배경 및 목적

ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2018;17(1):40-43

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배경 및 목적

위 종양 병변 (gastric neoplasm)에 대한 내시경 점막하 박 리술 (endoscopic submucosal dissection, ESD)은 현재 표 준치료 (standard treatment)로 여겨지고 있으며 한국 및 일 본에서 많은 시술이 시행 되고 있다.¹ ESD는 기존의 시술인 내 시경 점막 절제술 (endoscopic mucosal resection, EMR) 에 비해 시술이 어렵고 상위 기술이 요구되며 오랜 시술 시간 이 소요 되므로 안정 적인 수면은 반드시 필요하다. 아직까지 ESD 시행 시 표준 수면 방법이 정해진 것은 없다. 즉 ESD 시 행 시 단순하며 정확한 가이드라인은 현재까지 없는 상태이다.

Critical pathway (CP)는 의료비 비용 절감과 동시에 서비스 질 향상을 위해 현재 많이 적용 되고 있으며 실제 표준화된 진 료 과정으로 인해 병원 경영에 도움이 되며 의료진 및 환자의 만족도를 높인다고 보고되었다.^2-4 ESD의 경우 위암의 크기 및 상태에 따라 다양한 임상결과를 보이기 때문에 CP를 적용하여 표준화하기에는 어려울 것이라고 생각된다.² 그러나 환자에게

최상의 진료를 선택하고 일관된 치료를 제공하기 위해 CP 적 용의 노력이 필요하다. 그래서 본 연구에서는 ESD 시행 시 CP 적용의 타당성, 적용 전후 ESD의 효능 및 임상 결과를 평가하 고자 하였다.

방 법 Patients

2014년 1월부터 2016년 3월까지 국민보험공단 일산병원 에서 ESD를 시행받은 총 80명의 위 종양 (gastric tumor) 환 자가 이번 연구에 포함되었다. 모든 환자는 American Society of Anethesiologist (ASA) physical status를 확인 하였고, 환자의 인구통계학적 특성(demographics), ESD 결 과, 진정 방법(sedation method), 그리고 시술 합병증에 대해 후향적으로 자료를 수집하였다. 이 연구는 일산병원 IRB의 승 인을 받았다.

Sedation method

모든 환자에게 예비 투약되는 약으로 pethidine 25ug와 antispasmodic인 butylscopolamine 20mg 을 근주로 투약 하였다. 환자 진정은 아래와 같은 방법으로 시행하였다.

Midazolam을 처음 dose는 0.05mg/kg를 정주하였다. 시술

위암 환자의 내시경 점막하 박리술 시행의 표준진료 지침 개발 및 임상 적용 효과

국민건강보험 일산병원 소화기내과¹, 건강증진센터²

전한호

, 신상윤

, 조용석

Critical Pathway of Gastric Endoscopic Dissection for Gastric Neoplasm

Han Ho Jeon, Sang Yun Shin, Yong Suk Cho

1Department of Internal Medicine, ²Health Promotion Center, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

책임저자: 조용석

10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 소화기내과 전화 : (031) 900-0114, 팩스 : 0303-3448-7107 E-mail : cho6706@hanmail.net

* 본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음 (NHIMC 2015CR047).

전한호 외, 위 내시경 점막하 박리술의 표준진료 지침

Volume 17 Number 1 June 2018

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중 환자가 움직일 경우 추가로 midazolam 2mg을 추가로 주 었다. Midazolam의 총 용량은 10mg을 넘기지 않았다.

Midazolam 사용에도 불구하고 환자가 진정이 잘 유지되지 않 으면 propofol 10-20mg을 추가 투약하였다. Propofol 투약 이후에는 pethidine 혹은 midazolam을 더 이상 추가 투약하 지 않았으며 propofol으로만 진정을 유지하였다. ESD 시술 중 모든 약은 숙련된 간호사에 의해 투약이 이루어졌다. 모든 환자는 Advanced cardiac life support를 시행할 수 있는 내 시경실에서 ESD를 시행받았다. nasal cannula를 통해 산소 2L/min처치를 받았으며, 시술 동안 Electrocardiograhy, 자 동 혈압 측정, pulse oxymetry를 사용하여 monitoring을 시 행하였다.

