Efficacy of High Dose Intravenous Immunoglobuline Therapy in Rheumatic Diseases

(1)

Vol. 10, No. 4, December, 2003

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＜접수일：2003년 6월 23일, 심사통과일：2003년 11월 1일＞

※통신저자：배 상 철

서울시 성동구 행당동 산 17번지 한양대학교 류마티스병원

Tel：02) 2290-9203, Fax：02) 2298-8231, E-mail：[email protected]

류마티스 질환에서 고용량 면역글로불린 정주요법의 효과

한양대학교 류마티스병원, 류마티스내과

윤재희․양선영․김 일․홍철호․이혜순 엄완식․김태환․전재범․유대현․배상철

= Abstract =

Efficacy of High Dose Intravenous Immunoglobuline Therapy in Rheumatic Diseases

Jae-Hee Yun, M.D., Sun-Young Yang, M.D., Il Kim, M.D., Cheol-Ho Hong, M.D., Hye-Soon Lee, M.D., Wan-Sik Uhm, M.D., Tae-Hwan Kim, M.D.,

Jae-Bum Jun, M.D., Dae-Hyun Yoo, M.D., Sang-Cheol Bae, M.D.

The Hospital for Rheumatic Diseases, Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Objective: Although clearly demonstrated in idiopathic thrombocytopenic purpura, Kawasaki disease, the efficacy of intravenous immunoglobulins in the treatment of rheumatic diseases is still being debated. We investigated the effect of high dose intravenous immunoglobulins in selected rheumatic diseases.

Methods: Twenty nine patients with rheumatic diseases who had received high dose intravenous immunoglobulins were studied. There were 18 patients with systemic lupus erythematosus (SLE), 8 dermatomyositis/polymyositis (DM/PM) patients, 2 adult onset still's disease (AOSD) patients and 1 Henoch-schnlein purpura patient. They were treated with high dose intravenous immunoglobulins (each course consisted of 400 mg/kg for 5 days). Each patient received between 1-37 treatment courses. These patients were evaluated both by clinical outcome and by serologic profile that were taken before and after treatment.

Results: Clinical improvement was observed in 16 patients out of 29 patients. Nine patients of them could decrease daily prednisolone doses. The clinical manifestations that responded good were: skin rash and ulcer, high fever, vasculitis, hemolytic anemia, throm-

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서 론

면역글로불린 주사는 선천성 혹은 후천성 면역 결 핍 질환의 치료에 있어 그 효과가 입증되어 있으며 특발성 혈소판 감소증, Guillain-Barré 증후군, 만성염 증성탈수초다발성신경병증(chronic inflammatory dem- yelinating polyneuropathy), 중증근무력증, 가와사키 병 등과 같은 자가면역 질환에서도 널리 사용되고 있다¹⁾. 또한 동종 골수이식을 받은 환자의 이식편대 숙주병(graft-versus-host disease) 발생의 예방 목적으 로도 이용되고 있다¹⁾. 최근에는 피부근염, 다발성근 염, 전신성 홍반성 루푸스(이하 루푸스), 항인지질증 후군(antiphospholipid antibody syndorome) 등의 류마 티스 질환의 치료에도 면역글로불린이 사용되고 있 다^2-4). 그러나 류마티스 질환에서 면역글로불린 정주 요법의 효과에 대한 연구는 아직까지 충분하지 않 아, 면역글로불린 치료를 표준화된 치료로 이용하기 에는 어려운 점이 많은 실정이다. 이에 저자들은 후 향적으로 류마티스 질환 환자들 중 고용량의 면역글 로불린 정주요법을 받은 29명을 대상으로 주사 전후 임상 양상의 변화 및 실험실 결과를 통하여 그 효과 를 평가, 분석하였다.

대상 및 방법

한양대학교 류마티스병원에서 치료 중인 환자 중 2000년 1월부터 2002년 7월 사이 고용량 면역글로불 린 정주 요법을 시행 받은 환자 중, 자료 추적이 가 능하고 평가 가능했던 29명을 대상으로 후향적으로 입원 및 외래 의무기록을 상세히 조사하였다.

