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11)
서 론
담도계 폐쇄와 함께 폐쇄성 황달을 일으키는 원 인으로는 일반적으로 담도계 결석이나 종양, 그리고
접수: 1999년 8월 20일, 승인: 1999년 10월 6일
연락처: 김형건, 150-071, 서울시 영등포구 대림 1동 948-1 한림대학교 부속강남성심병원 내과
Tel: (02) 829-5110, Fax: (02) 2181-5082
췌장두부 종양과 담도 주변의 림프절 종대로 인한 외부 압박 등이 있다. 담관 주변의 림프절 종대는 악성종양의 림프절 전이나 림프종 등의 원인이 있 으나 결핵성 림프절염에 의한 담관 폐쇄는 국내와 같이 결핵의 유병률이 높은 곳에서도 그 보고가 드 물다. 국내 문헌에서는 7예의 보고1-7가 있으며 국외 에서는 4예8-11의 증례 보고를 찾을 수 있었다.
결핵성 림프절염에 의한 폐쇄성 황달은 완치 가능 한 양성 질환이기에 악성 종양에 의한 림프절 종대
결핵성 간문맥부 림프절염에 의한 폐쇄성 황달 1예
한림대학교 의과대학 내과학교실, 방사선학교실*
권성희・곽성재・오흥영・여미애・이경원*・김형건・이명석・김우중
A Ca s e o f Ob s t r u c t i v e J a u n d i c e Ca u s e d b y Tu b e r c u l o u s P o r t a l Ly m p h a d e n o p a t h y
S e o n g H e e Kw o n , M.D., S e o n g J a e Kw ak , M.D., He u n g Yo u n g Oh , M.D., Me Ae Ye o , M.D., Kyu n g Wo n Le e , M.D.*, H y u n g Gu n Ki m , M.D.,
Myu n g S e o k Le e , M.D. a n d Wo o J oo n g Ki m , M.D.
Departments of Internal Medicine and Radiology*, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Tuberculosis of the liver is uncommon. Subsequent development of jaundice during antituberculous chemotherapy is usually caused by the side effects of drugs. The case of obstruction of the extrahe- patic biliary system by tuberculous lymphadenopathy causing obstructive jaundice is extremely rare.
A 18- year-old man was admitted to the hospital due to jaundice. He had the medical history of tuberculous pleurisy treated by antituberculous chemotherapy for about 4 months. Abdominal ultraso- nography and computed tomography revealed a 3.4 cm-sized soft tissue masses at periportal area.
Endoscopic retrograde cholangiography showed nearly complete luminal obstruction of the distal common bile duct. Ultrasound-guided fine needle aspiration and biopsies showed epithelioid histiocytes and necrotic materials. Endoscopic nasobiliary drainage and successive antituberculous chemotherapy resolved obstructive jaundice and lymphadenopathy without surgical management. We report a case of obstructive jaundice due to tuberculous portal lymphadenitis. (Kor J Gastroenterol
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Key Words: Obstructive jaundice, Portal lymphadenopathy, Tuberculosis
권성희 외 7인. 결핵성 간문맥부 림프절염에 의한 폐쇄성 황달 1예 821
로 유발되는 담관 폐쇄에 의한 폐쇄성 황달과의 감 별진단이 중요하다. 또한, 진단에 있어서 조직 소견 이 중요하나 그 증상이 발열, 복부 동통, 황달, 소화 불량 등 다양하며 악성 종양이나 림프종 등과 감별 이 어려워 국내외적으로 문헌에 보고된 대부분의 경우 개복 수술을 하여 조직을 채취하여 진단하였 고 치료하였다.12 그러나 외과적 수술 없이 내과적 치료 특히 경비담도배액술(ENBD; Endoscopic naso- biliary drainage)을 시행하여 담도 감압 치료를 시행 한 증례는 보고된 바 없다.
