured Solitary Splenic Metastasis of Gastric Cancer after Gastric Cancer Operation. 서. 론. 위암이 비장으로 전이되는 것은 매우 드문 경우로 대부 분이 병의 경과 중 후기에 일어난다. 또한 비장 전이는 암전 이의 증상이 잘 나타나지 않아 부검 시에 발견되는 경우가 흔하다. 아직까지 비장 전이의 발생률이 적은 이유에 대해 서는 확실히 밝혀진 바가 없다. 비장으로 전이되는 암은 흑 색종, 유방암, 폐암 그리고 난소암의 순서이며 위암으로부 터 전이되는 경우는 약 4.1%로 매우 적다.(1-3) 또한 대부분 의 경우에서 비장 전이 시 이미 다른 장기로의 전이가 동반 되어 있으며 본 증례처럼 위암 수술 후 비장 단독 전이 병 변이 파열된 경우는 굉장히 드물다.(4) 비장 혈류의 특성이 나, 비장 자체의 호르몬 인자의 작용에 의해서 전이를 억제 한다는 가설 등이 있지만 아직 이를 뒷받침하는 확실한 증 거는 없다.(5) 비장 전이 시 초음파나 CT 검사에서 다양한 저음영의 종괴로 보이거나, 낭종성 모양에서 고형종 모양까 지 다양한 양상으로 조영된다. 암표지자 검사가 비장으로의 암의 전이나 발생에 예측인자로 이용되기도 하며,(6,7) 전이 시 비특이적으로 CEA 또는 CA19-9의 증가가 보이는 경우 도 있다.(8) 비장 전이 시의 치료는 비장 절제가 원칙이 다.(1,20) 저자들은 4년 전 위암으로 위아전 절제술을 받은 81세 여자에서 발생한 위암의 비장 단독 전이 병변의 파열 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.. Bo Sung Sohn, M.D., Kee Hwan Kim, M.D., Hak Jun Seo, M.D., Ji Il Kim, M.D., Chang Hyeok Ahn, M.D., Jeong Soo 1 2 Kim, M.D., Young Mi Ku, M.D. , Ok Ran Shin, M.D. and Keun Woo Lim, M.D. Solitary malignant splenic metastasis is uncommon and usually occurs in association with widely disseminated metastatic disease. Splenic metastasis usually occurs late in the disease course, with widespread involvement of other organs and rarely shows any presenting symptoms. Virtually all primary tumors have been known to metastasize to the spleen. The common ones include melanoma, lung, breast and ovary cancer, but metastasis from gastric cancer is very rare. When solitary spleen metastasis is suspected in a clinical setting, aggressive treatment is indicated such as splenectomy followed by combined modality treatment to prevent dissemination of the disease. We experienced a case of solitary spleen metastasis and rupture after gastric cancer operation and reviewed the associated literatures. (J Korean Surg Soc 2004;67:87-91) Key Words: Stomach cacer, Solitary splenic metastasis, Spleen rupture 중심 단어: 위암, 단독 비장 전이, 비장 파열 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 증. Departments of Surgery, 1Radiology and 2Clinical Pathology, Uijeongbu St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Uijeongbu, Korea. 례. 환 자: 81세, 여자 주 소: 내원 1일 전부터 발생한 범발성 복통을 주소로 응급실을 통하여 입원하였다. 과거력 및 사회력: 위암(T2N1M0)으로 1998년 타 병원에 서 Billroth-I 위아전 절제술을 시행받았고, 그 당시 병리조 직검사 결과 위 전정부에 위치한 5.0×2.0 cm의 중등도의 분화된 선암이었고 암의 침범정도는 근육층까지 침범되어 있었으며 Lauren분류상 장형(intestinal type)이었고 절제면 에서 암조직은 발견되지 않았다. 38개의 림프절 중 5개에 전이가 있었다(소만부: 1/16, 대만부: 4/12, lymph node #1: 0/1, lymph node #11：0/1, lymph node# 12：0/1, lymph node. 책임저자：안창혁, 경기도 의정부시 금오동 65-1 ꂕ 480-130, 의정부성모병원 외과 Tel: 031-820-3561, Fax: 031-847-2717 E-mail: achcolo@catholic.ac.kr 접수일：2004년 1월 20일, 게재승인일：2004년 4월 1일. 87.