29명의 환자는 각각 루푸스 18명, 피부근염 8명, Adult onset still's disease (AOSD) 2명, Henoch- Schnlein 자반증 1명이었다. 모든 환자들은 면역글로불린을

체중당 0.4 g씩 5일간 정맥주사로 투여 받았으며 개 인에 따라 1차에서 37차까지 시행하였다. 면역글로 불린 투여 직전 임상 양상 및 실험실 결과를 통하여 질병의 활성도를 평가하였고, 투여 1개월 이내에 임 상 양상 및 실험실 결과를 조사하여 변화 양상을 관 찰하였으며 면역글로불린 투여 전후의 투약 변화 상 황을 비교하여 스테로이드의 감량 여부 등을 비교하 였다. 면역글로불린 효과 유무는 후향적으로 진행한 연구이기 때문에 정확하게 평가가 어려워 담당주치 의가 환자의 이학적 검사와 문진, 의무기록, 약제사 용 등을 종합적으로 고려해 주관적으로 평가하였다.

결 과

고용량의 면역글로불린 정주 요법을 시행 받은 29 명의 환자들에게 이 치료를 시행하게 된 이유를 분 석한 결과, 박테리아 또는 바이러스 등에 의한 감염 으로 스테로이드나 면역억제제의 사용이 어려웠던 경우가 11명(루푸스 8명, 피부근염 3명)으로 가장 많 았고, 고열, 피부 발진, 혈소판 감소증 등 질환의 활 성화로 스테로이드 요구량이 증가된 경우가 6명(루 푸스 4명, AOSD 2명), 임신 중 스테로이드 요구량이 증가된 경우가 1명(루푸스 1명), 스테로이드로 조절 되지 않는 피부 발진과 궤양이 1명(피부근염 1명), 스테로이드 요구량이 증가하였으나 환자가 스테로이 드 사용을 기피한 경우가 5명(루푸스 3명, 피부근염 2명)이었다. 그 외에도 말기 난소암이 합병되어 전 신 상태가 좋지 않고 동반 감염이 의심되어 다른 약 물의 선택이 어려웠던 경우가 2명(피부근염 2명), B 형 간염 보균자 1명(Henoch-Schönlein 자반증 1명), 확장성 심근병증과 당뇨, 만성 B형 활동성 간염 등 으로 약물 유지가 어려웠던 경우가 2명(루푸스 1명, 다발성 근염 1명)이었다(Table 1).

29명의 환자 중 총 16명의 환자(루푸스 11명, 피 bocytopenia, myositis. However lupus nephritis and interstitial lung disease did not benefit from the treatment.

Conclusion: The high dose intravenous immunoglobulin treatment is good in patients with SLE, DM/PM and AOSD when they are steroid dependent or steroid resistant.

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tosus, Dermatomyositis, Adult onset still's disease

(3)

Table 1. Clinical diagnosis and characteristics of rheumatic diseases with IVIG treatmen

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IVIG treatment

Patient Clinical manifestation before

Diagnosis (1 cycle=400 mg/kg

(age, sex) IVIG

×5 days) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

＜SLE＞

1. (23, F) SLE, Salmonella Group D sepsis, Fever, infection, leukopenia, 4 cycles Myelofibrosis thrombocytopenia

2. (24, F) SLE with nephritis, CNS lupus, Fever, skin rash, increased steroid 1 cycle HZV infection requirement, no response to

immunosuppressant

3. (29, F) SLE with nephritis, LC, HCC, Durindg pregnancy, increased steroid 1 cycle

preeclampsia requirement

4. (61, F) SLE, acute respiratory failure, ILD,

Infection 2 cycles

DM, HZV infection

5. (49, F) SLE, hemolytic anemia, CHF, DM, Hemolytic anemia aggravation, 4 cycles R/O) brain abscess CHF, DM, CMP

6. (33, F) SLE with nephritis, pulmonary Fever, leukopenia, infection 1 cycle tuberculosis

7. (23, F) SLE with nephritis, tuberculosis, Infection 1 cycle Rt. knee

8. (13, F) SLE Fever, skin rash, refuse steroid 1 cycle 9. (7, F) SLE with nephritis, otitis media Infection 2 cycles 10. (19, F) SLE, vasculitis, skin ulcer Vasculitis, skin ulcer, increased 1 cycle

steroid requirement, no response to immunosuppressant

11. (47, F) SLE with nephritis, enteritis, Refuse steroid 2 cycles constrictive pericarditis, HTN

