대퇴 비구 충돌의 관절경적 치료: 2-5년 추시 결과

서 론

최근에 과거에는 잘 인식되지 않았던 대퇴와 비구의 골성 변형, 즉 대퇴비구 충돌(Femoroacetabular impingement)이 고관절의 일 차적 관절염의 중요한 원인 중의 하나로 알려져 있다.^1,2) 대퇴비구 충돌을 유발하는 해부학적 변형은 대퇴 두경부 경계와 비구 각 각, 혹은 모두에서 보일 수 있다. 임상적 그리고 방사선학적으로 진단된 대퇴비구 충돌의 해부학적 골성 변형의 교정은 수술만이 유일한 치료 방법이다. 고관절 탈구 후 시행된 골성 변형의 개방 적 제거술이 일차적 치료 방법으로 알려져 있으며 저자에 따라서 70-80%의 우수한 결과를 보고하고 있다.^3,4,5) 그러나 대퇴비구 충 돌에 대한 확실한 이해와 더불어 비침습적인 수술에 대한 관심의 증가로 고관절 관절경이 이용되기 시작하였고 개방적 술식의 단

대퇴 비구 충돌의 관절경적 치료: 2-5년 추시 결과

Arthroscopic Management of Femoroacetabular Impingement in Early Osteoarthritis of the Hip: 2 to 5 Year Results

이정범* • 황득수 • 강 찬 • 연규웅

충남대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, *건양대학교 의과대학 정형외과학교실

목적: 대퇴 비구 충돌로 진단받고 관절경적 치료를 시행한 환자들의 중기 추시 후 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법: 대퇴 비구 충돌로 진단받고 관절경적 비구순 제거술(91예), 대퇴 성형술(82예) 혹은 비구 성형술(9예)을 시행한 82명, 91예를 대 상으로 하였다. 임상 결과는 변형된 해리스 고관절 점수, 통증 점수 및 만족도를 이용하였고, 방사선학적으로 알파각과 대퇴 오프셋을 측정하였 다.

결과: 남자 63명, 여자 19명이었고, 평균 나이는 33.5세(15-70세), 평균 추시 기간은 42.2개월(25-60개월)이었다. 임상적 결과로 술 전 통증 점 수는 0.72점에서 2.02점, 변형된 해리스 고관절 점수는 술 전 61.4점에서 83.4점으로 호전되었고, 만족도는 8.2점(0-10)이었다. 방사선학적으 로 알파각은 술 전 60.9도에서 40.4도로 감소하였으며, 대퇴 오프셋은 술 전 4.9 mm에서 10.0 mm로 증가하였다.

결론: 대퇴 비구 충돌의 관절경적 치료는 관절염을 예방하기 위한 우수한 치료 방법으로 사료된다. 그러나 환자가 고령이거나 이미 진행된 관 절염이 있는 경우, 술 전 변형된 해리스 고관절 점수가 낮거나 동반된 퇴행성 질환을 가진 경우에는 관절경적 치료로 증상 회복을 기대하기 어 려울 것으로 판단된다.

색인단어: 고관절, 대퇴비구 충돌, 관절경, 대퇴 성형술, 비구 성형술

점과 관절경 술기의 발달로 인해 점차 적용 범위가 늘어나고 있 는 추세이다. 이에 Hwang 등⁶⁾은 대퇴비구 충돌을 일으키는 골성 변형의 관절경적 치료의 단기 추시에서 호전된 임상 양상을 보고 하였고 Philippon과 Schenker⁷⁾와 Sampson⁸⁾도 비슷한 결과를 보고 하였다. 그러나 개방적 술식과 달리 관절경적 치료에 대한 중기 추시 관찰에 대한 보고는 아직까지는 없는 실정이다. 이에 저자 들은 대퇴비구 충돌로 진단받고 관절경적 치료를 시행한 환자들 의 2-5년 추시 관찰 후 임상적 결과 및 방사선적 결과를 보고하고 자 한다.

