골다공증의 합리적인 한국적 평가기준 개발

(1)

골다공증의 합리적인 한국적 평가기준 개발

2011. 3. 31

(2)

연구경과

연구 시작일

2009년 5월 1일

토론회 개최일 2010년 12월 6일

연구 종료일 2011년 3월 31일

연구기획관리위원회 심의일 2009년 7월 1일

2009년 11월 18일 2011년 4월 27일

연구성과검토위원회 검토일 2010년 8월 27일 2011년 4월 15일 2011년 5월 13일

보고서 최종 수정일 2011년 8월 1일

(3)

주의

1. 이 보고서는 한국보건의료연구원에서 수행한 연구사업의 결과보고서입니다.

2. 이 보고서 내용을 인용할 때에는 반드시 한국보건의료연구원에서 시행한 연구사업의 결과임을 밝혀야 합니다.

3. 국가의 기밀유지에 필요한 내용은 대외적으로 발표 또는 공개하여서는 안됩니다.

(4)

연구진

연구책임자 참여연구원

안정훈

한국보건의료연구원, 보건의료분석실 연구위원

현민경

한국보건의료연구원, 보건의료성과분석팀 책임연구원 박선영

한국보건의료연구원, 경제성분석팀 선임연구사 김윤희

한국보건의료연구원, 경제성분석팀 책임연구원 서혜선

한국보건의료연구원, 의료기술분석팀 책임연구원 박주연

한국보건의료연구원, 경제성분석팀 연구사 김덕윤

경희대학교병원 핵의학과 교수 성윤경

한양대학교병원 류마티스내과 교수 신찬수

서울대학교병원 내과 교수 이의경

숙명여자대학교 임상약학대학원 교수 최윤호

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 건강검진센터 교수

(5)

Executive Summary ··· i

요약문 ··· vii

1. 서론 ··· 1

1.1. 연구배경 ··· 1

1.2. 연구의 필요성 ··· 3

1.3. 연구 목적 ··· 4

2. 선행연구 및 현황 ··· 5

2.1. 골다공증 질병부담 ··· 6

2.2. FRAX(Fracture Risk Assessment Tool) ··· 7

2.3. 골다공증 치료가이드라인 ··· 9

2.4. 골다공증 급여기준 ··· 12

2.5. 골다공증 및 골절 치료비용 선행연구 ··· 12

2.6. 보건의료기술평가에서의 재정영향분석 ··· 14

2.7. 골다공증 재정영향분석 선행연구 ··· 16

2.8. 골다공증 WTP 선행연구 ··· 17

3. 연구방법 ··· 19

3.1. 골다공증 급여기준 변경에 따른 재정영향분석 ··· 20

3.1.1. 분석 모형 ··· 20

3.1.2. 전이확률 ··· 31

3.1.3. 골다공증 약제효과에 대한 체계적 문헌고찰 ··· 36

3.1.4. 비용 분석 ··· 44

3.1.5. 재정영향분석 ··· 45

3.1.6. 민감도분석 ··· 46

3.2. 골다공증 골절 예방에 대한 지불의사금액(WTP) 조사 ··· 47

3.2.1. 사전조사 개요 ··· 47

Executive Summary

□ Budget impact analysis of changing osteoporosis reimbursement

criteria

In this study, a budget impact analysis of changing reimbursement criteria for osteoporosis drug therapy was conducted to help rational improvements on the current reimbursement criteria which has been criticized for years by the professional society. This study considered the impact of the reimbursement expansion in both increased medical expenditure and reduced osteoporotic fracture related expenditure from preventing osteoporosis progression into a serious stage.

A series of systematic literature reviews were used to extract osteoporotic fracture prevention effect of osteoporosis drug therapies.

The NHS report from England, the CADTH report from Canada and the Cochrane Collaboration report on osteoporosis drug therapies were found to include most of clinical trial results required in the budget impact analysis of this study. Therefore, these reports were evaluated by a quality tool AMSTAR and the effect values were extracted based on the quality evaluation results. In addition, each systematic review for ibandronate and elcatonin was conducted since no systematic literature review for these medications was available.

The results of meta analysis by integrating all types of ibandronate showed that the occurrence of vertebral fracture was significantly lowered compared to the control group (RR=0.64, 95%CI=[0.47,0.87], p=0.004), but the difference between the two groups was not found to be statistically significant in other fractures (RR=0.98, 95%CI=[0.78,1.25], p=0.88). No problem was detected from heterogeneity test. Since only one study was available for elcatonin, no meta analysis was performed for the medication.

The values for baseline probability, fracture event probability,

(14)

transition probability for drug treatment / no treatment were extracted from an analysis of the Health Insurance Review and Assessment Services (HIRA) claims data between 2006 and 2008.

Excess mortality and normal mortality information for the budget impact analysis was gathered from a separate Korean literature reviews and vital statistics published by the Statistics Korea.

Three scenarios of reimbursement criteria change were considered in the budget impact analysis: 1) reimburse for the patients with the lowest T-score (the minimum value among L1-L4 average, femoral neck, and other parts) less than -3.0 upto one year (i.e. just extending coverage period to one year), 2) reimburse for the patients with the lowest T-score less than -2.5 and extending the reimbursement period to one year (extending the covered T-score range to -2.5 and coverage period to one year), 3) even reimburse for the patients with osteopenia (-2.5 < the lowest T-score ≤ -1.0) but high risk for fracture (major osteoporotic fracture risk ≥ 20% or hip fracture risk ≥ 3%). The above scenarios reflected the issue of discrepancy between diagnostic criteria and reimbursement criteria for osteoporosis in Korea along with the recommended treatment guideline of the Korean Society of Bone Metabolism and the fact that all the large trials evaluated the treatment effects of osteoporosis medications at least continuously administered for more than one year.