12. (16, F) SLE with nephritis Refuse steroid 1 cycle

13. (16, F) SLE with nephritis, seizure, serositis Fever, serositis, seizure, 3 cycles suspected infection

14. (39, F) SLE, serositis, CNS lupus, ARF Severe thrombocytopenia, increased 1 cycle steroid requirement, no response

to immunosuppressant

15. (37, F) SLE, drug induced hepatitis, Fever, suspected infection 1 cycle oral candidiasis

16. (50, F) SLE with cutanous LE Increased steroid requirement 1 cycle 17. (22, F) SLE with nephritis, Thrombocytopenia, infection 1 cycle

pulmonary tuberculosis

＜Dermatomyositis/Polymyositis＞

18. (45, M) Dermatomyositis, ILD, Infection 2 cycles

elbow abscess

19. (58, F) Dermatomyositis, ILD, acute Skin rash, infection 4 cycles respiratory failure,

miliary tuberculosis

20. (69, F) Dermatomyositis, ovarian cancer Infection 1 cycle 21. (69, F) Dermatomyositis, ovarian cancer Infection 2 cycles ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(4)

부근염 4명, AOSD 1명)에서 임상양상의 호전이나 스테로이드 용량 감량 효과를 볼 수 있었고 이 중 2 명의 환자(루푸스 2명)는 경제적 여건으로 사용을 중단하였다. 부작용으로 사용을 중지한 경우는 2명 (루푸스 1명, 피부근염 1명)으로 모두 피부 발진이 발생하였으며 그 외에 사용에 따른 부작용은 일시적 으로 경미한 오심이 발생한 것 외에는 발견되지 않 았다.

면역글로불린 정주 요법이 효과적이었던 16명의 환자들 중 9명에서 스테로이드 용량을 감량할 수 있 었다. 대부분의 루푸스 환자에서 고열과 피부 발진 등에 효과가 있었으며 용혈성 빈혈이 있던 환자에서 특히 좋은 결과를 볼 수 있었다. 혈소판 감소증이 있던 2명의 루푸스 환자 중 1명에서 혈소판의 증가 를 볼 수 있었고 백혈구 감소증이 있던 2명에서는 효과가 없었다. 루푸스 신염이 있던 2명도 효과가 없었다. 피부근염이 있던 대부분의 환자에서 피부

발진과 궤양의 호전을 볼 수 있었고 백혈구 감소증 이 있던 1명에서는 호전을 볼 수 있었다. 그러나 피 부근염과 동반된 간질성 폐렴에는 모두 효과가 없었 다. AOSD환자 2명중 1명은 급속히 진행된 다발성 장기손상으로 사망하였지만 나머지 1명에서는 고열 과 피부 발진에 효과를 보이면서 스테로이드 용량을 줄여갈 수 있었다(Table 2).

고 찰

자가 면역 질환에서 면역글로불린의 작용기전은 억제인자 활성(suppressor activity)의 강화, Fc 수용체 차단, 보체 조절, T세포 조절, idiotype network조절 등으로 생각할 수 있다⁴⁾. 면역글로불린에 항DNA항 체와 항cardiolipin 항체에 대한 항idiotype 기능이 있 다는 것이 알려져 있다. 루푸스 환자들의 경우 루푸 스 관련 특이항체인 항dsDNA항체와 항인지질항체에 Table 1. Continued

IVIG treatment Patient Diagnosis Clinical manifestation before (1 cycle=400 mg/kg

(age, sex) IVIG

×5 days) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

22. (25, F) Dermatomyositis Severe skin rash, refuse steroid 6 cycles

23. (35, F) Dermatomyositis Infection 1 cycle

24. (72, F) Dermatomyositis, severe ILD, Vasculitis, skin ulcer 2 cycles seizure, CHF, HTN

25, (33. F) Dermatomyositis Refuse steroid 1 cycle

26. (35, M) Polymyositis, chronic active Chronic active hepatitis, dCMP 37 cycles hepatitis, dCMP

＜AOSD＞

27. (48, F) AOSD, hepatic failure, pulmonary Increased steroid requirement 1 cycle edema, ascites, DIC, hypothyroidism

28. (53, F) AOSD, Diabetes mellitus Skin rash, increased steroid 5 cycles requirement

＜Henoch-schnlein purpura＞

29. (56, M) HSP, SMV and portal vein Intestinal infarction due to vasculitis 3 cycles thrombosis, intestinal vasculitis, HBV carrier

HBV carrier

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DM: diabetes mellitus; LC: liver cirrhosis, HTN: hypertension; ARF: acute renal failure; CMP: cardiomyopathy; ILD:

interstitial lung disease; AOSD: adult onset still's disease; HSP: Henoch-schönlein purpura; HBV: hepatitis B virus; SMV:

superior mesenteric vein

(5)

Table 2. Response to IVIG treatment and modification of laboratory parameters

Lab.