　

대상 및 방법

2004년 7월부터 2007년 7월까지 대퇴비구 충돌로 진단받고 관절경적 술식으로 비구순 제거술, 대퇴 경부의 융기부 제 거술(femoroplasty) 혹은 비구부 돌기 제거술(비구 성형술, acetabuloplasty)을 시행받은 환자 107명 중 추시 기간이 2년 이 내이거나 추시 도중 내원하지 않았던 25명을 제외한 82명의 환 자, 91예를 대상으로 하였다. 남자가 63예, 여자가 19예였으며 접수일 2009년 11월 18일 게재확정일 2010년 3월 10일

교신저자 황득수

대전시 중구 문화로 33, 충남대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL 042-280-7350, FAX 042-252-7098

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대한정형외과학회지：제 45권 제 3호 2010

평균 연령은 33.5세(15-70세), 평균 추시 기간은 42.2개월(25- 60)개월이었다. 수술 전 이학적 검사로 전방 충돌 증후 검사 (Anterior impingement test), 패트릭 검사(Patrick test), 드레만 징후 (Drehmann sign) 등을 검사하였다. 모든 환자에서 운동 범위를 측 정하였으며 특히 양반 다리나 내회전의 제한 여부를 확인하였다.

충돌의 유형을 구분하기 위하여 양측 고관절의 단순 방사선 사진 과 컴퓨터 단층 촬영을 시행하여 골성 변형을 확인하였다. 술 전 에 시행된 단순 방사선 촬영은 기본적으로 양측 고관절의 전후 방 사진, 수평 측방향(lateral cross table) 사진, 개구리 다리 측방향 (frog-leg lateral) 사진을 촬영하였다(Fig. 1). 정확한 전후방 사진 을 얻기 위하여 치골 결합과 미골 사이의 거리가 1-1.5 cm 정도로 하였으며 엑스레이 조사선이 치골 결합의 중앙을 향하도록 하였 다.⁹⁾ 테니쓰 분류(Tönnis classification)¹⁰⁾에 따라서 고관절의 관절 염을 구분하였으며 비구순 석회화, 골극, 연골하 낭종 혹은 경화, 관절 간격 협소화 여부를 확인하였고 3등급 이상의 심한 관절염 환자는 제외를 하였다. 단순 방사선 사진상 비구 오목(acetabular fossa)이 장좌골선(ilioischial line)을 통과할 경우를 심부고(coxa profunda), 대퇴골두가 장좌골선(ilioischial line)을 통과할 경우를 골반내 돌출 비구(protrusio acetabuli), 비구의 전벽이 후벽과 교차 할 경우를 비구 후굴(acetabular retroversion, crossover sign, figure 8 sign), 대퇴 비구의 중심에서 그은 수직선과 대퇴 비구 중심에서 비구의 외측면을 연결한 선이 이루는 각도인 CE (center edge) 각 이 39도 이상인 경우를 핀처 유형(Pincer type)으로 분류하였으며 권총 손잡이 변형(Pistol grip deformity)이 있거나, 알파 각(alpha

angle)이 남자인 경우 68도 이상, 여자인 경우 50도 이상인 경우, 대퇴 오프셋(femoral offset)이 8 mm 이하인 경우를 캠 유형(Cam type)으로 분류하였다.¹¹⁾ 대퇴 비구순 파열 여부는 자기 공명 영상 촬영을 하여 술 전에 확인하였으며 골성 변형의 제거 정도를 파 악하기 위해서 술 전과 술 후에 방사선적으로 알파 각과 대퇴 오 프셋을 추가로 측정을 하였다.

술 전과 술 후의 임상적 결과는 변형된 해리스 고관절 점수 (Modified Harris Hip Score), 고관절 결과 점수(Hip Outcome Score) 중 일상 생활척도와 운동 척도, 통증 점수, 관절 운동 범위, 환자의 만족도를 통해서 조사하였다.

술 중에 관절경 소견을 토대로 비구순 파열의 위치를 확인하였 으며 대퇴골두와 비구 관절 연골의 상태를 Outerbridge 분류를 기 준으로 분류하였다. 비구순과 비구 연골의 병변의 위치는 방향에 따라 8개의 부분으로 나누어 기술하였다.

