중두개와 접근법을 통한 전정신경초종의 치료

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 장기홍

Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, Yeouido St. Mary’s Hospital, Seoul, Korea

Ki-Hong Chang, MD

중두개와 접근법을 통한 전정신경초종의 치료

Middle Fossa Approach in the Treatment of Vestibular Schwannoma

▒ 서 론

중두개와 접근법은 1892년 Hartley에 의해 삼차신경통의 수술적 치료에 처음으로 사용되었다고 보고되고 있으며¹⁾1961년 House에 의해 내이도에 대한 수술적 접근법으로 소개된²⁾후 최근에는 소내 교각과 추체첨부로의 접근을 용이하게 하는 확대 중두개와 접근법

과 그 변형 기법이 소개되고 있다. 중두개와 접근법은 청력을 보존 할 수 있다는 점 때문에 소내교각 및 추체골의 다양한 질환을 치료 하는데 이용되어 왔는데 여기에는 초창기의 청신경초종, 안면신경 초종, 전정신경 절단, 안면신경 재건, 안면신경 감압 등에서 시작하 여 신경혈관 감압, 수막종이나 척삭종 같은 경질막내 종양, 추체첨 부 콜레스테롤 육아종이나 진주종의 제거로 그 적응증이 확대되고 있다.³⁾전정신경초종에서 중두개와 접근법은 종양의 크기가 내이도 에 국한되어 있거나 소내교각 쪽으로의 진행이 0.5cm 내지 1cm 이 내이며 수술전의 양호한 청력을 보존할 목적으로 시행되는데 수술 의 여부는 일반적으로 종양의 크기나 위치, 수술 전 청력의 상태 등 에 의해 결정되나 이의 적용은 수술자에 따라 다양하다.

중두개와 접근법의 적용이 되는 작은 전정신경초종에서 수술적 치료 시 최근에는 종양의 완전절제는 물론이고 뇌신경의 기능적 보 존 특히 청력의 보존에 그 초점이 맞춰지고 있다. 청력보존은 중두 개와 접근법이나 후두개와 접근법 모두에서 가능하다. 후두개와 접 근법은 뇌간과 소내교각의 노출이 용이한 반면, 수술시야의 중간에 위치해 있는 후반고리관 때문에 내이도의 외측을 노출시키기 어렵 고 두개내에서 드릴을 하므로 골분(bone dust)에 의한 술후 두통이 생길 수 있다. 이에 반해 중두개와 접근법은 내이도 외측을 노출시

J Korean Skull Base Society 8권 1호 : 5~12, 2013

논문 접수일 : 2013년 5월 1일 심사 완료일 : 2013년 5월 25일 주소 : Department of Otolaryngology,

Yeouido St. Mary’s Hospital 62 Yeouido-Dong,

Yeongdeungpo-Gu, Seoul, 150-713, Korea

Tel : 82-2-3779-1061 Fax : 82-2-786-1149

E-mail : [email protected]

Ki-Hong Chang, MD

교신저자

종설1 증례1 증례2 증례3 증례4

키는데 탁월하지만 수술시야에 안면신경이 제일 먼저 노출되므로 조작에 의해 손상 받을 위험이 크며 수술 내내 측두엽을 견인해야 하는 단점이 있다. 그러나 두 접근법의 이러한 일반적인 단점은 환 자의 해부학적 구조나 술자의 능력에 따라 많은 부분 해소되므로 일 반화하기는 어렵다고 판단된다. 작은 전정신경초종의 청력보존율은 중두개와 접근법이 더 높다고 하기도 하며 혹은 두 접근법에 따른 차이는 없다는 보고처럼 보고자마다 다양하다.^{4, 5)}

이 장에서는 전정신경초종의 수술 시 중두개와 접근법의 선택기 준, 중두개와 접근법 자체의 제한점 그리고 수술시야에서 내이도를 확인하는 방법, 기존에 알려진 중두개와 접근법의 장·단점 등 수술 적 접근법에 대해 전정신경초종의 수술을 중점으로 본인의 경험과 비교하여 알아보고자 한다.

▒ 본 론

1. 중두개와 접근법의 선택기준

전정신경초종의 수술적 접근법을 결정하는 데는 술 전 청력상태, 종양의 크기, 환자의 나이 및 전신상태, 술 후 안면신경마비와 청력 보존에 대한 환자의 태도 그리고 술자의 선호도에 의해 영향을 받 는다.

