관동맥질환에 의한 내과응급질환
전북대학교 의과대학 내과학교실
고 재 기
∙급성심근경색증
∙불안정형 협심증
∙대동맥 박리증
∙급성 폐부종
∙심낭 압진
∙급성 폐 색전증
∙급성 혈관 폐쇄증
∙고혈압성 위기 (Hypertensive crisis)
∙생명을 위협하는 부정맥
Table 1. 생명을 위협하는 심혈관계 응급상황
Figure 1. 급성관동맥 증후군의 스펙트럼, 진단, 위험도 계 층화 및 치료 전략.
서 론
심혈관계 관련 응급 질환은 특히 생명을 위협하는 질 환들이 많다.(표1) 이중에서도 미국이나 유럽 같은 선진 국에서 뿐만 아니라 최근 한국에서도 응급실을 방문하 는 가장 많은 질환은 관동맥질환에 의한 급성관동맥증 후군(acute coronary syndrome, ACS)이다. 본 강좌에서 는 ACS 특히 불안정협심증(UA)/ 비 ST분절 상승 심근 경색증(NSTEMI)를 중심으로 알아보고자 하며, 최근 대 규모 연구 및 메타분석연구 결과에 근거한 과학적이고 실용적인 지침으로 2007년도에 발표된 유럽심장학회 (ESC), 미심장학회(ACC/AHA) 권고안에 근거하여 알 아보고자 한다.
(ST분절 상승 심근경색증에 대하여는 이전 연수강좌 를 참고)
정 의
ACS이란 급성심근허혈로 인한 일련의 임상증후군을 말한다. 불안정협심증(unstable angina,UA), non ST- elevation MI(NSTEMI) 및 ST-elevation MI(STEMI)으 로 최근에는 다음과 같이 UA/NSTEMI와 STEMI 두 형 태의 ACS으로 분류한다.
(1) 전형적인 급성흉통과 심전도상 지속적인(20분 이상) ST분절 상승을 보이는 환자군(STE-ACS).
일반적으로 이들은 급성 완전 관동맥 폐색을 보이며 대부분 이들 환자들은 결국 ST상승 심근경색증으로 발 전한다. 치료목표는 신속하고 완전한 지속적인 재관류를 (PCI 혹은 혈전용해요법) 하는 것이다.
(2) 급성흉통을 호소하나 지속적인 ST분절 상승을 동반하지 않는 환자군(NSTE-ACS). 이들은 심전도상 ST분절 하강 또는 T파 역전 심지어 정상소견을 보인다.
초기 치료전략은 심근허혈과 증상을 완화하면서, 심근괴 사 표지자를 반복 측정한다. troponin측정 결과에 근거 하여 양성이면 NSTEMI, 음성이면 UA으로 최종 진단 하고 이에 따라 치료전략을 세운다(그림 1).
역 학
미국이나 유럽통계에 따르면 ACS중 UA/NSTEMI(
또는 NSTE-ACS)가 STEMI보다 더 흔하다. 2004년도 미보건 통계국에 따르면 ACS진단하에 약 1,570,000명이 입원하였으며 그 중 1,240,000환자가 UA/NSTMI로 입원하 였다. GRACE전향적등록연구에 따르면 UA/NSTEMI 발
생빈도가 STEMI 빈도보다 거의 2배이다. UA가 38%, NSTEMI가 25%, STEMI는 30%를 차지하였다.(나머지 7%는 원인이 확인되지 않았다)
UA/NSTEMI은 STEMI와 달리 심혈관사건이 수일 내지 수주에 걸쳐 계속된다. 또한 UA/NSTEMI은 입원 당시에는 STEMI보다 사망률이 낮지만 6개월째는 거의 비슷하고 시간이 지날수록 오히려 사망률이 더 높다. 이 와 같은 사실은 UA/NSTEMI의 급성기 뿐 아니라 장기 추적치료에도 주의를 기울여야 한다는 것을 암시한다.
병태생리
ACS의 두 종류인 UA/NSTEMI와 STEMI의 발생빈 도, 임상특징, 치료, 및 예후가 다르나 병태생리학적으로 공통점이 있다. 즉, 사건의 시작은 관동맥의 죽상경화반 (프라크)이 주로 파열되고 이 부위에 혈전이 생성되는 것이다. 약 75%에서는 프라크의 파열이 혈전생성의 원 인이고 25%는 프라크에 표재성 미란이 발생하여 그 부 위에 혈전이 생성된다.
혈전생성으로 관동맥 내강이 “불완전” 하게 막혀 심 근산소 공급과 요구의 불균형으로 인한 심근허혈발생이 UA/NSTEMI의 주 병리기전이다. 혈전에 의하여 관동 맥 내강의 “완전 폐색”이 일어나면 STEMI가 발생한다.
이 STEMI 혈전은 fibrin-rich clot으로 (일명 red clot) 혈액의 응고계가 활성화된 결과로써 혈관의 완전폐색을 일으킨다. NSTE-ACS의 혈전은 platelet-rich clot( 일 명 white clot)으로 shear stress가 높은 곳에서 발생하 며 단지 부분적으로 혈관을 막는다.
파열되기 쉬운 프라크는 불안정하여 안정된 프라크 에 비하여 큰 지질 핵을, 고농도의 염증세포, 낮은 평활 근세포, 지질핵을 싸고 있는 cap이 thin fibrous cap이다 ( vulnerable plaque ,Vp). 이러한 취약성 프라크(Vp)는 혈관촬영술이나 혈관경검사 결과에 따르면 관동맥내 여 러곳에서 심지어 체내 다른 혈관에서도 발견된다고 한 다. 이러한 Vp의 미만성 특성은 vulnerable patient라는 개념을 낳았고 환자치료에도 중요한 의미를 갖는다. 즉 단지 국소적인 치료가 아니라 이러한 환자는 허혈성사 건의 재발을 일으킬 수 있는 고위험성을 목표로 하는 체 계적인 치료전략이 필요하다.
두 번째 원인은 역동적 폐색이다 이는 혈관평활근의 과수축성과 또는 내피세포의기능장애로인하여 관동맥의 국소경련에 의한 혈관협착이 일어나 심근허혈이 발생하
는 것이다 대표적인 예가 변이형협심증이다. 그 외 미만 성 미세혈관기능장애로 발생할 수 있으며 코카인 중독 에 의한 NSTE-ACS도 한 예이다.
그 외 관동맥염증이나 관동맥박리로 발생할 수 있다.
심근산소소비를 증가시키는 열, 빈맥, 갑상선 기능 항 진증, 정신적 스트레스, 좌심실 후부하증가를 일으키는 경우나 심근산소공급을 감소시키는 빈혈, 저산소증, 및 이상혈색소증등으로 발생할 수 있다.