The budget impacts calculated from this study considered both osteoporotic medication cost increase and osteoporotic fracture related medical cost decrease by extension of reimbursement coverage in the next five years. The results showed all 3 scenarios increase the budget compared to the current criteria, but the increase tends to declining over time. Since the patients with osteoporosis receiving treatment will be increased by the expansion of criteria and osteoporotic fracture related costs will be reduced as a result, the budget impact will be gradually decreased as fracture prevention benefits grows. To examine the validity of budget impact model,

(15)

various sensitivity analyses were performed for the input parameters and the assumptions used in the model. Throughout the sensitivity analyses, the trend of budget impact did not change. Two most significant parameters were treatment rate for those who became newly eligible and treatment rate change of those who were already covered but not treated. This result indicates that a rise in those two parameters increases the treatment probability for osteoporosis (i.e.

increases the number of patients treated), which is the most important component of our budget impact analysis results. During the present research project, the Korean Ministry of Health and Welfare (MOHW) suggested the National Health Insurance (NHI) Coverage Enforcement Plan including osteoporosis drug therapy coverage extension at the Health Insurance Policy Review Committee (HIPRC) held on June, 2009. As a follow up on the plan, MOHW announced on December 2010, if the NHI financing is sound enough, the coverage will be extended on October 2011 to the lowest T-score less than -2.5 and one year coverage (our scenario 2). The budget impact of osteoporosis coverage extension plan was suggested as 147 billion Korean won in the 2009 plan and 133.3 billion Korean won in the 2010 announcement. In comparison to these numbers, the present study results (scenario 2), considering fracture prevention benefits of osteoporosis treatment extension, showed 87 billion Korean won in the first year and gradually reduced to approximately 50 billion Korean won in the 5th year. More specifically, osteoporosis treatment cost increase was estimated about 100 billion Korean won in the first year and 450 Korean won for the 5 year period total whereas fracture cost savings was estimated 17 billion Korean won in the first year and 120 billion Korean won during the 5 year total.

Considering offset savings on osteoporotic fracture preventions, osteoporosis drug therapy coverage extension is less costly than MOHW estimated.

(16)

□ Measurement of Willingness to Pay (WTP) for the reduction in

osteoporotic fracture risk

In the present study, a survey soliciting Willingness to Pay (WTP) of general population for the osteoporosis drug therapy was conducted.

The purpose of this survey is to investigate Korean coverage cutoff based on the public willingness to pay. In the US, osteopenia (-2.5 <

lowest T-score < -1.0) patients with more than 3% 10-year fracture risk in femoral parts or more than 20% 10-year major osteoporotic fracture risk are also covered for osteoporosis drug therapy based on the WHO FRAX US version and 60,000 US dollar cost effectiveness threshold.

In 2009, a pilot WTP survey on 100 individuals was conducted to prepare for the main WTP survey in 2010. The pilot survey questionnaire considered a treatment method reducing 10% mean vertebral fracture risk (about 6.818% risk of vertebral fracture in Korea) and a treatment method reducing 50% of the risk. The results showed that WTP for 10% risk reduction and 50% risk reduction were 660,000 Korean won and 1,350,000 Korean won for self and 820,000 Korean won and 1,600,000 Korean won for family member (about 20% more than self), respectively. In the case of hip fracture, WTP for a treatment method for 10% risk reduction (about 1.64%

risk of hip fracture in Korea) and WTP for 50% risk reduction were 1,222,000 Korean won and 2,340,000 Korean won for self and thae amounts for a family member increased about 10% more than self.

From a Generalized Linear Model (GLM) regression analysis on factors influencing WTP, age, education level, marital status, employment status, economic level of a family, and self/family member were found to be the significant variables on WTP level.

To confirm the maximum WTP amount for osteoporosis fracture risk reduction, the present study developed a face-to-face questionnaire based on the pilot study results. In the questionnaire, two treatment

(17)

efficacies 25% and 50% along with baseline risk 20% and 100%

were used for vertebral fracture while same efficacies with 10% and 100% baseline risk were used for hip fracture. For vertebral fracture risk reductions, WTPs for 20% baseline risk with 25% efficacy and 50% efficacy were 560,000 Korean won and 610,000 Korean won respectively while 100% baseline risk with same efficacies were 750,000 Korean won and 820,000 Korean won respectively. For hip fracture risk reductions, WTPs for 10% baseline risk with 25%

efficacy and 50% efficacy were 780,000 Korean won and 850,000 Korean won respectively while 100% baseline risk with same efficacies were 1,020,000 Korean won and 1,160,000 Korean won respectively.

The regression results showed that the variables of age, sex, region, marital status, number of family members, and monthly average income of family were found to be significant on WTP. After adjusting for these significant factors, the maximum annual WTPs increase 24,000 Korean won per 10% rise of the vertebral fracture risk and to increase 28,800 Korean won per 10% rise in hip fracture risk.

□ Korean osteoporotic fracture risk prediction model

To build a Korean osteoporotic fracture risk prediction model, two large hospital health examination center records were used. The records from Center A were between the periods of 2003 and 2008 (34,137 cases) and the records from Center B were between the periods of 2004 and 2008 (61,026 cases). To confirm the osteoporotic fractures, Health Insurance Review and Assessment Services (HIRA) claims data between 2005 and 2009 were matched to those subjects in the health examination records from two centers.

Total number of subjects in the matched cohort was 61,786 and 34,300 subjects with more than 50 year of age were used in the analysis. These subjects are believed to be relatively healthy since

(18)

wealthier patients tends to use those two centers. Out of 34,300 subjects, the probability of osteoporosis related fractures (coded as vertebral fracture, hip fracture, wrist fracture, and humerus fracture in osteoporosis diagnosed patients and coded as osteoporotic fracture) in female was 3.53%, and the probability in male was 1.48%. The probabilities of major osteoporotic fractures (coded as vertebral fracture and hip fracture in osteoporosis diagnosed patients) were 1.53% in females and 0.86% in males. As mentioned earlier the subjects from these two centers are likely to be relatively healthier people than general population in same age, therefore, with a caution of bias, the osteoporotic fracture probability seems to increase as age increases and the lowest T-score decreases.

To build an osteoporotic fracture prediction model, logistic regression analyses were performed for each gender and two fracture groups (major osteoporotic fractures and all osteoporotic fractures).

For females, the lowest T-score, age, and weight were significant factors predicting for both groups of fractures while the lowest T-score and age were only significant factors predicting for both groups of fractures in males.

(19)

요약문

□ 골다공증 급여기준 변화에 따른 재정영향분석

본 연구에서는 임상현장에서 지속적으로 문제가 제기되고 있는 골다공증 약제 급여기준의 합리적인 개선 방안을 모색해 보기 위해 급여기준 변화에 따른 재정영향 분석을 실시하였 다. 이 때 급여 확대로 단순히 골다공증을 치료하는 환자 수가 증가하여 재정이 증가하는 영향 뿐 아니라 골다공증이 심각하게 진행되기 전 적절한 치료를 통해 골절을 예방함으로 써 골절 치료비용이 감소하는 효과를 모두 고려하고자 하였다.