가) 술 전 청력상태

사람은 어느 정도 난청이 진행되어도 자각하지 못하다가 약 40dB 이상의 청력소실이 있는 경우에 겨우 난청을 자각하게 되는데 이 40dB을 사회적응 청력(serviceable hearing)이라 한다. 그러나 이 serviceable hearing이나 useful hearing의 정의는 편측 혹은 양측 난청, 난청의 진행정도, 이용할 수 있는 청각재활의 종류와 효과 등 과 같은 요인들로 인해 개개인마다 다르므로 일관되게 정하기는 어 렵다. 중두개와 접근법을 이용하는 경우 청력이 보존되는 것이 아니 라 기존의 청력을 보존할 기회가 있는 술식이므로 술 전 청력이 환 자에게 유용한지를 평가하는 것이 매우 중요하다. 보통 순음청력검 사와 어음명료도를 이용하여 평균 순음역치 50dB, 어음명료도 50%

보다 좋아야 한다고 평가하는 것이 일반적인데, 이 수치보다 나쁜 경우 보청기의 사용으로도 큰 청각재활의 효과가 없기 때문이다. 그 러나 술자에 따라서는 평균 순음역치 30dB, 어음명료도 70%보다 좋은 경우에 중두개와 접근법을 이용하기도 한다. 이들의 청력범위 는 1994년 AAO-HNS의 Committee on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of hearing preservatuion in acoustic neuroma에서 채택한 hearing

classification system의 class A나 B에 해당된다.⁶⁾

나) 종양의 크기

종양의 크기가 종양이 내이도에 국한되어 있거나 내이도를 벗어 나 소뇌교각 쪽으로 0.5~1cm 이내로 진행한 경우 중두개와 접근법 을 적용한다. 그러나 술자에 따라 적용하는 종양의 크기는 다양하 다. 전반적으로 중두개와 접근법 시 술 후 청력이나 안면신경의 기 능보존에 영향을 미치는 요소에는 종양에 의한 내이도저(fundus of IAC)의 침범정도, 종양이 유래한 전정신경의 종류, 종양의 크기, 안 면신경의 경로, 청신경이나 안면신경과 종양의 유착정도 그리고 술 전 청력상태 등 다양하므로 술자와 환자에 따라 개별화하여야 한다.

다) 금기사항

중이강내 염증이 있는 경우 중두개와 접근법은 사용할 수 없다.

그러나 만성중이염으로 폐쇄형 혹은 개방형 유양돌기절제술을 받았 지만 유양동에 염증이 없이 깨끗한 경우에는 중두개와 접근법이 가 능하다.

2. Surgical procedures in MFA

중두개와는 접형동(sphenoid bone), 해면정맥동(cavernous sinus) 추체골(petrous bone) 그리고 측두골의 편평부(squamous part of temporal bone)로 둘러싸인다. 중두개와 접근법은 subtemporal approach로도 서술되는데 내이 구조물의 손상 없이 경막의 외측에서 내이도와 주위 구조물을 노출하는 술식으로 술 전 청력이 좋은 내이도내의 작은 청신경 종양, 안면신경 병변(안면신경 감압술, 안면신경초종), 전정신경절제술(vestibular neurectomy)에 이용된다. 또한 중두개와를 노출시킬 수 있으므로 고실개(tegmen tympani)를 통한 뇌류(encephalocele)나 뇌척수액 유출의 재건, 추 체첨부의 병변, 사대(clivus)의 외측 병변에 이용된다. 중두개와 접 근법은 소뇌교각, 추체첨부, tentorial incisura, 사대 그리고 해면 정맥동 등이 노출되는 정도에 따라 여러 변형된 술식이 사용되고 있 다. 협의의 middle fossa approach는 종양이 작은 경우 내이도의 노출에 국한되는 술식이며, extended middle fossa approach는 종 양이 조금 큰 경우 내이도의 노출에 더불어 추체골 후부의 절제, 즉 미로절제술(labyrinthectomy)를 유양동(mastoid)을 통하지 않고 중두개와를 통해 시행한다. Middle fossa anterior transpetrosal approach는 일명 Kawase’s approach라고 하는데 소뇌교각의 전 방, 뇌교(pons)의 앞쪽 그리고 사대의 상부를 노출시킨다.⁷⁾

가) 중두개와 접근법에 관련된 추체골의 해부학적 지표

외이도의 중심(center of external ear canal), 고실개(tegmen tympani), 궁상융기(arcuate eminence), 상반고리관(superior semicircular canal), 안면열공(facial hiatus), 중경막동맥(middle meningeal artery), 대천추체신경(GSPN), 와우(cochlea), 극공 (foramen spinosum), 슬신경절(geniculate ganglion), 내이도, Bill's bar, 내이도저(fundus of IAC), 소내교각의 구멍(porus)

술 전 중두개와에 위치한 상기의 해부학적 지표들을 인지하는 것 이 매우 중요한데 이들 사이의 관계는 다음과 같다.

