반드시 숙지해야 할 심폐소생술 A to Z
순천향대학교 의과대학 응급의학교실
김 기 운
서 론
우리나라 병원밖 심정지는 현재 연간 대략 2만 5천건 정 도의 심정지가 발생하고, 생존율은 5% 정도로 보고하고 있 다. 병원내 발생 심정지 또한 이의 2/3 정도로 추산되며, 생 존율은 15-20% 정도로 파악되고 있다. 기본소생술은 전 인 구를 대상으로 한 상당히 광범위하며, 다양한 교육 주체, 교 육에 대한 효과성, 질 관리 등 여러 가지 면에서 난해한 어려 움이 있는 반면, 병원 내에서 시행하는 전문소생술은 상대적 으로 교육대상이 명확하고, 그 효과를 즉시 파악할 수 있으 며 평가지표를 이용하여 질 관리를 체계적으로 할 수 있는 여러가지 장점이 있다. 그러나 우리나라의 병원 현실과 평가 시스템으로 인해 병원내 심폐소생술의 지속적인 교육과 관 리는 매우 힘든 실정이다. 병원의 치료결과는 우리나라의 경 우 공식적으로 보고하고 있지 않지만, 연구 결과를 토대로 대략 10-25% 정도라고 할 수 있다. 미국의 경우 5-42%로 보 고하고 있으며, 대략적인 생존율은 18% (interquartile range, 12-22%).
심정지 치료가 어려운 것은 한마디로 흔하지 않기 때문이 다. 자주 보지 못하기 때문에 더군다나 ‘시간 제한’이 있는
이 상태를 신속하게 잘하기 힘든 것은 당연하다.
심정지 치료에서의 EMS 노력
병원밖 심정지의 경우는 119 구급대원의 업무범위이나 개 인의원의 경우도 매우 큰 도움을 받을 수 있다. 특히 최근에 는 구급대원과 응급의학전문의가 웨어러블 영상통화로 연결 되어 현장에서부터 에피네프린, 아미오다론 등을 투여하면 서 응급실과 비슷한 수준의 치료를 제공하는 것이다. 과거 거의 못살리던 수준(5% 정도)에서 23% 정도의 현장 생존을 이루고 있다.
심정지 치료에 대한 간략한 과정
“심정지환자”는 어느 의사에게나 당황스럽고, 환자의 상 태와 같은 머리속이 깜깜해지는 상당한 충격으로 다가온다.
그러나 교육은 “심정지환자”임을 가정하고 시작하기 때문에 이러한 인지단계에서의 의사들이 느끼는 당황스러움을 해결 하기가 힘들다. 그렇다고 먼저 의식없는 환자는 우선적으로 심정지 환자라고 가정하고 시작하라는 주문을 내리기에는 논리적이지 못하다.
심정지 환자 치료에 대한 대한심폐소생협회의 공식 알고 리즘으로 설명한다.
인지 단계: 중환자 발견 단계, 심정지 환자 vs. 중환자?
침상이든 가정내 공간이든 “반응이 없는 환자”라고 기술 하고 있다. 이는 심정지 인지(recognition)전단계로써 교육훈 련에서는 논리의 비약을 그냥 두지 않고, 바로 심정지 환자 로 인지해 버린다. 이는 추후 인지단계에서의 치료자의 당황 을 해결하지 못한다. 위아래의 알고리즘을 보면 반응이 없는 환자가 어디에 있음을 크게 알리라는 뜻이다. 사족을 달자면
중환자가 있어 ‘나 혼자 감당이 안되니 여러 의료진이 와달 라’ 라고 도움을 요청하라는 것이며, 어찌보면 양치기 소년 을 양산하는 지침이다(over-triage concept).
심정지 환자 단계
맥박과 호흡을 동시에 10초이내에 걸쳐서 확인한다. 없으 면 심정지 환자로 기본소생술을 시행한다.
호흡은 입, 가슴, 배를 동시에 훑어 봐야 하며, 특히 배가 올라옴이 가장 잘 보인다. 맥박의 확인은 경동맥과 대퇴동맥 을 동시에 확인하는 것이 중요하며, 특히 보고에 의하면 맥
박의 확인은 10초 내의 정확도는 65% 정도로써 매우 신중하 게 해야 한다.
심전도 분석과 교차로
제세동기가 도착하면 최대한 빨리 제세동 패치 또는 심전 도유도를 붙여서 초기 리듬을 파악하여야 하고(이는 모든 의 사들이 알게 해야 하고, 추후 기록에 남아야 한다), 또한 심 실세동(또는 맥박없는 심실빈맥)이면 지체없이 150 J 정도 (기억이 안나면 최대 에너지)로 안전하게 제세동을 시행한 다. 에피네프린 투여 또는 과거 3분간의 가슴압박 등은 제세 동을 하고 난 후에 해야 한다.