수술은 모든 환자에서 앙와위에서 시행되었다. 완전한 근육 의 이완을 위해서 전신 마취를 하였으며 진공 징후(vacuum sign) 가 보일 때까지 견인을 시행하였다. 삽입구는 주로 전외측, 후외 측, 전방 삽입구 3개를 이용하였고, 특히 전방 삽입구는 외측 대 퇴 피부 신경(lateral femoral cutaneous nerve)의 손상을 방지하 기 위해서 전상 장골 극에서 시작된 시상선과 대전자 끝(greater trochanter tip)에서 앞쪽으로 연장된 선과 만나는 점보다 지나치 게 원위부에서 시작하는 것은 피하였다. 3개의 삽입구를 이용하 여 고관절의 전반적인 관찰과 관절경의 술식이 시행되었으며 관 절경용 칼을 이용하여 삽입구 주변 부위의 관절낭을 절개함으로

Figure 1. Plain radiographs representing a mixed type (mainly cam type) FAI with asphericity. Main complaints of this patient was limitation of abduction and internal rotation. (A, B, C) The oblique thin arrow in A shows right femoral head asphericity with formation of pistol grip deformity. (D) The small black arrow indicates the bump located at femoral head neck junction.

Figure 2. Arthroscopic surgery was per- formed. The arethroscopic view (A) shows labral tear with partial detachment. (B) Partial labrectomy and acetabular trimming was performed. (C) Femoral head neck junction bump was found. (D) Bumpectomy using arthroscopic burr was performed.

근 시에는 중심부 관찰을 위해서 사용된 삽입구를 그대로 이용하 였으며 관절낭 절개술을 시행함으로써 관찰을 더욱 용이하게 할 수 있었다. 캠 유형 환자의 경우 관절경 상에서 보이는 골극에 대 하여 대퇴 성형술(femoroplasty)을 시행하였으며 제거 후 관절경 시야에서 관절의 수동적 굴신 및 내외회전 운동을 하여 충돌 여 부를 확인하였다(Fig. 2). 관절경 투시경의 각도는 70도를 주로 이 용하였고 변연부를 확인할 경우에 30도를 이용하였다. 술 후 컴퓨 터 단층 촬영이 골성 변형의 제거 여부를 판단하는데 도움이 되 었다(Fig. 3, 4).

전 예에서 술 후 1일째부터 고관절의 능동적 운동을 시행하였으 써 관절내 술식을 용이하게 하였다. 저자의 경우 blind portal인 전

외측 삽입구가 용이하지 않을 경우 후외측 삽입구를 먼저 만든 후 이를 통해 전외측 비구순 및 주위 관절면의 연골 손상 등을 확 인하고 관절경을 전외측으로 이동 시킨 후 나머지 전외측 삽입구 를 만들기도 하였다. 견인된 상태에서 중심부를 확인할 수 있었 으며 비구순 파열 및 활액막염이 확인될 경우 비구순 절제술 및 활액막 제거술을 시행하였고 핀처 유형 환자의 경우 비구 주위의 골극을 제거하는 비구 성형술(acetabuloplasty)을 시행하였다. 변 연부의 확인을 위해서 수술 보조자가 골절 테이블에서 발 부위를 분리하여 고관절을 굴곡시킨 상태에서 확인을 하였다. 변연부 접

Figure 3. A 22-year-old male with mixed type FAI. (A, B) Simple radiographs showed marked femoral head neck bump and acetabular retroversion.

며 수동 관절 운동의 각도는 90도 이상은 하지 않도록 제한하였 고, 부분적 체중부하는 허용하였다.

통계학적 방법은 기본적으로 SPSS 12.0 (SPSS for windows release, Chicago, USA)을 이용하였으며, 환자의 수술 전·후 관절 운동 범위, 변형된 해리스 고관절 점수(Modified Harris Hip Score), 고관절 결과 점수(Hip Outcome Score) 중 일상 생활 척도와 운동 척도의 비교에는 paired t-test를 이용하였다. 환자의 연령과 수술 후 변형된 해리스 고관절 점수(Modified Harris Hip Score), 통증 점수의 통계학적 유의성 확인에는 Pearson coefficient correlation test를 이용하였고, 외상 유무와 수술 후 결과와의 통계학적 유의 성 확인에는 independent t-test를 이용하였다. Outerbridge 분류와 수술 후 결과와의 통계학적 유의성 확인에는 ANOVA 분석법을 이용하였다.

