CASE REPORT

ABSTRACT

The treatment of constricted anterior arch in adult patients is challenging for orthodontists because transverse correc- tion of maxillary arch requires surgical approach and transversal change interacts with vertical and sagittal changes correspondingly. This case report introduces a nonsurgical treatment of adult patient with constricted anterior arch and unilateral scissors bite. The anterior maxillary expansion was obtained by rapid palatal expansion (RPE) without the use of mini-implants. Semi-fixed anterior bite plate was used for deep bite correction, and it resulted to sponta- neous mandibular expansion. The patient was satisfied with the successful nonsurgical orthodontic treatment which showed favorable occlusion and harmonious facial profile. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(3):228-242)

Key words Maxillomandibular transverse discrepancy, Class II malocclusion, Maxillary expansion, Scissors bite

전방부 악궁의 협착을 보이는 II급 부정교합 환자의 비수술적 치험례

문하은, 김현민, 박미리내, 이규형, 오민희, 조진형, 이경민

Nonsurgical Treatment of Skeletal Class II Patient with Constricted Anterior Arch

Ha-eun Moon, Hyunmin Kim, Mirinae Park, Gyu-Hyeng Lee, Min-Hee Oh, Jin-Hyoung Cho, Kyungmin C. Lee Department of Orthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, Gwangju, Korea

Dr. 이 경 민 Corresponding author: Kyungmin C. Lee Department of Orthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University,

33 Yongbong-ro, Buk-gu, Gwangju 61186, Korea Tel: +82-62-530-5658 E-mail: [email protected] Received: August 3, 2021 / Revised: August 17, 2021 / Accepted: August 17, 2021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/

licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Dr. 조 진 형 Dr. 오 민 희

Dr. 이 규 형

Dr. 김 현 민 Dr. 박미리내

Dr. 문 하 은

Nonsurgical Treatment of Skeletal Class II Patient with Constricted Anterior Arch ｜ Moon et al.

서론

II급 부정교합 환자에서 나타나는 상·하악골 폭경 부 조화의 원인에는 다양한 요인들이 있지만, 어릴 때의 손 가락 빨기 습관이 교정되지 않고 지속된다면 상악 전 치가 순측 경사되면서 상악 치열궁이 좁아지고 개방 교 합이 발생하게 된다.

또, 손가락이 치아 사이에 놓이게 된다면 혀가 저위되고, 이는 상악 구치부의 설면에 대 한 혀의 압력을 감소시켜 협근에 의한 압력으로 V형태 의 상악 치열궁이 되기도 한다.

따라서 유년기 때의 이 러한 습관은 상악뿐 아니라 하악의 전방부 악궁의 폭경 성장에 방해가 될 수 있다.

가위교합(scissors bite)은 상악 구치의 구개측 교두 가 하악 구치의 협측 교두보다 더 협측에 위치되어 교합 되는 상태로 협측 교차교합(buccal crossbite),

또는 Brodie bite라고도 불린다.

한두 개의 치아가 아닌 전 체 치열이 가위교합을 이루는 경우는 상악과 하악의 측 방적 부조화가 원인이 될 수 있다.

이 경우에는 상악궁 의 축소, 하악궁의 확대가 필요하며, 한두 개의 치아가 가위교합인 경우에는 상악 협측과 하악 설측을 교차하 는 악간 고무줄 또는 미니 임플랜트를 사용하는 방법이 일반적이다.

본 증례 보고는 전방부 악궁의 협착과 편측성 가위교 합을 보이는 골격성 II급 부정교합 환자를 비수술적 접 근을 통해 치료한 것을 소개하고자 한다.

진단

21세 남자 환자가 “앞니가 많이 나왔어요”를 주소로 내원하였다. 주의할 만한 턱관절장애의 증상은 없었으 며, 의과적 병력으로는 천식을 가지고 있고, 심한 척추 측만증과 관련하여 지체장애 6급 판정을 받은 상태였

다. 휠체어를 타고 내원하며 덴탈체어에 앉고 내릴 때 는 보호자의 도움이 필요하였다. 구내 사진상, 상·하악 전방 악궁이 협착되어 있었으며 또한, 하악 제1소구치 는 상악 치열과 가위교합 상태를 이루고 있었다. 하악 전치부의 정출과 함께 심한 스피 만곡이 관찰되었으며 7.5 mm의 심한 전치부 과개교합 및 10.0 mm의 큰 수 평피개를 보였다. 우측 구치부의 II급 구치 관계와 상·

하악의 중등도 크라우딩이 관찰되었다, 하악 좌측 제2 소구치가 매복되어 미맹출 상태였고 이로 인해 인접치 인 하악 좌측 견치와 제1소구치가 원심 경사되어 있었 다(Figures 1, 2).

