일차의료 우울증 환자에서 SSRI 계열 항우울제 보험적용에 대한 인식도조사
Original Article
한재권, 조현선, 이정아, 선우성, 유병욱
1, 김영식*
울산대학교 의과대학 서울아산병원 가정의학교실, 1순천향대학교 서울병원 가정의학과
Survey of the Opinion about Non-insurance Coverage Policy for Long- term Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor in Primary Care
Jae-Kwon Han, Hyun-Sun Cho, Jung-Ah Lee, Sung Sunwoo, Byung-Wook Yoo1, Young Sik Kim*
Department of Family Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine; 1Department of Family Medicine, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Background: Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are the most commonly used antidepressant drugs. In Korea, however, insurance coverage is only provided within 60 days when it is prescribed in departments other than psychiatry.
This regulation makes it diffi cult to prescribe SSRIs to depressed patients in primary care. We aimed to survey patients with depression on their opinions regarding SSRI use and the current insurance policy for the drugs.
Methods: Subjects included 100 patients with depression, who were newly prescribed with SSRIs in the department of family medicine of two university hospitals (from February 2010 to August 2011). The survey was performed using a standardized questionnaire on the 4th to 8th weeks after the start of SSRI use.
Results: The mean age of the subjects was 54.3 years, and 38 patients were men. In response to the question about medical care after 60 days of prescription, 45.5% of patients replied that they were willing to be prescribed SSRIs from family physicians without insurance coverage, while only 12.1% reported that they would like to visit psychiatrists. Eighty one- point-one percent replied that the current insurance policy on SSRI use is unreasonable, and should be amended to be applied to prescriptions which are made even in departments other than psychiatry.
Conclusion: Under the current insurance policy for SSRIs, 42.4% of depressed patients reported being inadequately treated.
Moreover, 83.9% had complaints that the current policy is limiting the use of SSRIs, and choice of patients. Revision of the policy should be considered.
Keywords: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors; Depression; Health Insurance
서론
우울증은 정신질환 중 알코올 사용장애와 불안장애에 이 어 우리나라에서 세 번째로 높은 유병률을 갖는 흔한 질환 으로1) 기분의 저하, 의욕이나 흥미의 상실, 죄의식이나 무가 치감, 수면장애, 식욕의 장애, 에너지의 저하, 집중력의 저하 를 유발할 수 있다.2) 하지만 우울증이 사회적으로 문제가 되 고 있는 것은 다름아닌 자살로 이는 Organization for Economic Received: June 20, 2013, Accepted: September 1, 2013
*Corresponding Author: Young Sik Kim