저자들은 결핵성 흉막염으로 진단되어 약 4개월 동안 간헐적 항결핵제 치료로 양호한 임상 경과를 보였던 환자에서 발생한 결핵성 간문맥부 림프절염 에 의한 폐쇄성 황달 1예를 경피적 조직 검사로 진 단하여 경비담도배액술과 항결핵제로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
18세 남자가 내원 1개월 전부터 발생한 황달을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 5개월 전 결핵성 흉막염을 진단받고 항결핵제(isoniazid, rifampicin, ethambutol)를 간헐적으로 복용하며 양호한 임상 경 과를 보이던 중 황달이 발생하여 내원하였다. 과거 력이나 가족력에서는 특이 사항은 없었다. 내원시 혈압 110/70 mmHg, 체온 36.7℃, 맥박수 80회/분, 호흡수 16회/분이었다. 신체검사에서 전신에 황색 색조 변화가 있었고 공막에 황달이 있었으며, 경부 와 액와부에 림프절은 촉지되지 않았다. 호흡음과 심음은 정상이었으나 우상복부에 경도의 압통을 동 반한 간이 1횡지 촉지되었다. 말초혈액검사에서 혈 색소 13.0 g/dL, 헤마토크리트 40.0%, 백혈구 9,140/
mm3, 혈소판 447,000/mm3이었으며, 소변 검사에서 는 urobilinogen (-), bilirubin (+++)이었다. 간기능검 사에서 AST/ALT 90/147 IU/L, 총빌리루빈/직접빌 리루빈 4.0/3.8 mg/dL, lactate dehydrogenase (LDH)/
alkaline phosphatase (ALP)/γ-glutamyltransferase (GGT) 301/1512/173 IU/L였으며 HBsAg (-). anti- HBs (+), anti-HBc IgG (-), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (-)였다. 단순 흉부 X선 사진에서 양측 흉막에
경도의 비후소견이 보였고 복부 초음파검사와 복부 전산화단층촬영에서(Fig. 1) 3.4 cm 크기의 중심부 괴사를 동반한 밀집된 림프절 종대를 간문맥부에서 관찰하였고 간내담도 확장을 동반하고 있었다. 내시 경적 역행성 담도췌관조영술(ERCP; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 시행하여 하 부 총담관에 2.5 cm 길이의 심한 집중적 협착 (concentric narrowing)과 협착부 상방의 총담관확장 소견을 확인하였다(Fig. 2). 초음파 유도하 경피적 복부림프절 생검조직검사에서 다수의 림프구 침윤 을 동반한 건락괴사(caseous necrosis)를 관찰한 후 간문맥부 종괴가 결핵성 림프절염임을 확인하였다 (Fig. 3). 내시경적 역행성 담도췌관조영술에서 림프 절 종대에 의한 폐쇄성 황달을 확인하고 경비담도 배액술(Fig. 4)을 시행하여 7일 후 황달이 소실되었 고 혈청생화학검사에서 AST/ALT 32/44 IU/L, 총빌 리루빈/직접빌리루빈 1.1/0.9 mg/dL, LDH/ALP/
GGT 390/932/173 IU/L 소견보여 경비담도관을 시 술후 7일째에 제거하였다. 12병일째부터 isoniazid부 터 투약하여 점차적으로 rifampicin, ethambutol 병 합요법 시행 후 양호한 임상경과를 보여 퇴원하였 다. 외래 추적 관찰 진료 중 1개월 뒤 시행한 혈청 생화학검사에서 AST/ALT 24/24 IU/L, 총빌리루빈/
직접 빌리루빈 0.3/0.2 mg/dL, LDH/ALP/GGT 239/
307/75 IU/L로 호전되는 소견 보였으며 4개월 후 시
Fig. 1. Abdominal CT finding at the time of diagnosis. It demonstrates a conglomerated 3.4 cm-sized mass at the periportal area with central necrosis (large arrow) and dilatation of the intrahepatic bile ducts (small arrow).
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행한 복부 전산화단층촬영에서(Fig. 5) 간문맥부 림 프절 종대가 거의 소실된 것을 확인하였다. 이후 환 자는 외래 추적관찰과 함께 12개월 동안 항결핵제
를 복용하였으며, 12개월 후 시행한 복부 전산화단 층촬영에서는 간문맥부 림프절 종대가 완전히 소실 된 것을 관찰하였다.
Fig. 2. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
It showes nearly complete obstruction of the distal com- mon bile duct (arrows) with a length of 2.5 cm.
Fig. 3. Ultrasound-guided fine needle aspiration and bio- psy. It showes caseous necrotic material (small arrow) and many lymphocytes (large arrow) consistent with tuber- culous lymphadenopathy (H&E stain, ×100).
Fig. 4. Endoscopic nasobiliary drainage finding. It showes a pathway of the catheter (arrows) shaped ‘α’.
Fig. 5. Abdominal CT finding at 4 months after initial diagnosis. Previous mass of the periportal area is nearly disappeared (arrow), and intrahepatic bile ductal dilataion is not seen.
