요골 간부 골절 치료 후 지연 발견된 원위 척골의 전방 탈구

원위 요척 관절의 외상성 탈구는 전완부 골절과 동반되어 흔하게 발생하며 간혹 진단이 늦어지거나 놓치는 경우 수근부 통증, 전 완부의 회전 운동 범위 감소 등의 후유증을 남기기도 한다.

특히 원위 요척 관절의 전방 탈구는 드물며 수술적 치료 없이 정복되 기 어렵고

진단이 잘못되거나 제때에 치료하지 않으면 원위 요 척 관절의 만성 불안정성과 관절염을 초래하기도 한다.

이에 저 자들은 요골 간부의 재골절로 치료를 받던 중 지연 발견한 척골 두의 전방 탈구와 이로 인한 회전 운동 제한 및 통증을 호소했던 증례에 대해 요골의 교정 절골술 및 척골 두 성형술을 시행하여 양호한 결과를 얻어 이에 대해 보고하고자 한다.

증례보고

24세 남자가 5개월 전 수상 후 발생한 좌측 수근 관절의 통증 및 전완의 회전 운동 제한으로 내원하였다. 환자는 3년 3개월 전 좌 측 전완부 양골(both forearm bone) 간부의 개방성 골절로 타 병원에서 내고정술을 시행하고 2년 5개월 후 내고정물을 제거하 였으며 제거 수술 전후 전완의 회전 제한이나 수근부 통증은 없 었다고 하였다. 내고정물 제거 5개월 후 농구를 하다가 넘어져 좌 측 요골 간부에 재골절이 발생해 외부 병원에서 요골 간부의 관 혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 시행 받았다. 당시 재골절 사 진에서 척골 두의 탈구 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 환자는 수술한 병원에서 골절은 유합되었다고 들었으나 지속적인 재활 치료에도 불구하고 전완부 회전 운동 제한에 호전이 없고 수근부 통증이 심해졌다고 하였다. 내원 당시 좌측 수근 관절의 운동 범 위는 신전과 굴곡은 정상이었으나 회외전은 50도, 회내전은 -10 도로 상당히 제한되어 있었다. 방사선 전후면 사진에서 원위 요 척 관절 간격의 감소와 골미란(bony erosion)이 관찰되었으며

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 56 Number 5 2021 Received September 28, 2020 Revised November 9, 2020

Accepted December 2, 2020

Correspondence to: Sanglim Lee, M.D., Ph.D.

Department of Orthopedic Surgery, Inje University Sanggye Paik Hospital, 1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea

TEL: +82-2-950-1027 FAX: +82-2-950-4897 E-mail: slee4hand@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8250-2343

요골 간부 골절 치료 후 지연 발견된 원위 척골의 전방 탈구

전숙하 • 이상림*

국립중앙의료원 정형외과, *인제대학교 상계백병원 정형외과

Delayed Diagnosis of Volar Dislocation of the Distal Ulna after Treatment of the Radial Shaft Fracture

Suk Ha Jeon, M.D., M.S. and Sanglim Lee, M.D., Ph.D.*

Department of Orthopaedic Surgery, National Medical Center,

*Department of Orthopedic Surgery, Inje University Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea

Delayed treatment of volar dislocation of the distal radioulnar joint can result in wrist pain, limited rotation of the forearm, and degenerative arthritis that could be managed only by salvage procedures. A 24-year-old male patient presented with wrist pain and a loss of forearm rotation after surgery for a radial shaft fracture. The shaft of the radius was fixed with a plate and screws with a volar angulation of 7°. The ulnar head was dislocated volar to the distal radius, and the bone defect in the ulnar head was impacted into the volar rim of the sigmoid notch of the radius, preventing the head from being reduced in the joint. Corrective osteotomy of the malunited radial shaft and sliding osteotomy of the proximal ulnar head were performed to fill the distal bone defect. Pain and range of the forearm rotation were improved at postoperative 19 months.

Key words: distal radioulnar joint, joint dislocation, ulnar head osteotomy

(Fig. 2), 측면 방사선 사진에서 요골 간부 골절 부위에서 약 7도 의 전방 각변형과 척골 두가 전방으로 돌출되어 있는 것이 관찰 되었다. 회내전에서 촬영한 컴퓨터 단층촬영(computed tomog- raphy, CT)에서 척골 두가 S자 절흔(sigmoid notch) 전방으로 탈구되어 원위 요골의 전방에 위치하였고 배측에 척골 두의 골결 손이 관찰되었다(Fig. 3A). 축성(axial) 영상에서 측정한 척골 두 의 결손 부위 면적은 척골 두의 24% 정도에 해당하였다. 회외전 에서 촬영한 CT에서는 척골 두 결손 부위가 S자 절흔 전방 경계 에 걸려있었다(Fig. 3B). 이에 요골의 기존 내고정물을 제거하고