ESD procedure

ESD는 내시경 시술 의사, sedation 환자 상태를 확인하는 간호사를 포함하여 총 3명의 간호사로 구성된 팀에 의해 시행 되었다. 모든 ESD는 한 명의 내시경 전문의(전)가 시행하였다.

대부분의 시술에서 A single-channel upper gastro- intestinal waterjet endoscope (GIF-Q260 J; Olympus Co., Tokyo, Japan)이 사용되었으며, 병변에 접근이 어려울 경우는 multiband scope을 사용하였다. Argon plasma co- agulation으로 병변의 위치를 표시한 후, mixture (10%

glycerol, 5% fructose in a normal saline solution mixed with hyaluronic acid)를 표시한 위치 밖으로 주사 (injection) 시행하였다. 위치 표시 부위의 점막을 knife를 이 용하여 절개하였고, 이후 점막 하층을 절제하였다. ESD 도중 지혈처치는 hemostatic forcep (Coagraspe; Olympus)를 사용하였으며, 모든 기간 동안, High frequency generator unit (VIO300D; ErbeElektromedizin, Germany)를 사용하 였다.

Critical Pathway

ESD 시행에 있어 4일간의 CP를 적용하였다. 외래에서 시술 에 대한 자세한 설명을 하였으며 입원 후 기본 검사 및 흉부 사 진을 시행하고 입원 후 다음날 ESD를 시행하였다. ESD 시행 후 다음날 아침부터 물을 섭취하였으며 저녁에서부터 죽을 먹 었으며, 이상 소견이 없으면 ESD 후 2일째 퇴원하였다.

Outcome measurement and definition

Macrotype과 위종양의 위치는 일본 위암 학회 분류를 기준 (Japanese Gastric Cancer Association classification)으 로 구분 하였다. 일괄절제(en bloc resection)은 여러 번 절제 하지 않고 한 조각으로 절제된 것으로 정의하였다. 완전 절제 (complete resection)은 조직학적 검사 결과 종양세포가 측 면과 수직면 모두에서 없을 경우로 정의하였다. 여러 번 절제 는 완전 절제에서 제외하였다. 시술 시간은 위 점막에 표시한 순간부터 병변의 절제까지로 정의하였다. 합병증의 경우, 출혈 은 ESD 시술 중 수혈이 필요한 경우, melena 혹은 hema- temesis 같은 임상 증상이 나타난 경우 그리고 ESD 후 혈색소 수치가 2g/dL 이상 감소한 경우로 정의하였다. 천공은 내시경 에서 상방 장간막 지방이 관찰되거나 시술 종료 후 영상 검사 에서 free air가 관찰되는 경우로 정의하였다. ESD 종료 후 환 자가 기침, 가래, 청진 상 rale등의 이상소견이 관찰되며 흉부 사진에서 이상소견이 관찰되어 항생제를 사용한 경우 폐렴으 로 정의하였다.

Statistical analysis

범주형 변수는 Chi-squared 혹은 Fisher’s exact test를 이용하였다. 연속형 변수는 t-test를 이용하였다. P 값이 0.05 이하 일 때 의미 있는 것으로 판단하였고 모든 통계 분석은 IBM SPSS 25.0 for windows 를 이용하였다.

결 과 Patient characteristics

본 연구에서는 80명의 환자가 포함되었다. 40명이 Control (C)그룹, 40명이 Clinical pathway (CP) 그룹 이었다. 양 그 룹간에 연령, 성별, 흡연, 알코올 섭취, 항응고제 사용 여부,수 면 및 정신과 약 복용력, 그리고 ASA physical status는 양군 간에 통계학적으로 차이는 없었다. Baseline characteristics 는 Table 1에 요약하였다.