만약 심실세동 외 리듬이면 가슴압박을 가장 우선 순위로 중단됨이 없이 지속하면서, IV를 잡고 에피네프린을 신속하 게 투여한다. 이후에 기도삽관 및 인공환기를 시작한다.
자발순환회복(ROSC recovery of spontaneous circulation)을 위한 최대한 노력
ROSC는 맥박이 만져지는 상태로써 통상 20초 이상의 맥 박 촉진됨으로 정의한다. 심정지 후 4분 이내에 가슴압박이 시행되면 생존율은 75% 정도로 매우 높게 보고한다. 많은 일 반인 뿐만이 아니라 의사들도 특히 제세동이나 초기 신속한 치료를 하면 ‘거의 바로 생존’이라는 논리의 비약을 가지고 있어서 CPR의 지루함을 좌절로 느끼기 일쑤다. ROSC는 심 실세동에서 평균 20분, 그 외 리듬에서 평균 30분 정도에 일 어난다. 즉 그때까지는 위의 알고리즘에 따라서 체계적인 치 료(systematic treatment)를 지속적으로 제공해야 한다.
체계적인 치료
2분마다 리듬체크 및 가슴압박 교대, 4분마다 epinephrine 투여, 조기 amiodarone 투여(VF)한다.
체계적인 치료를 위하여서는 반드시 timer를 정하여 “2 분!”이라고 하는 규칙성을 만들어 내야 한다. “2분”이라는 단위는 추후 ROSC가 20분 후에 발생한다고 할 때 10회의 단 위이며, 최선을 다해야 하는 시기이다.
이 시기에 환자를 병실에서 중환자실로 이동하거나, 의원 이라고 가정하여 응급센터로 이송하려고 한다면 이송에 따 른 ‘실효성 있는 가슴압박의 깨짐’, ‘제세동가능 리듬 확인의 지연’ 등과 전문인들에 의한 응급실 치료로의 이득을 살펴봐
야 한다. 그간의 결과로는 심정지가 발생한 현장에서 치료하 는 것이 더 우월하다.
정맥주사
약물을 투여하기 위한 정맥로로써 가능하다면 심장과 가 까운 혈관(antecubital area – cephalic vein 또는 basilic vein)을 18 guage 이상의 직경을 가진 주사를 선택하며, 안 된다면 손 등의 혈관을 잡는다. 다리의 혈관을 잡는 경우가 많은데 이 론적으로 아무짝에도 쓸모없는 선택일 수 있다. 또한 골수내 주사 intraosseous line 또한 tibia가 아니라 humeral head에 잡 아야 한다. 심정지 치료 중 가슴압박에 의한 혈류의 흐름은 신체의 횡경막 상부로만 국한된다고 생각하는 것이 전체적 인 정맥로 확보의 기본적인 이론이다. 또한 antecubital fossa 에서 심장까지의 혈관내 혈액의 양이 대략 20 mL 정도로 알 려져 있어 20 mL 이상의 수액을 추가로 빠르게 주입해야 심 장내로 약물을 보낼 수 있으며, 추가 주입이 없으면 어깨를 넘지 못하고 끝날 수 있음을 주지해야 한다.
심정지에서의 골수내 주사
Humeral head, 그림과 같이 shoulder internal rotation 후에
greater tubercle에 삽입하면 되며, 술기시간은 10초 이내로 할 수 있으며, 매우 빠르다.
그러나 골수(bone marrow)- capillary-vein-heart로 연결되는 정맥라인이 수축되어 있어 삽입 후에 바로 정맥라인을 연결 하지 말고, 10 mL 정도의 생리식염수를 주입하여 저항없이 잘 들어가는지 확인과 동시에 팽창시키는 선조작이 필요하 다. 저항이 크면 철심 위치를 조절하여 잘 들어갈 때까지 조 절한다.
약물
Epinephrine
심정지 치료의 level of evidence, recom- mendation level에서 모두 조기 투여(심정지 발생 10분 이내)에서는 효과적이나 이후 투 여에서는 효과가 있다는 증거가 부족하다.