Tel: 02-3010-3811, Fax: 02-3010-3815 E-mail: [email protected]
Korean Journal of Family Practice
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Cooperation and Development (OECD) 국가의 주요 사망원인 중 하나이며 실제로 2009년 전 세계 인구 가운데 15만 명에 가 까운 인구가 자살로 사망하였다. 한국은 인구 10만 명당 28.4 명의 높은 수치로 11.3명이 평균인 OECD 국가 가운데 가장 높 은 자살사망률을 기록하였으며 가장 낮은 자살률을 보이는 그리스에 비해 10배 가량의 높은 수치를 보였다. 실제로 1995 년 이후 많은 OECD 국가의 자살률이 감소한 반면 한국의 경 우 10년 전에 비하여 2배 이상이 상승하는 가장 뚜렷한 증가 율을 보이고 있으며3) 이에 대한 원인으로는 우울증 인구의 급 증, 경기침체, 사회통합의 약화, 전통적인 가족기반의 쇠퇴가 제시되고 있다.4) 우울증과 관련하여 한국자살예방협회에서 2010년 1월부터 2011년 2월까지 전국 8개 거점병원 응급실을 방문한 자살기도자 1,921명을 대상으로 전수조사를 시행하여 보고한 연구에 의하면 52.8%가 주요 우울장애로 진단되었으 며 정신과적 진단이 없는 경우는 12.2%에 불과하였다.5)
이와 같은 사회상황 속에서 우울증은 그 중요성이 점차 강 조되고 있다. 2011년 우리나라 정신질환 실태조사에 의하면, 다른 정신질환에 비해 우울증은 지속적으로 증가하는 양상 을 보이고 있다. 우울증의 평생 유병률과 일 년 유병률은 각각 6.7%, 3.1%로 2006년에 비해 약 20% 증가하였고, 특히 18–29세 의 일 년 유병률이 4.0%로 2006년에 비해 약 80% 증가하였다.1) 이러한 증가추세와 더불어 예전에 비해 우울증에 대한 사회 적 관심이 높아지고 있으며, 우울증 치료에 대해서도 이전과 달리 거부감이 점차 낮아지고 있다. 하지만 2011년 보건복지 부의 조사에 따르면 정신질환 경험자 중 정신과 전문의, 기타 정신건강전문가를 통한 상담 또는 치료를 받은 비율은 15.3%
에 불과하였고 우울증 등 기분장애를 앓고 있는 사람 가운데 평생 한 번 이상 정신의료서비스를 이용한 비율은 37.7%로 비 슷한 시기인 2010년 미국의 우울증 경험자 중 최근 1년간 정신 의료서비스 이용률인 68.2%와 비교해도 절반 가량 낮은 수치 이며, 이는 한 번 이상의 치료를 받은 비율을 조사한 수치이므 로 적절한 치료를 받고 유지하는 환자 수는 이보다 매우 적을 것으로 추정된다.6)
우울증은 신체증상으로 표현되는 경우가 빈번하여 체중 증가 또는 체중감소, 식욕부진, 소화장애, 변비, 가슴 답답함, 두통, 쇠약 등의 증상이 흔히 동반되며, 특히 수면장애가 특징 적으로 나타나는 것으로 보고되고 있다.7) 이런 다양한 신체 증상으로 인해 초기 환자들은 대부분 일차의료를 찾게 되므 로 우울증에 대한 일차의료의 중요성은 앞서 언급한 우울증 유병률의 증가와 맞물려 그 중요성을 더하고 있다. 하지만 상 기 신체증상으로 환자들이 일차의료에서 쉽게 찾게 되는 가 정의학과, 내과, 신경과 등의 전문과에서 대표적인 항우울제
인 selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)를 60일 이상 장기 처방을 하게 될 경우 한국에서는 의료보험적용을 받지 못하 고 있다. 이는 미국이나 유럽 등지에서 일차진료의사의 SSRI 처방에 대한 제한이 없는 것과는 정반대의 정책으로 우리나 라의 경우 현행 급여기준상 항우울제의 60일 이상의 장기처 방은 정신과 의사만 할 수 있도록 규정되어 있으며, 이에 대해 정신과에서는 “SSRI는 조증 전환현상 및 자살률 증가라는 위 험성이 있어 처방에 주의를 요하는 상황에서 국내의 3분 진료 와 상담 현실에서는 부작용에 대해 더 조심스러운 접근이 필 요해 SSRI 처방 급여제한이 오히려 강화돼야 한다”라고 주장 하고 있다.8) 하지만 이는 역으로 우울증 치료의 지연을 유발할 수 있으며 이로 인한 우울증 증상의 악화는 물론이거니와 사 회경제적인 측면으로도 악영향을 야기할 수 있다. 미국의 경 우 1990년도에 우울증으로 인한 장기 결근, 생산성 상실, 자살 로 인한 조기 사망 등의 간접비용으로 313억 달러가 소모되고, 약물치료 등의 직접비용으로 124억 달러가 소모되어 합계 약 437억 달러가 우울증으로 인한 비용으로 쓰였다는 보고가 있 다.9) 또한 앞서 언급했듯이 국내의 경우 아직 정신의료서비스 의 이용도가 낮고 정신과 치료에 대한 장벽이 존재하는 상황 으로, 환자들을 정신과에 의뢰하는 것에 환자들 스스로가 부 정적인 반응을 보이는 경우가 드물지 않게 관찰되기 때문에 SSRI 보험급여제한에 대한 적절성에 대한 평가가 필요하다고 판단된다.
이에 본 연구는 가정의학과에 내원한 환자들 가운데 우울 증으로 SSRI 계열 항우울제를 처방받은 환자들을 대상으로 SSRI 보험급여제한에 대한 인식과 향후 치료에 대한 태도를 조사하여 환자들의 의사를 확인하고 추후 보험정책과 관련한 자료를 구축하기 위하여 시행되었다.