Clinical data of patients in the control group and the clinical pathway group

CP 적용 전후의 위병변의 특징 및 ESD 결과는 Table 2에 설명하였다. C 그룹, CP 그룹에서 병변의 위치, Macrocopic appearance, ulcer의 유무, 병변의 크기는 양군간에 차이가

HH Jeon, et al. Critical pathway of Gastric Endoscopic Dissection

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없었다. C 그룹에서는 30 (75%) 선종, 9 (22.5%) 분화암, 1 (2.5%)가 미분화암이었다. CP 그룹에서는 35 (87.5%) 선종, 5 (12.5%) 분화암, 0(0%)가 미분화암이었다. C 그룹에서 일괄 절제율 및 완전 절제율은 87.5%(35/40), 85%(34/40)이었고, CP 그룹에서는 각각 100%(40/40), 97.5%(39/40)이었으며, 양 그룹간 통계적 차이가 있었다. 시술 시간은 CP 그룹이 C 그 룹과 비교시 더 의미 있게 적었다 (C vs. CP; 44.7 ± 19.7 and 22.3 ± 15.9 min, P<0.001). 출혈, 천공, 폐렴 같은 합 병증은 양군에서 차이가 없었다. 시술 후 환자가 호소하는 통 증은 양 그룹간의 차이가 없었으나, 입원 기간은 C 그룹이 4일 CP 그룹이 3일로 의미 있게 CP 그룹이 입원 기간이 작았다(C vs. CP; 4 and 3 day, P<0.001).

결론 및 고찰

본 연구에서 CP를 이용하여 C 그룹 및 CP 그룹 모두에서 deep sedation이 필요한 위 점막하 박리술에서도 안전성을 확 인 할 수 있었다. 본 연구에서 CP 적용 전 후 에 따른 양군의 환 자 기본의 특성은 차이가 없었다. 위 종양의 위치, 모양 (Macroscopic appearance), 조직구조의 차이도 없었다. 부 분절제는 절제된 병변에서 종양 신장 (tumor extension)을 평 가하기 어렵기 때문에 성공적인 종양학적 결과를 위해서는 일괄 절제는 반드시 필요하다. C 그룹과 CP 그룹에서 일괄 절제율 (87.5% C and 100 % CP)와 완전 절제율 (85% C and 97.5%

CP)로 의미 있는 차이를 보였으며 시술 시간 (procedure time) 은 CP 그룹에서 C 그룹보다 의미 있게 적었다. 이는 모든 ESD 가 한명의 시술자에 의해 이루어 졌으며, CP 그룹의 ESD가 C 그룹의 ESD 이후 시행되었기 때문에 CP 그룹의 ESD는 시술자 의 learning curve 형성 이후에 시술되었기 때문에 CP그룹에 서 일괄 절제율, 완전 절제율이 높게 나왔고 시술시간은 감소한 것으로 판단된다.^5,6

양 그룹간에 출혈, 천공, 폐렴의 합병증의 발생은 차이가 없 었으며, CP 그룹이 C 그룹보다 의미 있게 입원기간이 작았다.

이러한 결과들은 우리가 시행한 시술 후 이틀 뒤 퇴원하는 CP 가 효과적이라는 것을 보여 준다. 게다가 본 연구에서 임상적 으로 중요한 점은 ESD 진정을 내시경 의사의 감독하에, 훈련 된 간호사가 propofol를 정주한다는 것이다. ESD 시행시 표 준 수면 방법이 정해진 것은 없으나, 이전부터 내시경 검사에 서 benzodiazepine 약물이 많이 사용되었고, 최근에는 pro- pofol도 많이 사용되고 있다.^7,8 많은 연구들이 propofol 사용 이 bezodiazepine과 비교해도 안전하고 더 효과적이라고 보 Control group

(n = 40)

CP group

(n = 40) P value

Age (yr) 65.9±10.5 62.9±8.3 0.206

Gender, n (%) Male Female

26 (65) 14 (35)

27 (67.5) 13 (32.5)

0.162

Body mass index (kg/m2) 25.3 ±3.5 25.7 ±3.9 0.668 Smoking history, n (%)

Non-smoker Ex-smoker Current smoker

24 (60) 6 (15) 10 (25)

30 (75) 4 (10) 6 (15)

0.356

Alcohol abuse, n (%) 11 (27.5) 9 (22.5) 0.773 Use of anti-platelet agents, n (%)^a 13 (32.5) 3 (7.5) 0.019 Regular use of sedatives

or psychotrophic drugs, n (%)

1 (2.5) 2 (5) 0.556

ASA physical status, n (%) 1

2 3

9 (22.5) 16 (40) 26 (37.5)

7 (17.5) 26 (65) 7 (17.5)

0.063

Values are mean +- SD or n (%) of patients.

aAntiplatelet agents include aspirin and plavix. These medications were discontinued in all patients prior to endoscopic submucosal dissection.