1) 외이도와 내이도의 장축은 서로 같은 평면에 위치한다. 따라서 수술 시 내이도의 방향을 가늠하는데 이용할 수 있다.

2) 안면열공은 중두개와에서 가장 일관되게 나타나는 해부학적 지표다.

3) 50~70%에서 궁상융기를 확인할 수 있다. 추체능과의 각도는 약 90。이나 드물게는 상반고리관의 장축이 추체능과 평행한 경 우도 있다.

4) 대천추체신경과 상반고리관이 이루는 각도는 약 100。이며 이 각의 꼭지점은 전정(vestibule)에 위치한다.

5) 수술 시 와우의 손상을 필히 피해야 한다. 수술 시 와우의 위 치를 정확히 알기는 어려우나 대략 추체능과 대천추체신경 사 이의 거리의 약 2/3와 3/4 사이에 와우가 위치한다. 또한 수 술 시야에서 안면신경의 미로분절(labyrinthine segment)보 다 항상 낮게 위치하며 이는 술 전 시행한 측두골 CT에서 확 인할 수 있다.

6) 내이도저에서는 앞쪽의 와우와의 거리(1mm 이하)보다 뒤쪽의 상반고리관의 팽대부와의 거리(0.2mm)가 더 좁다.

7) 내이도내에서 안면신경의 미로부의 중간쯤에서 뒤쪽으로 상전 정신경이 상반고리관으로 나간다.

8) 추체부의 내경동맥(ICA)은 대천추체신경과 평행하게 주행한 다. 해부학적 위치에서 내경동맥은 대천추체신경보다 내측에 위치하지만 수술 시야에서는 대천추체신경보다 아래측, 외측 으로 위치하므로 내이도를 적절하게 드릴했다면 노출되지는 않는다.

9) 대천추체신경이 지나가는 안면열공은 중경막동맥이 두개내로 들어오는 극공보다 항상 내측에 위치한다.

나) 중두개와 접근법의 술기

다음과 같은 단계로 중두개와 접근법을 시행한다.

a. 환자의 체위

b. 피부절개 & 측두골편(temporal craniotomy)의 도안 c. 측두엽 경막의 박리

d. 내이도의 확인(IAC identification) e. 추체삭개술(petrosectomy)

f. 내이도내 신경의 노출(fundus-neural exposure) g. 종양의 제거

a. 환자의 체위

환자의 머리를 고정하기 위해 핀을 이용할 수도 있으나 일반적인 두개내 수술보다 개두술의 크기가 작기 때문에 head rest를 이용하 여도 큰 문제없다. 그러나 측두엽을 견인하는 견인기는 종류에 따라 head rest에는 사용 못하는 경우가 있으므로 미리 점검해야 한다.

환자의 머리는 앙와위에서 수술하는 반대쪽으로 돌려서 고정한다.

이때 머리 위쪽(수술자의 수술위치)에서 보았을 때 수평이 되어야 할 부위는 관골궁(zygomatic arch)이 아니라 측두와(temporal fossa) 이므로 머리는 수술 반대쪽으로 90。가 아니라 약 60。정도만 돌린 다. 환자의 목이 짧은 경우 수술쪽 어깨에 베개를 대어 목 부위의 혈 관 등이 눌리지 않게 주의한다.

b. 피부절개와 측두골 개두술

측두골편의 제거와 중두개와의 노출을 위한 피부절개에는 여러 방법이 있다. 일반적인 방법 중 완만한“S”자형의 경우 외이도의 이 주 전방 1~2cm 전방에서 시작하여 상방으로 약 7~8cm 정도 연장 하며, “C”자형의 경우 이개의 상방 7~8cm 부위에서 시작하여 약간 앞쪽으로 치우친“C”자 모양의 절개를 한 후 후이개 쪽으로 연장한 다. 피부 절개의 다른 방법은 측두부의 머리털이 있는 부위에“ㄷ”

자 모양으로 ”ㄷ”자의 벌어진 부분이 뒤쪽으로 또는 아래쪽으로 향 하게 약 6×6cm 크기의 피부절개를 한다.