결 과

수술 전 방사선학적 검사에서 테니쓰 분류상 0등급이 31예, 1등

급이 58예, 2등급이 2예에서 나타났으며, 대퇴 비구 충돌을 일 으키는 원인으로 권총 손잡이 변형이 26예, 대퇴골두의 비구형 (aspheric) 17예, 비구 후굴(acetabular retroversion)이 20예, 내반고 22예, 외반고가 9예에서 나타났다. 대퇴 경부 이상으로 인한 캠 유 형이 29예, 비구의 이상으로 인한 핀쳐 유형이 9예, 혼재형이 63예 에서 나타났다. 술 전 단순 방사선 사진에서 측정한 알파 각과 CE 각은 각각 60.9도(48-84도), 37.6도(17-52도)로 측정되었으며, 대퇴 오프셋은 평균 4.9 mm (1.9-7.8 mm)로 측정되었다(Table 1).

수술 전 시행한 이학적 검사상 전 예에서 고관절의 이상 징후 (전방 고관절 충돌 징후, 패트릭 검사, 드레만 징후) 중 한 가지 이 상이 양성이었으며, 관절 운동 범위 측정에서 굴곡(flexion) 115 도, 외전(abduction) 23도, 내전(adduction) 19도, 내회전(internal rotation) 21도, 외회전(external rotation) 29도의 소견을 보였다 (Table 2). 수술 전의 통증 점수는 평균 0.74, 변형된 해리스 고관 절 점수(Modified Harris Hip Score)는 평균 61.4% (35-95%), 고관 절 결과 점수(Hip outcome score) 중 일상 생활 척도는 평균 27.7%

(0-50%), 운동 척도는 21.2% (0-50%)으로 나타났다.

Figure 4. Comparison of preoperative and postoperative hip CT images. (A) pre opera- tive CT, (B) postoperative CT.

Table 3. Comparison of Mean Preoperative and Postoperative Outcome Scores

Score Pre-operative Post-operative Mean difference

MHHS 61.4 83.4 22.0

HOS-ADL 27.7% 70.8% 43.1%

HOS-sports 21.2% 64.3% 43.1%

Pain score 0.74 2.02 1.28 MHHS, modified harris hip score; HOS, hip outcome score; ADL, activity of daily living.

p<0.001.

관절경 소견에서 관절 연골 손상 정도를 나타내는 Outerbridge 분류상 0 등급이 13예, 1등급이 31예, 2등급이 34예, 3등급이 13예 에서 나타났으며, 경도 이상의 활액막염(synovitis)을 동반한 경우 는 13예, 이 중 중등도 이상인 경우가 7예에서 관찰되었다. 비구의 관절 연골 상태는 대퇴골두가 굴곡 및 외회전 운동 시 직접적으 로 부딪히는 전상방(superior-anterior) 부위가 51예로 가장 많았으 며, 전방 부위가 21예, 후방 부위가 9예, 후하방(posterior-inferior, counter-coup) 부위가 10예로 관찰되었다.

모든 환자의 수술 후 2주, 수술 후 6주, 수술 후 3개월, 수술 후 6

개월, 수술 후 1년 및 마지막 추시에서의 통증 점수는 각각 평균 0.74, 0.56, 1.49, 1.56, 1.88, 2.02로 나타나 수술 후 3개월이 경과한 뒤로는 환자의 통증이 점점 호전된 것으로 나타났고, 환자의 최 종 수술 만족도는 평균 8.2점(0-10점)으로 나타났다.

최종 추시에서의 변형된 해리스 고관절 점수는 평균 83.4점(16- 99점), 고관절 결과 점수 중 일상 생활 척도는 70.8점(10-92점), 고 관절 결과 점수 중 운동 척도는 64.3점(11-80점)으로 나타났으며 (Table 3), 측정한 관절 운동 범위는 각각 평균 굴곡(flexion) 126 도, 외전(abduction) 28도, 내전(adduction) 26도, 내회전(internal rotation) 25도, 외회전(external rotation) 31도로 나타났다(Table 2).

최종 추시의 단순 방사선 촬영에서 평균 대퇴 오프셋은 10.0 mm (5.6-13.4 mm)로 회복되었고, 알파 각은 40.4도(12-66도)로 회복되 었다. 또한 술 전에 59예의 환자에서 양반다리를 시행할 수 없었 으나 최종 추시에서는 13예에서만 양반다리를 시행할 수 없었다.

이들 중 10예에서만 실질적으로 굴곡 및 외전, 외회전 관절 운동 범위의 제한을 보였다(Fig. 5, 6).