방법
1. 연구대상
본 연구는 2010년 2월부터 2011년 8월까지 서울아산병원 과 순천향대학교 서울병원 가정의학과를 방문한 환자를 대상 으로 이루어졌다. 상기 기간 동안 우울증으로 가정의학과에서 SSRI를 새롭게 처방받은 환자 가운데 연구에 대한 설명을 들은 뒤 연구참여에 동의한 100명을 연구대상자로 선정하였다.
2. 연구방법
연구대상자는 SSRI 처방 4–8주 뒤 가정의학과 외래에 재 방문하였을 때 제공된 설문지(Appendix 1)를 작성하였다. 설 문지는 11개 항목으로 이루어진 구조화된 설문지를 이용하였
으며, 설문의 작성은 자기기입식으로 진행하였다. 설문지는 총 11개 항목으로 대상자들의 성별 및 나이, 우울증을 알게 된 시기, 항우울제 복용력, 항우울제 복용 전의 주요 증상, 항우울 제 복용 후 증상 호전 여부, 우울증 진단을 받게 된 진료과, 항 우울제 처방 60일 후 비보험이 되었을 때에 이후 처방을 어떻 게 할 것인지, 이후 정신과에서 진료를 받으려는 이유, 또는 가 지 않으려는 이유, 항우울제 보험적용제한에 대한 의견 등의 문항을 포함하고 있다. 연구대상자들에게는 현재 의료법상 정신과 이외의 진료과에서는 60일을 초과하여 SSRI를 처방할 경우 비보험이 적용되며, 정신과에 의뢰 시 보험이 적용되는
것과 본 연구에 대해 설명하였고, 참여에 동의한 사람을 대상 으로 설문조사를 수행하였다.
3. 통계분석
설문지를 통해 조사된 자료의 통계처리는 IBM SPSS ver.
19.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 설문지상 기 입되지 않은 항목은 결측값으로 처리하였으며 P값이 0.05 미 만인 경우를 통계적으로 유의하다고 판정하였다. 설문대상자 의 과거 우울증 병력에 따라 우울제 치료 및 관련 사항에 대한 인식이 다를 수 있을 것으로 생각되어 이에 따른 과거 항우울
Table 1. Characteristics of participants
Question & answer Value
Gender
Male 38 (38.0)
Female 62 (62.0)
Age (y) 54.3±12.8
<40 13 (13.0)
40–49 19 (19.0)
50–59 32 (32.0)
≥60 36 (36.0)
When depression was found?
Previous antidepressant medication 53 (53.5)
While taking antidepressants 46 (46.5)
Symptoms before taking antidepressant medication (multiple answers possible)
Anxiety or depressed mood 75 (75.0)
Chest tightness or palpitations 68 (68.0)
Fatigue or weakness 58 (58.0)
Insomnia 58 (58.0)
Dizziness 38 (38.0)
Indigestion or heartburn or abdominal pain 38 (38.0)
Headache 35 (35.0)
Arthralgia or back pain or myalgia 27 (27.0)
Etc. 7 (7.0)
Whether symptom improvement after taking antidepressants
Great improvement 39 (39.4)
Mild improvement 48 (48.5)
Same 11 (11.0)
Aggravation 1 (1.0)
Values are presented as number (%) or mean±SD.
제 복용 과거력 유무를 기준으로 카이제곱검정을 시행하였다.
결과
1. 연구대상자 특성
설문에 참여한 연구대상자는 총 100명이었으며 이 중 남 성은 38명, 여성은 62명이었고, 연령대별로 50대가 32.0%으로 가장 많았으며 40대는 19.0%를 차지하였다. 평균 연령은 54.3
±12.8이었다(Table 1). 환자들이 항우울제를 복용하기 전 호소 하는 증상을 중복 응답으로 조사하였을 때, 불안이나 우울한 기분이 가장 높게 나타났고, 그 다음으로는 가슴이 답답함 및 두근거림, 피로 및 허약감, 불면증, 현기증, 소화불량, 두통 등 의 신체증상의 순서로 나타났다. 연구대상자 중 과거에 항우 울제를 복용했던 경험자는 43명(43%)이었으며, 이들 중 과거 에 우울증을 진단받은 진료과로는 가정의학과(38.1%), 정신 과(33.3%), 신경과(19.1%), 내과(9.5%) 순이었다.