Patient Medication Lab. Medication Clinical course and follow up, parameters

(age, sex) before IVIG parameters after IVIG effectiveness (after IVIG)

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C3/C4 C3/C4

＜SLE＞

Anti-dsDNA Anti-dsDNA

1. (23, F) PDS 50 mg 15.9/2.01 PDS 40 mg 59.2/9.25 Effective, reduction in PDS

1：160 1：640 dosage, improved

thrombocytopenia

2. (24, F) PDS 40 mg, 104/28.2 PDS 15 mg, 88.9/17.7 Effective, improved skin rash, HCQ 300 mg 1：20 HCQ 300 mg 1：20 fever, reduction in PDS dosage, 3. (29, F) PDS 60 mg 63.9/10.8 PDS 20 mg 59.9/11.9 Effective, reduction in PDS dosage

1：80 1：20

4. (61, F) PDS 30 mg, 62.2/10.4 Expired due to severe ILD HCQ 300 mg 1：40

5. (49, F) PDS 15 mg 56.2/7.25 PDS 20 mg, 92.9/18.6 Effective, improved hemolytic negative AZT 50 mg negative anemia, economic problem 6. (33, F) PDS 30 mg, 67.7/5.22 PDS 30 mg, 63.5/6.28 Ineffective

HCQ 400 mg 1：2560 HCQ 400 mg, 1：2560 mycophenolate

mofetil 1.0 g

7. (23, F) PDS 30 mg, 82.7/19.9 PDS 30 mg, 70.2/12.8 Questionable, economic problem HCQ 400 mg negative HCQ 400 mg negative

8. (13, F) PDS 30 mg, 94.5/22 PDS 5 mg, 116/30.4 Effective, reduction in PDS dosage, HCQ 300 mg 1:40 HCQ 300 mg, negative improved fever, skin rash

MTX 10 mg

9. (7, F) PDS 20 mg, 30.6/2.76 PDS 20 mg 55.2/8.25 Develop skin rash

HCQ 300 mg 1：80 negative

10. (19, F) PDS 30 mg, 21/7.56 PDS 30 mg, 57.5/11.3 Effective, improved vasculitis, CS 100 mg 1：2560 CS 100 mg 1：640 skin ulcer

HCQ 400 mg

11. (47, F) PDS 40 mg, 38.4/4.81 PDS 10 mg, 55.1/14.1 Effective, reduction in HCQ 400 mg, ＞1：2560 HCQ 400 mg, 1：640 PDS dosage mycophenolate

mofetil 1.0 g

12. (16, F) HCQ 300 mg, 53.1/8.83 PDS 40 mg, 61/7.47 Ineffective mycophenolate ＞1：2560 HCQ 300 mg 1：160

mofetil 1.0 g

13. (16, F) PDS 15 mg, 70.2/10.4 PDS 15 mg, 70.8/13.7 Effective, improved fever, HCQ 300 mg, 1：320 HCQ 300 mg, 1：20 serositis

mycophenolate mycophenolate mofetil 0.5 g mofetil 0.5 g

14. (39, F) SMDR 1.0 g 86.1/22.4 PDS 60 mg 99.9/26.2 Ineffective

negative negative

15. (37, F) SMDR 125 mg 51.7/7.22 PDS 15 mg, 47.7/7.33 Effective, reduction in PDS negative HCQ 400 mg negative dosage, improved fever

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(6)

대한 항idiotype항체가 면역글로불린에 포함되어 있 어 각각에 대한 항원과 결합하는 것을 방해하여 루 푸스와 항인지질증후군발현의 치료 및 예방을 할 수

있다고 생각된다. 또 다른 가능성은 시험관내(in vitro)에서 증명되어진 바대로 루푸스 환자의 혈액내 단핵구 세포에서 자연 분비된 항dsDNA 항체에 대해 Table 2. Continued

Lab.