이를 위해 먼저 골다공증 약물의 골절예방 효과를 체계적인 문헌고찰을 통하여 추출하였다.

각 약제의 효과를 개별 문헌들 및 보고서에서 찾아 본 결과 영국의 NHS 보고서, 캐나다 의 CADTH 보고서, Cochrane Collaboration의 보고서 등이 본 연구의 재정영향분석 에서 포함하는 대부분의 치료약제에 대한 임상시험결과를 포함하고 있는 것으로 나타나 보 고서들 간의 질 평가(AMSTAR도구 사용)를 통해 최종 효과 값을 추출하였다. 한편 기존 에 발표된 체계적 문헌고찰에는 이반드로네이트와 엘카토닌에 대한 자료가 없었기 때문에 본 연구에서 이 약제들에 대한 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 이반드로네이트의 모든 제형 을 통합한 메타분석 결과, 이반드로네이트는 위약군과 비교하여 척추 골절은 유의하게 감소 시키는 것으로(RR=0.64, 95%CI 0.47-0.87, p=0.004) 나타났으나 척추외 골절 에 대한 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(RR=0.98, 95%CI 0.78-1.25, p=0.88). 이질성 검정 결과 이질성의 문제는 없는 것으로 나타났다. 엘카 토닌에 대한 연구는 1편밖에 없었기 때문에 별도로 메타분석을 실시하지 않았다.

초기확률, 골절 발생확률, 약물치료여부에 따른 전이확률과 골절치료비용 등은 2006 년～2008년의 건강보험심사평가원 청구자료 분석을 통하여 추출하였으며 모형에 필요한 사망확률은 문헌 검토 및 통계청 사망자료에 기초하였다.

급여기준 변경에 대한 시나리오는 1) T-값 -3.0 이하 기준은 변동 없이 급여기간이 1 년으로 연장되는 경우 2) T-값 기준을 -2.5 이하로 확대하고 급여기간을 1년으로 연장하 는 경우 3) 골감소증 환자 중 골절 고위험군까지 급여대상으로 포함하고 급여기간을 1년 으로 연장하는 경우의 3가지로 구성하였다. 이는 골다공증 진단 기준과 급여기준이 달라서 제기되는 문제점, 골다공증 약제의 골절예방효과를 평가한 대부분의 대규모 연구들에서 1 년 이상 지속적 투여시의 효과를 기준으로 약제 효과를 평가한 점, 대한 골대사학회의 골

(20)

다공증 진단 및 치료지침에서 권장하고 있는 골감소증 환자에서의 약물 치료대상을 고려한 것이다.

골절 예방효과까지 고려하여 구축한 재정영향 분석모형으로부터 산출된 연도별 1인당 비 용에 분석대상 환자수를 곱하여 총 5년 동안 건강보험 재정에 미치는 영향을 확인하였다.

그 결과 3가지 시나리오 모두에서 2010년 현재 급여기준과 비교하여 급여기준을 변경하 면 재정투입이 증가하는 것으로 나타났으나 증가 규모는 시간이 지날수록 점차 감소하는 경향을 보였다. 이는 급여확대로 인해 골다공증을 치료받는 환자수가 증가하여 골다공증 치 료비용은 증가하지만 골다공증이 심각하게 진행되기 전에 적절한 치료를 통해 골절을 예방 함으로써 골절 치료비용은 감소하여 재정투입이 점차 감소되는 것으로 파악된다. 기본분석 에 활용된 변수 값들의 불확실성을 보정하기 위해 재정영향분석에 사용된 자료 및 모형에 적용한 가정들에 대해 다양한 민감도 분석을 시행한 결과 역시 기본분석과 유사하게 급여 기준을 확대하면 재정투입이 증가하는 것으로 나타났으나 증가 규모는 일관되게 시간이 지 날수록 점차 감소하는 경향을 보였다. 이때 급여기간 연장 시 치료 지속률 증가 및 급여기 준 변화로 인한 골다공증 치료율 개선 변수가 결과에 가장 큰 영향을 미치는 것으로 나타 났다. 이는 이 두 변수를 변화시킬 경우 골다공증을 치료받는 확률이 증가하여 치료 환자 수 증가에 대한 영향이 크므로 결과에 큰 영향을 미치는 것으로 판단된다.

본 연구가 진행되는 동안 보건복지부에서는 골다공증 치료약제의 급여기준과 관련된 개 선 요구에 부응하기 위해 2009년 6월 건강보험정책심의위원회에서 건강보험보장성 강화 계획안을 보고하였고, 2010년 12월에는 건강보험재정이 허용한다면 2011년 10월부터 골다공증 치료제에 대한 급여를 확대하겠다는 계획을 발표하였다. 급여 확대 시 소요비용 증가는 2009년 계획안에서는 약 1,470억원, 2010년 발표에서는 약 1,333억원으로 추정하였다. 그러나 골다공증 치료로 인한 골절 예방 효과까지 고려한 본 연구결과에 의하 면 T-값 기준을 -2.5 이하로 확대하고, 급여기간을 1년으로 연장한 시나리오 2의 경우 1차년도에는 약 870억원의 재정이 더 소요되었지만 재정투입 증가분은 점차 감소하여 분 석 5년째에는 약 500억원의 재정만이 더 필요한 것으로 나타났다. 이를 구체적으로 확인 하기 위해 골다공증 치료비용(약제비 증가 등)과 골절 치료비용을 별도로 분석해 보면 급 여기준 변경 전과 비교하여 골다공증 치료비용은 1차년도에 약 1,000억원이 더 소요되는 것을 시작으로 5년의 분석기간 동안 총 4,500억원이 더 소요되는 것으로 분석되었지만 골절 치료비용은 1차년도에 약 170억원이 절감되는 것을 시작으로 절감액이 점차 증가하 여 5년의 분석기간 동안 총 1,200억원이 절감되는 것으로 나타났다. 위의 결과에서 보듯 이 급여기준 변경에 따른 재정영향을 추정할 때는, 골다공증 치료비용 뿐 아니라 골절 치 료비용의 변화를 모두 고려해야 하며 이 경우 골절 치료비용 감소분이 골다공증 치료비용

(21)

증가분을 상쇄시켜서 전체 재정투입 증가분이 골다공증 치료비용만을 고려했을 때보다 더 낮아지 는 것을 확인할 수 있다.