수술 후 임상적으로 증상의 호전을 보이지 않은 환자는 전체 16 예로, 외상과 관련된 환자가 5예(교통 사고 4예, 낙상 1예), 65세 이상의 고령 환자 2예, 테니쓰 2 등급 이상의 관절염이 있던 환자 Table 1. Measurements of Preoperative & Postoperative Alpha Angle

and Femoral Offset Using Simple Radiographs

Pre-operative Post-operative Mean 95% confidence

interval Mean 95% confidence interval

Alpha angle 60.9^o 52.6-69.2 40.4^o 33.0-47.8 Femoral

offset

4.9 mm 2.0-7.8 10 mm 8.0-12.0

p<0.001.

Table 2. Comparison of Mean Preoperative and Postoperative Range of Hip Motions

Pre-operative Post-operative Mean difference

Flexion 115^o 126^o 11^o

Abduction 23^o 28^o 5^o Adduction 19^o 26^o 7^o External rotation 29^o 31^o 2^o Internal rotation 21^o 25^o 4^o p<0.001.

Figure 5. Postoperative radiographs. (A, B) Frog leg and groin lateral view demon- strate the right femoral bumpectomy site (arrows).

2예, 동측 원위 대퇴골 박리성 골연골염으로 수술한 환자 1예, 요 추 및 경추 퇴행성 질환이 동반된 환자 2예, 원인을 알 수 없는 환 자 4예로 나타났으며, 이들 중 8예는 수술 후 3개월까지 임상 증 상의 호전을 보이다가 경한 외상 혹은 무리한 스포츠 활동 등으 로 인하여 통증이 재발한 경우로, 7예에서 재수술을 시행한 결과 관절경 소견에서 3예에서 관절막과 비구순의 유착(adhesion), 2예 에서 파열된 비구순 잔존, 2예에서 골극 변형의 잔존 소견을 보였

으며, 전 예에서 활액막 증식 및 비후 소견을 보였다(Fig. 7, 8). 1예 에서는 퇴행성 관절염의 진행으로 인한 다발성 골극 형성 및 관절 면 부조화(incongruency)로 인하여 인공 고관절 전치환술을 시행 하였다.

수술 전 변형된 해리스 고관절 점수, 고관절 결과 점수 및 관 절 운동 범위와 수술 후 변형된 고관절 점수, 고관절 결과 점 수 및 관절 운동 범위 간의 차이는 통계적으로 유의한 결과였다 Figure 6. 4 year follow-up radiographs of the same patient. (A, B) Both antero- posterior view & groin lateral view demon- strate no evidence of progression of osteo- arthritic changes or joint space nar rowing, and well remodeling of the bump ectomy site was formed.

Figure 7. A 19-year-old man with mixed type FAI (mainly cam). (A, B) Simple radi- ographs show herniation pit on frog-leg view, and bump at femoral head-neck junction. (C, D) Arthroscopic partial labrec- tomy and femoroplasty was performed.

(p-value=0.001). 임상 증상 호전 여부와 연령과의 상관 관계를 분 석한 결과, 연령이 높을수록 수술 후 변형된 해리스 고관절 점수 가 낮은 것으로 나타나 음의 상관 관계를 보였으며, 이는 통계적 으로 유의하였으나(p-value=0.027) 수술 후 통증 점수와는 유의 성을 보이지 않았다. 또한 외상 동반 혹은 외상으로 인하여 증상 이 발생한 환자와 수술 후 임상 증상 호전 여부의 분석 결과, 외상 이 동반된 환자는 수술 후 변형된 해리스 고관절 점수가 낮은 것 이 통계적으로 유의하였다(p-value=0.001). 그러나 Outerbridge 분 류와 수술 후 변형된 해리스 고관절 점수, 통증 점수 간의 통계적 유의성은 없었다(p-value=0.985, 0.744). 테니쓰 분류와 수술 후 변 형된 해리스 고관절 점수, 통증 점수 간의 상관 관계는 테니쓰 분 류 2등급 이상의 예가 2예로 너무 적어 분석이 되지 않았다. 증상 의 호전을 보이지 않는 환자군과 호전이 있는 환자군을 나누어 서 호전되지 않는 가능한 이유 모두를 변수로 하여 선형 회귀분 석을 시행한 결과로는 이들이 통증 점수나 변형된 해리스 고관절 점수에 미치는 영향은 통계적으로 유의성이 없는 것으로 나왔다 (p-value ＞0.005).