안면신경의 측두분지(temporal branch)는 이수(ear lobule)에서

Location of temporal craniotomy. It is located approximately two thirds anterior and one third posterior to external auditory canal.

Fig. 1

눈썹의 외측면을 연결한 선과 이수에서 앞이마의 가장 높은 이마주 름의 외측을 연결한 선 사이를 지나가는데 이 부분의 안면신경은 바 로 피하조직에 우치하며 근육이나 이하선에 의해 보호되지 않으므 로⁸⁾이주의 너무 앞쪽이나 상부 이마의 hair line 밑으로 피부절개 시 안면신경의 측두분지에 손상을 줄 수 있으므로 주의가 요구된다.

측두골편의 제거는 외이도를 중심으로 전방이 2/3, 후방이 1/3이 위 치되도록 약 4×4cm 크기로 한다. 외이도를 기준으로 후방보다 전 방을 더 넓게 제거하는 이유는 내이도를 찾은 후 내이도 주위의 추 체골을 제거 시 뒤쪽에는 상반고리관 때문에 드릴에 방해를 주므로 내이도와 상반고리관 사이를 드릴하기 위해서는 앞쪽에서 드릴해야 하기 때문이다(Fig. 1). 관골근(zygomatic root) 근처의 뼈는 두꺼워 한 번에 제거하기 어려우므로 측두골편의 위치는 가능한 관골근에 가깝게 위치시킨 후 여분의 뼈는 드릴이나 론저로 추가 제거하고 측 두골의 함기화가 잘되어 유양동이 노출된 경우 bone wax 등으로 미리 막아 술 후 뇌척수액의 유출을 방지한다.

c. 경막의 박리

측두골편을 제거한 후 측두엽 경막을 두개골에서 분리하여 중두 개와를 노출시킨다. 경막에는 혈액공급이 매우 풍부하므로 분리 시 출혈이 많은 것이 일반적이다. 이때는 전기소작도 필요하지만 대부 분 cottonoid나 Surgicel 등을 사용하여 지혈시킨다. 일반적으로 60 세 이상의 노인환자의 경우 경막이 얇고 잘 찢어지므로 경막을 들어 올릴 때 세심한 주의가 요구된다. 경막의 박리는 수술현미경하에서 뒤쪽에서부터 앞쪽으로 진행하여 혹시 뼈로 덮혀 있지 않은 대천추 체신경의 손상을 피하도록 한다. 앞쪽으로 경막박리를 진행하다 보 면 극공에서 나오는 중경막동맥과 마주치는데 이로 인해 경막의 앞

쪽으로의 박리가 제한을 받는다. 종양의 크기를 고려하여 내이도 주 위를 크게 노출시키려면 중두개 경막을 충분히 견인하는 것이 필요 하므로 이런 경우에는 중경막동맥을 결찰하는 것이 필요하다. 중경 막동맥의 결찰은 대부분 전기소작을 이용하는데 결찰 시 출혈이 심 하게 나므로 극공 주위를 드릴하여 충분한 공간을 확보한 후 전기소 작 후 Surgicel이나 bone wax 등을 이용하여 극공을 폐쇄시킨다.

그러나 아무리 조심하여도 전기 소작 시 중경막동맥이 나오는 극공 주위에서의 출혈을 피할 수는 없으므로 수술시야에 방해를 주는 정 도가 아니면 굳이 중경막동맥을 전기소작하지 않고 Surgicel이나 bone wax 등을 이용하여 극공 주위를 압박하는 것도 한 방법이다.

약 10%에서는 슬신경절이 중두개와에 뼈로 덮혀 있지 않고 노출되 어 있으므로 앞쪽으로 경막을 들어 올릴 때 손상이 가지 않도록 조 심한다. 또한 안면신경에 혈액공급을 담당하는 superficial petrosal artery와 superior tympanic artery가 대천추체신경을 따라가므로 이 부분의 경막박리 시 출혈이 있게 되는데 cottonoid 등으로 압박하면 지혈이 되므로 가능한 전기소각은 사용하지 않는 다. 중두개와 경막을 뒤에서 앞쪽으로 박리한 후 앞쪽으로는 극공 (foramen spinosum) 바로 전까지, 뒤쪽으로는 상반규관이 만드는 궁상융기(arcuate eminence)가 충분히 노출되도록, 내측으로는 추 체능(petrous ridge)에 있는 고랑(groove) 노출되게 한 후 중두개와 견인자를 위치시킨다. Manitol을 사용하면 측두엽의 견인이 부드러 워질 수 있다(Fig. 2).

d. 내이도의 확인

중두개와를 노출 시 궁상융기는 50~70%에서 확인할 수 있는데 드물게는 상반고리관의 장축이 추체능과 평행한 경우도 있다(Fig.