□ 골다공증 골절 위험 감소에 대한 지불의사금액(WTP) 측정

본 연구에서는 미국과 WHO 기준인 골감소증환자라도(-2.5 < T-값 < -1.0) 10년 내 대퇴부 골절 위험 3% 이상이나 주요 골다공증 골절 위험 20% 이상에 대해 급여해 주는 근거가 된 일반인의 각 골절 치료에 대한 지불의사를 우리나라에서도 확인하기 위하 여 설문지를 개발하여 사전조사를 실시하였다. 평균 척추 골절 위험 6.818%의 10%를 감소하는 치료법과 50% 감소하는 치료법에 대하여 설문한 결과 본인에 대해서는 각각 연 평균 66만원, 135만원으로 응답하였고, 가족은 20% 전후로 더 높게 응답하여 82만원, 160만원으로 산출되었다. 대퇴부 골절의 경우 평균 골절 위험 1.64%의 10%를 감소하 는 치료법에 대해서는 연평균 122만원, 50% 감소하는 치료법에 대해서는 연평균 234 만원으로 응답하였으며 가족에 대해서는 10% 수준 더 높은 금액을 제시하였다. 또한 GLM 회귀분석 결과 연령, 학력, 결혼 여부, 직업유무, 가구의 경제수준, 본인 여부 등이 지불의사금액 수준에 유의미하게 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 이러한 분석결과에 근 거하여 2010년에 본 조사를 실시하였다.

골다공증 골절 위험 감소에 대한 최대지불의사금액을 확인하기 위하여 본 조사에서는 사 전조사의 결과를 바탕으로 설문지를 개발하여 일대일 대면조사를 실시하였다. 척추 골절 위 험이 20%와 100%일 때 골절감소 치료효과가 각각 25%와 50%인 치료법에 대하여 본인의 치료를 위한 최대지불금액에 대해서 골절위험이 20%이고 치료효과가 25%인 치 료제에 대해서는 연평균 약 56만원, 골절위험이 20%이고 치료효과가 50%인 치료제에 대해서는 연평균 약 61만원, 골절위험이 100%이고 치료효과가 25%인 치료제에 대해 서는 연평균 약 75만원, 골절위험이 100%이고 치료효과가 50%인 치료제에 대해서는 연평균 약 82만원으로 응답하였다. 대퇴부 골절 위험이 10%와 100%일 때 골절감소 치료효과가 각각 25%와 50%인 치료법에 대하여 본인의 치료를 위한 최대지불금액에 대해서 골절위험이 10%이고 치료효과가 25%인 치료제에 대해서는 연평균 약 78만원, 골절위험이 10%이고 치료효과가 50%인 치료제에 대해서는 연평균 약 85만원, 골절위 험이 100%이고 치료효과가 25%인 치료제에 대해서는 연평균 약 102만원, 골절위험이 100%이고 치료효과가 50%인 치료제에 대해서는 연평균 약 116만원으로 응답하였다.

회귀분석 결과 연령, 성별, 지역, 결혼 여부, 가구원 수, 가구의 월평균소득 등이 지불의

(22)

사금액 수준에 유의미하게 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 여러 요인들에 대해서 보정한 결과, 척추골절위험이 10% 증가할수록 최대 지불의사금액은 1년에 24,000원씩 증가하 는 것으로 나타났다. 대퇴부 골절위험이 10% 증가할수록 1년에 28,800원씩 증가하는 것으로 나타났다.

□ 한국형 골절위험 예측 모형 연구

한국형 골절 위험 예측 모형 연구를 위해 두 개의 대형 검진센터 수검자 자료를 활용하 였는데 A 센터에서 2003년부터 2008년까지 검진 받은 자의 자료(34,137건)와 B 센 터에서 2004년부터 2008년까지 검진 받은 자의 자료(61,026건)를 이용하였고, 골절 발생 여부를 확인하기 위하여 두 병원의 검진센터를 이용한 대상자에 해당되는 건강보험심 사평가원에서 제공한 요양기관 청구자료를 이용하였다. 두 병원의 검진센터를 이용한 대상 자는 총 61,786명이었으며 이중에서 분석 대상자인 50세 이상인 대상자 수는 34,300 명이었다. 분석 대상자는 대체적으로 건강한 편인 것으로 나타났다. 분석 대상자 중 여성 에서 모든 골절(척추 골절, 대퇴부 골절, 손목 골절, 상완 골절, 골다공증성 골절)이 일어 난 비율은 3.53%이었고, 남성에서는 1.48%의 비율로 골절이 일어나는 것으로 나타났 고, 척추와 대퇴부 골절만을 포함한 주요골절은 여성에서 1.53%, 남성에서 0.86% 발 생하였다. 두 병원의 검진센터 이용자는 일반인에 비해 상대적으로 건강한 사람들일 가능성 이 커서 결과를 일반화하는 것에는 주의가 필요하지만, 분석 대상자를 기준으로 볼 때 남 녀 모두에서 연령이 증가할수록, T-값이 낮을수록 골절발생률이 증가하는 양상을 보였다.

또한 골절위험 예측 모형을 만들기 위하여 주요 골다공증성 골절과 모든 골다공증성 골절 로 나누고 성별로 로지스틱 회귀분석을 따로 시행한 결과, 여성에서는 전체 골절 및 주요 골절 모두에서 T-값의 최소값, 연령, 체중이 골절을 예측하는 주요 인자로 나타났으며, 남 성의 경우에는 전체 골절 및 주요골절 모두에서 T-값의 최소값과 연령이 골절을 예측하는 주요 인자로 나타났다.

(23)

1. 서론

(24)

1.1. 연구배경

최근 급속한 고령화와 함께 골다공증 유병률이 점차 증가하고 있고 이에 따라 골다공증 골절의 질병부담 또한 증가추세에 있다. 세계보건기구(WHO)는 골다공증을 ‘골량의 감소 와 미세구조의 이상을 특징으로 하는 전신적인 골격계 질환으로, 결과적으로 뼈가 약해져서 부러지기 쉬운 상태가 되는 질환’으로 정의하고 있고, 미국 국립보건원(NIH)에서는 이를 축약하여 ‘골강도의 약화로 골절의 위험성이 증가하게 되는 골격계질환’으로 규정하였다(골 다공증 진단 및 치료지침, 2008).

