결 과

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목 적 :전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상시 전방 십자 인대에 대하여는 반대측(건측) 슬관절의 슬괵건을 채취하여 전방 십자 인대 재건술을, 내측 측 부 인대에 대하여는 비수술적 치료를 시행하고 그 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법 :2000년 5월부터 2001년 6월까지 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상으로 전방 십자 인대에 대하여는 반대측 슬관절의 슬괵 건을 이용한 전방 십자 인대 재건술을, 내측 측부 인대에 대하여는 비수술적 치료를 시행하고 1년 이상 추시가 가능하였던 12예를 대상으로 하였다.

남자가 9예, 여자가 3예였으며 평균 연령은 35세(20-46세)였다. 수상의 원인은 운동 손상이 7예로 가장 많았다. 술전 진찰 소견상 전원 Lachman 검사 양성이었으며 외반 검사상 Ⅱ단계 손상이 4예, Ⅲ단계 손상이 8예였다. 수상에서 수술까지의 시간은 평균 5.5주(3-7주)였으며 평균 추시 기간은 16.7개 월(12-23개월)이었다. 임상적 평가는 KT-2000 관절계를 이용한 검사, 외반 검사 및 International Knee Documentation Committee (IKDC)의 평가 기준 을 이용하였다.

결 과 :최종 추시상 KT-2000 관절계를 이용한 최대 도수 부하 검사상 건측과의 차이는 평균 1.75 mm였고 외반 검사상 I단계의 불안정성 보인 예가 9예, II단계의 불안정성을 보인 예가 3예였다. III단계의 불안정성을 보인 예는 없었다. IKDC 평가 기준 최종 평가상 정상 2예, 거의 정상 8예, 비정상 1예, 심한 비정상 1예였고 공여부 평가 결과는 정상 8예, 거의 정상 3예, 비정상 1예였고 심한 비정상은 없었다.

결 론 :전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상시 내측 측부 인대 손상에 대한 비수술적 치료와 함께 반대측 슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건 술은 환측의 합병증이 적고 반대측 공여부의 문제가 적으며 만족할 만한 안정성을 얻을 수 있는 좋은 방법으로 사료된다.

색인 단어 :전방 십자 인대, 내측 측부 인대, 동반손상, 반대측 슬괵건, 전방 십자 인대 재건술

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전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상시 반대측 슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건술

인 용∙박원종∙권오수∙심우건

가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 정형외과학교실

154 154 통신저자 : 인 용

경기도 의정부시 금오동 65-1 가톨릭대학교 의정부성모병원 정형외과 TEL: 031-820-3066∙FAX: 031-847-3671 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2002년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a Contralateral Hamstring Tendon Graft in Combined Anterior Cruciate and Medial Collateral Ligament Injury

Yong In, M.D., Won-Jong Bahk, M.D., Oh-Soo Kwon, M.D., and Woo-Gun Shim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Uijongbu St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, Uijongbu, Korea

Purpose :We reviewed the results of a series of patients with combined anterior cruciate ligament and medial collateral ligament injury who received nonoperative management of medial collateral ligament with anterior cruciate ligament reconstruction using a contralater- al hamstring tendon graft.

Materials and Methods : From May 2000 to June 2001, 12 cases (20-46 years; mean, 35 years) were available for follow-up (12-23 months; mean, 16.7 months) with combined anterior cruciate ligament and medial collateral ligament injury that underwent anterior cru- ciate ligament reconstruction alone using a contralateral hamstring tendon graft. Follow-up evaluation involved; KT-2000 arthrometer testing, valgus stress testing and the International Knee Documentation Committee (IKDC) evaluation form.

Results :Mean side to side difference of manual maximum anterior displacement using the KT-2000 arthrometer was 1.75 mm. All cases showed a firm end point by the valgus stress test. At the final IKDC evaluation, 2 cases were graded as normal, 8 nearly normal, 1 abnormal and 1 severely abnormal. The donor site result of the IKDC evaluation form showed normal in 8, nearly normal in 3 and abnormal in 1.

Conclusion :These results demonstrate the effectiveness of ACL reconstruction alone using the contralateral hamstring tendon graft as an autograft in combined ACL and MCL injury, which was found to restore satisfactory stability with minimal complications at both injured and donor sites.