3). 중경막동맥은 대천추체신경보다 항상 외측에 위치하며 내이도는 대개의 경우 안면열공 또는 대천추체신경과 궁상융기가 만나는 각 을 이등분하는 선의 내측에 위치한다. 중두개와에서 내이도를 찾는 방법에는 보통 술자에 따라 선호하는 방법이 다르지만 환자의 해부 학적 차이가 있는 예외적인 경우가 있으므로 가능한 다양한 방법을 숙지하는 것이 좋으리라 생각된다. 일반적으로 내이도를 찾는 데에 는 제안한 술자의 이름을 딴 다음과 같은 방법이 이용된다(Fig. 4).

(1) House 법²⁾

안면열공(facial hiatus)과 대천추체신경(greater superficial petrosal nerve, GSPN)를 찾은 후 대천추체신경을 따라 뒤쪽으로 가면서 드릴을 하여 슬신경절(geniculate ganglion)을 찾고, 다시 슬신경절의 따라 내측을 드릴하면 안면신경의 미로분절을 거쳐 내 이도에 이르게 된다. 안면신경을 뒤로 따라갈 때 와우에 손상을 입 힐 수가 있으며, 내이도저에서 안면신경의 미로분절은 앞, 뒤로 와

Middle cranial fossa after elevation of the temporal lobe dura.

Black arrow : facial hiatus, Dotted line : arcuate eminence,

Star : expected area of internal auditory canal

Fig. 2

우와 상반고리관의 팽대부에 매우 근접하게 위치하므로 드릴 시 손 상에 주의해야 한다. superficial petrosal artery와 superior tympanic artery는 대천추체신경을 따라가는데 대천추체신경과 슬 신경절 주위를 드릴 시 출혈 및 후에 안면신경의 혈액공급에 이상을 초래할 수 있다. 중두개와의 표면에서 보았을 때 슬신경절의 위치는 측두골의 함기정도에 따라 다양한 깊이를 나타내므로 수술 전 측두 골 CT를 주위깊게 참조해야 한다(Fig. 5).

(2) Fisch 법⁹⁾

상반고리관의 천정에 해당하는 궁상융기(arcuate eminence)를 찾아 그 위를 조심해서 드릴하면 상반고리관의 막성미로 (membranous labyrinth)가 청색선(blue line)으로 보이는데 이것 의 장축에 대해 전, 내측으로 60。를 이루는 선상에 내이도의 장축이 위치한다. 내이도의 뒤쪽을 먼저 드릴하기 때문에 안면신경의 손상 이나 중간뇌막동맥(middle meningeal artery) 주위의 출혈을 피할 수 있는 장점이 있는 반면에, 궁상융기의 위치를 찾기 어려운 경우 가 있으며 궁상융기 위를 드릴 시 잘못하여 누공을 만들어 전농이나 현훈을 유발할 수 있는 단점이 있다.

(3) Garcia-Ibanez 법¹⁰⁾

House 법과 Fisch 법을 종합한 방법으로 앞쪽의 대전추체신경과 뒤쪽의 궁상융기가 이루는 각을 반으로 나누는 선상에 내이도의 장 축이 위치한다. 궁상융기나 안면열공을 드릴하여 노출시킬 필요가 없으므로 수술 시간이 단축되나 궁상융기나 안면열공 같은 해부학 적 지표가 모두 확인되는 경우에만 시행할 수 있는 단점이 있다.

(4) Sanna 법¹¹⁾

Garcia-Ibanez 법의 변형으로 대천추체신경과 궁상융기가 이루 는 각을 반으로 나누는 선상에 내이도가 위치하는데 위험한 구조물 이 없는 내측의 상추체정맥동(superior petrosal sinus) 부위에서 드릴을 하여 외측으로 진행한다. 궁상융기나 안면열공 같은 해부학 적 지표를 모두 찾아야 하는 단점이 있으나 내이도 내측의 전방이나 후방에는 위험한 구조물이 없으며 내이도 내측의 경막은 외측보다 3 배나 넓기 때문에 드릴 시 안전하다는 장점이 있다.