Epinephrine은 아드레날린성 수용체를 자 극시켜 혈관수축에 의해 혈압과 심박수를 증가시키고 뇌와 심장의 관류압을 향상시킨 다. 작용시작시간은 1-2분, 지속시간은 2-10 분으로 모두 짧다. Epinephrine의 고농도, 증 량된 용량의 단계적 사용은 효과가 없어 권 장하지 않는다. 제세동이 필요없는 non-shockable rhythm의 환 자에서는 가능한 조기에 투여한다. 말초정맥으로 투여할 경 우 매번 IV수액을 20 mL 일시 주사하고 수액이 들어가는 사 지를 심장높이 이상으로 20초간 올려야 한다. 심정지시 Epinephrine 1mg IV/IO, 3-5분마다(또는 가슴압박 두번 교대인 4분마다) 반복 투여한다. 또한 심정지는 아니지만, 증상 있는 서맥 환자 혹은 심장박동조율(pacing) 실패 환자에서 고려될 수 있다.
Vasopressin
Vasopressin은 내재적 vasopressin(항이뇨 호르몬)과 동일하다. 관상동맥과 신장혈관 을 수축시키는 비 아드레날린성 말초혈관수 축제이다. 항이뇨작용에 필요한 용량보다 많이 투여하면 vasopressin은 직접적으로 V1 수용체를 자극하여 평활근을 수축시켜 혈관 수축을 일으킨다. 심정지 환자에서 vaso- pressin의 효과가 epinephrine과 동등하기 때
문에 epinephrine 투여를 대신할 수 있다. 첫 번째나 두 번째 epinephrine 투여를 대신해 vasopressin 40IU IV/IO로 1회 투여 한다. 작용시간은 즉시 일어나며 작용기간은 10-30분이다.
그 외 vasopressin은 혈관 확장성 쇽(septic shock, sepsis synd- rome) 치료에도 사용되어 질 수 있다. 통상 사용하는 adrenergic vasopressor 약제에 효과가 없을 때 사용을 고려한다.
Amiodarone
아직 정확한 기전은 밝혀지지 않았 지만 항부정맥제 분류 Class III 항부정 맥제로 심장에 대한 효과는 장기간 투 여할 경우 재분극과 불응성을 연장시 키고 동방결절기능을 저해하고 방실 전도를 억제시키며, 부전 도로를 통한 불응기를 연장시켜 심장을 느리게 한 다. 심실성빈맥과 상심실성빈맥 치료 시 사용되며 특히 제세동, CPR, 혈압 상승제에도 심실세동/무맥성 심실빈맥 이 지속될 때 사용을 고려한다. 심정지 에 amiodarone을 사용해서 병원퇴원생존율이 증가된 증거는 없지만, 위약실험/lidocaine과 비교해서 단기간 생존율(병원 입원 생존율)이 증가되었다. Amiodarone은 나트륨, 칼륨, 칼 슘 통로에 영향을 미치는 복합적 약물이며 α, β-아드레날린 성 수용체를 차단하는 성질도 있다. 제세동 3회에도 반응하 지 않고, 심실세동/무맥성 심실빈맥이 지속될 경우 다음과 같은 방법으로 투여한다.
• 첫번째 용량: 300 mg(D/W 20-30 mL에 희석) IV/IO 일시 주사
• 두번째 용량: 150 mg(D/W 20-30 mL에 희석) IV/IO 일시 주사
Lidocaine
오랫동안 많이 사용된 항부정맥제이지만 심정지에서 단 기, 장기적 효과가 증명되지 않았다. Lidocaine은 amiodarone 을 사용할 수 없을 때(3회의 제세동에 반응 하지 않을 때) 대신 사용한다.
• 1회 투여용량: 1-1.5 mg/kg IV/IO, 70 kg이라고 할 때 70-100 mg을 선택한다
• 필요한 경우 5-10분 이상 간격을 두고 0.5-0.75 mg/kg IV/IO을 반복 투여 가능
• 최고 3 mg/kg까지 투여 가능 마그네슘(magnesium sulfate)
마그네슘의 적응증은 다음과 같다.
• 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥인 경우, 병력청취를 통해 만성알코올중독이나 영양결핍, 저마그네슘혈증
• Magnesium 농도 감소가 의심될 때
• QT간격 연장과 관계된 비틀림 심실빈맥(torsade de pointes)에만 투여
• magnesium 1-2 g IV/IO를 10 mL D5W에 희석하여 5-10분 동안 정주
스테로이드(steroid)
병원내 심정지에서 스테로이드 사용에 대한 연구는 많지 않다. Mentzelopoulos 등은 심정지 중 바소프레신, 에피네프 린, 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 병합 사용하고 자발순환 회복 후 하이드로코티손(hydrocortisone)을 투여한 그룹에서 에피네프린을 단독으로 투여한 그룹에 비해 생존 퇴원 및 좋은 신경학적 예후를 갖고 퇴원한 비율이 높게 나 타났다고 보고하였다.