진단 및 초기 위험도 평가
급성관동맥증후군에서 진단과 위험도 평가는 밀접한 관계를 가지고 있다. 일반적으로 STEMI나 NSTEMI 진 단은 허혈성 임상증상, 표준 12유도 심전도소견, 혈청 심 장 biomarkers의 상승 세가지중 어느 두 가지 기준에 부 합하면 진단 할 수 있다. 병력과 흉통의 특성, 이학적 소 견, 심전도소견, 심장 biomarkers를 종합하여 UA환자에 서 사망 또는 심근경색 발생 위험도를 평가할 수 있다.
1. NSTE-ACS의 임상양상
ACS의 흉통은 만성안정형협심증과 일반적으로 비슷 하나 휴식시 흉통이 있으며, 지속시간이 더 길고, 강도가 더 세고, 빈도도 증가한다.
일반적으로 다음과 같은 임상상을 나타낸다.
∙휴식시 20분 이상 지속되는 흉통(Rest Angina)
∙새로 발생한(de novo), 적어도 CCS Class III이상 의 심한 협심증(New onset Angina)
∙Accelerating (Crescendo) Angina(통증의 빈도, 강 도, 및 기간이 증가)
∙Post-MI angina
이러한 흉통은 다른 증상들, 예를 들면 발한, 오심, 복 통, 호흡곤란과 실신을 동반 할 수 있다. NSTE-ACS환 자들이 항상 흉통을 호소하지는 않는다. Canto등에 의하 면 적어도 1/3 환자에서 흉통이외의 증상을 호소한다고 한다. 즉 심와부 복통, 최근 발생한 소화불량, 찌르는 듯 한 통증, 늑막통, 심한 피로감, 및 설명 할 수없는 호흡곤 란(협심증 유사증상, angina equivalents)을 호소할 수 있다. 이와 같은 비전형적인 증상은 노인(75세 이상), 25～
45세 연령대의 젊은층, 여자, 당뇨환자, 만성신부전환자, 이전 심부전이나 뇌졸중 병력이 있는 환자에서 흔히 관 찰된다.
급성관동맥 증후군은 증상이 비슷하고 UA/NSTEMI,
가능성 특징
가능성이 높음 (다음 조건 중 하나)
가능성이 중간 정도 (가능성이 높은 특징이 없으면서
다음 특징이 있을 때)
가능성이 낮음 ( 가능성이 높거나 중간 정도의
특징이 없으면서 다음 특징이 있을 때)
병력
- 과거에 진단된 협심증에 의해 나타나는 주요한 증 상으로써 흉통 또는 왼쪽 팔 통증이 있 을 때
- 관동맥질환의 과거력이 있는 경우 (심근경색증 포함)
- 주요한 증상으로써 흉통 또는 왼 쪽팔 통증이 있을 때
- 70세 이상인 경우 - 남자의 경우 - 당뇨가 있는 경우
- 허혈성 증상의 가능성이 있 는 경우
- 최근에 코카인 사용한 경우
이학적 검사
- 일시적인 승모판 역류성 심잡 음, 저혈압, 발한, 폐부종, 수 포음이 있는 경우
- 심장 외 혈관 질환이 있는 경우
- 심계항진에 의해 나타 나는 흉 부 불편감
심전도
- 새로운 일시적인 ST 분절 편 위가 1mm 이상 있거나 다양 한 흉부 유도에서 T파의 역 위가 있는 경우
- 고정된 Q파가 있을 경우 - 0.5～1 mm의 ST절 하강 또는 1
mm 이상의 T파 역위가 있을 경우
- 우세한 R파를 가진 유도에 서 T파의 평탄화나 1 mm 이상 역위가 있을 경우
- 정상 심전도 혈청
심장 표지자
- TnI, TnT or CK-MB의 상승
이 있을 경우 정상 정상
Table 2. 관동맥 질환에 의한 급성 관동맥 증후군이 나타날 가능성(확률)
STEMI 감별은 내과적 검사결과가 필요하기 때문에 우 선 잠정적으로 ACS으로 진단한다. ACS은 생명을 위협 하기 때문에 신속하게 평가가 이루어져야한다. 환자 자 신이나 그 가족이 ACS 초기 증상을 잘 인식하고 응급의 료서비스를 받기 위하여 어디로 가야 할지 결정을 신속 하게 내려야 한다. ACS이 의심되는 증상 및 증후가 보 이면 수 분 적어도 5분 이내에 환자자신이나 가족이 119 를 불러 빠른 시간내에 응급실에 도착하여야 한다. 구급 차에 의하여 응급실에 도착하는 것과 조기 재관류 요법 사이에 유의한 상관관계가 있으며, 치료지체와 사망률사 이에 의미 있는 상관관계가 있다. ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI Guideline revision에서도 환자가 자가 약 물을 복용하느라 시간을 지체하는 것, 기다리고 보자는 태도를 지양하며 가능한 빨리 내과적 진단과 적절한 치 료를 받을 것을 강조하고 있다. 한국의 응급 의료 전달 체계도 일원화하여 신속하고 체계적인 응급 의학서비스 를 선진국 수준으로 끌어올려 급증하는 급성 관동맥증 후군으로 인한 사망률과 이환율을 감소시켜야 한다.
일단 응급실로 ACS이 의심되는 환자가 내원하면, 구급요원에서부터, 응급실 접수창구직원, 응급실 간호사
및 의사는 최근에 개정된 ACC/AHA 또는 ESC GUIDELINES에 근거하여 각 병원이 자체적으로 현실 에 맞게 마련한 ACS 환자진료 지침에 대한 숙지와 정해 진 프로토콜에 따라 지체 없이 진료가 이루어져야한다.
일차 담당의는 항상 다음 두 가지 사항에 대하여 자문자 답을 해봐야 한다.
∙ACS가 의심되는 증상 및 증후가 관동맥질환에 의 한 가능성이 어느 정도 인가?(표 2)
∙환자의 예후는 어떠할 것인가? 즉 사망, 심근경색 (또는 심근경색 재발), 뇌졸중, 심부전, 치사성 부 정맥 발생가능성은?(표 3.)
즉, ACS환자를 평가할 때 첫 단계는 현 증상의 원인 이 관동맥질환일 가능성이 높은지 낮은지 결정하는 것 이다. 그리고 흉통의 임상적 특징, 심전도소견 및 심장 biomarkers 등 많은 인자를 고려하여 사망, 심근경색등 허혈성사건이 발생할 위험도가 높은지, 낮은지 판단하여 즉 위험도계층화(risk stratification)를 하여 환자의 치료 방향을 설정하고 이에 따라 신속한 치료를 해야 한다.