수술 후 합병증은 2예에서 발생하였다. 1예는 수술 후 감염으로, 수술 시행 후 3일만에 퇴원한 뒤 1주일 뒤부터 발생한 발열 및 국 소 열감으로 환자의 연고지 관계로 타병원에서 관혈적 세척 및 소파술을 시행하였다. 다른 1예는 외측 대퇴 피부 신경 손상으로 수술 후 6개월 동안 대퇴 전외측의 과감각 및 저림 증상이 잔존하 였으나, 이후에는 점차 감소하여 현재는 완전 회복된 상태이다.

고 찰

대퇴 비구 충돌은 1913년 Vulpius와 Stöffel¹²⁾에 의해서 보고된 이 후에 지속적으로 연구되어 왔다. Ganz 등¹⁾은 대퇴 비구 충돌이 수술적으로 치료가 되지 않을 경우 관절염의 원인이 된다고 하 였고 이에 대한 수술적 교정이 필요하다고 주장을 하였다. 또한 Lavigne 등¹³⁾은 이를 세분화하여 비구 부위가 원인이 되는 핀쳐 유형과 대퇴 경부가 원인이 되는 캠 유형, 이 두 가지가 공존하는 혼재형으로 나누었다. 그러나 대퇴 비구 충돌은 1990년대가 돼서 야 수술적 교정에 대해 본격적인 논의가 시작되었으며 수술적 적 응증은 2000년대에 이르러 Byrd¹⁴⁾에 의해서 확립이 되었다.

대퇴 비구 충돌의 수술적 필요성은 여러 저자에 의해서도 제기 되고 있으며 현재 시행되고 있는 수술은 크게 고관절 탈구 후 골 성 변형을 교정하는 방법과 관절경을 이용한 비침습적인 방법이 있다. 저자는 고관절 탈구시의 여러 가지 합병증 및 일상 생활 복 귀 지연 등의 문제로 관절경을 이용한 수술을 선호하고 있다. 관 절경을 이용한 수술은 수술의 합병증이 적고 재원 기간이 짧으며 임상적 결과도 매우 우수하다고 보고되고 있다.¹⁵⁾ 그러나 접근이 어렵고 술자의 많은 경험과 능숙한 술기를 필요로 한다는 단점이 있다.

관절경을 이용한 대퇴 비구 충돌을 수술할 경우 핀쳐 유형은 중심 부위에서 관찰할 수 있으며 캠 유형은 변연 부위에서 관찰 할 수 있다. 핀쳐 유형은 특징적으로 crossover sign을 단순 방사 선 사진 상에서 확인할 수 있다. 또한 관절경 수술시 전방 삽입 Figure 8. Patient’s symptom was aggra- vated after a minor traffic accident oc- curred after 6 months, and despite of ap- pro pri ate conservative treatment, symptom didn’t relieve. (A) Simple radiographs with nonspecific findings. (B) MDCT shows re- maining herniation pit, but femoral head remodeling was occurring. (C, D) Ar thro- scopic findings show capsulolabral ad- hesion and remnant labral tear, sug gesting it to be a main factor of the patient’s per- sisting pain.

구의 확보가 쉽지 않으며, 충돌로 인한 비구순 파열을 확인할 수 있고 손상된 비구순 제거 후에 전외측에 돌출된 골성 변형을 발 견할 수 있다. 중심 부위로 접근 시에 기본적으로 3개의 삽입구 를 이용하여 관찰할 수 있으며 일반적으로 손상된 비구순을 제 거 후에 보이는 비구골의 병변 부위를 천공기를 이용하여 제거하 여 골성 변형을 제거하는 비구 성형술(acetabululoplasty)을 시행 한다. 캠 유형의 경우 비구순의 절제 혹은 봉합 후에 대퇴 두경부 의 골성 변형(bony spur)에 대한 천공술 및 성형술을 시행하는 것 이 일반적으로, 이는 고관절을 탈구시켜 대퇴 골두를 360도 관찰 하며 충돌 부위를 제거하는 관혈적 성형술과 관절경 술식을 이용 한 성형술이 시행될 수 있다. 저자는 캠 유형의 환자의 경우에도 기존의 삽입구를 그대로 이용하여 관절경을 이용한 대퇴 성형술 (femoroplasty)을 시행하였다.