측면 두부계측방사선사진 분석 결과 ANB 4.0°, APDI 74.5°로 골격성 II급 경향을 보였다. 상악 및 하 악 전치는 순측 경사되어 있었다(Table 1). 정면 두부계 측방사선사진 분석 결과 이부는 좌측으로 5.0° 정도 편 위되어 있었다(Figure 3).

치료계획

상기의 문제 목록을 종합하여 환자를 협착된 전방

악궁과 과개교합을 가진 골격성 II급 안면 비대칭 환자

로 진단하였다. 협착된 전방의 악궁 개선을 위해 상악

은 구개 급속 확장장치를 이용한 상악궁 확장을 시행하

고, 이후 고정식 교정장치를 부착하고 심한 과개교합으

로 인해 막혀 있던 하악의 자발적 악궁 확장을 도모하

기 위해 상악 전치부 설면에 반-고정식 전치부 교합판

을 착용하고자 하였다. 심한 과개교합과 수평피개를 개

선하기 위해서는 악교정 수술이 필요할 것으로 계획하

였지만 환자가 지체장애 6급인 관계로 악교정 수술 대

신 미니 임플랜트를 이용한 상악 치열의 후방 이동과

상·하악 전치부 압하를 계획하는 절충치료안을 치료계

획으로 결정하였다.

Figure 1. Facial and intraoral photographs before treatment.

Table 1. Cephalometric measurements

Measurement Norm Pretreatment Posttreatment

Skeletal

SNA (°) 82.5 74.0↓ 73.0↓

SNB (°) 80.5 70.0↓↓↓ 69.0↓↓↓

ANB (°) +2.0 +4.0 +4.0

Wits appraisal (mm) -2.2 +6.0↑↑↑ +2.0↑↑

SN-GoMe (°) 35.0 35.0 38.0↑

PFH/AFH (%) 68.5 65.0↓ 64.0↓

SUM (°) 392.0 395.0 398.0↑

ODI (°) 72.5 87.0↑↑ 82.0↑

APDI (°) 82.0 74.5↓↓ 77.0↓

Gonial angle (°) 117.0 113.0 112.0↓

Mn. body length (Go-Me) (mm) 80.0 83.0 85.0↑

Mn. body length (Co-Me) (mm) 119.2 123.7

Mn. body length (Co-Pog) (mm) 115.9 118.6

Dental

U1-SN plane (°) 108.0 108.0 89.0↓↓↓

IMPA (°) 96.5 99.0 113.0↑

Soft tissue

E-line (upper line) (mm) -1.0 +2.0 0.0

E-line (lower lip) (mm) +0.5 +1.0 -1.0

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Figure 2. Dental model and panoramic radiograph before treatment.

치료경과 및 결과

협착되어 있는 전방 악궁의 폭경을 개선하기 위해 상 악에는 구개 급속 확장장치를, 하악에는 구치부 교합판 을 장착하여 교합을 이개시켜 교합 간섭을 예방하고 따 라서 상악의 전방 악궁의 확장이 용이하게 하고자 하 였다(Figure 4). 아울러, 구개 급속 확장장치에 TMA spring을 납착하여 상악 견치의 협측으로의 확장성 이 동을 시도하였다(Figure 5). 약 1개월간 하루에 1/4바 퀴씩 구개 급속 확장장치를 돌렸고, 어느 정도 확장이

이루어지고 나서는 확장을 중단한 후 1개월의 유지 기 간을 거쳤다(Figure 6). 상악궁 폭경이 견치부에서 4 mm, 구치부에서 6.5 mm 확장되었으며, 수평피개 정 도가 +10.0 mm에서 +7.5 mm로 감소되었고 II급 교 합 관계의 개선이 있었다. 환자와 상담 후 지체장애 6급 인 환자의 상태를 고려하여 악교정 수술 없이 절충치료 로 진행하는 것으로 결정하였다.