횡절골술(transverse closing wedge osteotomy) 후 3.5 mm 잠 김 압박 금속판(locking compression plate)으로 내고정을 시 행하여 7도의 전방 각변형을 교정하였다. 이후에도 척골 두는 회 외전 상태에서 약간만 회전이 가능한 상태로 척골 두의 전방 탈 구는 정복이 되지 않아 원위 요척 관절 배측으로 접근하여 전방 으로 전위되어 있는 척골 두를 노출시켰다. 척 수근 신전건(ex- tensor carpi ulnaris tendon)은 척골 두 배측에 위치하였고 원 위 요척 관절에 끼여 있지 않았으며 전방으로 탈구된 척골 두에 부착된 배측 원위 요척 인대와 관절막이 S자 절흔에 밀착되듯 부 착되어 있어 최대한 척측에서 척골에서 분리하였다. 척골 와(fo- vea)에 삼각섬유연골 복합체 일부가 부착되어 있었다. 척골 두의 골결손 부위 주변의 관절 연골이 닳아 있었고 S자 절흔의 전방은 골미란이 있으면서 관절 연골은 소실되어 있었고 중간 및 후방 은 연골이 남아 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 4A, 4B). 전방의 척 골 두를 S자 절흔 위치로 정복하고 전완을 회전하면서 척골 두의 안정성을 체크하였다. 회외전이 되면 척골 두가 전방으로 이동하 면서 척골 두 배측의 골결손 부위가 요골의 S자 절흔 전방 경계 에 걸려 회내전이 되지 않는 것이 관찰되었다. 회내전 상태에서 척골 두를 정복한 후 척골 두의 골결손부보다 근위부에서

ㄷ

자 형 절골술을 시행하여 원위부로 이동시켜 척골 두의 골결손부를 메운 뒤 작은 나사 한 개로 고정하는 척골 두 성형술(ulnar head arthroplasty)을 시행하였다(Fig. 4C, 4D). 척골 두에 봉합 앵커 를 삽입한 후 배측 요척 인대를 척골에 부착하고 척 수근 신전근 건막, 관절막을 단단히 봉합하였다. 전완 중립 위치에서 척골 두 의 전후방 안정성이 확보되어 원위 요척 관절에 K-강선은 삽입 하지 않았다(Fig. 5).

수술 후 전완 중립 상태에서 Muenster 석고 붕대를 하여 주관 절 굴곡은 허용하고 수술 2주 후부터는 장 상지 제거 가능 부목 을 시행하면서 수근 관절의 능동적 굴곡 및 신전만 하도록 하였 다. 4주 후부터는 전완의 능동적인 회내전 및 회외전 운동을 시작 하도록 하였다. 수술 7주에 수근 관절 굴곡 및 신전 능동적 보조

A B

Figure 2. Radiographs at the first visit to the author’s clinic show erosion of the ulnar head and sigmoid notch (A) and volar protrusion of the ulnar head with volar angulation of the radial shaft (B).

A B

Figure 3. (A) Axial computed tomography (CT) in pronation shows volar dislocation of the ulnar head with a bone defect. (B) Axial CT in supination shows that the defected lesion of the head is stuck between the sigmoid notch and the volar surface of the radius.

Figure 1. Radiographs show a fracture of the radial shaft with volar

angulation. The volar dislocation of the ulnar head was not definite in the

lateral view.

관절 운동(active assisted range of motion)을 시행하였고 수술 3개월에 회외전 및 회내전 능동적 보조 관절 운동을 시작하여 술 후 4개월에는 회외전 70도, 회내전 40도까지 가능하였다. 수술 1 년 6개월 후에 촬영한 CT에서 척골 두는 원위 요척 관절 내에 위

치하였으며 척골 두의 절골 부위는 골유합되었다(Fig. 6A, 6B).

최종 추시인 수술 1년 9개월 후에 확인한 운동 범위는 회외전 70 도, 회내전 70도로 일상적인 활동에서 불편감이나 통증은 호소하 지 않았다(Fig. 6C).

고 찰

원위 요척 관절의 전방 탈구는 드물고 폐쇄적 정복이 불가능한 경우가 많다.

진단이나 치료가 지연되면 원위 요척 관절의 불 안정성이 만성화되고 외상성 관절염이 발생하기도 한다.