(2) 88. 대한외과학회지：제 67 권 제 1 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. #13：0/7). 또한 당뇨 및 고혈압으로 약물 치료 중이었다. 가족력: 특이 사항 없음. 이학적 검사: 내원 시 혈압은 180/80 mmHg, 맥박은 109회 o /분, 호흡수 22회/분, 체온 36.4 C이었고, 두경부 및 사지에 는 특이 소견 없었으며, 폐음 및 심음도 정상이었다. 복부는 전반적으로 압통과 반발통이 있었으며 복부 청진상 장음은 정상이었다. 체중감소, 발열, 오한, 구토 등의 증상은 없었 다. 3 검사실 소견: 혈액 검사에서 백혈구 16,900/mm , 혈색소 3 9.7 g/dl, 헤마토크리트 28%, 혈소판 187,000/mm 이었고 혈 청 생화학 검사, 전해질 검사, 혈액응고검사 및 소변검사는 정상 범위였다. 종양 표지자검사에서 CEA, α-FP 그리고 CA19-9는 정상 범위였다.. Fig. 1. Longitudinal scan of abdominal ultrasonogram shows a mixed echoic round mass with marginal increased flow signal in spleen.. 방사선학적 소견: 흉부 사진에서 Hypertensive heart configuration 및 과거에 폐결핵을 앓은 흔적이 있었으며 좌측 폐에 흉수가 있었다. 복부 초음파 검사에서 비장 내에 6.1 ×4.9 cm의 불규칙한 경계를 가진 원형의 반향성 종괴 (echoic mass)가 있었으며 내부에 이종의 저음영으로 보이 는 낭종성 또는 괴사성 병소가 있었다. 비장주위 및 복강 내에는 소량의 복수가 고여 있었으며 미량의 출혈이 보였 다(Fig. 1). 복부 CT 검사에서 조영 증강 전 CT에서 커진 비장내에 이소성의 병소가 보였다. 조영 증강 후 CT사진에 서는 7×5 cm의 불규칙한 경계를 가진 이소성의 종괴가 정 상적으로 조영되는 비장과 경계를 이루고 있었다(Fig. 2). 내시경 소견: 수술 전 시행한 위십이지장 내시경 검사에 서는 Billroth-I 위아전 절제술 상태로 육안 적으로 위암의 재발 소견은 보이지 않았다. 수술 소견: 복강 안에 약 1,000 cc의 혈액이 있었으며 비 장의 문부(hilum)에 3 cm 가량의 전이성 종괴가 있었으며 파열되어 혈종이 형성되어 있었다. 병리학적 소견: 육안 소견상 비장은 9×7×4 cm였고, 무 게는 150 gm이었으며, 표면은 결절을 이루고 있었다(Fig. 3A). 절제한 조직을 절단한 단면은 비장문부(Hilum)에 접하 여 5×2 cm의, 구별이 잘 되지 않는 갈색의 고무 같은 조직 으로 이루어졌고 쉽게 부서지는 종괴를 형성하고 있었으며 내부에는 출혈성 병소와 괴사성 병소가 존재하였다(Fig. 3B). 현미경 검사에서는 정상적인 비장 조직으로 둘러싸인, 분화도가 좋지 않은 종류의 선암 세포들이 보였으며 이것 은 이전의 위암 조직과 동일하였다(Fig. 4). 임상경과: 수술 후 환자는 특별한 합병증 없이 정상 회복 되어 수술 후 14일째에 퇴원하였다.. Fig. 2. Pre-contrast enhanced abdominal CT scan shows a heterogenous high attenuation lesion (arrow) at the enlarged spleen (A). Post-contrast enhanced CT scan reveals about 7×5 cm size irregular marginate heterogenous mass (arrow) demarcating with normal enhancing spleen and perisplenic fluid (B)..