2. SSRI제제 복용 60일 경과 후 환자들의 상태 및 보험적용제한에 대한 태도
연구대상자 가운데 항우울제 복용 후 증상이 호전된 경우 는 87.9%이었다. 가정의학과에서 항우울제를 처방받은 60일 후에는 어떻게 할 것인지에 대한 질문에는 가정의학과에서 비보험으로 처방받겠다(45.5%)는 환자가 가장 많았으며, 항 우울제 복용을 중단하겠다는 군이 42.4%로 나타났다(증상호 전으로 중단[32.3%], 증상이 있어도 중단[10.1%]) (Table 2). 전 체 환자들 중 정신과로 가서 보험적용으로 처방받겠다는 환 자는 12.1%에 불과했다. 또한 가정의학과에서 SSRI 보험적용 제한에 대해서 이는 불합리한 조항으로 어느 과에서 처방을 받든지 동일한 기준으로 환자의 선택권을 보장해야 한다는 의견이 78명(83.9%)으로 대다수를 차지하였고, 합리적인 조 항이라고 답한 경우는 11명(11.8%)에 그쳤다.
Table 2. Survey of the opinion about non-insurance coverage policy for long-term use of SSRIs
Question & answer Value
What will you do for taking SSRIs after 60 days of the prescription from the department of family medicine?
Visit psychiatrists 12 (12.1)
Visit family physicians as ever 45 (45.5)
Quit SSRIs 42 (42.4)
Why do you want to visit psychiatrists?
Expectation of more specialized treatment 2 (18.2)
Insurance on the SSRI is available 7 (63.6)
Etc. 2 (18.2)
Why do you refuse to visit psychiatrists?
A fear for social stigma of being treated in the psychiatry 11 (13.3)
Inconvenience of visiting psychiatrists 13 (15.7)
Inconvenience to refer 0 (0.0)
Feeling close to family physicians 31 (37.3)
Expectation on the quitting SSRIs in near-future 26 (31.3)
Etc. 2 (2.4)
What do the patients think of the current insurance policy on the SSRI?
Reasonable policy 11 (11.8)
Unreasonable policy 78 (83.9)
Etc. 4 (4.3)
SSRI: selective serotonin reuptake inhibitors.
3. 과거 항우울제 복용 유무에 따른 SSRI제제 보 험급여제한에 대한 환자들의 태도
조사내용을 바탕으로 과거 항우울제의 복용 유무에 따라 환자들의 인식도를 카이제곱검정으로 분석하였다(Table 3).
항우울제 복용의 과거력이 있는 사람은 43%로 나타났고 항우 울제 복용력은 여자가 더 많았으며, 50세 이상이 대다수였다.
우울증이 있다는 것을 알게 된 시점은 항우울제 복용력이 있 는 환자에서는 대다수가 복용 이전에 본인의 우울증에 대해 알고 있었던 데 비해, 복용력이 없던 환자에서는 대다수가 항 우울제 복용 이후 자신이 우울증이 있다는 것을 알게 되었다 고 응답하여, 우울증에 대한 인식 시점이 항우울제 복용의 과
거력에 따라 유의한 차이를 보였다(P<0.001).
정신과로 가지 않으려는 이유를 조사하였을 때, 정신과 진 료에 대한 사회의 부정적인 인식 때문이라고 응답한 환자는 항우울제 복용력이 있는 환자가 20.6%, 항우울제 복용력이 없 는 환자가 8.5%으로 항우울제 복용의 과거력이 있는 환자에서 더 높게 나타났다. 환자 스스로 정신과 진료를 받는 것이 불편 하다고 응답한 환자는 각각 20.6%와 12.8%이었으며, 현재 진 료 중인 의사에게 다니는 것이 편해서라고 응답한 사람은 각 각 35.3%와 40.4%이었다. 또한 증상이 개선되었으므로 곧 약 물을 끊을 것 같아서라고 응답한 환자는 각각 23.5%와 38.3%
로 나타났다. 이에 정신과 진료에 대한 부담 여부에 따라 두
Table 3. Comparison of patients characteristics between patients with and without antidepressant medication history
Question & answer Yes (n=43) No (n=57) P-value*
When depression was found?