골다공증은 그 자체로는 큰 증상이 없으나, 골절 특히 척추와 대퇴부 골절과 같은 주요 골절이 발생할 경우 골다공증 환자의 삶의 질 및 생존에 있어 결정적인 영향을 미친다. 따 라서 골다공증 치료의 최종 목표는 골절을 예방하는 것이고, 이를 예방하기 위해서 주로 약물치료가 시행되고 있다.

그런데 이러한 골다공증 약제와 관련된 국내의 보험급여기준에 대해 여러 문제점이 제기 되고 있다. 2010년 현재의 보험급여 기준에 의하면 칼슘 및 에스트로겐 제제 등의 약제 는 T-값 -1.0 이하인 경우에 투여함을 원칙으로 하고 있지만, 칼시토닌, 랄록시펜 제제, 활성형 비타민 D, 이프리플라본 및 비스포스포네이트 제제 등의 약제는 T-값 -3.0 이하 에만 보험 급여하고 있다. 이는 세계보건기구가 정한 골다공증 진단 기준인 T-값 -2.5 이 하 보다 낮은 수치이다. 따라서 보험이 적용되는 T-값 -3.0 이하로 감소된 경우는 이미 골다공증이 심각하게 진행된 상태일 가능성이 있어서 이 시기에 치료를 시작한다 하더라도 치료에 어려움이 따를 뿐 아니라 많은 비용이 소요될 수 있다. 또한, ‘약제들의 투여 기간 은 6개월 정도 투여함을 원칙으로 하며, 이후에도 계속적으로 투여가 필요한 경우는 사례 별로 검토하여 급여’하도록 제한하고 있다. 그러나 골다공증 약제의 골절예방 효과를 평가 한 대부분의 대규모 연구들에서 1년 이상의 지속적 투여시의 효과를 기준으로 약제 효과를 평가하고 있고, 아직까지 6개월 투여기간에 대한 과학적 근거나 임상연구가 제시되지 않은 실정이기 때문에 이 또한 논란의 대상이다(골다공증 진단 및 치료지침, 2008).

본 연구가 진행되는 동안 보건복지부에서는 골다공증 치료약제의 급여기준과 관련된 개 선 요구에 부응하기 위해 2009년 6월 건강보험정책심의위원회에서 건강보험보장성 강화 계획안을 보고하였고, 2010년 12월에는 건강보험재정이 허용한다면 2011년 10월부터 골다공증 치료제에 대한 급여를 확대하겠다는 계획을 발표하였다. 급여 확대 시 소요비용 증가는 2009년 계획안에서는 약 1,470억원, 2010년 발표에서는 약 1,333억원으로 추정하였다. 그러나 이는 골다공증 골절 비용을 고려하지 않은 단순 약제비 증가에 근거한

(25)

계산일 가능성이 있어 골다공증 치료효과로 인한 골절 감소의 영향까지 고려하여 보다 정 확한 계산이 필요할 것으로 보인다.

한편, 골밀도가 골절의 중요한 위험인자 중 하나이지만 골밀도 이외에도 여러 골절 위험 인자가 존재한다. 현재 우리나라에서 골다공증 약제의 급여기준은 연령, 성별과 상관없이 골밀도 검사 결과에 따른 T-값을 기준으로 하고 있다. 그러나 T-값을 기준으로 하는 진단 기준은 골절 발생을 예측함에 있어서 예민도가 낮아 치료기준으로서 적합하지 않다는 지적 이 제기되고 있다. 또한, 최근에는 골다공증 치료 및 골절 예방에 있어서 단순히 골밀도 측정수치에만 근거하는 것이 아니라 골절 발생의 절대적 위험도(absolute fracture risk)를 산출하고 이에 근거한 치료 쪽으로 변화하고 있다. 이러한 변화에 따라 WHO는 대규모 역학 연구에서 정리한 골절의 위험 인자들에 대한 분석을 통해 10년 내 골절 위험 도를 계산할 수 있는 소프트웨어인 FRAX를 개발하였고 최근 한국판 FRAX가 발표되어 사용 중이다. 그러나 FRAX는 각 위험인자들의 가중치가 반영되어 있지 않고, 낙상 등의 또 다른 주요 위험인자들이 빠져 있으며 임상에서 흔히 검사하는 척추 골밀도와 골표지자 등에 대한 언급이 없는 등의 몇 가지 문제점이 있다. 또한, 아직까지 한국인에서 특이적인 골다공증 골절 위험인자를 반영하여 골절 위험을 예측할 수 있는 모형은 없는 실정이다.

1.2. 연구의 필요성

골다공증 약제 급여기준에 대해서 임상현장에서 지속적으로 문제가 제기되고 있지만 아 직까지 이에 대한 비용효과적인 개선방안은 제시되고 있지 않다. 본 연구에서는 골다공증 약제의 급여 확대로 치료받는 환자 수가 증가하여 재정투입이 증가하는 영향 뿐 아니라 약 물 치료효과에 따른 골절 감소로 인해 골절 치료비용이 감소하는 효과를 모두 고려하여 재 정영향을 분석하고자 한다. 이는 골다공증 약물 치료에 대한 급여 확대만을 고려한다면 재 정투입이 증가할 수밖에 없으나 약물 치료를 확대함에 따라 골다공증 골절이 감소하여 재 정이 절감되는 부분을 고려하여 보다 정확한 재정영향을 추계하고자 한 것이다.

또한, 골절 위험도에 따른 급여기준 설정에 도움을 주기 위해 골다공증 골절 위험 감소에 대한 지불의사금액을 측정하고자 한다. 주요 골다공증 골절 위험 감소에 대한 지불의사금액을 파악함으로써 한정된 재원을 효율적으로 사용할 수 있는 적절한 급여기준을 설정할 수 있을 것이다.

마지막으로 한국인에서 주요 골다공증 골절 위험 인자를 반영한 골절 위험 예측 모형을 개발함으로써 골다공증 골절 위험 예측의 정확도를 높일 수 있고 이를 이용하여 재정영향 분석의 정확도 또한 높일 수 있을 것으로 기대된다.

(26)

1.3. 연구 목적

본 연구는 현재 임상현장에서 지속적으로 문제가 제기되고 있는 골다공증 약제 급여기준 에 대한 개선 방안들의 재정영향을 추계하여 합리적인 정책결정에 근거자료를 제공하고자 한다. 세부목표는 다음과 같다.