(5) 이소골을 이용하는 법¹²⁾

두개저 골절이 있거나 중두개와가 편평한 경우에는 중두개와를 노출 시 특별한 해부학적 구조가 발견되지 않을 수 있다. 이런 경우 에는 관골근의 내측 18mm 되는 부위의 고실개(tegmen tympani) 를 조그맣게 드릴하여 추골두(malleus head)를 노출시켜 이를 해부 학적 지표로 삼는다. 중두개와에서 상고실 쪽으로 보았을 때 슬신경 절은 추골두보다 항상 전방에 위치하므로 추골두에서 전내측(23。방 향) 7mm 되는 곳을 드릴하면 슬상신경절을 찾을 수 있고 이곳으로

부터 House 법을 이용하여 내이도를 찾는다. 고실개의 결손 부위로 뇌척수액이 유출되기 쉬우므로 수술 후에 골편이나 연골편 및 근육 과 근막을 이용하여 결손부위를 필히 재건해야 한다.

내이도 위를 덮고 있는 뼈는 약 40%에서 함기화된 뼈가 존재한 다. 하나의 큰 함기화된 뼈는 문제없으나 여러 개의 작은 함기화된 뼈는 내이도의 위치를 찾는데 큰 혼란을 준다. 따라서 수술 전 CT가 매우 중요하며 내이도 주위를 드릴 시 와우와 상반고리관 주위는 함 기화된 뼈가 없이 단단하고 노리끼리한 뼈로 이루어졌다는 것을 염 두에 둔다. 상기와 같이 내이도를 찾는 방법은 매우 다양하며 어느

Location of arcuate eminence. It is difficult to find an arcuate eminence in upper TBCT with flat middle cranial fossa. Lower TBCT showed a prominent arcuate eminence.

Arrow : arcuate eminence

Fig. 3

Location of geniculate ganglion. There are diverse bony covering on the geniculate ganglion.

Arrow : geniculate ganglion

Fig. 5

것이 우월하다고 할 수 없다. 따라서 술자에게 친숙한 방법을 사용 하면 되겠으나 본인의 경우 기본적으로 Sanna 법을 사용하며, 해부 학적 지표가 모호한 경우 중두개와에서 가장 일관된 해부학적 지표 는 안면열공이므로 이를 이용한 House 법을 다음으로 사용하고, 이 마저도 불가한 경우 고실개에 구멍을 내어 추골두를 확인하고 슬상 신경절을 찾은 후 역으로 내이도를 찾는 House 법을 이용한다.

e. 추체삭개술(Petrosectomy)

내이도를 찾은 후에는 내이도를 중심으로 약 270。정도 그리고 내 이도 전, 후의 추체골을 충분히 제거해야 한다. 얼마나 많은 부위를 제거하느냐는 종양의 크기에 따라 다르나 중두개와 접근법의 적응 증이 되는 정도의 작은 종양이므로 뒤쪽으로는 상반고리관의 전면,

앞쪽으로는 와우의 전면까지 제거하면 충분하다. 너무 앞쪽으로 드 릴하는 경우 추체첨부에서 불필요한 출혈이 있는 경우가 있으므로 유의한다. 내이도의 앞쪽은 내경동맥과 추체 첨부, 외측으로는 와우 와 내경동맥, 내측으로는 추체능으로 이루어진 오각형 모양의 구조 이며 내이도의 뒤쪽은 상반고리관, 외측으로는 상반고리관의 다리 와 팽대부, 내측으로는 추체능으로 이루어진 삼각형 모양의 구조이 다. 그리고 내이도에 대해 상반고리관의 장축의 기울기는 와우 기저 부의 장축의 기울기보다 더 가파르므로 내이도의 앞쪽이 내이도의 뒤쪽보다 더 넓다. 내이도의 porus 부위는 내이도저(fundus)보다 넓으므로 드릴 시 내이도를 기준으로 외측으로 갈수록 깔때기 모양 을 이룬다. 중두개경막을 견인자로 견인 시 상추체정맥동을 노출시

A. House 법 B. Fisch 법 C. Garcia-Ibanez 법 D. Sanna 법 E. Catalano 법

Different methods for identification of internal auditory canal. EAC : external auditory canal, ZR : zygomatic root, F.sp : foramen spinosum, GG : geniculate ganglion, AE : arcuate eminence, Dotted arrow : direction of drilling for internal auditory canal