Previous antidepressant medication 36 (83.7) 17 (30.4) <0.001
While taking antidepressants 7 (16.3) 39 (69.6)
Whether symptom improvement after taking antidepressants
Great improvement 14 (33.3) 25 (43.9) 0.763
Mild improvement 24 (57.1) 24 (42.1)
Same 4 (9.5) 7 (12.3)
Aggravation 0 (0.0) 1 (1.7)
What will you do for taking SSRIs after 60 days of the prescription from the department of family medicine?
Visit psychiatrists 5 (11.6) 7 (12.5) 0.879
Visit family physicians as ever 21 (48.8) 24 (42.9)
Quit SSRIs 17 (39.5) 25 (44.6)
Why do you want to visit psychiatrists?
Expectation of more specialized treatment 1 (25.0) 1 (14.3) 1.000
Insurance on the SSRI is available 2 (50.0) 5 (71.4)
Etc. 1 (25.0) 1 (14.3)
Why do you refuse to visit psychiatrists?
Fear for social stigma of being treated in the psychiatry 7 (20.6) 4 (8.5) 0.234
Inconvenience of visiting psychiatrists 7 (20.6) 6 (12.8)
Feeling close to family physicians 12 (35.3) 19 (40.4)
Expectation on the quitting SSRIs in near-future 8 (23.5) 18 (38.3)
What do the patients think of the current insurance policy on the SSRIs?
Reasonable policy 7 (18.0) 4 (8.0) 0.157
Unreasonable policy 32 (82.0) 46 (92.0)
SSRI: selective serotonin reuptake inhibitors.
*By chi-square test and Fisher’s exact test.
군으로 나누어 카이제곱검정을 시행하였을 때 항우울제 복 용 과거력이 있는 사람들이 정신과 진료에 대해 더 부담을 느 끼는 것으로 나타났으나 통계학적으로 유의하지는 않았다 (P=0.083). 환자들의 증상개선 여부, 보험적용이 되지 않을 때 의 대처방법 등은 과거 항우울제 복용 유무에 따라서 차이를 보이지 않았으며, 가정의학과에서 SSRI 보험적용제한이 합리 적인지를 묻는 질문에서는 과거 항우울제 복용력 유무에 따 른 유의한 차이를 보이지 않았다.
고찰
가정의학과에 내원하여 SSRI 항우울제를 처방받은 우울 증 환자를 대상으로 보험적용 60일 제한에 대해 조사한 본 연 구결과에 의하면 설문에 참여한 연구대상자 중 83.9%의 환자 가 불합리한 조항이라고 응답하였으며, 단지 12.1%만이 정신 과로 가서 보험적용을 받겠다고 하였다. 또한 과거에 항우울 제 복용력이 있는 환자군에서 그렇지 않은 군에 비하여 정신 과에 대해 부정적인 경향을 보이는 것으로 나타나 단지 보험 적용 때문에 정신과에 의뢰되어야 하는 것은 부적절하다고 판단된다. 본 연구는 일차의료에서 항우울제 보험제한이 우 울증 치료에 커다란 장애요인이며, 이에 대한 환자들의 불만 이 크다는 것을 처음으로 확인한 연구로서 향후 보험정책에 중요한 자료로 활용될 수 있을 것이다.
일차의료에서 정신과로의 진료의뢰가 필요한 경우는 환 자의 선호도, 질병의 중증도, 또는 동반질환의 복잡성 때문 에 이루어진다. 자살의 위험이 있는 경우, 망상, 환청 등의 정 신병적 증상을 동반한 경우, 조증을 수반한 정신과적 질환 의 병력이 있는 경우, 12주간 항우울제 치료에 반응하지 않 는 경우에는 정신과로의 의뢰가 필요하다.10,11) 하지만 일차의 료에서 효과가 있는 경우에도 60일 후 무조건 정신과에 의뢰 하라고 하는 현재의 조항은 환자의뢰의 가장 기본적인 원칙 에도 어긋난다고 할 수 있다. 더군다나 한 코호트연구12)에서 우울증으로 가정의학과를 찾은 386명의 환자들을 대상으로 moclobemide를 처방하였을 때 8주째에는 4주째에 효과가 없 었던 83명 중 39명이, 12주째에는 8주째에 효과가 없었던 9명 중 7명이 효과를 보이는 등 추적기간이 경과할수록 개선상태 가 유의하게 증가하는 경향을 보였는데 이와 같이 60일 시점 에서도 충분히 효과가 나타날 수 있으나 모두 정신과로 의뢰 하라는 것은 임상현실을 전혀 고려하지 않은 권고이다.