Key Words :Anterior cruciate ligament, Medial collateral ligament, Combined injury, Contralateral hamstring tendon graft, Anterior cru- ciate ligament reconstruction

Address reprint requests to Yong In, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Uijongbu St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea

65-1 Kumoh-dong, Uijongbu 480-130, Korea Tel : +82.31-820-3066, Fax : +82.31-847-3671 E-mail : [email protected]

슬관절의 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상의 치료 에는 많은 논란이 있다. 모든 손상된 인대를 수술적으로 치료하

는 방법^10,15,16), 전방 십자 인대 재건술만 시행하는 방법^2,18), 내

측 측부 인대만 수술적으로 봉합하는 방법⁴⁾ 그리고 두가지 인 대를 모두 비수술적으로 치료하는 방법⁹⁾들에 대한 보고가 있다.

그러나 최근에는 전방 십자 인대 재건술을 시행하면서 내측 측 부 인대를 보존적으로 치료하는가 아니면 수술적으로 치료하는 가로 쟁점이 모아지고 있다¹³⁾.

전방 십자 인대 재건술 시행시 네겹의 슬괵건은 정상 전방 십 자 인대와 비슷한 큰 단면적을 가지며 강도와 강성은 전방 십자 인대의 그것보다 크다^3,14). 또한 채취가 쉽고 절개가 작으며 골- 슬개건-골에서와 같은 신전 기능 손상이나 슬부 전방 동통은 상 대적으로 적다⁷⁾. 그러나 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상시 슬괵건의 채취는 내측 구조물의 추가 손상과 수술 후 유 착을 유발할 수 있다.

저자들은 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상 환자에 서 전방 십자 인대 손상에 대하여는 반대측 슬관절의 슬괵건을 이용한 재건술을, 내측 측부 인대 손상에 대하여는 보존적 치료 를 시행하고 그 결과를 보고하고자 한다.

연구 대상 및 방법

2000년 5월부터 2001년 6월까지 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상으로 전방 십자 인대 손상에 대하여는 반대측 슬 관절의 슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건술을, 내측 측부 인대 손상에 대하여는 비수술적 치료를 시행하고 1년 이상 추시 가 가능하였던 12예를 대상으로 하였다. 전례에서 반대측 슬관 절에는 외상이나 수술의 과거력이 없었다. 남자가 9예, 여자가 3 예였으며 평균 연령은 35세(20-46세)였다. 수상의 원인은 운동 손상이 7예로 가장 많았으며 교통 사고가 3예였으며 낙상이 2예 였다. 수술 전 진찰 소견상 전례에서 Lachman 검사 양성이었 으며 슬관절 외반 검사상 관절의 열림이 5 mm 이상 10 mm 미만인 II단계가 4예, 10 mm 이상인 III단계가 8예였다. I단계 의 외반 불안정성을 보이는 경우는 대상에서 제외하였다. 관절 경 검사상 5예에서 반월상 연골 파열이 동반되었으며 내측 반월 상 연골 파열이 3예, 외측 반월상 연골 파열이 1예였으며 내측 및 외측 반월상 연골이 동시에 파열된 예가 1예 있었다. 내측 반월상 연골이 파열된 3예 중 2예에서는 봉합술을 시행하였고 나머지 1예와 외측 반월상 파열 예에 대하여는 부분 절제술을 시행하였다. 내측 및 외측 반월상 연골이 모두 파열된 예에서는 내측 반월상 연골 파열은 봉합술을 시행하였으나 외측 반월상 연골은 부분 절제하였다. 수상에서 수술까지의 시간은 평균 5.5 주(3-7주)였으며 평균 추시 기간은 16.7개월(12-23개월)이었다.

임상적 평가는 KT-2000 관절계를 이용한 검사, 외반 검사 및 International Knee Documentation Committee (IKDC) 평가 기준⁸⁾을 이용하였다.