A B C

D E

Fig. 4

킬 정도로 견인하지 않으므로 porus 부위에는 특별한 구조물이 없 으므로 노출하는데 큰 문제가 없다. 그러나 내이도저는 너비가 2.4mm일 정도로 드릴 시 안전한 거리가 매우 좁은 부위이므로 세 심한 주의가 요구된다. 내이도저에서의 노출정도는 적어도 Bill’s bar와 이곳의 뒤쪽에서 외측으로 상반고리관의 팽대부로 들어가는 상전정신경의 일부를 확인하는 수준까지다. 이를 안전하게 수행하 기 위해서는 안면신경의 미로분절을 노출시키는 것이 중요한데 중 두개와를 동일 평면으로 보았을 때 앞쪽의 와우가 가장 낮으며 상반 고리관이 가장 높고 안면신경의 미로분절의 위치는 중간인 해부학 적 관계를 고려한다. 또한 내이도의 앞쪽에 위치하는 청신경을 보존 하기 위해서는 조기에 종양의 debulking이 필요하며 이를 원활히 하기 위해서는 내이도의 후연과 상반고리관 사이를 충분히 드릴하 는 것이 중요하다. 내이도 드릴 후에 생긴 결손부위는 Gelfoam과 측두근 등으로 막아준다.

f. 내이도내 신경의 노출(Fundus-neural exposure)

① 내이도의 경막을 270。정도 충분히 노출시킨 후 앞쪽에 위치하 는 안면신경의 손상을 피하기 위해 내이도의 후방에서 내이도의 장 축에 평행하게 첫 번째 절개를 가한다. 내이도 전방의 경막은 안면 신경을 보호하기 위해서 일부 보존한다. 그러나 종양에 의해 경막이 밀려있는 경우 경막절개 후 경막이 보존되지 않는 경우도 있다. 두 번째 경막 절개는 porus에서 첫 번째 경막절개와 엇갈리게 하여 마 치 창문을 열 듯이‘ㅗ’자 형태로 내이도와 소뇌교각을 노출시킨다.

종양이 크지 않는 경우에는 경막절개의 단계에서 뇌척수액을 배출

되며 지주막이 온전한 경우 지주막에 구멍을 내어 충분한 뇌척수액 을 배출시킨다.

② 내이도저(fundus)에서 경막절개 전과 후에 facial nerve stimulator를 이용하여 안면신경의 위치를 확인한다. 대부분 종양 과 안면신경이 붙어있기 때문에 종양에 facial nerve stimulator 대 도 반응하므로 facial nerve stimulator를 절대적으로 신뢰하는 것 은 위험할 수 있다. 종양이 작은 경우 안면신경은 회색빛깔의 반짝 반짝 빛나는 원통형의 구조물로 보이나 종양이 큰 경우 늘어져 얇게 펴진 모양을 보이기도 한다.

③ 내이도저(fundus)에서 안면신경을 확인한 후 Bill’s bar에 의 해 분리되어 바로 뒤쪽에 위치하는 상전정신경(superior vestibular nerve)을 확인한다. 그러나 종양의 기원에 따라 구분이 모호한 경우 도 있다.

g. 종양의 제거

① 내이도저(fundus)에서 안면신경을 확인 후 안면신경의 후내측 의 종양을 debulking 시킨다. 종양을 축소시킴으로써 종양에 의해 앞쪽으로 밀린 안면신경이 제 위치를 찾게 되고 이후의 종양을 제거 시 청신경을 분리할 수 있는 공간을 확보할 수 있으므로 매우 중요 하다. 종양의 크기가 줄어들고 충분한 뇌척수액이 배출되면 뇌간에 서 안면신경을 확인할 수 있다. 안면신경의 경로는 정도의 차이는 있지만 종양에 의해 전위되는데 전하방으로 전위가 가장 흔하고 다 음으로 전상방, 상방, 후방 순이다. 그러나 안면신경의 주행을 예단 하는 것은 매우 위험하므로 항상 내이도저와 뇌간에서 안면신경을 확인 후 충분히 종양을 축소시킨 후 수술현미경 시야에서 확인하는 것이 안전하다.

② 중두개와 접근법의 적용이 되는 작은 종양이므로 대부분 뇌간 에서 cochleovestibular nerve complex를 확인할 수 있으며, 계속 해서 추가의 종양을 축소시켜 내이도의 porus에서 공간을 확보하면 약간 외측에서 cochleovestibular nerve complex와 종양과 분리시 킬 수 있다. 이때부터 종양의 제거는 절대적으로 내측에서 외측방향 으로 시행한다. 추가의 종양을 내측에서 외측방향으로 제거해 나가 면 안면신경 전하측에서 cochleovestibular nerve complex로 오는 와우신경을 일부 확인할 수 있다. 외측으로 종양과 와우신경을 분리 시킨 후 마지막으로 내이도저에서 와우신경과 분리한 종양을 제거 한다. 안면신경과 청신경을 보존하기 위해서는 충분한 종양의 축소 가 중요하며, cochleovestibular nerve complex와 종양을 구별한 후 종양과 와우신경을 분리 시에는 항상 내측에서 외측으로 분리시 키며 기구로 당기지 말고, 가능하면 미세가위를 이용한다.