Patient Medication Lab. Medication parameters Clinical course and follow up, (age, sex) before IVIG parameters after IVIG effectiveness

(after IVIG)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 16. (50, F) PDS 20 mg, 126/23.8 PDS 15 mg, 89.2/21.5 Effective, reduction in PDS

HCQ 200 mg, negative HCQ 400 mgk negative dosage, improved skin rash MTX 12.5 mg MTX 12.5 mg,

17. (22, F) No medication 80.3/13.5 PDS 10 mg, 81.6/12.6 Effective, improved level1 1：40 HCQ 200 mg, negative thrombocytopenia

CS 100 mg

＜Dermatomyositis/Polymyositis＞ LDH/CK LDH/CK

18. (45, M) SMDR 1.0 g 681/96 PDS 40 mg, 195/23 Ineffective CS 200 mg

19. (58, F) No medication PDS 17.5 mg Effective, improved skin rash, leukopenia

20. (69, F) PDS 30 mg, 476/154 PDS 5 mg, 695/198 Ineffective, expired due to HCQ 200 mg, HCQ 300 mg terminal stage of cancer CS 50 mg

21. (69, F) PDS 30 mg, 274/253 PDS 20 mg, 228/9 Ineffective, expired due to HCQ 200 mg HCQ 400 mg terminal stage of cancer 22. (25, F) PDS 30 mg, 161/47 PDS 7.5 mg, 163/96 Effective, reduction in PDS

HCQ 400 mg, HCQ 400 mg, dosage, improved skin rash

MTX 12.5 mg MTX 12.5 mg

23. (35, F) PDS 5 mg 137/70 PDS 5 mg 172/71 Ineffective

HCQ 300 mg HCQ 300 mg

AZT 50 mg AZT 50 mg

24. (72, F) PDS 30 mg 332/47 PDS 30 mg 383/15 Effective

25. (33, F) PDS 40 mg, 302/40 PDS 40 mg, Develop skin rash HCQ 200 mg, HCQ 200 mg

AZT 25 mg

26. (35, M) No medication 371/3243 No medication 313/2722 Effective

＜AOSD＞ WBC/ferritin WBC/ferritin

27. (48, F) PDS 50 mg 24000/12537 PDS 80 mg Ineffective, expired due to multiple organ failure 28. (53, F) PDS 60 mg 16100/＞1831 PDS 40 9500/642 Effective, reduction in

CS 200 mg CS 100 mg PDS dosage

MTX 15 mg MTX 15 mg,

＜Henoch-schnlein purpura＞ CRP/ESR CRP/ESR

29. (56, M) No medication 2.92/10 PDS 60 mg 0.839/39 Questionable

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ PDS: prednisolone; HCQ: hydroxychloroquine; AZT: azathioprine; CS: cyclosporine; MTX: methotrexate

(7)

억제 효과가 있다는 것이다⁴⁾.

문헌에 의하면 루푸스 환자에게 면역글로불린 치 료를 적용하게 되는 경우는 여러 가지로 나눌 수 있 다²⁾. 첫째, 루푸스와 연관된 혈소판 감소증에서 효과 가 있는 것으로 알려져 있는데 중요 작용 기전은 식 세포성 세포에 의해 Fc 수용체 매개 혈소판 제거 (Fc receptor-mediated platelet clearance)를 방해하는 것 이다. 그러나 면역글로불린 치료를 시행하고 있는 동 안이나 시행 후 재발이 흔한 것으로 알려져 있다.

재발의 경우 반복적인 면역글로불린 치료가 성공적 인 경우도 있으며 이처럼 면역글로불린 치료는 단기 간으로 다른 치료와의 “bridge”로써 사용되거나 루푸 스 혈소판 감소증 환자의 수술 전 또는 급성 출혈 시에 권장된다⁷⁾. 둘째, 다른 치료에 반응하지 않는 루푸스 환자들의 신외성 발현 시에 고려해 볼 수 있 는데 장막염, 혈관염, 중추신경계 루푸스, 근염, 백혈 구감소증, 빈혈, 고열을 동반한 활동성 루푸스를 예 로 들 수 있다. 이에 대해서는 항idiotype 차단과 자 가항체 생산의 억제, 보체계에 대한 간섭, 사이토카 인분비나 기능 억제, 면역복합체매개 조직손상(immune-Vcomplex-mediated tissue damage)의 억제 등을 그 기전으로 생각할 수 있다^8-12). 루푸스 신염 환자 에 대해서는 고비용뿐 아니라 신기능에 장애를 일으 키거나 급성신부전이 발생할 수 있는 위험 때문에 1 차적 치료로 권장되지는 않지만 면역글로불린 사용 후에 발생하는 신기능의 장애가 일시적이고 비가역 적이기 때문에 오히려 효과적이었다는 보고가 더 많