(3) 손보성 외：위암 수술 후 위암의 비장 단독 전이 병변의 파열. 89. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 3. Gross appearance of resected spleen shows nodular external surface (A), On cut surface of the specimen, shows massive hemorrhage and severe necrosis (B).. Fig. 4. Histologic finding shows tumor cells grow in solid and papillary pattern in the necrotic background (A) (H&E stain ×40), and tumor cell show hyperchromatic nuclei and abundant cytoplasm forming glandular structure (B) (H&E stain ×200).. 고. 찰. 비장은 풍부한 세망내피계 세포(reticuloendothelial cell)를 가지고 있는 맥관구조 기관(vascular organ)이므로 암환자에 서 비장으로의 전이는 약 2∼8%로 매우 드물다.(1) Berge (2)는 7,165명의 암환자에서 비장으로 전이된 암은 312명으 로 7.5%에 불과하며 61.5%인 4,404명의 환자는 하나 이상의 전이를 보였으며 피부의 흑색종, 유방암, 폐암 그리고 난소 암의 순으로 비장으로 전이가 된다고 하였다. 또한 현미경 적 전이가 된 경우 비주 림프관(trabecular lymph vessel)으로 의 전이가 가장 흔하며 육안적인 전이(macroscopic metastasis)의 경우는 결절형태(nodular type)로 흔히 전이가 되는 것으로 알려져 있는데, 이는 비장으로의 전이가 혈관을 통. 해 이루어짐을 의미한다.(2,3) 본 증례처럼 위암에서 비장으 로 단독 전이되는 경우는 매우 드문 경우이며 일반적으로 대부분은 타장기로 이미 전이가 이루어진 후 제일 마지막 으로 비장에 전이된다. 전이성 암의 2차적인 비장 단독 전 이 병변의 파열된 경우는 영문으로 된 문헌에서 모두 23예 가 보고 되었고,(4) 그중에서 위암의 비장 단독 전이 병변의 파열은 1예만 보고 될 정도로 극히 드물다.(9) Hoar 등(4)의 보고에서 2차적인 비장 단독 전이 병변의 파열을 일으킨 원발암들은 융모막암종(choriocarcinoma)이 5예,(10,11) 악성 흑색종 4예,(11) 폐암 4예,(11,12) 방광암 3예,(11) 간암 2 예,(11) 기형종 1예,(13) 유방 혈관육종 1예,(14) 직장암 1 예,(15) 위암 1예(9) 그리고 전이성 유방암과 비호지킨림프 종의 동시전이 1예(4)였다. 이들의 성비는 남녀 2：1의 비 율을 보였고 중간연령은 48세(범위 19∼84세)였다. 비장 파.

(4) 90. 대한외과학회지：제 67 권 제 1 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 열의 시기는 원발암과 동시에 혹은 원발암이 발견되기 전 에 발생된 경우가 9예였고 나머지는 원발암 진단 후 짧게는 한 달에서 길게는 5년까지 걸렸다. 본 증례의 경우는 위암 수술을 받고 4년 후 비장 단독 전이 병변의 파열이 발생하 였다. 비장 전이시의 임상증상은 잘 나타나지는 않지만 비장 비대로 인한 좌상복부 불편감이나 동통 등이 있으며 비장 기능 항진으로 인해 빈혈이나 과립구 감소증, 혈소판 감소 증등이 생길 수 있다. 또한 열(fever), 악액질(cachexia), 흉수 (pleural effusion) 등이 나타날 수 있으며 과도하게 커진 비 장은 주위 장기를 압박하여 호흡곤란, 어깨 통증, 조기 포만 감, 변비 등의 증상을 나타내기도 한다.(1) 비장의 종양은 원발성과 전이성 암종으로 구분할 수 있 는데 두 가지 모두 타 장기에서의 종양의 발생률과 비교했 을 때 비장에서 더 드물게 일어나는 것으로 알려져 있다.(1) 비장에서 종양에 대해 저항성을 가지고 있는지 그 이유는 밝혀지지 않았지만 비장으로의 전이가 타 장기로의 전이보 다 극히 드문 데에 대한 몇 가지 가설이 있다. 첫 번째 가설 은 비장에 도달하는 모든 종양세포를 파괴하는, 일명 비장 효과라 명명하는 비장 자체의 어떤 물질이 있을 것이라고 추측되며,(5) 두 번째는 동양혈관(sinusoid)에서 비장정맥으 로 혈액을 뿜어내는 비장의 수축을 통해 종양세포가 비장 으로 전이되는 것을 막는다는 것이다.(16) 즉 비장의 면역학 적 기능이나 비장순환의 특징에 의해 전이가 억제된다는 가 설이지만 두 가지 모두 비장으로의 암의 전이가 적은 이유 를 설명하기엔 아직 충분한 이유가 되지는 못한다.