Kwon, et al. A Case of Obstructive Jaundice caused by Tuberculous Portal Lymphadenopathy 823
고 찰
1995년 제7차 전국 결핵실태 조사에 의하면 우리 나라의 폐결핵 실태는 X선에서 활동성 폐결핵 유병 률은 1.0%, 균 양성 폐결핵 유병률은 0.22%, 도말 양성 유병률은 0.09%로 나타났는데13 이는 처음 1965년에 시행한 조사 결과 5.1%, 0.94%, 0.69%에 비하여 현저히 감소된 것이다. 그러나, 최근 isoniazid, rifampicin을 포함한 항결핵제의 사용으로 전체 결핵 환자가 감소하는 추세인데 비하여 폐외 결핵의 빈도는 활동성 결핵 환자의 약 15%를 차지 하는데14 이 빈도는 거의 변화가 없거나 오히려 증 가되는 추세이며 특히 면역이 저하된 환자에서 뚜 렷하다.8
폐외 결핵으로는 림프계통의 결핵이 가장 높은 발생률로 약 20%를 차지한다.15 이중 약 70%가 경 부 림프절에서 발생하는데 최근 20세에서 29세 사 이의 성인들에서 발생률이 가장 높음을 관찰할 수 있다.16
복부에서 발생하는 결핵은 결핵성 복막염, 결핵 성 림프절염, 결핵성 장염, 간담도결핵으로 구분할 수 있으며, 림프절염에 의한 담도 폐쇄의 경우는 폐 쇄성 황달의 임상상을 보인다.
복부 결핵성 림프절염은 전신적인 림프절염이나 폐결핵 혹은 기타 복부결핵과 동반될 수 있으나 단 독으로 나타나는 경우도 있다.12 또한 림프절염에 의 한 림프절 종대는 장간막, 대동맥주위절, 간문맥부 주위에 많이 발생하고 특히 문맥대정맥간절(porto- caval node)의 경우 림프종과 비교시 의미 있게 잘 침범되었으나17 담도 폐쇄를 일으키는 빈도는 낮다.
국내 문헌에서는 7예의 보고1-7가 있으며 국외에서 는 4예의 증례보고8-11를 찾을 수 있었다. 간결핵에 의한 문맥주위 림프절염 때 발생한 폐쇄성 황달의 보고11에서 결핵이 간문맥부 림프절을 침범하는 경 로는 간 및 담낭 결핵의 직접 전이에 의해 문맥 주 위 림프절염이거나 림프혈행성으로 가능하다고 하 였다. 폐결핵 때 혈행성으로 복강 내 림프절 침범 및 폐쇄성 황달을 보고하였으며8 이들은 복강내의 잠재성 림프절 침범후 이차적으로 췌장두부 주위
림프절로의 전이 가능성도 시사하였다.
폐쇄성 황달을 일으키는 복부 결핵성 림프절염의 호발 연령이나 남녀의 발생비에 대한 자세한 보고 는 없다. 복부・복강내 결핵을 살펴보면 국내 문헌 에서는 연령별 분포는 20대가 제일 많고, 남녀의 비 는 1:1.4로 여자에게 약간 호발하였으며, 46%에서 활동성 또는 비활동성 폐결핵 병소를 발견할 수 있 었으며,18 국외에서는 21세에서 30세 사이에 가장 많고 다음으로 11세에서 20세 사이가 많으며 30세 이후는 발생 빈도가 급격히 감소되고 연령이 많아 질수록 더욱 감소한다고 했으며, 남녀의 발생비는 1:2.6으로 역시 여자에서 호발하였다.19 국내 문헌에 발표된 7예의 결핵성 림프절염에 의한 폐쇄성 황달 을 살펴보면 7명 중 한 명이 여자로 남자에서 그 빈 도가 많은 것을 관찰할 수 있었으며 20대 4명, 30 대 1명, 40대 1명, 50대 1명으로 주로 젊은 연령에 서 분포하는 것을 알 수 있었다. 활동성 또는 비활 동성 폐결핵 병소를 동반한 예는 1예에서 볼 수 있 었고 복강내 결핵 이외 다른 폐외 결핵의 병소를 동 반한 예는 1예에서 결핵성 수막염을 발견할 수 있었 다. 또한, 3예에서는 황달 이외의 증상을 주소로 하 였던 경우이다. 그러나 복부 림프절염에 의한 폐쇄 성 황달의 7예에서 진단받을 당시 항결핵제의 치료 는 1예에서만 시행하고 있었다.7 본 증례에서는 18 세의 남자로 폐외 결핵으로 결핵성 흉막염을 진단 받았고 항결핵제 치료하던 중 황달을 주소로 내원 하였는데 다른 동반증상은 없었다.