다^13-15). 본 연구에서는 주로 활동성 루푸스 환자에서

감염이 동반되었거나 감별되지 않는 고열이 있는 경 우 감염치료와 감별이 진행되는 기간 동안 “bridge”

치료로써 증상 조절에 유익했으며 동시에 스테로이 드 감량효과를 볼 수 있었다. 특히 피부 발진, 궤양, 활동성 루푸스에 의한 고열, 혈관염, 용혈성 빈혈 등 에 효과가 있었고 루푸스 신염과 백혈구 감소증에서 는 그 효과를 볼 수 없었다.

피부근염이나 다발성근염과 같은 염증성 근염에서 면역글로불린의 사용은 다른 치료에 반응이 없는 경 우에 사용되거나 고용량 스테로이드와 면역 억제제 와 같은 1차적 치료에 부작용을 피하기 위해 선택적 인 예에서 사용되어 왔다. 15명의 피부근염 환자들 을 대상으로 면역 글로불린 사용 전후의 임상양상

및 조직 검사를 비교한 연구⁶⁾에서 대부분의 환자가 피부 발진과 근육기능이 호전되고 조직학적, 그리고 면역학적으로 호전된 양상을 보였다. 연소형 피부근 염 환자에서도 역시 효과가 있어서 스테로이드 용량 을 대폭 줄일 수 있었다¹⁶⁾. 또한 기존의 스테로이드 를 면역억제제와 함께 사용할 경우 완전 관해와 유지 에는 도움을 주는 반면 부작용은 증가되지 않았다¹⁷⁾. 본 연구에서 염증성 근염이 있는 경우는 루푸스와 마 찬가지로 감염이 동반되었거나 확장성 심근병증 등 의 부작용으로 고용량의 스테로이드 치료가 어려웠 던 경우 주로 사용되었다. 피부 발진과, 궤양, 혈관 염이 있던 모든 경우에서 호전되었으며 근력의 강화 도 볼 수 있었다. 그러나 간질성 폐렴에는 영향을 미 치지 않았고 동반된 난소암과 항암치료로 워낙 전신 상태가 불량했던 2명에서는 효과를 관찰하기 전에 사 망했다.

본 연구에서는 고용량 면역글로불린 정주요법을 시행 받은 환자들 중 효과가 입증된 경우가 예상보 다는 적으나 경제적인 부담으로 지속적으로 사용하 지 못한 경우 및 현재까지 지속적으로 사용 중인 경 우를 고려해 보았을 때 그 효과는 좀 늘어날 것으로 여겨진다. 또한 대부분이 스테로이드와 다른 면역 억제제 사용에도 불구하고 효과를 볼 수 없었던 어 려운 경우에 선택적으로 사용된 것이었고 후향적으 로 진행된 것으로 효과의 유무판정에 대한 정확한 평가가 어려웠던 것이 본 연구의 제한점으로, 좀 더 전향적인 연구가 필요한 실정이다.

결 론

루푸스나 피부 근염과 같은 류마티스 질환에서 동 반된 감염이나 고열이 감별되지 않는 상태에서, 혹 은 부작용으로 인해 스테로이드나 면역억제제를 사 용할 수 없는 경우, 스테로이드로 조절되지 않는 경 우에 고용량의 면역글로불린의 치료를 고려해볼 수 있겠다. 루푸스의 경우에는 고열, 피부발진, 혈관염, 용혈성 빈혈, 혈소판 감소증에는 효과가 있었으나 루푸스신염의 경우에는 그렇지 않았다. 염증성 근염 에서는 피부발진과 궤양, 근력강화 등 전반적인 증 상에서 효과를 기대해 볼 수 있었고 AOSD에서도 역시 고열과 피부 발진에 효과를 보이며 스테로이드

(8)

를 줄여가는 데 도움이 되었다.

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