2.수술 방법

환자를 앙와위에서 양측 대퇴부에 지혈대를 착용시키고 세척 과 소독을 하여 준비하였다. 환측슬관절에 관절경 검사를 시행 하였다. 관절경 검사상 전방 십자 인대의 파열 소견, 반월상 연 골의 상태, 내측 구획의 이완 등을 관찰하였다. 병변을 확인한 후 그 슬관절을 붕대로 감아놓고 지혈대의 압력을 내렸다. 반대 측 하퇴 근위부 내측에서 반건양건과 박건을 채취하였다. 채취 한 반건양건과 박건은 네겹으로 준비하였다. 다시 환측 하지의 지혈대를 압박하여 경골 터널과 대퇴 터널을 만들었다. 동반된 반월상 연골의 병변이 있는 경우 반월상 연골에 대한 수술을 먼 저 시행하였다. 이때 제 1 조수가 반대측 하지의 절개를 봉합하 고 붕대로 감은 후 지혈대의 압력을 내렸다. 대퇴 및 경골 터널 에 슬괵건을 위치시킨후 대퇴 터널은 Rigidfix cross pin^� (Mitek, USA)으로, 경골 터널은 슬괵건의 네가닥에 장력대(tensioner) 를 이용하여 고른 장력을 준 상태에서 Intrafix^� (Mitek, USA) 로 고정하였다.

3.수술 후 재활

수술 후 운동 제한 보조기를 착용하였으며 1일째부터 부분 체 중 부하를 허용하였다. 관절 운동 범위는 수술 후 2주까지 90° 굴곡을 허용하였고 수술 후 4주에는 135°까지 허용하였다. 수술 후 2개월에는 보조기를 제거하고 일상생활에 복귀하도록 하였 다. 달리기 등 운동은 수술 후 6개월부터 허용하였다.

결 과

KT-2000 관절계를 이용한 최대 도수 부하 검사상 건측과의 차이는 수술 전 평균 7.4 mm에서 수술 후 평균 1.75 mm였으 며 2예에서 4 mm의 차이를 보였다.

2. IKDC평가 기준 1) 환측 슬관절 평가

환자의 주관적 평가는 환자에게 자신의 슬관절 기능에 대하여 어떻게 생각하는지를 물어 평가하였다. 평가 결과 정상 5예, 거 의 정상 6예, 비정상이 1예였으며 심한 비정상은 없었다. 증상 평가는 환자에게 심한 통증이나 부종 그리고 불안정감없이 자신 이 할 수 있는 최고의 활동 정도를 표시하도록 하여 평가하였는 데 정상이 3예, 거의 정상 7예, 비정상 1예, 심한 비정상 1예였 다. 관절 운동 평가는 앙와위에서 각도기로 측정하였는데 최대 신전은 해부학적 0°를 기준으로 제한 정도를 평가하였고 최대 굴곡은 정상측과 비교하여 굴곡 제한 정도로 평가하였다. 정상 측보다 10°의 굴곡 제한을 보여 거의 정상으로 판정하였던 1예 를 제외하고는 전 예에서 정상이었다. 불안정성 검사 결과는 Lachman 검사상 정상 10예, 거의 정상 2예였으며 외반 검사상 정상측과 2 mm 이내의 차이를 보이는 정상이 9예였으며 3-5 mm의 차이를 보이는 거의 정상이 3예였다. 이들 3예는 모두 수

술 전 외반 검사상 III단계의 외반 불안정성을 보였던 환자들이 었으며 II단계의 외반 불안정성을 보였던 환자들은 수술 후 모 두 2 mm 이내의 외반 불안정성을 보였다. IKDC 평가 기준에 의한 최종 평가상 정상 2예, 거의 정상 8예, 비정상 1예, 심한 비정상 1예였으며 정상 군과 거의 정상 군이 10예로 83%에서 거의 정상 이상의 결과를 보였다(Table 1).

2) 이식건 공여부 평가

반건양건과 박건을 채취한 반대측 슬관절을 IKDC 평가 기준 으로 압통, 자극, 감각 이상 등을 평가하였다. 정상의 소견을 보 인 경우가 8예, 거의 정상이 3예였으며, 비정상의 소견을 보인 경우가 1예로, 91.7%에서 거의 정상 이상의 소견을 보였다 (Table 1). 비정상 소견을 보인 환자는 46세 여자 환자로 탑승 자 사고로 인한 손상이었으며 내측 측부 인대 손상은 III단계였 고 내측 반월상 연골 파열로 전방 십자 인대 재건술시 내측 반 월상 연골에 대한 부분 절제술을 같이 시행했던 예였다. 수술 후 14개월 추시상 환측 슬관절에 관절 운동 평가 결과 정상, 불 안정성 검사 결과 거의 정상의 소견을 보였으나 주관적 평가 결 과에서는 비정상, 증상 평가 결과는 심한 동통과 불안정감을 보 여 심한 비정상, 이식건 공여부 평가 결과 감각 이상을 호소하 여 비정상으로 분류하였고 IKDC 최종 평가 결과 심한 비정상 으로 분류하였다.