고위험도 중등위험군 저위험군
병 력 48시간 내 점차 악화되는 허혈 증상
심근경색, 말초, 뇌혈관질환 또는 관동맥우회수술의 과 거력, 아스피린 복용력
흉 통 진행되는 휴식기
흉통 > 20분
진행을 멈춘 휴식기 흉통 > 20분,
휴식기 흉통이면서 20분 미만이거나
설하니트로글리세린 또는 휴식기 소실
과거 2주 내로 새로 발생하 거나 진행되는 CCS class Ⅲ 또는 Ⅳ의 흉통
임상소견
폐부종, 승모판 폐쇄 부전 심잡음, 제3심음, 저혈압, 서맥, 빈맥, 나이 >75세
나이 >70세
심전도소견
휴식기 흉통시 일시 적인 ST분절 변화 >0.05 mV, 각차단, 새로운 심실 빈맥
T파 역위 > 0.2 mV, 병적인 Q파
흉통시 정상 심전도 및 변화 없는
심전도 Tn T 또는 I >0.1 ng/ml 0.01< <0.1 ng/ml 정상 Table 3. 불안정형 협심증 환자에서 사망 또는 심근경색 재발에 대한 단기간 위험도
왜 조기에 위험도 평가가 중요한가?
ACS은 임상적 발현 양상이 다양할 뿐 아니라 심근경 색증으로 진행 또는 사망에 대한 단기간 위험도가 다르 다. 한 연구에 의하면 UA 환자의 30일째 사망위험율은 1.7%, NSTEMI는 7.4%, 그리고 STEMI는 11.1%였다.
따라서 조기에 고위험도 환자를 알아내어 신속하고 적 절한 새로운 치료법을 적응함으로써 STEMI로 진행하 는 것이나 사망을 90% 이상에서 방지할 수 있다. 이와 같이 신속하고 정확한 진단은 이환율과 사망률을 의의 있게 감소시킬 뿐 아니라 경제적으로도 의미가 있다. 미 국 응급실에 흉통으로 내원한 환자의 약 70%는 심근경 색이 아니었다. 정확한 진단은 불필요한 보건비용을 줄 일 수 있다.
이러한 위험도 평가는 ACS 진행과정이 역동적이기 때문에 내원당시 초기 위험도 평가뿐 아니라 이후 반복 적으로 임상증상의 변화, 심전도, 혈액검사 결과, 심초음 파 검사 등을 통한 좌심실 기능 평가 등을 통해 수정될 수 있고, 이를 근거로 하여 치료방향을 수정 보완 할 수 있다.
2. 신체검진
ACS이 의심되는 환자의 신체검진은 병력청취를 할 때 신체검진에도 초점을 맞추어야 한다. 주목적은 급성 허혈로 인한 증후가 있는 지를 알아내는 것이다. 생체 활력징후, 경정맥 확장유무, 폐수포음과 심잡음 또는 제 3심음 또는 제 4심음 존재여부를 위한 심폐음 청진, 말 초혈관질환동반유무를 알기 위해 말초혈관 촉진이 필요 하다. 또한 심근허혈을 일으킬 수 있는 유발요인 즉, 조 절되지 않는 고혈압, 갑상선기능 항진증, 또는 위장관 출 혈을 동정하는 것이다. 대부분의 환자에서 신체검진은 정상소견을 보이나 심부전이 합병되면 피부는 창백하고 차며, 빈맥, 제 3 또는 4심음과 폐수포음이 들린다. 그리 고, 신체검진을 통해 심낭염이나 급성대동맥박리 같은 비허혈성 흉통의 감별진단에 도움이 된다.
3. 검사실 소견 1) 심전도
심전도는 ACS환자 진단에 중요하고 기본적인 검사 로, ACS가 의심되는 환자가 응급실에 도착한 뒤 10분
∙심한 심부전증 : 급성 및 만성
∙대동맥 박리
∙비후성 심근증
∙염증성 질환 - 심근염, 심내막염, 심낭염
∙부정맥 : 빈맥 또는 서맥
∙폐색전증
∙급, 만성 신기능 이상
∙뇌졸중
∙약물독성 : adriamycin, 5-FU, 뱀독
∙화상 (>30% 체표면적)
∙중증 질환 (호흡부전 또는 패혈증)
∙Takotsubo cardiomyopathy
Table 4. Troponin 증가를 일으키는 질환들 이내에 표준 12유도 심전도검사가 이루어져야 한다. 심
전도 결과에 따라 ACS환자를 우선 NSTE-ACS과 STE-ACS으로 대별할 수 있다. 또한 심전도는 비전형 적인 흉통과 감별 진단에 유용한데 심낭염, 폐색전증, 또 는 심근병증 등 감별진단에도 도움을 준다.
흉통이 있을 때와 없을 때 각각의 경우에 대하여 심 전도를 얻는 것이 이상적이며, 가능하면 이전의 심전도 와 비교하는 것이 좋다. 특히 좌심실 비대를 동반하거나 과거 심근경색이 있었던 경우에는 이러한 비교가 큰 도 움이 된다. ST분절의 변화와 T파의 변화는 ACS을 나 타내는 가장 중요한 소견이다. 2개 이상의 연속된 유도 전극에서 ST 분절 하강이 1 mm 이상이거나, R파가 주 가 되는 유도전극에서1 mm 이상의 T파 역위가 있는 경 우 ACS을 의심할 수 있다. 전흉부 유도전극의 깊고, 대 칭적인 T파 역위는 좌전하행지의 근위부 협착과 관련이 있다. 그러나 정상심전도를 보이는 경우에도 ACS의 가 능성을 완전히 배제할 수 없다. 이 들 환자의 1-6%는 결 국 NSTEMI, 적어도 4%에서는 UA이다. 그러나 흉통이 있을 때 시행한 심전도가 정상인 경우에는 가능한 다른 원인들도 반드시 고려해 보아야 한다.
ST분절 상승은 관동맥 폐쇄에 의한 전층 심근허혈 (transmural ischemia) 을 의미하며, 지속적인 ST분절 상승은 심근경색의 특징적인 소견이다. MI환자의 약 4%에서는 후흉벽 유도전극 V7-V9에 국한된 ST분절상 승을 보일 수 있는데 이는 진단상 중요하다. 왜냐하면 이들 환자에서도 재관류 요법을 실시해야 하기 때문이다.
일시적인 ST분절 상승은 ACS, 특히 이형 협심증에 서도 관찰할 수 있다. 이밖에 ST분절상승을 보이는 경 우는 LV aneurysm, 심낭염, 심근염, Takotsubo cardiomyopathy, 및 조기 재분극 으로써 감별진단을 요 한다.
흉통이 자주 재발하거나 무증상 심근허혈(silent ischemia) 인 경우에는 ST분절의 변화를 감지하기 위해 지속적인 심전도 감시(monitoring) 가 도움이 된다.
NSTE-ACS환자의 15-30%는 일시적인 ST분절의 변 화, 주로 ST분절 하강을 보인다.