본 연구에서는 전 예에서 대퇴 비구 충돌과 비구순 파열이 동반 되었다. 비구순 손상과 고관절 통증과의 연관성 및 비구순 파열 의 원인에 대하여서는 많은 저자들이 연구를 하였으나 아직까지 명확하게 확립되지 못한 상태이다.^16-20) McCarthy 등¹⁷⁾은 비구순 의 이상이 조기 고관절 퇴행성 변화의 원인이 될 수 있다고 하였 으며, 비구순 손상의 유무와 관절면의 퇴행성 변화와 유의한 연 관성이 있다고 보고하였다. 그들은 비구순과 관절면 손상 부위가 항상 비구순의 전상방(superoanterior)에 위치한다고 하였으며, 비 구순 손상이 있는 경우 관절 연골 손상의 가능성은 대조군에 비 하여 2배 정도 된다고 보고하였다. 그러나 이들 역시 비구순 손상 의 원인 규명은 하지 못하였다.

대퇴 비구 충돌의 치료에서 고관절 탈구 후 시행한 환자에 대한 단기 추시 후의 보고는 매우 우수하다고 되어 있지만 장기 추시 후의 연구 결과는 매우 적다.^20,21) Beck 등²⁰⁾은 23명의 환자를 2-12 년 추시 관찰한 결과 15명에서는 추가적인 수술이 필요치 않았으 나 7명에서는 인공 고관절 치환술을 시행하였다고 보고하였다.

그에 반해 대퇴 비구 충돌의 관절경 치료는 최근에서야 도입되었 기 때문에 장기 추시 결과에 대한 어떤 보고도 없는 상태이다. 그 러나 단기 추시에서 Philippon과 Schenker⁷⁾와 Sampson 등⁸⁾이 우 수한 결과를 발표하였고 Guanche와 Bare²²⁾도 16개월간 10명의 환 자를 추시 관찰한 후 80%의 우수한 결과를 보고하였다. 아직까지 관절경 수술이 고관절 탈구 후 시행되는 수술에 비해서 우수한 결과를 보인다고 볼 수 없지만 관절경 수술이 고관절 탈구 후 시 행되는 수술에 비해서 합병증이 적고 단기 추시에서 전반적으로 좋은 결과를 보고하고 있기 때문에 유용한 치료의 대안이 될 수 있을 것이다.

Goker 등²³⁾은 고관절의 관절 간격 감소(joint space narrowing)가 매년 0.1 mm 진행한다고 하였으며, Conrozier 등²⁴⁾은 0.5 mm/3년 의 속도로 진행한다고 하였다. 이런 계산에 의하면, 테니쓰 분류 1등급 이상의 4년 이상 추시한 환자군에서 고관절의 퇴행이 진행 될 수 있으나, 본 연구의 환자군에서는 기존의 테니쓰 분류 2등급

의 환자 2예와 외상성 고관절염으로 인한 이차성 골관절염이 진 행되었던 예를 제외하고는 고관절의 퇴행성 변화가 진행된 예는 없었다. 이는 비록 장기적인 추시 관찰은 아니지만 대퇴 비구 충 돌 환자에서 관절경 술식을 이용한 골성 변형의 제거 및 비구술 절제술이 고관절의 퇴행성 변화를 막을 수 있다는 반증이 될 수 있을 것이다.

Streich 등²⁵⁾의 연구 결과에서는 비구 관절 연골의 Outerbridge 분 류가 낮을수록 수술 후 결과가 좋은 음의 상관 관계로 결과가 나 왔으나 본 연구에서는 이들 간에 통계적 유의성은 나오지 않았는 데, 이는 객관적 수술 소견에 비하여 변형된 해리스 고관절 점수 나 통증 점수는 환자의 주관에 의해 결정되기 때문에 실제적으로 동일한 비구 연골 상태를 보인다고 해도 환자가 호소하는 증상은 판이하게 다른 예가 많은 것에 의한 것으로 생각된다.

아직까지 대퇴 비구 충돌의 관절경적 수술에 대한 정확한 적응 증은 확립되어 있지 못하다. Philippon 등²⁶⁾은 관절 간격이 2 mm 이상일 경우, 그리고 비구순의 봉합술을 시행했을 경우에 더 나 은 결과를 보인다고 보고했다. 또한 알파 각의 변화는 환자의 임 상 증상과는 크게 관계없다고 Stähelin 등²⁷⁾은 보고하였다. 본 연 구에서도 수술 전과 술 후의 알파 각의 변화 정도와 환자 임상 증 상의 호전 간에 유의성은 없었다.