구개 급속 확장장치로 악궁을 확장하였지만 이후

치아 이동 시 약간의 소구치부 확장을 기대하기 위

해 Damon 브라켓을(Damon, Ormco, Glendora,

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California, USA) 부착하였다(Figure 7). 5개월 뒤 악 궁의 형태가 어느 정도 형성된 후 오픈 코일 스프링을 이용해 매복된 하악 좌측 제2소구치의 맹출 공간을 확 보하고자 하였다(Figure 8). 과개교합의 개선을 위해 전 방 교합판을 사용하여 전치부 압하와 구치부의 정출을 유도하였다(Figure 9). 매복되어 있던 하악 좌측 제2소 구치의 맹출 공간을 확보하면서 레이저를 이용하여 치 은절제술을 시행한 후 버튼을 부착하여 계속적으로 견 인을 시행하였다(Figure 10). II급 구치 관계를 개선하 고 수평피개를 감소시키기 위해 상악 제1대구치와 제2 대구치 사이에 직경 1.8 mm, 길이 7 mm의 미니 임플

랜트(Ortholution, Seoul, Korea)를 식립하고, 상악 치열의 후방 이동을 시작하였다. 확장된 상악궁의 유지 를 위해 전방 교합판 제거 후 precision lingual arch 를 삽입하였다(Figure 11). 견인하였던 매복된 하악 제 2소구치의 맹출이 이루어짐에 따라 미니튜브를 이용하 여 012-inch 나이티놀 호선을 overlay하고 이후 브라 켓 본딩을 순차적으로 진행하였다. 전치부 압하를 위해 상악과 하악에 압하 호선을 삽입하여 과개교합의 개선 을 도모하였다(Figure 12). 고정식 장치치료 2년 경과 시, 제2대구치를 포함한 모든 치아에 브라켓을 부착하 여 배열을 진행하였고 구치 관계의 개선을 위해 II급 고

Figure 5. Placement of the TMA spring for buccal uprighting of the maxillary canine.

Figure 6. After rapid palatal expansion (RPE), maxillary arch was expanded.

Figure 7. Full bonding was done using DAMON brackets for continuous arch expansion.

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Figure 8. Five months later, the arch form was established.

Figure 9. Placement of the semi-fixed anterior bite plate.

Figure 10. Traction of the left mandibular second premolar.

Figure 11. Distalization of the maxillary dentition using mini-implants.

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무줄의 착용을 지시하였다. 교합조정을 통해 상악 전치 부의 교합 간섭을 제거하고 마무리 조절을 시행한 후, 양호한 전치 및 구치 관계가 형성되어 교정장치를 제거 하였다. 총 치료 기간은 3년 소요되었다. 고정식 및 가 철식 유지장치를 제작하였고, 악궁 형태를 유지하기 위 해 가철식 유지장치의 착용이 중요함을 설명하였다.

치료 후 양측 I급 구치 관계와 적절한 수직피개 및 수평피개를 보였고 매복되어 있던 하악 좌측 제2소구 치가 맹출되어 배열되었다. 상·하악의 폭경이 모두 증 가하였고 악궁 형태 역시 적절하게 형성되었다. 구외 사진에서는 깊은 이순구가 개선되어 조화로운 안모를 보였다. 파노라마방사선사진상 전반적으로 양호한 치 근 평행도를 보였다(Figures 13, 14). 치료 전·후 측면 두부계측방사선사진의 중첩에서 하악골이 후하방 회전 된 것이 관찰되었고 상악 구치부의 후방 이동 및 상악 전치부의 순측 경사가 개선된 것을 확인할 수 있었다 (Figure 15). 치료 전·후 콘빔 전산화단층촬영 영상을 이용하여 좌·우측 측면 두부계측방사선 영상을 제작 하고, 치료 전 영상에서의 pogonion과 menton을 기 준으로 한 기준선으로 미뤄보았을 때, 치료 후 측면 두

부계측방사선 영상에서 하악의 후하방 회전이 관찰되 었다(Figure 16).