심전도 소견은 ACS의 진단뿐 아니라 조기 및 장기 예후 판정에 가치 있는 예측인자의 하나다. ST분절이 0.5mm이상 편위되면 1년 MI 및 사망의 독립 예측인자 의 하나이다. TIMI III등록 연구에서 ST분절이 0.5mm 이상 편위된 환자는 심전도 변화가 없거나 단독 T파 변
화를 보인 군에 비하여 1년 사망 또는 새로운 심근경색 발생이 높았다.
2) 심장표지자들(Cardiac markers)
심장표지자의 이상적인 요건으로는 심근에만 고농도 로 존재하고 다른 조직에는 없고, 심근손상시 즉시 혈액 으로 유출되고 그 정도가 심근손상에 비례 할 것, 상당 한 기간 혈액 내에 존재하고, 검사가 빠르고 비용이 적 게 드는 것이다. 이런 관점에서 보면 troponin이 현재로 써는 가장 이상적이다.
Troponin
새로운 기준에 의하면 CK치가 증가하지 않은 환자에 서 troponin치가 상승하면 심근경색환자로 분류되며 (NSTEMI), 증상발현 후 6-12시간 내에 처음 측정한 결 과가 음성이라고 심근경색을 배제할 수 없다. 심전도와 마찬가지로 입원 후 6-12시간 후 반복측정을 해야 한다.
심장 troponins(cTnT 또는 cTnI)상승은 파열된 프라크 로부터 혈소판이 풍부한 혈전이 하부로 떨어져 나가 색 전을 일으켜 발생한 비가역적인 심근세포괴사를 반영한 다. 따라서 troponin은 활동적인 혈전생성의 대리표지자 로 생각할 수 있다. 때문에 이들은 예후와 관련이 있고 치료방향설정에 도움이 된다. Troponin치가 증가할수록 사망률 또는 심근경색의 단기간(30일) 및 장기간(1년 이 상)위험이 증가한다. UA/NSTEMI환자가운데 troponin 이 상승한 군은 GPIIb/IIIa억제제 사용이 유익하였고, tirofiban을 사용한 연구에서도 마찬가지 였다.
Troponin상승은 흉통을 일으키는 다른 생명을 위협 하는 질환들 예를 들면 급성대동맥박리나 폐색전증에서 도 볼 수 있기 때문에 감별진단을 요한다. Troponin상승 을 일으킬 수 있는 관동맥질환 이외의 질환들은 표 4와 같다. 그러므로 NSTEMI를 진단할 때 심장 troponins는 다른 진단기준과 함께 사용하여야 한다.
Myoglobin
myoglobin은 심장과 골격근에서 나오므로 심장 특이 적이지 않다. 그리고 심장괴사 후 2시간 이내에 검출되 나 상승이 단지 24시간이내만 지속하는 단점이 있다. 따 라서 일반적으로 현재는 UA/NSTEMI 진단에 사용이 권고되지 않는다. 예민도가 높아 음성이라면 심근경색을 배제할 수 있다.
CK-MB
CK-MB는 급성심근경색 조기진단에 유용하나 골격 근손상이나 염증질환에서도 증가하고 심지어 건강한 사 람에서도 소량 증가할 수 있다. 또한 troponin과 달리 소 량의 심근손상은 검출 할 수 없고 UA환자 예후판정에 도움이 되지 않는다. Troponin만큼 예민하거나 특이적 이지는 않지만 반감기가 짧아 두 번째 증가를 더 잘 검 출할 수 있어 MI확장과 시술 후 MI진단에는 여전히 유 용한 두 번째 선택의 표지자이다
새로운 표지자들
세포염증 표지 인자들 hs-CRP, BNP 및 Myelopero- xidase (MPO)등이 ACS 진단, 위험도 및 예후 결정에 도움이 된다는 연구들이 나오고 있다.
ACS 환자에서 hs-CRP 증가는 사망률의 증가와 관 계가 있다.
BNP 증가는 UA 환자에서 고위험군을 뜻하며 MI 환 자에서는 사망이나 심부전 발생가능성이 더 높고 최고 치는 MI 크기와 상관관계가 있다고 알려져 있다. BNP 치가 증가할수록 단기 및 장기 사망 위험이 증가한다.
MPO도 심장위험도 증가와 관계가 있는데 ACS 환자 에 MPO치는 사망과 MI 재발과 관련하여 독립적인 예 후인자의 하나이다.
이러한 새로운 표지자들은 실제 임상에서 폭넓게 사 용되기 위해서는 더 많은 대규모 임상연구가 필요하다.
다중표지자 접근(Multimarker Approach)
최근 연구는 이러한 접근방법이 위험도계층화를 개선 시켰다. 현재로써는 환자가 병원에 도착했을 때 조기 위 험도계층화를 위하여 troponin측정이 권고된다. 동시에 또는 입원 기간중, 치료와 장기예후판정을 위하여 CrCl 과 BNP를 측정한다. hsCRP는 장기사망율과 관계있는 염증활성도를 보기 위하여 통상적으로 측정한다.
3) 심초음파
좌심실 수축기능은 허혈성 심질환의 중요한 예후인자 로 심초음파에 의해 쉽고 정확하게 측정될 수 있다. 좌 심실 벽의 일시적인 국소운동장애는 허혈시 관찰되며, 허혈이 회복되면 정상적인 운동을 보인다. 심초음파검사 를 통하여 대동맥판막협착증, 비후성심근병증, 대동맥박 리증 및 폐색전증 같은 질환이 있는 경우 감별진단에 도 움이 된다.
4) 영상검사
최근, 심장 MRI와 MDCT는 흉통환자를 평가하는 대 체 또는 보조 영상진단검사로 대두되고 있다. 심장 MRI 는 심장기능, 관류 및 viability를 측정할 수 있다. 심장 구조물의 해상능(거의 1mm)이 탁월하고, 방사능 노출과 조영제를 피할 수 있다는 이점이 있다.
MDCT(64 slices)를 이용한 관동맥 CT 조영술 (CCTA)은 관동맥석회화와 폐쇄성 관동맥질환 진단에 최근 각광을 받고 있다. 민감도와 특이도가 90-95% 이 상으로 보고되고 있다. CCTA는 응급실에서 흉통을 호 소하는 환자가 흉통의 원인이 관동맥질환일 확률이 낮 거나 중등도이고, 심전도는 비 특이적이며, 심장 biomarkers는 음성으로 나왔을 때 특히 적절한 검사방 법이다.
감별진단
심장성 흉통이라고 생각되어 구급차로 응급실로 이송 된 환자의 1/3은 최종진단이 MI, 1/3은 UA, 나머지 1/3 은 비심장성 흉통이었다는 보고가 있다. 따라서 NSTE- ACS과 비슷한 증상을 호소하는 심장성 및 비심장성 질 환에 대하여 잘 알고 감별진단을 할 수 있어야 한다(표 5).