첫째, 골다공증 약제 효과에 대한 체계적 문헌고찰을 통해 골절예방 효과를 비교하고 이 를 모형화한 마콥 모형을 이용하여 골다공증 급여기준 변경에 따른 재정영향을 분석한다.

둘째, 골절위험도에 따른 급여기준 설정에 도움을 주기 위해 골다공증 골절 위험 감소에 대한 지불의사금액(WTP)을 측정한다.

셋째, 검진자료와 건강보험심사청구자료의 연계를 통해 한국형 골절위험 예측 모형을 연 구한다.

(27)

2. 선행연구 및 현황

(28)

2.1. 골다공증 질병부담

골다공증의 질병부담은 골다공증 유병률, 치료율, 골절경험률 등의 임상적 질병부담과 골 다공증 진료비, 급여비 등의 경제적 질병부담으로 나누어 볼 수 있다.

WHO 기준에 따른 골다공증 유병률은 폐경 후 여성 혹은 50세 이상 남성에서 요추 혹 은 대퇴 경부, 골반골 골밀도 검사 상 T-값 -2.5 이하인 분율을, 심한 골다공증 유병률은 폐경 후 여성 혹은 50세 이상 남성에서 요추 혹은 대퇴 경부, 골반골 골밀도 검사 상 T- 값 -2.5 이하이면서 한 개 이상의 골절이 있는 사람의 분율을 의미한다. 그리고 골다공증 치료율은 골다공증 유병자 중에서 골다공증으로 치료받고 있는 사람의 분율을, 골절경험률 은 골다공증으로 진단받은 사람 중에서 의사로부터 엉덩이, 손목, 척추가 골절되었다고 들 어본 적이 있는 사람의 분율을 의미한다.

3년 주기로 국민의 전반적인 건강과 영양 상태 및 그 추이에 대한 대표성 있는 통계 산출을 위해 전국 조사로 진행되는 국민건강영양조사에 의하면 연간 본인 인지 골다공증 유병률은 1998년에 인구 1000명당 4.98명에서 2001년 12.1명으로 증가했고, 연간 의사진단 골다공증 유병률은 1998년 2.87명에서 2001년 11.55명으로 4배가량 증가하였다(신찬수, 2006). 2008년도 골다공증 유병률은 전체적으로 50세 이상에서 19.3%, 65세 이상에서 34%였으며, 여성의 경우 50세 이상에서 32.6%, 65세 이상에서 51.4%로 나타났다.

심한 골다공증 유병률은 전체적으로 50세 이상 0.8%, 65세 이상 1.6%였으며, 여성의 경우 50세 이상에서 1.2%, 65세 이상에서 2.1%였다(질병관리본부, 2009).

골다공증 환자 중 의료기관을 통해 치료를 받고 있는 환자 수는 국민건강보험공단의 통계 연보(ICD code M80 & M81)를 기준으로 2003년에는 약 44만명에 달하여 2001년에 비해 27% 증가하였으며, 2006년 49만 명, 2007년 55만 명, 2008년에 62만 명으로 최근 증가추세에 있다(대한골대사학회, 2008; 국민건강보험공단, 2008). 2008년 골다공증 치료율은 전체적으로 50세 이상에서 11.1%, 65세 이상에서 11.2%였으며, 여성의 경우 50세 이상에서 11.3%, 65세 이상에서 11.4%인 것으로 나타났다(질병관리본부, 2009).

대표적인 골다공증 골절인 손목골절, 대퇴부골절, 척추골절의 발생률은 2005년 기준 각각 손목골절 남자 8,390건, 여자 37,472건, 대퇴부골절 남자 7,631건, 여자 16,066건, 척추골절 남자 23,393건, 여자 83,257건이었으나, 이중 척추골절은 75%가 무증상으로 알려져 전체 발생률을 반영하지 못한다.(신찬수, 2006). 2008년 전체 골절경험률은 4.0%로 그중 척추골절(1.8%)이 가장 많이 발생하였고, 여성의 경우 3.7%의 골절경험 중 손목골절이 5.5%로 가장 많았다. 연령별로는 50∼60대에서는 손목골절(50대 1.2%,

(29)

60대 4.8%)이 많이 발생하였으며, 70대 이상에서는 척추골절(2.9%)이 가장 많이 발 생하였다(질병관리본부, 2009).

대퇴부 골절은 50세 이상에서 2005년 1.7만건에서 2008년 2.0만건으로 21% 증가 하였으며, 2008년 인구 1만명당 여성은 20.7명, 남성은 9.8명으로 여성이 남성보다 2.1배 더 높았다. 하지만, 1년 내 사망률은 여성 17.3%, 남성 22.6%로 남성이 여성 보다 1.3배 더 높게 나타났다(장선미, 2009).

2007년 통계청 사망자료에 따르면 한국 사인 요약 분류표(236항목)에 의한 성ㆍ연령 별 골다공증(M80, M81에 해당) 사망자수는 전체 895명으로, 그 중 남자는 134명, 여 자는 761명이며, 사망률은 10만명당 1.98명이었다.

또한, 골절 건수의 증가와 함께, 치료비 역시 2001년보다 2003년에는 17%가 상승 하는 등 빠른 증가 경향을 보이고 있으며, 2008년의 진료비는 약 1400억원, 급여비는 960억원에 달했다(국민건강보험공단, 2008). 골다공증으로 인한 손목관절, 척추, 대퇴부 골절 후 발생한 사회경제적 손실(간병비, 교통비 및 생산성 손실 등 포함)은 각각 1,277 만원, 1,397만원, 1,675만원으로 이를 발생건수로 곱하면 2003년 한 해 동안 국내에 서 연간 의료비용만 4,390억원, 생산성 손실비용 6,100억원으로 합계 1조495억원의 사회경제적 손실이 발생한 것으로 추정된다(대한골대사학회, 2008).