(17) Sakaguchi 등(18)은 위암 환자를 수술 할 때 위전절제와 비장절제를 동시에 시행한 결과 13∼18%에서 비장문부 (splenic hilum)나 비장 동맥을 따라서 림프절의 전이가 있었 으며 위의 근위부를 침범한 위암의 경우에는 24%에서 전이 를 보였다고 보고하였다. 이 경우 대부분이 종양의 크기가 크고 침범 깊이(T 병기)는 T3, T4였고 다른 곳으로의 림프 절 전이가 보였고 침윤성 형태(infiltrative type)를 보였다고 하였는데, 이는 비장으로의 전이가 위암 수술 당시 이미 발 견된 것으로, 본 증례와 같이 수술 후 4년이 경과된 후 위암 의 재발이 없으면서 타 장기로의 전이 없이 비장으로 단독 전이가 있고 전이로 인해 비장 파열이 있는 경우는 극히 드물다. 추적검사 동안 비장에서 단독 병소가 발견되는 경 우 우선적으로 전이를 의심할 수 있고 이 경우 초음파나 CT가 진단에 도움이 될 수 있다.(19) 비장 전이의 초음파 소견은 다양하게 나타나지만 대부분의 경우에 있어서 다양 한 저음영의 종괴로 보인다.(6) CT 소견에서는 비장 전이의 모습이 낭종성에서 고형성까지 다양한 모습을 보이며 여러 형태의 조영을 보이기도 한다.(7) 또한 혈청 암표지자 검사가 비장 전이 여부를 조기에 진 단하는 데에 도움이 될 수 있다고 하는데 Opocher 등(8)은 2명의 환자에서 CEA나 CA 19-9의 증가가 비장전이가 있을. 경우 비특이적으로 상승하였다고 보고하였다. 림프절 및 타 장기로의 전이가 없고 비장으로의 단독 전 이가 있을 경우의 치료는 비장 절제가 원칙이다.(20) 동시 성 전이(synchronous metastasis)가 있는 경우 즉 원발암과 비 장전이가 동시에 발견된 경우는 암의 진행성을 의미하여 수술 후에도 대부분의 환자가 단기간 내에 사망을 하며, 이 에 반하여 이시성 전이(metachronous metastasis)의 경우에는 비장절제술후에도 장기간의 생존을 기대할 수가 있다. 추 가적인 항암화학요법으로 mitomycin C 주사와 순차적인 경 구 5-fluorouracil 항암화학요법을 시행하기도 하나 항암화 학요법은 비장전이에 대해 효과적인 결과를 증명하지를 못 하고 있다. 이러한 이유로 동시성 전이와 이시성 전이가 있 는 경우 두 가지 경우 모두 비장절제술을 시행하여야 한 다.(20) 또한 환자는 수술 전 또는 수술 후 2주 이내에 폐렴 구균성균에 대한 백신예방접종(pneumococcal vaccination)을 시행해야 한다.(1,6) 본 증례에서는 환자가 항암화학요법을 거부하여 외래에서 정기적인 진찰을 시행하고 있다. Yamanouchi 등(20)이 보고한 증례에서 보면 수술 후 전이된 병변이 CT에서 병변이 발견되기 전에 혈청 암표지자인 CEA수치가 먼저 상승하였으나 그 당시 시행한 CT촬영상 병변이 발견되지 못하였고 그 후 9개월 뒤에 촬영한 CT촬 영에서 병변이 발견된 경우를 볼 때 수술 후 추적관찰시 혈청 CEA를 꼭 검사해야 하며 CEA가 증가 시에는 CT촬영 을 시행하여 병변이 보이지 않을 경우에는 양전자 단층촬 영(PET CT) 등을 시행하여 적극적인 추적관찰을 시행해야 할 것으로 생각된다. 저자들은 위암 수술 후 다른 장기로의 전이는 보이지 않고 비장으로의 단독 전이된 병변의 파열 된 경우로 수술적치료를 경험한바 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. REFERENCES 1) Morgenstern L, Rosenberg J, Geller SA. Tumor of the spleen. World J Surg 1985;9:468-76. 2) Berge T. Splenic metastases. Frequencies and patterns. Acta Pathol Microbiol Scand A 1974;82:499-506. 3) Marymont JH Jr, Gross S. Patterns of metastatic cancer in the spleen. Am J Clin Pathol 1963;40:58-66. 4) Hoar FJ, Chan SY, Stonelake PS, Wolverson RW, Bareford D. Splenic rupture as a consequence of dual malignant pathology: a case report. J Clin Pathol 2003;56:709-10. 5) Woglom WH. Immunity to transplantable tumors. Cancer Rev 1929;4:129-214. 6) Goerg C, Schwerk WB, Goerg K. Sonography of focal lesions of the spleen. AJR Am J Roentgenol 1991;156:949-53. 7) Taylor AJ, Dodds WJ, Erickson SJ, Stewart ET. CT of acquired abnormalities of the spleen. AJR Am J Roentgenol 1991;157:1213-9. 8) Opocher E, Santambrogio R, Bianchi P, Cioffi U, De Simone.