실제로 미국, 일본, 호주, 홍콩, 대만 등 세계 5개국의 신경 과 및 정신과 등 관련 학회에 SSRI 항우울제 처방과 관련한 제 한에 대한 조사를 실시한 결과 제한이 있는 나라는 한 곳도 없
었으며 시우 아 탕(Siu Wa Tang) 교수는 미국, 홍콩에서의 우울 증 치료에 대해 “우울증은 많은 사람이 앓고 있으므로 미국, 홍 콩 등 선진국에서는 정신과뿐만 아니라 비정신과 의사들이 모두 우울증을 진단하고 치료하고 있으며 특히 SSRI의 일반 적인 치료 유지기간은 최소 6개월에서 1년으로 여러 나라 대 다수의 일반적인 가정의학과 의사, 신경과 의사들 또한 SSRI 를 실제로 많이 사용하고 있다”고 말했다. 또한 그는 환자의 우 울증을 진단하고 SSRI를 처방해 준다면 환자의 고통을 빠르게 벗어날 수 있다는 견해를 밝힘과 동시에 환자에게 SSRI를 처 방할 때 제한을 두는 나라는 없다며 우려를 표하기도 했다.13)
Katon과 Schulberg14)의 연구에 의하면 일차의료영역에서 성인 환자의 5–10%가 주요 우울증 환자인 것으로 보고되고 있 다. 일차의료에서 자주 접하게 되는 기능성 소화불량증의 경 우 특히 소화기내과의 진료 환자 중 41%를 차지할 정도로 자 주 호소되는 증상으로15) Kang 등16)의 연구에 의하면 소화기내 과 전문의에 의해 기능성 소화불량증으로 진단받은 환자와 정상 성인을 비교하였을 때 대조군에 비하여 유의하게 더 많 은 우울 증상을 보였다. 또한 Choi 등17)이 종합검진을 받은 직 장인을 대상으로 한 연구에서 우울증은 고혈압과 고지혈증, 비만이 동반되는 경우 유의하게 발생률이 증가하는 양상을 보여 일차의료의 주요 질환에서 우울증 치료의 중요성을 뒷 받침할 수 있다. 한편 Kim 등18)의 연구에서 대학병원 가정의학 과 외래와 노인병센터를 방문한 60세 이상의 남녀 노인 환자 중 56%가 우울성향을 보였다는 보고가 있었고 당뇨나 관상동 맥질환의 경우 우울증이 유발인자 및 합병증과 경과의 악화 인자로서 작용한다는 보고가 있어19) 일차의료에서 노인 환자 의 진료 및 만성질환의 관리에 있어서도 우울증의 치료가 큰 부분을 차지하고 있음을 인식해야 한다.
1987년 미국에서 우울증 치료약물로 승인된 fluoxetine 을 시작으로 사용되기 시작한 SSRI는 이전에 사용하던 TCA (tricyclic antidepressant)에 비해 약물 상호작용으로 인한 부작 용을 감소시키고 복합제제로 쓰일 경우에도 우수한 안정성 때문에 현재는 각종 우울증 치료 가이드라인에서 주요 우울 증의 일차적 치료제로 제시되고 있다. SSRI의 기본 작용기전 은 시냅스로 분비된 세로토닌의 재흡수를 억제하여 사용 가 능한 시냅스 내 세로토닌 농도를 높이는 것으로 쉽게 말해 균형이 깨진 세로토닌 농도를 바로잡는 역할로 이해되며 대 표적인 SSRI의 종류로는 fluoxetine (Prozac), sertaline (Zoloft), Paroxetine (Paxil), fluvoxamine (Luvox), citalopram (Celdxa), 그리 고 escitalopram (Lexapro) 등이 있다.20)
2010 서울시정신보건지표에 의하면 서울시민을 대상으 로 설문조사를 시행한 결과 ‘정신질환은 누구나 걸릴 수 있다’