고찰

본 증례 보고는 상악골 폭경 부조화와 골격성 및 치 성 II급 부정교합 소견을 보이는 성인 환자를 구개 급속 확장장치와 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 수술 없 이 치료한 증례이다. 본 환자의 치료계획 수립 단계에 서 크게 두 가지의 계획, 즉 상악골의 후방 이동과 하 악골의 전방 이동을 포함하는 악교정 수술을 이용한 치 료계획 혹은 수술 없이 미니 임플랜트를 이용하여 상 악 치열을 후방 이동하는 치료계획을 수립하였지만, 지 체장애를 가지고 있는 환자의 전신 상태를 고려하여 악 교정 수술을 동반한 교정치료계획 대신, 협착되어 있는 상·하악궁 형태를 정상으로 회복시킨 후에 미니 임플랜 트를 이용하여 상악 치열을 후방 이동하는 절충치료계 획을 진행하기로 하였다. 성인의 경우에는 악궁 확장을 위해 구개 급속 확장장치를 사용하는 경우에 일반적으 로 미니 임플랜트를 이용한 구개 급속 확장장치를 적용

A

B

Figure 13. Facial and intraoral photographs after treatment.

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Figure 14. Lateral and frontal cephalograms, and panoramic radiographs after treatment.

Figure 15. Cephalometric superimpositions before and after treatment.

한다.

그러나 본 증례에서는 미니 임플랜트를 이용한 구개 급속 확장장치를 사용하는 대신, 치아에만 연결한 구개 급속 확장장치를 적용하였다. 그 이유는 본 환자 에서는 통상적인 구개 급속 확장장치에서 얻을 수 있는 골격성 확장과 그에 따른 치성 확장 효과만 얻어도 충 분할 것으로 생각되었기 했기 때문이다. 또, 상악과 하 악 모두에서 악궁의 전방 부분이 유독 심하게 협착되 어 있어, 어느 정도의 치성 확장 또한 유용하리라 생각 하였다. 다만, 성인 환자임을 고려했을 때, 미니 임플랜 트를 사용하지 않고 무리하게 확장할 경우 견치나 소구 치의 치은 퇴축이 일어날 수 있음을 고려하여, 통상적 인 확장 속도인 하루에 2번 돌리는 것이 아니라 하루에 한 번만 돌리도록 하였다. 교정치료 후 상악 견치간 폭

경을 측정하였을 때 초진에 비해 10.5 mm 증가하였고, 소구치간 폭경은 제1소구치에서는 5 mm, 제2소구치에 서는 2.5 mm 증가하였다. 치료 종료 1년 후 사진에서 치은 퇴축은 관찰되지 않았다(Figure 17). 하악의 경우 에는 별도로 악궁 확장을 하기보다는 구치부에 교합판 을 올려 교합을 이개시킴으로써 locking되어 있던 하 악 치열의 자연스러운 배열을 통해 악궁 확장을 도모하 였다. 또, 기존의 연구에 의하면 교정장치, 즉 브라켓의 종류에 따라 악궁 확장의 양은 통계적으로 차이가 없다 고 알려져 있지만,

본 증례에서는 022 slot의 self- ligation bracket인 Damon 브라켓을 부착하여 교정 치료를 하였다. 022 slot의 브라켓을 사용함으로써 삽 입될 수 있는 아치와이어의 형태와 굵기를 최대한으로

Figure 16. CBCT-generated half cephalograms before (A) and after (B) treatment. Based on the red reference lines on the pogonion and menton before treatment, it was found that the mandible rotated posteriorly and inferiorly after treatment. A, Initial treatment (21 years 4 months). B, After treatment (24 years 5 months).

A

B

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활용하여 이미 확장된 악궁을 유지하고자 하는 목적이 었다. 또한, 교정치료 후 유지장치는 다른 환자들의 경 우보다 더 오랫동안 착용할 것을 지시하였는데 이는 치 료 전·후 악궁의 형태가 많이 변화했기 때문에 통상적 인 유지 기간보다 더 장기간의 관찰이 필요하다고 생각 하였다.

아울러, 본 환자는 지체장애 6급을 가지고 있는 장애 환자로, 거동이 부자연스럽고 덴탈체어에 장시간 같은 자세로 유지하는 것이 힘들었기 때문에 내원 시마다 진 료시간이 30분 이상 걸리지 않도록 유의하면서 진료하 였다. 교정 환자 중에서는 장애 환자가 많지는 않지만 거동이 불편한 지체장애 환자의 경우에는 체어에 앉고 내려오는 것도 힘들어하기 때문에 이 또한 장애 환자의 교정치료 시 고려해야 할 사항이라고 생각한다.

결론

본 증례는 협착된 악궁을 가진 골격성 II급 부정교합 환자에서 구개 급속 확장장치와 미니임플랜트를 이용한 비수술 교정치료를 통해 성공적인 치료결과를 얻을 수

있음을 보여주었다.

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