Risk scores
NSTE-ACS 환자에서 초기 위험도계층화는 치료방
병원내
사망(%) GRACE risk score 위험도 퇴원 후 6개원 사망(%) GRACE risk score
< 1 1-3
> 3
≤ 108 109-140
> 140
저 중등도
고
< 3 3-8
> 8
≤ 88 89-118
> 118 계산은 http://www.outcomes.org/grace 참조
Table 6. GRACE risk score 에 따른 병원내 및 6개월 사망률
향설정에 지침이 된다. 이는 임상적 특성, 심전도, 검사 실 소견 및 심초음파 소견에 근거를 두고 있다. Antman 등은 TIMI 11B연구에서 TIMI risk score를 개발하였다.
다음 변수에 각기 1점씩 부과하였다; 연령(65세 이상), 관동맥위험인자가 적어도 3개 이상, 심전도 상 ST분절 하강, 이전 24시간동안 적어도 2차례이상 협심증 발작, 이전 7일 동안 아스피린 사용, 및 혈청 심장 biomarkers 상승. Risk score가 증가할수록 사망 및 허혈성 사건이 증가하였다.
GRACE risk score는 병원내 사망률과 6개월 후 퇴원 사망을 예측하는데 도움이 된다. 변수로는 나이, 심박수, 수축기혈압, 혈청클레아친수치, 입원당시 Killip class, ST분절하강, 심장 biomarkers상승, 및 심정지 여부이다.
Grace risk score에 따라 병원내, 및 퇴원 후 6개월까지의 사망에 대하여 3 개의 위험군으로 나눌 수 있다(표 6).
매일 임상에서 입원 및 퇴원시 위험도계층화 이용이 추천되고 있다.
Management
UA/NSTEMI 환자로 의심되거나 확진된 환자는 환 자의 위험도에 따라 분류된다. 저 위험도 환자는 응급실 이나 Chest pain unit에서 계속 관찰하며, 중증도 위험환 자는 입원 하에 계속 감시를 한다. 고위험도 환자는 CCU로 입원시킨다.
치료목적은 두 가지로 하나는 허혈 완화이고 둘째는 허혈 사건의 재발방지이다. 이러한 목적을 달성하기 위 하여 항허혈성 약물을 항혈소판약제와 항응고제와 함께 치료한다.부가적으로 위험도 계층화는 누가 조기 침습적 또는 보존적 전략 대상자인지 결정하는데 도움이 된다.
선진국에서는 ACS을 암시하는 흉통이나 다른 증상 을 호소하는 응급실로 내원하는 모든 환자는 각 병원의 정해진 흉통 프로토콜에 근거하여 최우선환자로 분류,
평가하고 치료하고 있다.
환자는 즉시 제세동기를 포함한 구급 소생술장비를 갖춘 심장 모니터에 연결하고 병력청취와 이학적 검사 를 실시한다. 응급실 도착 10분 이내에 심전도를 검사한 다. 만일 STEMI라면 다음 10분 이내에 혈전용해요법 또는 primary PCI를 시행 할 것 인지 결정해야 한다.
UA/NSTEMI환자는 위험도평가를 하여 조기 침습적 전 략을 또는 보존적 치료전략을 세울 것인지 결정해야 한다.
1. 항허혈성 치료
이에는 비약물적 및 약물적 치료가 있다. 비약물적 치 료는 안정, 저산소증 환자에서는 보조적 산소투여가 있 으며 지속적 심전도 감시가 필요하다.
약물은 니트로글리세린 (NTG), morphine, β-차단제, 칼슘차단제 (CCBs) 및 ACE 억제제가 있다.
Nitroglycerine
허혈과 관련된 흉통을 완화하기 위하여 NTG 를 투여 하며 NTG 는 5분 간격으로 세 번 투여해도 통증이 완화 되지 않으면 지속적 정주를 시작한다. 환자 상태가 안정 되면 24시간 내 정주 NTG를 경구 NTG로 바꾼다.
Morphine
NTG로 흉통이 완화되지 않으면 morphine sulfate를 사용한다.
필요하면 5～30분마다 줄 수 있으며 NTG를 정주하 고 있을 때는 저혈압의 부작용이 나타날 수 있으므로 환 자의 혈압을 감시해야 한다.
β-차단제
금기사항이 없으면 모든 ACS 환자에서 반드시 투여 해야 한다.
지속적 흉통이 있는 환자는 초기에 정주용 β차단제를 사용한 후 경구용으로 대치한다. 경구용량은 환자의 안 정시 맥박이 분당 50～60회가 되도록 조절한다.
칼슘길항제(CCBs)
CCBs 는 NTG 와 베타차단제를 적절하게 사용하고 있는데도 불구하고 허혈성흉통이 지속되거나 재발하는 경우에 사용한다.
심박수를 떨어뜨리는 효과를 고려할 때 CCBs중에서 verapamil이나 diltiazem이 추천되고 있다.
이들 약물은 심한 좌심실기능부전이나 폐부종이 있으 면 사용해서는 안 된다.
ACE 억제제
최근에 MI를 앓았거나 좌심실기능부전이 있는 환자 에서 그리고 고위험도 만성 관동맥질환자에서 사용한다.
2. 항혈소판제제
ACS의 병태생리학적인 면을 고려할 때, 동맥경화반 파열 후 혈전형성에 중요한 성분인 혈소판의 생성과 응 집을 감소시키는 항혈소판제제는 ACS치료에 주축을 이 루고 있다.
항혈소판치료는 응급실에서 ACS환자를 보자마자 aspirin을 투여하는 것으로 시작한다.
NSAIDS(선택적 COX-2억제제 비선택적 NSAIDS) 는 ASA나 clopidogrel과 함께 사용해서는 안 된다.
NSAIDS는 사망의 위험을 증가시킨다.
Aspirin
Aspirin은 혈소판내 cyclooxygenase-1을 비가역적으 로 억제하여 thromboxane A2 생성을 막아 혈소판응집 을 억제한다. UA/NSTEMI 모든 환자에게 금기증이 없 는 한 초기용량으로 160-325 mg을 chewed nonenteric ASA를 투여한다. 이후 75-100 mg을 유지용량으로 투 여한다.