지연 된 원위 요척 관절 탈구의 치료는 관절염의 진행 정도에 따라 결 정하게 되는데 관절염이 진행하였다면 Darrach 술식이나 Sau- vé–Kapandji 술식 등의 구제술을 고려하는 것이 일반적이다. 그 러나 구제술 후 요척골 충돌(radioulnar impingement) 등의 합 병증 우려가 적지 않아 본 증례처럼 젊은 환자의 경우에는 외상 성 관절염이 있다고 해도 관절을 유지하는 치료를 시도하는 것이 바람직하다.

본 증례에서는 척골 두의 전방 탈구가 요골의 전방 각형성에 의해 척골 두가 서서히 전방으로 전위되는 진구성 변화에 의한 것인지 급성 탈구를 정복하지 못한 상태에서 방치하여 척골 두의 골결손이 발생하여 정복이 불가능하게 된 것인지 판단하기가 어 려웠기 때문에 척골 두가 전방 탈구되어 정복이 되지 못하는 모 든 원인을 다 교정하는 것이 필요하다고 판단되었다. 요골의 전 방 각형성에 의한 척골 두의 전방 탈구는 Bowers 등

에 의해 보 고되었는데 이 증례들은 본 증례와 다르게 아동기에 발생한 요골 간부 골절의 전방 각형성에 의해 청소년기에 전완을 회외전할 때 척골 두가 전방으로 탈구되는 경우였으며 각변형이 15–18도로

A B

C D

Figure 4. (A, B) After reduction of the ulnar head in the distal radioulnar joint, a bone defect (arrow) was observed in the dorsal side of the ulnar head. (C, D) Proximal head was osteotomized in a square shape with a thickness of the defect, slid into the bone defect, and fixed with a mini- screw (arrow).

Figure 5. Transverse osteotomy was performed, and the radial shaft was fixed with a locking compression plate and screws to correct the volar angulation. Postoperative radiographs show that the ulnar head was reduced.

A

B C

Figure 6. Computed tomography at postoperative 18 months (A, B) and

radiographs after implant removal (C) show that the ulnar head was

reduced in the radioulnar joint, and the osteotomy site of the ulnar head

was united.

본 증례보다 심하였고 연부 조직의 수술 없이 요골의 교정만으 로 원위 요척 관절의 안정성을 얻을 수 있었다. 본 증례는 성인에 서 발생한 것이며 각변형이 7도로 심하지 않았고 전완의 회전에 의해 반복적으로 탈구가 되는 상태가 아니라 탈구된 상태로 정복 이 되지 않는 상태라 요골 간부의 교정 절골술만으로는 원위 요 척 관절의 안정성을 얻을 수가 없었다. 본 증례에서는 견관절 전 방 탈구 환자에서 볼 수 있는 Hill–Sachs 병변과 유사한 척골 두 의 골결손이 탈구된 척골 두의 정복을 방해하였다. 이와 유사한 병변을 급성 원위 요척 관절의 탈구에서 보고한 증례가 있는데 이 경우에는 견열된 배측 원위 요척 인대를 봉합 앵커를 이용해 재부착하고 원위 요척 관절에 K-강선을 4주간 삽입하여 원위 요 척 관절의 안정성을 얻었다.

그러나 본 증례는 골결손이 척골 두 의 24%를 침범할 정도로 커서 정복된 척골 두가 전방으로 전위 되다가 척골 두의 골결손에 의해 재탈구되고, 정복이 불가능해지 지 않도록 연부 조직의 봉합뿐 아니라 척골 두 성형술도 같이 시 행하였다.

척골 두는 관절면인데 연골이 없는 근위 골편을 척골 두로 이 동하는 경우에는 원위 요척 관절의 관절염의 가능성이 더 증가 할 가능성이 있다. 본 증례에서는 장기간의 탈구로 인해 척골 두 의 골결손 이외에 그 주변부의 관절 연골이 마모되어 있는 상태 로 이미 관절염이 관찰되었다. 그러므로 골결손에 의해 재탈구 되고, 정복이 불가능해지지 않게 하는 것이 필요하다고 판단되 어 근위부의 골편을 이동하여 골결손을 보강하였다. 그러나 관절 염의 가능성을 줄이기 위해서는 자가 골연골 이식술(autologous osteochondral transplacement)을 시행하는 것이 더 좋은 수술 법으로 생각된다.

원위 요척 관절의 전방 탈구는 단순 방사선 사진에서는 진단이 어려울 수가 있다. 본 증례에서도 측면 사진에서 척골 두가 전방 으로 치우쳐 있는 소견이 관찰되었지만 정확한 측면 사진이 아니 면 간과되기 쉽다. 그러므로 전완의 회전 운동에 제한이 있거나 통증이 동반되는 경우에는 회외전 및 회내전 상태에서 CT를 촬 영하는 것이 탈구를 진단하고 치료하는 데 필수적이라고 판단된 다.