2.2. FRAX(Fracture Risk Assessment Tool)

골다공증 치료의 최종 목표는 골절 예방에 있으나 어떤 환자를 치료대상으로 선정할 것 인지에 대해서는 여전히 많은 이견이 존재하고 있다(신동혁, 2008; 김덕윤, 2008). 또 한, 골다공증의 진단에 있어서 기존의 T-값을 기준으로 하는 진단 기준은 골절발생을 예측 함에 있어서 예민도가 낮아 치료기준으로서 적합하지 않다는 지적이 제기되었다. 이러한 문 제점을 개선하기 위해 WHO는 대규모 역학 연구에서 정리한 골절의 위험 인자들에 대한 분석을 통해 10년 내 골절 위험도를 계산할 수 있는 소프트웨어인 FRAX(http://www.shef.ac.uk/FRAX)를 개발하여 발표하였다(신동혁, 2008). 이 도구는 연령, 성별, 체중, 신장, 이전의 골절병력, 부모의 골반 골절력, 현재 흡연 여부, 글루코코르티코이드 복용여부, 류마티스 관절염 유무, 2차성 골다공증 유무, 알코올 일일 3단위 이상의 섭취여부, 대퇴경부의 골밀도(필수항목 아님)를 입력하면 10년 내 골절 위험도가 산출되도록 설계되었다(<그림 2-1>). FRAX의 결과는 주요 골다공증 골절(clinical spine, hip, forearm, humerus) 및 hip fracture에 대한 10년 내 골절 위험도를

(30)

제공한다(Kanis 등, 2008). 골절 위험도는 국가, 인종마다 다른 값이 측정되는데 최근 에는 한국인의 역학조사 결과가 포함된 한국판 FRAX가 발표되어 사용가능하다.

FRAX는 T-값을 기준으로 하는 WHO 진단기준의 단점을 보완하여 골다공증 치료여부 를 결정하는데 유용하게 사용될 수 있으나 다음과 같은 몇 가지 문제점이 있다(김덕윤, 2008; Kanis 등, 2009). 첫째, 위험인자의 가중치가 반영되어 있지 않다. 예를 들어, 알코올 섭취, 흡연, 글루코코르티코이드 사용 등은 많은 양에 오랜 기간 노출될수록 골절 위험도가 증가한다. 또한, 이전에 경험한 골절의 횟수가 많을수록 골절 위험도가 증가하게 되지만 FRAX는 이러한 특성을 반영하고 있지 않다. 둘째, 낙상 등과 같은 골절의 다른 주요 위험인자들이 반영되어 있지 않다. 셋째, 대퇴골에서 측정된 골밀도만을 입력하도록 제한되어 있어 척추 골밀도를 포함한 다른 부위에서 측정된 골밀도나 생화학적 골교체 표 지자 등에 대한 고려를 하지 않는다. 넷째, 골다공증의 치료여부를 결정할 때에만 적용할 수 있고 치료를 시작한 이후에는 사용할 수 없다. 즉, 치료를 시작한 이후에는 골절 위험 도가 감소한다 할지라도 이에 대한 임상적용이 명확하지 않을 수 있다. 다섯째, 골절 위험 도는 국가, 인종마다 다양하게 측정되기 때문에 역학 자료가 없거나 부족한 경우 그대로 적용하기가 어렵다.

위와 같은 문제점으로 인하여 FRAX를 통해 산출된 수치가 임상적 판단을 대체할 수는 없지만, 골밀도를 비롯한 여러 위험인자들을 종합적으로 고려하여 골절의 절대위험도를 산 출해준다는 장점이 있다. 따라서 골절위험도 평가 시 FRAX를 통해 산출된 값과 주요 임 상정보들을 함께 고려하여 종합적으로 평가할 필요가 있다.

그림 2-1. FRAX 적용 예

(31)

2.3. 골다공증 치료가이드라인

골다공증 및 골다공증 골절예방을 위해 많은 국제적 임상 지침서가 제시되어 왔으며, 국 내에서도 진단 및 치료가 필요한 경우 적응증에 따른 검사 및 치료를 권장하고 있다. 이러 한 지침들은 대상 인구 등을 비롯한 일부 항목에서 약간의 차이가 존재하지만, 65세 이상 여성, 고위험요소 1개 이상의 65세 미만 폐경 후 여성, 골다공증 골절 병력, 골다공증을 유발할 수 있는 약물의 복용력, 그 외 여러 고위험 요소가 있을 경우 등에서는 공통적으로 검사를 시행할 것을 권장하고 있다(질병관리본부, 2009).

아울러 WHO에서는 현재 골다공증 치료대상과 관련하여 존재하는 많은 이견과 임상기 준의 개선을 목적으로 10년 내 골절 위험도라는 새로운 개념을 적용하였으며, 최근 미국 의 NOF(National Osteoporosis Foundation)에서도 이 방법을 적용하여 골다공증 의 치료대상을 선정하는 방법을 발표하였다(김덕윤, 2008, <표 2-1> 참고).

그러나 이러한 치료지침에 있어서 골다공증 골절이 있거나 WHO에서 골다공증으로 정 의한 T-값 -2.5 이하의 경우는 공통적으로 치료의 적응증으로 인정하고 있지만, T-값이 -2.5에 미치지 못하나 치료가 필요하다고 판단하는 경우는 각 국가 및 학회별로 차이를 보인다(정준영, 2007).

(32)

ISCD WHO NOF 대한골대사학회 l 골밀도 측정 적응증

- 65세 이상 여성 및 70세 이상 남성 - 골절 위험인자를 가진

65세 이전 폐경여성 - 골다공증 골절 병

력을 갖고 있는 성인 - 낮은 골량이나 골소

실과 연관된 질병이 있는 성인

- 낮은 골량이나 골소 실을 유발하는 약제 를 복용하는 성인 - 골다공증에 대한 약물

요법을 고려하는 경우 - 골다공증에 대한 치

료효과를 평가할 때 - 치료를 요하는 골소

실이 있는데 치료를 받지 않는 환자 - 에스트로겐 요법을

중단하는 폐경여성 - 골절위험도를 동반

한 폐경기 이행여성 (저체중, 골절병력, 골다공증 유발가능성 높은 약제 복용 등) - 골절 위험인자가 있

는 70세 이전 남성

l 골절위험도 평가 - 골절 위험인자 분석

을 통한 10년 내 골 절 위험도 평가 - 산출방법: FRAX 프

로그램 이용 - 위험인자

; BMI, 50세 이후 골 절병력, 대퇴골 골 절의 가족력, 현재 흡연, 알코올 일일 3단위 이상의 섭 취, 글루코코르티코 이드 사용력, 류마 티스 관절염