Clopidogrel
Clopidogrel은 thienopyridine 유도체로써 ADP의 차 단을 통하여 혈소판의 응집을 억제한다. UA/NSTEMI 모든 환자에서 Aspirin에 clopidogrel 추가가 추천되고 있다. CURE, PCI-CURE, CREDO 및 CLARITY 연구
결과 Clopidogrel은 초기에 즉시 300 mg내지 600 mg을 투여하고 이어서 매일 75mg 경구 투여한다. 이후로 적 어도 9개월-1년(특히 약물 용출 스텐트 삽입시)까지 계 속 투여한다. 일반적으로 하루에 75 mg 의 clopidogrel 을 투여할 때, 5-8 일째에 항혈소판 효과가 평형상태에 도달하는 것으로 알려져 있으며, 300 mg 부하용량을 투 여하면 clopidogrel 의 최대효과에 이르는 시간을 12-15 시간으로 줄여주는 것으로 알려져 있다. 한편 고용량 (600 mg) clopidogrel을 부하용량으로 투여하면 2시간 만에 최대 항혈소판효과를 나타낼 수 있다. 아직까지 일 반적인 임상 지침은 clopidogrel 300mg 부하용량을 투여 하는 것으로 되어 있으나 최근에는 6시간 이내 즉각적인 경피적 관동맥 중재술을 시행 받는 NSTE-ACS환자에 서는 clopidogrel 600mg 부하용량을 추천하고 있다.
Clopidogrel 사용한 환자에서 CABG 수술 시에는 수 술 전 적어도 5일전부터 사용을 중지해야 한다.
GPⅡ/Ⅲa Receptor Inhibitors
abciximab, eptifibatide 및 tirobiban 은 이들 약물에 속하며 강력한 혈소판 응집 억제제이다. Abciximab은 GP IIb/IIIa 수용체에 대한 단클론항체(monoclonal antibody) 로서 GP IIb/IIIa 수용체와 견고한 결합을 이 루어 혈소판의 작용을 차단하며, 치료 중단 후 천천히 유리되어 24-48 시간 후에 혈소판의 기능이 회복된다.
Eptifibatide는 GP IIb/IIIa 수용체를 선택적으로 차단하 는 cyclic peptide 로써 짧은 반감기를 가지고 있어, 치료 중단 후 4～8 시간이면 혈소판의 기능이 회복된다.
Tirofiban 은 섬유소원(fibrinogen) 의 3개 peptide 서열 과 유사한 구조를 가진 GP IIb/IIIa 에 대한 non-peptide 차단제로 GP IIb/IIIa 에 대한 차단효과는 비교적 빨라 5 분이면 효과가 나타나며, 약효중단 후 약4-8 시간이면 혈소판의기능이 회복된다.
대규모 연구 결과들에 따르면 이들 약물은 UA/
NSTEMI의 고위험군 환자 및/또는 중재시술 환자에서 효과가 있었으며 저위험군 환자에서는 효과가 없었다.
경피적 관동맥 중재술을 시행 받는 모든 급성 관동맥증 후군 환자, 특히 고위험군인 경우 GP IIb/IIIa 수용체 차 단제를 투여하는 것이 좋으며, 시술 후 abxicimab 은 12 시간, eptifibatide 나 tirofiban 은 24시간 동안 투여하는 것이 추천된다. 연구들을 종합해 보면, 전반적으로 GP IIb/IIIa 수용체 차단제가 비ST분절상승 급성관동맥증후
군 환자에서 30일째 사망 및 심근경색증의 발생을 유의 하게 감소시켰다. 또한 초기에 GP IIb/IIIa 수용체차단제 를 포함한 약물치료 후, 관동맥 중재술 혹은 관동맥 우 회술을 시행하였을 때, 3일째 사망 및 심근경색증의 발 생이 4.3% 에서 2.9% 로 유의하게 감소하였다.
한편, CAPTURE, PRISM 및 PARAGON-B 등의 연 구에서 troponin T 또는 troponin I 가 증가되어있는 환 자에서 특히 GP IIb/IIIa 수용체 차단제의 효과가 현저하 였다. 이러한 결과는 troponin의 상승이 혈소판의 색전 으로 인해 소량의 심근이 손상을 받아서 발생한다는 점 을 고려할 때, troponin이 상승된 환자는 관동맥 내에서 지속적인 혈전형성이 진행되고 있고, 강력한 항혈소판제 제인 GP IIb/IIIa 수용체 차단제를 사용함으로써 효과적 으로 혈전형성을 억제하여 임상적 호전을 보인 것으로 해석될 수 있다. 반면 GUSTO IV 연구에서는 troponin 이 상승된 환자군에서도 GP IIb/IIIa 수용체 차단제의 효 과가 관찰되지 않았다.
따라서 troponin T 혹은 troponin I가 상승되어 있는 급성관동맥증후군 환자에서, 특히 조기 관동맥 재관류술 이 고려되고 있다면 아스피린 및 저용량 헤파린 치료에 병행하여 GP IIb/IIIa 수용체 차단제 치료를 적극적으로 고려하는 것이 좋다.
6개의 대규모연구에 대해 Roffi 등이 시행한 메타분 석에서 당뇨병을 동반한 급성 관동맥증후군환자에서 GP IIb/IIIa 수용체차단제의 효과가 뚜렷하게 나타났다.
따라서 당뇨병을 동반한 급성 관동맥증후군 환자에서 GP IIb/IIIa 수용체 차단제의 사용이 추천된다.
GP IIb/IIIa 수용체 차단제는 심장 수술 4시간 전에 중단하여야 하며, 반감기가 비교적 짧은 tirofiban 및 eptifibatide 는 지혈이 필요한 수술 종료 시점에서는 혈 소판의 기능이 부분적으로 회복된다. 비교적 긴 반감기 를 가진 abxicimab 을 사용한 환자에서 과다한 출혈이 발생하는 경우에는 혈소판 수혈을 시행한다.
경구용 GP IIb/IIIa 수용체 차단제는 사망률을 증가 시키는 것으로 나타나 사용되지 않고 있다 .
GP IIb/IIIa 수용체 차단제는 아스피린과 heparin을 동시에 사용해야 하며, 출혈 위험이 증가하기 때문에 출 혈 증후에 대하여 잘 감시해야 한다.
3. 항응고제
항응고제는 Thrombin 생성을 억제함으로써 NSTE-
ACS의 혈전을 목표로 한다.
이제까지는 헤파린(unfractionated heparin, UFH)이 표준 치료법으로 이용되어 왔으나 최근 수년 사이에 저 분자량 헤파린(LMWH)이 UFH에 비하여 이점이 있다 는 사실이 밝혀졌다.
이들 Thrombin 간접 억제제뿐 아니라 Thrombin의 직접 억제제인 hirudin과 bivalrudin이 사용될 수 있고 최근에 인자 Xa 억제제인 fondaparinux의 사용이 추천 된다.
항응고제는 항혈소판 약물을 추가했을 때 효과적이다.
헤파린
UFH은 분자량이 5,000～30,000 Da(대개 15,000 ～ 18,000)으로 피하 주사로 투여하면 흡수가 잘 되지 않으 므로 정주투여를 해야 하며 처음에 60～70 IU/kg (최대 5,000 IU) 투여하고 12～15IU/kg/hr (최대 1000IU/h)로 정주한다.
a PTT는 매 24시간마다 측정하며 정상의 1.5～2.5배 가 되도록 한다.