일반적으로 사용되는 WOMAC 점수, 해리스 고관절 점수, 비 관절염 고관절 점수(Nonarthritic Hip Score), JOA 통증 점수가 대 퇴 비구 충돌의 관절경적 치료 이후 결과를 객관적으로 평가할 수 있는지에 대해서는 논란이 있었다.²⁶⁾ 이는 본 연구에서도 제 한점이라고 할 수 있으며 이에 대해서는 MAHORN (Multicenter Arthroscopy of the Hip Outcomes Research Network) 그룹에서도 활발한 논의가 진행되고 있다. 본 연구에서는 변형된 해리스 고 관절 점수, 고관절 결과 점수 및 통증 점수를 술 후 결과의 지표로 사용하였으나 이것이 본 연구의 환자군에게 적합한 것인지는 확 실하지 않다. 이는 Philippon 등²⁶⁾의 연구에서도 어떤 척도가 수술 후의 결과를 가장 일반적으로 나타내는지 설명하지 못한 것과 같 은 맥락일 것이다.

결 론

대퇴 비구 충돌 환자에서 관절경 수술 중기 추시 결과 골성 변형 의 제거술은 임상적 및 방사선적 결과의 호전을 기대할 수 있으 나 고령, 특히 65세 이상인 경우와 테니쓰 2등급 이상의 관절염, 다른 부위의 질환을 동반할 경우 및 수술 전 변형된 해리스 고관 절 점수가 낮은 경우에는 관절경적 비구순 절제술 및 골극 제거 술을 시행한 후에도 임상적 결과의 호전 및 방사선적 관절염 진 행의 방지는 기대할 수 없을 것으로 사료된다. 그러므로 술 전에 적절한 환자의 선택이 대퇴 비구 충돌 수술의 중요한 기준이 될 수 있을 것이다.

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Arthroscopic Management of Femoroacetabular Impingement in Early Osteoarthritis of the Hip: 2 to 5 Year Results

Jung-Bum Lee, M.D.*, Deuk-Soo Hwang, M.D., Chan Kang, M.D., and Kyu-Woong Yeon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine,

*Department of Orthopedic Surgery, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea

Purpose: To report the clinical and radiological outcomes of a mid-term follow-up of patients with femoroacetabular impingement

treated using an arthroscopic method.

Materials and Methods: Of the patients who underwent an arthroscopic labrectomy (91 cases), femoroplasty (82 cases) or aceta-

buloplasty (9 cases) after a diagnosis of femoroacetabular impingement, 82 patients (91 cases) who had been followed up were examined. The preoperative and postoperative clinical outcomes were evaluated using the Modifi ed Harris hip score, Hip Outcome Score, pain score and patient’s satisfaction. The radiological assessment was performed by measuring the alpha angle, femoral offset, and center edge angle using simple radiographs and computed tomography.

Results: The patients consisted of 63 men and 19 women, whose mean age was 33.5 years (range, 15-70 years). The mean follow-up

period was 42.2 months (range, 25-60 months). On the clinical results, the mean pain score improved from 0.72 points preoperatively to 2.02 points at the fi nal follow-up. The Modifi ed Harris hip score improved from 61.4 preoperatively to 83.4 at the fi nal follow-up.

The median patient satisfaction was 8.2 (range,0-10 points). On the radiological assessment, the alpha angle decreased from 60.9^o to 40.4^o, and the femoral offset recovered from 4.9 mm to 10.0 mm.

Conclusion: The arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement could be an excellent modality to prevent osteoarthritis

of the hip. However, recovery of clinical results by arthroscopic treatment is not expected in elderly patients or those with developed osteoarthritis, a low preoperative Modifi ed Harris hip score and concurrent degenerative disease.

Key words: hip, femoroacetabular impingement, arthroscopy, femoroplasty, acetabuloplasty

Received November 18, 2009 Accepted March 10, 2010 Correspondence to: Deuk-Soo Hwang, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University College of Medicine, #33, Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea

TEL: +82-42-280-7350 FAX: +82-42-252-7098 E-mail: [email protected]