3) 합병증

추시 기간 동안에 발생한 합병증은 총 2예였는데, 기술한대로 관절 운동 범위가 정상측에 비하여 10°의 굴곡 제한을 보였던 1 예와 슬괵건 채취 후 공여부에 지속적인 감각 이상과 압통을 호 소하였던 1예였다.

고 찰

전방 십자 인대와 내측 측부 인대의 동반 손상시에는 각각의 손상이 상호간에 영향을 미친다. Woo 등²⁰⁾은 개를 이용한 실험 에서 전방 십자 인대와 내측 측부 인대를 동시에 절제하면 내측 측부 인대만 절제한 경우보다 외반 불안정성이 심하며 그 치유 가 불량하다고 하였다. 또한 Inoue 등⁶⁾은 사체 연구를 통하여

내측 측부 인대 손상시 전방 십자 인대가 외반력에 저항하는 중 요한 2차 구조물이라고 하였다. 그리고 Sullivan 등¹⁹⁾은 사체 연구에서 전방 십자 인대 단독 절제시 보다 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 절제시 전방 불안정성이 증가된다고 보고 하였다.

Jokl 등⁹⁾은 28명의 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손 상 환자를 비수술적으로 치료하여 20명에서 양호 이상의 결과를 얻었다고 보고하였다. 그러나 최근에는 전방 십자 인대와 내측 측부 인대의 동반 손상시 비수술적 치료에 대한 보고가 없고 상 기한 연구들에서와 같이 비수술적 치료시에는 전방 및 외반 불 안정성이 악화될 것으로 사료된다. Hughston⁵⁾은 전방 십자 인 대와 내측 측부 인대의 동반 손상시 후 경사 인대(posterior obligue ligament)의 봉합으로 장기 추시상 좋은 결과를 보고하 면서 수술적 치료의 중요성을 강조하였다. Frolke 등⁴⁾은 22예의 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상 환자에서 내측 측 부 인대만 봉합하고 효과적인 방법이라 하였으나 전방 불안정성 에서는 79%의 불량한 결과를 보였다. 전방 십자 인대와 내측 측부 인대를 모두 수술적으로 치료하는 방법^10,15,16)은 손상된 조 직을 모두 정상으로 회복시킨다는 데에 치료의 근거를 두지만 수술 후 운동 제한을 유발할 수 있다^1,16). 전방 십자 인대 재건 술만으로 치료하는 방법^2,18)은 내측 측부 인대 단독 손상시 비수 술적 치료로써 좋은 결과를 얻는데서 착안하여 전방 십자 인대 와 내측 측부 인대 동반 손상을 내측 측부 인대 단독 손상으로 바꾸어 치료한다는 개념이다. 여러 저자들의 보고를 비교 분석 하면 I, II단계의 내측 측부 인대 동반 손상시에는 비수술적 치 료를 한다는데 일치하며 논란의 쟁점은 III단계 내측 측부 인대 손상시의 수술적 치료와 비수술적 치료로 압축된다¹³⁾.

저자들의 결과에서 IKDC 최종 평가상 정상 2예, 거의 정상 8 예, 비정상 1예, 심한 비정상 1예였으나 슬관절 20°굴곡 외반 검 사에서는 I단계 불안정성을 보이며 IKDC 평가 기준상 정상 소 견을 보인 예가 9예, II단계 불안정성을 보이며 IKDC 평가 기 준상 거의 정상 소견을 보인 예가 3예였다. III단계의 불안정성 을 보인 예는 없었다. 수술 전 II단계의 외반 불안정성을 보이던 4예는 모두 정상의 소견을 보였으며 III단계의 소견을 보였던 8 예중 5예는 정상, 3예는 거의 정상으로 평가되었다. 외반 검사 결과가 IKDC 평가 기준에 의한 최종 평가상 비정상이나 심한 비정상의 결과에 영향을 미치지 않았다.