저 분자량 헤파린(LMWH)
분자량이 2,000～10,000 Da으로 피하주사 후에도 거 의 완전 흡수되고 혈장단백, 내피세포와 결합이 덜하고, 반감기가 길어 하루 1～2회 피하투여로도 항응고 효과 가 지속적이고, 용량 효과가 예측 가능하다는 이점이 있다.
검사실 검사가 필요하지 않은 이점이 있으나 UFH보 다 고가인 단점이 있다.
LMWH과 UFH을 비교한 연구들의 메타분석 결과 LMWH은 UFH에 비해 사망률과 MI 발생을 감소시켰다.
인자 Xa 억제제
인자 Xa의 선택적 억제제로 현재 유일한 약제는 fondaparinux이다. 이는 합성 pentasaccharide 로 피하 주사 후 100% 흡수되고 혈장단백과 내피세포와 결합이 UFH보다 적어 반감기는 17시간이다. 따라서 항응고효 과가 예측가능하고 지속적이므로 하루에 한번 2.5mg투 여한다. LMWH처럼 검사실 모니터링이 필요없다.
OASIS-5 연구 결과 fondaparinux는 enoxaparin에 비하여 사망, MI 및 stroke를 의의 있게 감소시켰으며 출혈율은 더 낮았다. PCI도중에 catheter 혈전발생이 enoxaparin보다 유의하게 높았다. 5일 동안 또는 퇴원
후까지 지속하여야 한다. PCI 도중 항응고제로써 단독으 로 사용할 수 없다. 효과와 안정성 문제에 대한 유익성 으로 fondaparinux는 ACS 치료의 새로운 항응고제로 자리 잡을 것이다.
직접트롬빈저해제(Direct thrombin inhibitors, DTIs) DTIs는 직접 thrombin (factor-IIa)를 억제하여 thrombin 에 의하여 fibrinogen이 fibrin으로 전환되는 것을 억제한다.
Hirudin, bivalirudin 및 argatroban이 현재 사용되고 있다.
헤파린 또는 저분자량 헤파린, GP IIb/IIIa 수용체 차 단제 및 bivalirudin 을 사용한 대규모무작위 임상연구인 ACUITY 연구의 결과 침습적치료 전략을 시행 받는 급 성 관동맥증후군 환자에서 bivalirudin 단독군에서 출혈 율은 낮았으나 PCI 시술 전이나 조영술전에 thieno- pyridine이나 GPIIa/IIIb 억제제를 동시에 사용한 군보다 허혈성사건발생이 높았다. 따라서 UA/NSTEMI 환자는 bivalirudin 항응고제를 사용하는 전략이라면 관동맥조 영술전에 thienopyridine이나 GPIIa/IIIb 억제제를 동시 에 사용하여야 한다.
항혈소판제 중단
관동맥질환 환자에서 항혈소판제를 중단하면 허혈성 사건의 재발율이 증가할 수 있다는 보고가 있다. 금속망 삽입 후 곧 항혈소판 약물 치료(ASA+clopidogrel)를 중 단하면 급성 금속망 혈전증 위험을 증가시키고 이것은 예후가 좋지 않아 1개월 사망률이 15～45%에 이른다.
금속망 삽입 후 오래 지나서 중단하면 late stent thrombosis 를 일으킬 수 있다.
따라서 현재 진료지침으로는 아스피린과 clopidogrel 양항혈소판 치료제를 적어도 1년 이내에 일시적으로 중 단하지 않는 것이 추천된다.
혈전용해요법
혈전용해 요법은 STEMI 환자에서 관동맥 내의 혈전 양을 감소시키고, 생존율을 증가시킨다. 반면 불안정형 협심증 환자를 대상으로 APSAC, t-PA 또는 urokinase 등을 이용하여 시행한 몇몇 연구에서는 혈전용해 요법 이 오히려 심근경색증의 발생을 증가시키고, 대뇌출혈을 포함한 주요 출혈성 합병증을 증가시켜, 일관되게 해로 운 효과를 나타냈다. Fibrinolytic Therapy Trialists 의 보고에 의하면 심근경색증이 의심되면서 ST분절의 하
강을 보이는 3563명에서 혈전용해 요법을 시행한 환자 군의 사망률이대조군에 비해 높게 나타났다(15.2% vs.
13.8%). 따라서 UA/NSTEMI환자에서는 혈전용해요법 을 사용하지 않는 것이 좋다.
침습적 전략 대 보존적 전략
ACS이 의심되는 환자의 조기 평가에서처럼 위험도 평가는 조기 침습적 혹은 보존적 전략 어느 치료 방법을 선택할 것인지에 관하여 필수적이다. ACS환자 치료는 재관류 요법의 시기 및 대상에 따라 모든 환자들에서 조 기(입원후 4-24시간이내)에 관동맥 조영술 및 중재술을 시행하는 조기 침습적 전략과 일부 고위험군 환자에서 만 이를 시행하는 조기 보존적 전략으로 나눌 수 있다.
조기 침습적 전략은 2군으로 나눌 수 있다. 첫 번째 군은 지속되는 허혈성 증상 또는 혈역학적이나 심장리듬 불 안정성 때문에 즉각적인 관동맥조영술/재관류요법이 요 하는 환자군이다. 두 번째군은 응급은 아니나 조기에 관 동맥조영술과 중재술을 실시하는 군이다. 이들은 GP IIb/IIIa 수용체 차단제와/또는 clopidogrel 조기에 투여 (upstream therapy)하는 것이 추천되고 있다. 반면에 "
보존적 전략"( 또는 선택적 침습적 치료)이란 내과적 치 료로 증상완화가 없거나 허혈의 객관적 증거나 혈역학 적 불안정성이 있을 때만 침습적인 관동맥조영술과 재 관류요법을 시행한다. 이때는 조기에 심초음파를 시행하 여 유의한 좌심실 기능부전이 있는 지 확인해야 한다.