Yohe 등

이 Galeazzi 골절-탈구에서 척골 두가 정복이 되지 않은 경우들을 문헌 고찰한 결과에서 반 이상이 수술 중에는 탈 구된 상태인지 모르고 수술 직후 방사선 사진에서 탈구를 발견하 거나 혹은 경과 관찰 중에 발견하였다고 하였으며 수술 후 2개월 에 발견된 경우도 있다고 하였다. 본 증례의 경우에도 외부 병원 에서 수술 직후 촬영한 사진에서도 척골 두가 약간 전방에 위치 하는 것이 의심되나 정확한 측면 사진이 아니라서 수술 당시부터 탈구였는지 서서히 탈구되었는지 정확하게 판단하기는 어렵지 만 수술 후 추가 외상이 없었기 때문에 수술 당시 척골 두의 탈구 를 수술자가 인지하지 못하였을 가능성이 높을 것으로 판단된다.

Yohe 등

의 연구에서 문헌 고찰 중 전방 탈구는 3예였으며 정복

을 방해하는 요인은 척골 경상돌기나 전방 관절막이라고 하였다.

그러나 본 증례는 척골 경상돌기 골절이나 척골 두 골절은 관찰 되지 않았고 관절막의 단추구멍 효과도 관찰되지 않았다. 탈구에 의한 골미란에 의한 척골 두의 골결손은 탈구의 원인이라기 보다 는 결과물일 것으로 판단되나 골결손이 골절에 의해 발생하였을 가능성도 있을 것으로 생각된다.

Kim 등

은 Galeazzi 골절과 동반된 척골 두의 전방 탈구에서 는 삼각섬유연골 복합체의 봉합 및 원위 요척 관절의 K-강선 고 정이 필요하다고 강조하였다. 그러나 본 증례에서는 관절 와에 삼각섬유연골 복합체가 부착되어 있는 것이 관찰되었는데 척골 이 회외전 상태에서 전방으로 탈구되어서 삼각섬유연골 복합체 의 전방 섬유는 많이 길어지지 않아도 되어 파열까지는 되지 않 은 것으로 판단된다. 배측 원위 요척 관절 인대는 봉합 앵커로 다 시 부착하였고 배측 관절막과 척 수근 신전건 하부 건막까지 단 단하게 봉합하고, 척골은 전후방 안정성이 있어 K-강선은 삽입 하지 않았다.

본 증례처럼 진구성 척골 두의 전방 탈구로 일부의 골파괴 및 관절염 소견이 관찰되더라도 젊은 환자에서는 관절을 정복하고 재탈구를 방지하는 적절한 골 및 연부 조직의 수술로 양호한 요 척 관절의 기능을 회복할 수 있었다. 진구성 척골 두의 전방 탈구 에 동반된 척골 두 결손을 교정하기 위해 척골 두 성형술도 고려 할 수 있는 치료 방법 중 하나로 생각된다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Suk Ha Jeon, https://orcid.org/0000-0002-4336-4491 Sanglim Lee, https://orcid.org/0000-0001-8250-2343

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요골 간부 골절 치료 후 지연 발견된 원위 척골의 전방 탈구

전숙하 • 이상림*

국립중앙의료원 정형외과, *인제대학교 상계백병원 정형외과

원위 요척 관절의 전방 탈구 치료가 지연된 경우에는 수근부 통증과 전완의 회전 운동의 제한이 동반되어 결국 구제술이 필요한 퇴행성 관절염이 발생할 수 있다. 24세 남자가 요골 간부 골절 수술 후 통증과 회전 운동 제한으로 내원하였다. 금속판으로 고정된 요골의 간부에서 7도의 전방 각형성이 관찰되었으며 척골 두가 전방으로 탈구되어 회외전에서 결손부가 요골의 S자 절흔 전방 경 계에 걸려 탈구가 지속되는 소견이 관찰되었다. 부정 유합된 요골의 교정의 절골술과 척골 두 골결손 근위부의 골을 원위 결손 부 위로 이동시키는 절골술을 시행하여 원위 요척 관절이 전완의 회전에 안정적으로 정복이 유지되도록 하였다. 수술 후 19개월에 전 완 회전 운동 범위와 통증이 개선된 것을 확인하였다.

색인단어: 원위 요척 관절, 관절 탈구, 척골 두 절골술

접수일 2020년 9월 28일 수정일 2020년 11월 9일 게재확정일 2020년 12월 2일 책임저자 이상림

01757, 서울시 노원구 동일로 1342, 인제대학교 상계백병원 정형외과

TEL 02-950-1027, FAX 02-950-4897, E-mail slee4hand@gmail.com, ORCID https://orcid.org/0000-0001-8250-2343

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대한정형외과학회지：제 56권 제 5호 2021