라고 응답한 비율은 87%로 정신질환을 질환으로 수용하는 비 율은 높은 편이나 정신질환자의 정상적인 삶이 가능하다고 응답한 비율은 66.2%로 응답되어 정신질환을 질환으로 받아 들이는 비율은 높은 반면, 정상적인 삶을 살 수 있다는 비율은 상대적으로 낮게 나타나고 있다. 또한 이 보고서에 따르면 정 신적인 문제로 인해 방문, 전화, 인터넷을 통해 상담받은 경험 은 전체의 2.1%에 불과하고 2006년 우리나라 정신의료서비스 이용률은 11.4%로 2001년 8.7%에서 다소 상승하였으나 미국 등과 비교하였을 때 현저히 낮은 수치였다. 그리고 2009년 정 신건강에 관한 서울시민 인식도조사에 따르면 정신건강문제 유형별로 정신과의사 및 정신건강 관련 상담센터 등에서 도 움을 받는 경우를 보았을 때 자녀정신건강 25%, 알코올 16.6%, 자살 20% 정도인 반면 우울증은 6.8% 정도에 그쳐 일반 대중 에게 아직 우울증과 관련한 정신과 진료는 문턱이 높음을 알 수 있다.21) 이는 본 연구에서도 가정의학과에서 항우울제 처 방받은 60일 후에 정신과 진료를 받지 않고 가정의학과에서 처방을 받으려는 이유에 대해 정신과 진료받는 것이 불편하 고(15.7%), 정신과 진료에 대한 사회의 부정적 인식(13.3%)으 로 인해 거부감을 느끼는 것으로 조사되어 앞서 언급한 서울 시정신보건지표의 내용과 맥락을 같이하고 있다. 수잔 오코 너(Susan O’Connor) 등은 OECD 한국 정신건강보고서에서 한 국의 높은 자살률 문제를 제기하면서 그 원인 중 하나로 자살 예방에 대한 일차의료 역할부재 및 항우울제 급여제한정책을 지적했다.22) 이는 국제적인 시각으로 접근하였을 때에도 SSRI 의 급여제한이 지닌 문제성을 보여주는 것이다.
본 연구의 제한점으로는 우선 연구에 포함된 대상자의 수 가 많지 않다는 점을 들 수 있다. 또한 연구에 사용된 설문지가 항우울제의 보험적용에 대한 의견을 보기 위한 목적으로 구 성되어 있어 가정의학과에서 치료받은 환자들의 우울증 호전 여부를 체계적으로 평가하지 못했다는 단점이 있다. 마지막 으로 가정의학과 외래에서 이루어진 연구이므로 환자들이 자 신의 담당의사를 바꾸겠다고 응답하기는 쉽지 않았을 것이라 생각된다.
최근 한국 사회에서 우울증은 단순 질환을 넘어 사회 안에 서 하나의 신드롬이 되어가고 있다. 끊임없이 보도되는 우울 증 관련 자살사건 보도들은 시민들로 하여금 우울증은 더 이 상 낯선 질환이 아니며 치료가 반드시 필요한 질환임을 인식 하게 만들고 있다. 게다가 통계적인 수치상으로도 우울증 환 자의 확연한 증가가 보고되고 있는 상황에서 늘어나는 국내 우울증 환자의 적절한 관리와 치료는 그 어느 때보다 중요하 다. 이를 위해서는 우울증 환자들에게 있어 일차의료의 접근 성, 나아가 지속성과 포괄성이 요구된다. 따라서 정신과 이외
의 진료과에서 SSRI의 처방을 제한하는 현재의 보험적용은 변 경되어야 하는 것이 마땅하다고 판단된다. 하지만 이러한 논 의가 진료영역에 대한 진료과 및 학회 간의 갈등으로 번지는 것은 주의해야 하며 환자들의 치료 순응도를 높이기 위한 거 시적인 제도개선에 대한 논의로 국민 정신건강의 일차의료적 접근을 위해 효율적으로 시행되어야 할 것이다.
요약
연구배경: 우리나라에서는 우울증환자에게 가장 많이 처방 되는 selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)에 대해서 정신 과 이외의 진료과에서는 60일까지만 보험급여를 인정하고, 이후부터는 보험으로 인정하지 않고 있다. 이로 인해 일차의 료에서 흔한 우울증 환자의 진료에 많은 어려움이 있는 실정 이다. 이에 가정의학과에서 항우울제를 복용하고 있는 우울 증 환자들을 대상으로 항우울제에 대한 인식 및 태도에 관해 알아보고자 본 설문조사를 시행하였다.