• 첫 5주기 동안 바소프레신 20 IU 과 에피네프린 1 mg, 첫 주기 동안 메틸프레드니솔론 40 mg 투여 후 자발순 환 회복 후 하이드로코티손 300 mg 투여
팀접근법(team approach)
자연순환회복까지 평균 20분, 혼자 못한다.
리더(L)은 가슴압박 품질, 적절환기 감시(과환기 방지), 약 물 투여 및 추가 수액 주입 여부 지시 등은 심폐소생술이 끝 날 때까지 지속적으로 감시해야하며, 위치는 계속 움직이는
것이 좋다.
또한 리더는 전체 팀 의 운영에서 통찰력을 가 진 결정권자로써 무엇보 다 처음부터 가역적 원인 을 찾아 교정해야 한다.
그러나 초기에 가슴압박 을 고품질로 빠른 시간 내에 이뤄야 하고, 여러 가지 준비를 해야 하는 관계로 10분이 지나면 청
진하기(긴장성 기흉 확인), K 확인(현장검사확인), 초음파(심 낭압전)를 반드시 시행해야 한다.
전문소생술에서 핵심 사항(Key points on ALS)
인지단계
• 심정지 확인 및 최초 가슴압박
• 반응 확인: 양쪽 어깨를 두드려 환자의 의식을 확인
• 호흡·맥박 동시 확인: 의료인에서만 해당. 10초 이내로 맥박과 무호흡 또는 비정상 호흡을 동시에 확인
전문소생술 단계
• 리듬 확인: 2분 가슴압박 후, 리듬 확인 후 즉시 압박 교 대, 리듬이 바뀌면 맥박 확인, 맥박이 있으면 혈압 등의 전체 활력징후 측정
• 제세동 시 전기 에너지량: Biphasic 120-200 J, Monophasic 360 J
• 가슴압박: 가슴뼈의 아래 1/2, 최소 5 cm 깊이, 100-120회 /분, 강하고 빠르고 깊게, 완전한 이완, 최소 중단(제세동 시만 중단)
• 제세동 후 리듬/맥박 확인 없이 바로 시행
• ETCO2가 10 mmHg 미만 또는 이완기 동맥압이 20 mmHg 미만인 경우 가슴압박을 충실하게 지시 또는 가 슴압박 교체
• IV/IO: 가슴압박을 효율적으로 할 수 있을 때 신속하게 시행, 전문기도 확보보다 먼저 시도
• 전문기도 확보와 환기: 가슴압박을 효율적으로 할 수 있 을 때 신속하게 시행
• ‡ 메트로놈 켜기
• 가슴압박 10회마다 1회의 환기(분당 10회 시행), 환기백
의 1/3만 짜고, 과환기 금지
• 전문기도 확보가 되지 않는 경우 가슴압박 대 인공 호흡 비는 30:2
• 약물: 투여 방법은 일시 주사 후 생리식염수 추가 주입 (bolus IV push and flushing)
• Epinephrine 1 mg 3-5분마다(또는 가슴압박 두 번 교대(4 분) 시)
• Vasopressin 40 IU 1회(첫 번째 또는 두 번째 epinephrine 대체)
• Amiodarone 300mg(D/W 20-30 mL에 희석), 150 mg(D/W 20-30 mL에 희석) 필요시 2차 투여
• Lidocaine 1-1.5 mg/kg, 필요시 0.5-0.75 mg/kg 2차 투여, amiodarone이 없을 시에만 사용
• Sodium bicarbonate, CaCl2, steroid, antidote 등은 적응증 이 되는 경우에 한하여 투여
심정지의 가역적 요인(5H’s&5T’s)
• 심정지 리듬에 관계없이 신속하게 찾으려고 노력
• Hypovolemia/ Hypoxia/ Hydrogen ion(acidosis)/ Hypo/Hyper- kalemia /Hypothermia
• Tension pneumothorax/ Tamponade, cardiac/ Thrombosis, coronary Thrombosis, pulmonary/ Toxins
자발순환회복과 이후 절차
맥박 촉지, 갑자기 ETCO2가 40 mmHg 이상으로 증가 및 유지될 경우 확인
• 혈압, 산소포화도, 혈액 및 영상검사 진행, 심정지 재발 대비, 중환자실 확보, 소생 후 통합치료, 목표체온유지치 료, 보호자 설명