복부 결핵성 림프절염의 임상 증상은 복부 결핵 의 일반적인 증상과 유사하여 전신적인 증상은 드 문 편으로 발열, 체중 감소, 식욕 상실, 피로감 등이 있을 수 있으며, 이밖에 드물게 나타날 수 있는 증 상들로는 후복강내 림프절의 종대에 의한 복부 통 증이나 전신적인 림프절 종대에 의해서 종양을 의 심하게 되는 수도 있다. 림프절이 담도 내로 파열되 어 간담도내 결핵의 원인이 되기도 하고 림프절염 이 십이지장을 침범하여 림프절이 주변 장기와 누 공을 형성하는 경우도 있다.5 또, 페쇄성 황달을 보 일 수 있다는 것이 특징인데 담관 폐쇄에 의한 페쇄 성 황달은 담관, 간문맥 주위, 간십이지장 인대 주위 의 림프절 종대에 의하여 발생하며, 30-40% 정도가
824 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 6 호 2000
총담관 원위부에 생긴다.5
결핵성 림프절염의 진단은 정확하고 자세한 병력 및 이학적 검사가 매우 중요하다. 복부 결핵성 림프 절염의 경우는 해부학적 구조상 정확한 조직 소견 을 얻는다는 것이 기술적으로 곤란한 일이다. 과거 초음파 또는 전산화단층촬영과 이를 이용한 조직 생 검이 흔히 이용되지 않았던 경우 대개 악성 질환과 의 감별이 어려웠고 또 악성 질환의 가능성으로 개 복 수술을 하여 결핵성 림프절염을 진단하게 된 경 우도 있다. 실제 국내 문헌에 보고된 7예 중 6예에 서 개복수술을 시행하여 악성이 아닌 결핵성 림프 절염에 의한 폐쇄성 황달임을 진단받고 치료도 가 능하였다. 오늘날 복부 초음파검사 또는 전산화단층 촬영 등의 방법으로 림프절의 위치와 분포를 파악 한 후 세침흡입생검으로 항산균 도말검사와 배양검 사를 시행하면 진단율을 높일 수 있고 개복수술 등 의 침습적 진단방법의 필요성을 줄일 수 있다.12 내 시경적 역행성 담췌관조영술 및 경피적 간담관촬영 술은 림프절염으로 인한 담관의 폐쇄 정도와 위치 를 확인할 수 있으며 삽관술을 이용하여 담관 감압 을 동시에 시행함으로써 약제 부작용에 의한 황달 을 배제할 수 있으며 치료도 가능하다는 장점이 있 다. 복부 전산화단층촬영에서 림프절의 크기, 위치, 형태, 밀도, 대동맥과의 관계 등을 비교한 결과 이러 한 소견이 양성 혹은 악성에 의한 림프절 종대를 감 별진단하는데 도움이 되지 못한다고 했고,20 내부에 저음영을 보이고, 요근 농양 등 농양을 잘 동반하며 림프절 종대의 융합(conglomeration)이 림프종에 비 해 드문 것으로 감별 진단에 많은 도움이 된다고 했 다.17 따라서 조직학적인 진단이 되지 않은 경우에는 타장기에 결핵이 동반되지 않는 한 악성 종양의 림 프절 전이 및 림프종이나 결핵성 림프절염과의 감 별 진단 및 확진이 어려운 것으로 본다. 본 예에서 는 복부 초음파 유도하에 세침흡입생검으로 조직을 얻어 결절과 주변부에 염증 세포의 침윤을 확인함 으로써 악성 종양의 림프절 전이나 림프종의 가능 성을 감별할 수 있었다.
치료는 복부 결핵성 림프절염은 폐외 결핵에서 부위와 상관없이 폐결핵 치료와 같은 방법으로 시 행하는 것과 같으나, 황달은 기계적 폐쇄를 교정하
는 것이 필요하다고 본다. 따라서, 내시경적 역행성 담췌관조영술과 함께 경비담도배액술도 황달의 치 료에 도움이 될 수 있다고 보고, 실제 본 예에서는 이전에 발표된 7예에서는 볼 수 없었던 경비담도배 액술로 황달을 호전시켰다. 항결핵제 투여시 치료 기간 및 치료 효과 판정은 세균학적 평가가 어려운 경우이므로 임상 소견 및 방사선 소견으로 결정한 다. 본 예에서는 신체검사 소견에서 각막의 황달이 소실되었고 혈청생화학검사에서 총빌리루빈/직접빌 리루빈, AST/ALT/ALP/GGT의 호전을 관찰하였고 복부 전산화단층촬영으로 간문맥부 림프절염이 소 실된 것을 확인함으로써 치료 효과를 판정할 수 있 었다.