방법: 2010년 2월부터 2011년 8월까지 서울아산병원과 순천 향대학교 서울병원 가정의학과에 방문하여 항우울제를 새롭 게 처방받은 우울증 환자 100명을 연속적으로 선정하여 연구 대상자로 하였다. 설문조사는 구조화된 설문지를 이용하여 약물치료 후 4–8주에 자기기입식으로 하였고, 통계분석은 카 이제곱검정으로 하였다.
결과: 연구대상자는 남성 38명, 여성 62명으로 평균 연령은 54.3세였다. 전체 대상자의 45.5%가 항우울제 처방 60일 후 가정의학과에서 비보험으로 처방받겠다고 응답하였으며, 42.3%는 항우울제 복용을 중단하겠다고 응답하였다. 정신과 로 가서 보험적용으로 처방받겠다는 환자는 12.1%에 불과했 다. 또한 가정의학과에서 항우울제 보험적용제한에 대해서 는 83.9%에서 불합리한 조항으로 진료과에 상관없이 동일한 기준이 적용되어 환자의 선택권이 보장되어야 한다고 답하였 다.
결론: 일차의료 우울증 환자에서 SSRI의 보험적용제한으로 인하여 42.4%는 적절한 치료를 받지 못하고 있으며, 대부분의 환자에서 보험적용제한에 대해 불합리하다고 인식하고 있으 므로 우울증 환자의 적절한 치료를 위해서는 보험적용에 대 한 시정이 필요할 것으로 생각된다.
중심단어: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors; 우울증; 의료 보험
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News/1078700.
Appendix 1. Questionnaire for patients
※ 아래 항목을 읽고 맞는 항목에 체크해주시기 바랍니다.
1. 당신의 성별은 어떻게 됩니까?
① 남자 ② 여자
2. 당신의 나이(세)는 어떻게 됩니까?
① 40세 미만 ② 40세 이상 49세 이하 ③ 50세 이상 59세 이하 ④ 60세 이상
3. 우울증을 알게 된 시기는 언제입니까?
① 항우울제 복용 이전 ② 항우울제 복용하면서
4. 항우울제 복용 전 증상은 무엇이었습니까?
① 불안이나 우울한 기분 ② 가슴 답답하거나 두근거림 ③ 피로, 허약감 ④ 불면증
⑤ 현기증 ⑥ 소화불량, 속쓰림, 복통 ⑦ 두통 ⑧ 관절통, 요통, 근육통
⑨ 기타
5. 항우울제 복용 후 증상은 개선되었습니까?
① 매우 호전 ② 조금 호전 ③ 그대로 ④ 악화
6. 항우울제 복용 과거력이 있습니까?
① 있다 ② 없다
7. 과거에 우울증 진단받은 곳은 어디입니까?
① 정신과 ② 가정의학과 ③ 내과 ④ 신경과
8. 가정의학과에서 항우울제 처방받은 60일 후에는 어떻게 할 것입니까?
① 정신과로 가서 보험적용으로 처방을 받겠다. ② 정신과로 가지 않고, 가정의학과에서 비보험으로 처방받겠다.
③ 증상이 좋아져서 약물 투여를 중단하겠다. ④ 증상이 있지만 약물 투여를 중단하겠다.
9. 정신과로 가려는 이유는 무엇입니까?
① 더 전문적인 치료를 받을 수 있을 것 같아서 ② 계속해서 보험으로 저렴하게 복용할 수 있기 때문에
③ 기타
10. 정신과로 가지 않으려는 이유는 무엇입니까?
① 정신과 진료에 대한 사회의 부정적 인식 때문에 ② 스스로 정신과 진료를 받는 것이 불편해서
③ 의뢰서 받고 정신과에 가는 것이 번거로워서 ④ 현재 의료 중인 의사에게 다니는 것이 편해서
⑤ 증상이 개선되어 곧 약물을 끊을 것 같아서 ⑥ 기타
11. 가정의학과에서의 항우울제 보험적용제한에 대해서 어떻게 생각합니까?
① 합리적인 조항으로, 우울증은 정신질환의 일종이므로 60일 이후에는 정신과에서 진료해야 한다.
② 불합리한 조항으로, 어느 과에서 처방받든지 동일한 기준으로 환자의 선택권을 보장해야 한다.
③ 기타