CP: clinical pathway; ASA: American Society of Anesthesiologists.

Table 1. Patients characteristics

Control group CP group P value

Number of lesions 40 40

Location, n (%) Upper third Middle third Lower third

4 (10) 7 (17.5) 29 (72.5)

1 (2.5) 5 (12.5) 34 (85)

0.282

Macroscopic appearance, n (%) Elevated

Flat or depressed

17 (42.5) 23 (57.5)

19 (47.5) 21 (52.5)

0.653

Ulcer finding of lesions, n (%) 0 (0.0) 1 (2.5) 0.314 Lesion size, n (%)

≤ 10 mm 10 to 20 mm

> 20 mm

5 (12.5) 30 (75) 5 (12.5)

2 (5) 35 (87.5)

3 (7.5)

0.338

Histology, n (%) Adenoma Differentiated cancer Undifferentiated cancer

30 (75) 9 (22.5) 1 (2.5)

35 (87.5) 5 (12.5) 0 (0)

0.283

Outcome of ESD, n (%) En bloc resection Complete resection Procedure time, min

35 (87.5) 34 (85) 44.7 ±19.7

40 (100) 39 (97.5) 22.3 ±15.9

0.021 0.048

< 0.001 Complication of ESD, n (%)

Post-ESD bleeding Perforation Pneumonia

1 (2.5) 0 (0.0) 1 (2.5)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

0.314 N/A 0.314 Patients’ discomfort (VAS 0-10)

After 1 hr After 24 hr

1.5 ± 2.5 0.9 ± 1.5

1.1 ± 1.8 0.7 ± 1.0

0.448 0.362

Hospital stay 4 3 < 0.001

CP: clinical pathway; N/A: not available; VAS: visual analog scale

Table 2. Clinical data of patients in the control group and the clinical pathway group

전한호 외, 위 내시경 점막하 박리술의 표준진료 지침

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고를 하고 있다.^8,9 많은 연구들이 안정성 및 가성비를 고려하 여 누가, 어떤 방법으로 propofol을 주입할지에 대해 많은 연 구가 이루어졌다. 각국에서 내시경시 진정 방법은 다르겠지만, 한국에서는 매우 소수의 병원에서 마취과 전문의에 의해 pro- pofol이 주입되고, 대부분의 병원에서는 endoscopist에 의해 propofol이 주입되고 있다. 마취과 의사에 의해 propofol을 주입하는 것은 많은 비용이 든다. 게다가 점점 더 증가하고 있 는 소화기 ESD 시술에 sedation services를 제공할 수 있는 충분한 마취과 의사가 부족한 형편이다. 본 연구의 결과들은 일반 내시경에서 내시경 의사 감독 하에 간호사가 안전하게 propofol을 사용한 이전 연구와 마찬가지로,¹⁰ ESD에서도 교 육받은 간호사에 의해 propofol이 안전하게 주입될 수 있다는 것을 확인하였다.

우리의 연구에는 몇 가지 한계점이 있다. 첫째, 본 연구는 단 일 기간, 적은 수의 연구였다. 향후 ESD 시술시 정립되거나 표 준화된 수면 방법, 환자 및 의료진의 만족도를 확인하기 위해 서 보다 큰 규모의 전향적인 무작위적 연구들이 필요하다.

비록 이 연구가 여러 가지 제한점이 있지만, 본 연구는 ESD 를 시행하는데 CP의 잠재적인 역할을 보여주었으며, 우리는 향후 CP의 사용이 보다 확장되고 널리 사용되기를 기대한다.

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