항결핵제 복용 중 황달을 주소로 내원한 환자에 서 황달의 원인으로 대부분 약제 부작용을 고려하 며 처음부터 결핵성 림프절염의 가능성을 생각하는 것은 어렵다. 무증상의 황달은 항결핵제의 중단 없 이도 호전될 수 있으나 기존에 간질환을 앓고 있거 나, 다른 간독성이 있는 약제와 같이 항결핵제를 사 용한 경우에는 치명률이 높으나, 아직까지 항결핵제 에 의한 부작용으로 황달이 나타나는 빈도는 정확 히 발표된 것이 없다. 따라서 항결핵제 치료 중 발 생한 황달은 대부분 약제의 부작용에 기인하나 간 문맥부 림프절 결핵에 의한 폐쇄성 황달을 고려해 야 하며 또한 악성 질환에 의한 경우와 감별 진단을 해야 한다고 생각된다.
참 고 문 헌
1. 고윤웅, 황의호, 이동화. 결핵성 임파선염내지 췌장결 핵에 의한 폐쇄성 황달 1예. 대한소화기병학회잡지 1976;8:67-75.
2. 정호술, 고영관, 홍성화. 결핵성 임파선증으로 인한 담도계 폐쇄 1예 보고. 외과학회지 1993;44:772-776.
3. 김광수, 박기봉, 박건춘, 이혜경. 결핵성 임파선염에 의한 폐쇄성 황달증. 을지의보 1987;10:141-146.
4. 백홍규, 김용일. 결핵성 임파선염에 의한 총수담관 폐쇄 1예. 결핵 및 호흡기 질환 1987;34:246-249.
5. 김영호, 이동기, 권상옥 등. 결핵성 임파선염에 의한 총담관 폐쇄 1예. 대한소화기내시경학회잡지 1990;
권성희 외 7인. 결핵성 간문맥부 림프절염에 의한 폐쇄성 황달 1예 825
10:351-354.
6. 한경근, 김한성, 박양훈, 권기호, 이동윤, 이준상. 결 핵성 임파선염에 의한 폐쇄성 황달 1예. 침례병원지 1993;10:175-178.
7. 김진구, 김경석, 우상태 등. 십이지장 결핵을 동반한 결핵성 림프절염에 의한 폐쇄성 황달 1예. 대한소화 기학회지 1998;31:398-403.
8. Murphy TF, Gray GF. Biliary tract obstruction due to tuberculous adenitis. Am J Med 1980;68:452- 454.
9. Gale GL. Some serious complications of tuber- culous lymph nodes:fatal hemoptysis, false aneurysm, occluded cisterna chyli, and obstructive jaundice.
Am Rev Tuberc 1954;70:610-622.
10. Jean G. Chronic jaundice from tuberculous glands in the lesser omentum. Presse Med 1925;33:38.
11. Kohen MD, Altman KA. Jaundice due to a rare cause:tuberculous lymphadenopathy. Am J Gastro- enterol 1973;59:48-53.
12. 김복성, 김경희, 김 응, 곽승민, 문영명. 복부 결핵성 임파선염에서의 초음파유도 흡침생검의 역할. 대한소 화기학회잡지 1988;20:305-310.
13. 보건복지부・대한결핵협회. 제7차 전국 결핵실태조 사 결과. 1995.
14. Dunlap NE, Briles DE. Immunology of tuber- culosis. Med Clin North Am 1993;77:1235-1251.
15. Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Murray JF, Nadel JA ed. Textbook of respiratory medicine. Volume 1.
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994:1094- 1160.
16. 김병국, 이범식. 결핵성 경부임파선염에 대한 임상적 고찰. 충남의대잡지 1995;22:377-384.
17. 신용문, 최병인, 한준구, 송치성, 한만청, 양승오. 전 산화단층촬영에서 복부 결핵과 림프종의 림프절 종 대 양상의 비교. 대한방사선의학회지 1993;29:794- 799.
18. 이종오, 이영기, 이승도, 서재관, 박영훈. 복강내 결 핵. 외과학회지 1989;36:323-331.
19. Das P, Shukla HS. Clinical diagnosis of abdominal tuberculosis. Br J Surg 1976;63:941-946.
20. Deutch SJ, Sandler MA, Alpern MB. Abdominal lymphadenopathy in benign diseases: CT detection.
Radiology 1987;163:335-338.