l 골밀도 검사 대상 - 65세 이상 여성과

70세 이상 남성 - 위험인자가 있는 폐

경기 여성과 50세 이상 남성

- 이전 골절 병력이 있는 경우

l 치료대상

- 대퇴골 혹은 척추골 절 환자

- 골다공증 환자 (T < -2.5) - 골감소증의 경우 1) 과거의 기타 골

절병력

2) 골절위험이 증가 된 이차성 원인 3) WHO에서 제시한

10년 내 대퇴골 골절위험도가 3%

이상이거나 주 요 골다공증성 골절(척추, 대퇴부, 손목, 상완골 포함) 위험도가 20%

이상인 경우

l 골밀도 측정 적응증 - 6개월 이상 무월경

을 보이는 폐경전 여성

- 골다공증 위험인자 를 갖는 폐경 이행 기 여성

- 폐경후 여성

- 골다공증 위험인자 를 갖는 50-69세 남성

- 70세 이상 남성 - 골다공증 골절의 과

거력

- 방사선 소견에서 척 추 골절이나 골다공 증이 의심될 때 - 이차성 골다공증이

의심될 때

- 골다공증의 약물요 법을 시작할 때 - 골다공증 치료를 받

거나 중단한 모든 환자의 경과추적 표 2-1 . 각 국가 및 학회별 가이드라인 비교

(33)

<그림 2-2>와 같이 미국 NOF는 위험인자가 없는 경우 T-값 -2.0 이하, 위험인자가 동반된 경우 T-값 -1.5 이하에서 약물치료를 시작하도록 권고하고 있으며, AACE(American Association of Clinical Endocrinologists)에서는 위험인자가 없는 경우 T-값 -2.5 이하, 위험인자가 동반된 경우에는 T-값 -1.5 이하에서 약물치료 를 시작하도록 권고하고 있다. NAMS(North American Menopause Society)는 위험인자가 없는 경우 T-값 -2.5 이하, 위험인자가 동반된 경우에는 T-값 -2.0 이하에 서 치료를 시작하도록 권고하고 있다(정준영 등, 2008; 신찬수, 2007).

NOF AACE NAMS 대한 골대사학회

심평원 보험인정기준

(T-값) -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0

: 치료 없음 : 치료

: 1개 이상 위험인자 있을 경우 치료

그림 2-2. 가이드라인별 골다공증 치료 권고기준 비교

대한골대사학회의 골다공증 진단 및 치료지침(2008)에 따르면 우리나라에서는 일반적인 치료지침으로 칼슘, 비타민 D 섭취, 적절한 체중부하와 근육 강화운동, 금연, 과도한 음주 지양, 낙상 방지 등을 권고하고 있다. 약물 치료지침에서는 미국 NOF와 동일하게 대퇴부 혹은 척추골절 환자, 골다공증 환자(T-값 -2.5 이하), 골감소증의 경우 과거의 기타 골절 병력이 있거나 골절위험이 증가된 이차성 원인이 있을 경우, WHO에서 제시한 10년 내 대퇴골 골절위험도가 3%이상이거나 주요 골다공증 골절 위험도가 20%이상인 경우를 치 료대상으로 제시하고 있다. 그러나 국내의 경우 이러한 가이드라인이 건강보험심사평가원에 서 제시하고 있는 급여 인정기준과 상이하여 문제가 되고 있으며, 이와 관련한 세부내용은 2.4장에서 다루고자 한다.

(34)

2.4. 골다공증 급여기준

2010년 현재 우리나라의 골다공증 치료약제의 급여 기준은 호르몬약제(칼슘 및 에스트 로겐 제제)와 비호르몬약제(칼시토닌, 랄록시펜, 칼시트리올 등의 활성형 비타민 D 제제, 이프리플라본 및 비스포스포네이트 제제 등)의 구분에 따라 다르게 설정되어 있다. 호르몬 약제의 경우 연령과 성별에 상관없이 골다공증(osteoporosis)이나 골감소증 (osteopenia; T-값 -1.0 미만)에 모두 투여 가능하고 비호르몬약제는 T-값이 -3.0 이 하인 골밀도 검사지를 첨부하여야만 보험급여하고 6개월 투여를 (2004년 12월 건강보험 정책심의로 바뀌기 전에는 3개월) 원칙으로 하고 있다(강무일, 2008). 6개월 이상 약제 의 투여가 필요한 경우 사례별로 검토하여 급여하도록 하고 있는데 대표적으로 골다공증 골절이 있는 경우 6개월 이상 급여 받게 된다. 이때 예방 목적의 투여는 비급여이다.

이러한 급여기준은 WHO가 정의하는 골다공증의 기준 (T-값 -2.5 이하) 보다 엄격하 게 급여심사를 하는 것이고 특히 의학적 근거 제시 없이 투여기간을 6개월로 제한하고 있 어 골절예방이라는 치료의 목적과 맞지 않으므로 임상의들로부터 많은 개선 요구를 받아왔 다. 이에 보건복지부는 2009년 6월에 건강보험정책심의에서 건강보험 보장성 강화 계획 안을 보고하면서 2011년부터는 골다공증 치료제의 6개월 급여기간 제한 및 T-값 -3.0 이하의 현재 기준을 1년까지 급여기간을 확대하고 T-값 기준도 -2.5 이하로 확대하겠다 고 발표한 바 있다. 이때 대상환자수는 58만명, 소요비용 증가는 1470억원으로 추산하여 보고하였다. 이는 재정영향분석 모형을 이용한 계산이 아니라 심평원 청구자료를 이용한 단 순 추산으로 판단된다. 따라서 본 연구에서는 골다공증 치료에 따른 골절예방효과를 반영한 모형을 통해 보다 정확한 재정 영향 분석을 하고자 한다.

2.5. 골다공증 및 골절 치료비용 선행연구

골다공증은 골절이 발생하기 전까지는 침묵의 질병으로 경미한 충격에도 골절이 발생한 다. 골다골증 골절은 흔하게 발생하여 개인적, 의학적으로 많은 비용을 지불해야할 뿐만 아니라 사회적으로도 경제적 부담이 증가하게 된다.

골다공증 및 골다공증 골절로 인한 치료비용을 산출한 선행연구 검토결과, 박성은 (2006)의 연구에서는 2002년을 기준으로 골다공증성 골절으로 인한 국가 총지출은 대 퇴부골절 약 163억원, 척추골절 24억원이었으며, 골절발생 후 2년 동안의 1인당 평균비

골다공증의 합리적인 한국적 평가기준 개발