내측 슬괵근은 슬관절의 굴곡, 외반, 외회전시 중요한 저항 역할을 하며 손상시 회전력의 불균형으로 동적 안정에 영향을 줄 수 있다고 하였다¹⁷⁾. Lipscomb 등¹¹⁾은 전방 십자 인대 재건 술시 동측에서의 반건양건과 박건의 채취는 슬괵근의 근력을 감 소시키지 않는다고 하였으나 Marder 등¹²⁾은 전방 십자 인대 재 건술시 동측의 슬개건을 채취하여 이식건으로 사용하는 경우보 다 동측의 반건양건과 박건을 채취하여 사용하는 경우에 슬괵근 의 근력이 유의하게 낮았다고 하였다. 그러나 이 결과들은 이식 건을 동측에서 채취하여 전방 십자 인대 재건술을 시행한 것으 A: normal, B: nearly normal, C: abnormal, D: severely abnormal.

Criteria Grade (No. of Pts.)

A B C D

Patient Subjective Assessment 5 6 1 0

Symptoms 3 7 1 1

Range of Motion 11 1 0 0

Ligament Examination 8 4 0 0

Lachman 10 2 0 0

Medial joint opening 9 3 0 0

Donor Side Knee 8 3 1 0

Total 2 8 1 1

Table 1.Group ratings according to IKDC guidelines

..

로써 순수하게 채취로 인한 공여부의 병적 소견을 보기에 부적 당하다. Yasuda 등²¹⁾은 반대측에서 반건양건과 박건을 채취하 여 전방 십자 인대 재건술을 시행한 34예와 동측에서 반건양건 과 박건을 채취하여 전방 십자 인대 재건술을 시행한 31예에서, 이식건의 채취만 시행한 하지는 아무 수술도 하지 않은 하지와 비교하고, 반대측의 이식건을 이용하여 전방 십자 인대 재건술 을 시행한 하지는 동측의 이식건을 이용하여 전방 십자 인대 재 건술을 시행한 하지와 비교하여 독립적인 반건양건과 박건 채취 의 영향을 보고하였다. 반건양건과 박건의 채취는 사두 고근의 근력에 영향을 주지않고 슬괵근의 근력에 1년간 의미있는 감소 가 있지만 이후 회복된다고 하였다.

전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상은 복합 손상으로 이러한 슬관절에서의 슬괵건의 채취는 슬관절에 추가 손상을 줄 우려가 있다. 또한 해부학적 구조상 내측 측부 인대와 슬괵건이 가까이 위치하여 동측 슬괵건의 채취는 슬관절 내측부의 유착을 유발할 수 있다. 저자들은 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동 반 손상시 손상된 슬관절에 추가 손상을 주지 않으면서 슬괵건 이식물의 장점을 취하고자 반대측 슬관절에서 슬괵건의 채취를 생각하게 되었다.

12예의 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상 환자에서 반대측 슬관절의 슬괵건을 채취하여 전방 십자 인대 재건술을 시행한 바 IKDC 평가 기준의 공여부의 평가상 11예(91.7%)에 서 정상 또는 거의 정상의 소견을 보였다. 비정상의 소견을 보 인 1예는 결과에서 기술한 IKDC 최종 평가 결과 심한 비정상 으로 분류된 예로 외래 내원시 계속적으로 장애 진단을 요구하 는 보상 심리가 있는 경우였다. 반대측 슬괵건은 전방 십자 인 대와 내측 측부 인대 동반 손상과 같이 환측에서의 채취가 곤란 한 경우 공여부의 문제가 적은 좋은 이식건으로 사료된다.

결 론

전방 십자 인대와 내측 측부 인대 동반 손상시 내측 측부 인 대의 비수술적 치료와 함께 반대측 슬관절의 슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건술은 환측의 합병증이 적고 만족할 만한 전 방 및 내측 안정성을 얻을 수 있으며 반대측 공여부의 문제가 적은 좋은 치료 방법으로 사료된다.

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