고위험도 환자 특히 심한 흉통이 지속되거나, 역동적 인 심전도 변화, 주요 부정맥, 입원 시 또는 그 이후로 혈역적으로 불안정한 경우를 말하며 NSTE-ACS으로 입원하는 환자의 2-15%를 차지한다. 가능한 한 신속히 관동맥 조영술을 시행하여 중재 시술을 한다. (urgent Invasive strategy)
중등도 또는 고위험군이나 상기 생명을 위협하는 상 기 소견을 보이지 않는 환자는 조기에 관동맥조영술 (72 시간 이내에)을 실시하고 적응중이 되면 재관류요법을 시행하거나 또는 우선 내과적으로 안정화시키고 임상경 과에 근거하여 선택적으로 관동맥 조영술을 시행하는 전략적 방법을 이용할 수 있다.(early invasive strategy) 저위험도군 환자는 비침습적인 운동부하 또는 약물부 하 검사를 퇴원전이나 퇴원직후에 실시하여 부하검사상 허혈이 증명될 때 관동맥 조영술을 실시해야 한 다.(conservative strategy)
조기 침습적 치료 혹은 보존적인 치료 전략에 대한 초기 연구들은 상반되는 결과를 보였으나 최근 연구들 에 의하면 조기 침습적 전략 방법을 지지하고 있다. 침 습적 전략은 초기 사망률 증가 경향을 보이나 사망 및 MI 발생 면에서 장기적인 유의한 효과가 있다.
4. 이차예방
UA/NSTEMI환자의 급성기는 보통 1-3개월 정도이 고 심근경색으로의 진행이나 심근경색의 재발 위험 및 사망의 위험성은 이 기간 동안에 가장 높다. 급성기 1내 지 3개월이 지난 후에는 대개의 환자들이 만성 안정형 관동맥 질환과 같은 임상적 경과를 보이게 된다. 그러므 로 만성 2차 예방은 만성안정형협심증과 비슷하다. ACS 으로 PCI 치료 받은 환자의 10%에서 재관류 후 1년 이 내에 사망이나 심근경색이 발생한다. ACS를 성공적으 로 치료하기 위해서는 초기 치료뿐 아니라 관동맥 경화 증의 진행이나 심혈관 사건의 재발 방지를 위한 체계적 인 접근이 필요하다.
심혈관 사건의 2차 예방에 대한 현재 선택할 수 있는 것은 생활 습관의 변화 - 금연, 운동, 식이요법, 체중감 소 등.. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 위험 인자에 대한 철 저한 조절 및 환자의 교육이다. (자세한 것은 이차예방 에 대한 해당 권고안을 참조하기 바람)
이형 협심증(Prinzmetal's angina, periodic Angina) 이형 협심증은 UA의 한 형태로써 휴식시 흉통과 더 불어 심전도상 일시적인 ST분절 상승을 동반하며 이 심 전도 변화는 저절로 완화되거나 NTG에 사용으로 완화 된다. 일반 ACS와는 달리 관동맥의 국소 경련에 의하여 발생한다.
젊은 40～50대에 호발하며, 흡연 이외의 위험인자는 동반하지 않는다.
흉통은 심근산소비량을 증가시키는 유발인자 없이 휴 식 시 특히 이른 아침(자정부터 아침 8시)에 가장 흔히 발생하며, 경련이 심하여 관동맥 폐색을 일으키면 생명 을 위협하는 심실빈맥을 일으켜 실신을 초래하거나, 심 근경색 또는 급사를 일으킬 수 있다.
진단에 도움이 되는 것은 휴식시 흉통을 호소할 때 심전도상 일시적인 ST분절 상승을 기록하는 것이다. 또 는 심초음파검사상 ergonovine으로 경련을 유발하여 심 근허혈로 인한 국소벽운동장애를 확인할 수 있다.
약 ½ 환자에서는 근위부 관동맥에 고정 협착 병변을 동반하며 이 협착부위 1 cm 이내에서 경련을 일으킨다.
따라서 관동맥조영술은 ergonovine 이나 acetylcho- line을 이용한 경련을 유발함으로써 확진을 할 수 있으 며 치료 방향을 설정할 수 있다.
치료는 경련으로 인한 흉통발작에 질산염, 칼슘 길항 제에 잘 반응하며 이 두 약물에 잘 반응하지 않은 때는 α 수용체 차단제를 시도해 볼 수 있다. 유의한 관동맥 협착을 동반한 경우는 PCI를 시행한다. 예후는 5년 생존 율이 90%이상으로 양호하다.
Takotsubo Cardiomyopathy (Stress - induced Cardi- omyopathy, Transient apical ballooning, and Broken heart syndrome)
이 질환은 비교적 드문 질환으로써 최근에 NSTE- ACS의 원인으로 보고되고 있다. 관동맥조영술상 관동 맥협착이 없으며 극심한 정신적 또는 정서적 스트레스 에 유발되며 주로 폐경기 후 여성에서 호발한다.
특징은 심초음파 또는 좌심실 조영술상 심첨부의 ballooning 있으며 심전도상 T 파 역전이 심하다.
대부분의 거의 모든 환자에서 완전 회복되며 1～4주 후에 정상 심실 벽운동으로 회복된다.
결 론
관동맥질환에 의한 내과 응급 질환 중 NSTE-ACS의 진단 및 치료에 대한 2007년도 개정된 ACC/AHA,및 ESC 권고안을 중심으로 살펴보았다. 다음은 특히 기억 해 실제 임상에 적극 적용해야 한다.
∙NSTE-ACS 진단 및 위험도계층화는 임상특징뿐 만 아니라 응급실 도착 10분 이내 심전도 검사 및 진단, 혈중 troponin 및 GRACE risk score를 이용한다.
∙치료전략 선택은 위험도 평가에 따라 조기 침습적 전략 또는 조기 보존적 전략을 선택한다.
∙초기 항협심증 약물 치료에도 지속적인 흉통, 심부 전, 혈역학적 불안정 상태, 또는 생명을 위협하는 부정맥 환자는 응급으로 관동맥조영술을 실시하여 그 결과에 따라 재관류술을 시행한다. 중등도 내지 고 위험도군은 조기 관동맥조영술( 72시간이내)을 실시한다. 저 위험도 군은 부하검사를 실시하여 허혈이 증명될 때 관동맥조 영술을 실시한다.
∙조기에 사용해야 할 항허혈성 약물은 경구용 베타
차단제, nitrate 제재이며 이미 이들 약물을 복용중이면 칼슘차단제를 추가로 사용한다. nifedipine같은 속효성 dihydropyridine계 약물은 사용해서는 안 된다.
∙항응고약물은 모든 환자에게 반드시 투여해야하며 약물선택은 채택하는 치료전략에 따라서, 그리고 허혈사 건 또는 출혈위험 유무에 달려 있다.
∙금기사항이 없는 한 ASA와 clopidogrel을 모든 환 자에게 사용한다. ASA는 무기한 지속해야 하고, clopido- grel은 적어도 1년간 투여한다.
∙고위험도 환자나 Troponin 양성인 환자는 PCI 시 술 전부터(upstream) Gp IIa/IIIb를 사용한다.
∙퇴원 후 환자 치료는 모든 환자에서 ASA, clo- pidogrel, 베타차단제 및 고용량의 statins(LDL-C<70 mg 미만을 목표로 함)을 사용한다. Low EF환자, 당뇨, 고혈압 및 만성 신장질환자에게는 ACE-I나 ARB 사용 이 권고된다.
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