수술 후 지혈을 충분히 한 후 측두골편을 원위치 시킨 후 음압이

Limitation og middle fossa approach in acoustic tumor originating from inferior vestibular nerve. The operation field of inferiorly- anteriorly located tumor was prevented from Faciform crest (trnasverse crest).

Fig. 6

걸리는 Hemo-vac은 뇌척수액의 유출을 조장시키므로 반드시 피하 고 일반 drain을 위치시킨다.

3. 중두개와 접근법의 제한점

1) 측두골 개두술을 통한 수술 시야의 각도 때문에 종양이 내이도 의 외측 1/2 또는 2/3 이상 외측, 즉 fundus 쪽으로 치우친 경우에 는 노출이 불충분할 수 있으며 종양의 기원신경이 하전정신경일 경 우 상부에 위치한 안면신경이 종양제거의 시야를 방해할 수 있다.

이를 극복하기 위해서는 와우 상부의 뼈를 안면신경의 미로분절의 높이까지 낮추고 Bill’s bar와 Bill’s bar의 뒤에서 상반고리관의 팽 대부로 들어가는 상전정신경의 일부를 노출시킨다(Fig. 6).

2) 경미로 접근법(Translabyrinthine approach)의 경우 내이도 와 종양을 노출 시 상전정신경에 의해 내측에 위치한 안면신경이 수 술조작에 의한 손상으로부터 보호되지만 중두개와 접근법의 경우 내이도의 노출 시 가장 먼저 안면신경이 노출되므로 수술조작에 의 해 손상받기 쉽다. 그러나 안면신경의 미로분절을 노출시키고 앞쪽 의 와우 상부의 뼈를 낮추며 종양의 후내측을 조기에 충분히 축소시 켜 앞쪽으로 밀린 안면신경이 제 위치를 차지하도록 하면 내이도저 에서 안면신경의 손상을 방지할 수 있다.

References

1. Hartley F. Intracranial neurectomy of the second and third divisions of the fifth nerve: a new method. N Y Med J 1892;55:317-9

2. House WF. Surgical exposure of the internal auditory canal and its content through the middle cranial fossa. Laryngoscope 1961;71:1363- 85

3. House W: Middle cranial fossa approach to the petrous pyramid:

Report of 50 cases. ArchOtolaryngol 78;460-8, 1963

4. Hillman T, Chen DA, Arriaga MA, Quigley M. Facial nerve function and hearing preservation acoustic tumor surgery: does the approach matter? Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142:115-9

5. Sameshima T, Fukushima T, McElveen JT Jr, Friedman AH. Critical accessment of operative approachs for hearing preservation in small acoustic neuroma surgery:retrosigmoid vs middle fossa approach.

Neurosurgery 2010;67:640-4; discussion 644-5

6. Committee on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of hearing preservatuion in acoustic neuroma(vestibular schwannoma):

Committee on hearing and equilibrium. Otolryngol Head Neck Surg Sep 1995;1123:179-80

7. Tanriover N, Sanus GZ, Ulu MO, Tanriverdi T, Akar Z, Rubino PA, Rhoton AL Jr. Middle fossa approach: microsurgical anatomy and surgical technique from the neurosurgical perspective. Surg Neurol.

2009 May;71(5):586-96; discussion 596

8. Correia PdeC, Zani R: Surgical anatomy of the facial nerve as related to ancillary operations in rhytidoplasty. Plast Reconstr Surg 1973;52:549-52

9. Fisch U. Transtemporal surgery of the internal auditory canal. Report of 92 cases, technique, indications and results. Adv Otorhinolaryngol 1970;17:203-40

10. Garcia-Ibanez E, Garcia-Tbanez JL. Middle fossa vestibular neurectomy: a report of 373 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:486-90

11. Cokkeser Y. Aristegui M, Naguib MB, Saleh E, Taibah AK, Sanna M.

Identification of internal acoustic canal in the middle cranial fossa approach: a safe technique. Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Jan;124(1):94-8

12. Catalano PJ, Eden AR. An external reference to identify the internal auditory canal in middle fossa surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1993 Feb;108(2):111-6