(5) 손보성 외：위암 수술 후 위암의 비장 단독 전이 병변의 파열. 91. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ M, Vellini S, et al. Isolated splenic metastasis from gastric carcinoma: value of CEA and CA 19-9 in early diagnosis: report of two cases. Am J Clin Oncol 2000;23:579-80. 9) Natarajan P, Varshney S. Spntaneous splenic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma. Trop Gastroenterol 2000;21:28. 10) Challis DE, Rew KJ, Steigrad SJ. Choriocarcinoma complicated by splenic rupture: an unusual presentation. J Obstet Gynaecol Res 1996;22:395-400. 11) Lam KY, Tang V. Metastatic tumours to the spleen: a 25-year clinico-pathologic study. Arch Pathol Lab Med 2000;124: 526-30. 12) Massarweh S, Dhingra H. Unusual sites of malignancy: case 3. Solitary splenic metastasis in lung cancer with spontaneous rupture. J Clin Oncol 2001;19:1574-5. 13) Cook AM, Graham JD. Spontaneous rupture of the spleen secondary to metastatic teratoma. J R Soc Med 1996;89:710. 14) Conn K, Brooks M, Bates T. Rupture of the spleen in a patient with metastatic angiosarcoma of the breast. Eur J Surg Oncol. 1998;24:152. 15) Achuthan R, Joseph A, Haray PN. Splenic metastasis from a rectal tumour: an unusual presentation. Ann R Coll Surg Engl 1999;81:139. 16) Kettle EH. Carcinomatous metastases in the spleen. J Pathol Bacteriol 1912-1913;17:40-6. 17) Klein B, Stein M, Kuten A, Steiner M, Barshalom D, Robinson E, et al. Splenomegaly and solitary spleen metastasis in solid tumors. Cancer 1987;60:100-2. 18) Sakaguchi T, Sawada H, Yamada Y, Fujimoto H, Emoto K, Takayama T, et al. Indication of splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach. Hepatogastroenterology 2001;48:603-5. 19) Williams L, Kumar A, Aggarwal S. Calcified splenic metastasis from gastric carcinoma. Abdom Imaging 1995;20:312-4. 20) Yamanouchi K, Ikematsu Y, Waki S, Kida H, Nishiwaki Y, Gotoh K, et al. Solitary splenic metastasis from gastric cancer: report of a case. Surg Today 2002;32:1081-4..

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