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(1)Original Articles. Korean Circulation J 2002;; 32( (6) ): 505-516. 개의 폐정맥에 가한 높은 고주파 에너지와 낮은 고주파 에너지에 의한 폐정맥의 변화의 차이 1. 2. 3. 고신대학교 의과대학 내과학교실, 해부병리학교실, 일반외과학교실 4 인제대학교 의과대학 내과학교실. 차태준1·서수홍1·최병주1·김성만1·신동훈3 장희경2·김두일4·김동수4·주승재1·이재우1. Different Responses of Pulmonary Vein to High and Low Radiofrequency Energy in Canine Pulmonary Vein Tae-Joon Cha, MD1, Soo-Hong Seo, MD1, Byoung-Joo Choi, MD1, Seong-Man Kim, MD1, Dong-Hoon Shin, MD3, Hee-Kyung Jang, MD2, Doo-IL Kim, MD4, Dong-Soo Kim, MD4, Seung-Jae Joo, MD1 and Jae-Woo Lee, MD1 1. Department of Internal Medicine, 2Clinical Pathology and 3General Surgery, College of Medicine, Kosin University, Busan, 4Department of Internal Medicine, College of Medicine, Inje University, Busan, Korea. ABSTRACT Background and Objectives：Radiofrequency (RF) catheter ablation of the pulmonary vein (PV) can treat drug refractory focal atrial fibrillation (AF). However, high RF energy (RFE) can cause severe PV damage, and the lower limits of effective RFE in PV have not yet been elucidated. This study attempts to evaluate the changes of PV structure after various modes of RFE delivery. Materials and Methods：Right heart and transseptal catheterization were performed in 5 anesthetized mongrel dogs. RFE was delivered at the right superior pulmonary vein (RSPV) with 50 watts and 70℃ and at the left superior pulmonary vein (LSPV) with 20 watts and 50℃. After the procedures, the endocardiums of the left atrium and both superior PVs were examined. Results：Total applied RFE in both PVs was 14.2±5.2 vs. 13.5±7.6 watts, 46.6±3.1 vs. 64.5±6.2℃ (p<0.05), in LSPV vs. RSPV, respectively. Follow up pulmonary venograms showed that total occlusions of PV branches and severe stenosis of proximal PV (>70% luminal narrowing) developed in 4 dogs with high RFE. Mild stenosis (<50% luminal narrowing) of PV developed in 1 dog with low RFE. Histological examination of the 5 dogs revealed coagulation necrosis over the whole PV layer, including the adventitia and some portion of the myocardial sleeve, and severe hemorrhage and destruction of PVs from high energy treatment, in contrast to intimal damage and swelling of subintimal PV layers in low energy treatment. Conclusion：High RF current may result in severe damage of pulmonary veins and sub-structures whereas low RF current may cause suboptimal pulmonary vein damage such as intimal only damage. (Korean Circulation J 2002; 32( (6) ):505-516) ) KEY WORDS：Atrial fibrillation；Catheter ablation；Pulmonary vein.. 논문접수일：2002년 1월 7일 심사완료일：2002년 4월 10일 교신저자：차태준, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34 고신대학교 의과대학 내과학교실 전화：(051) 990-6105・전송：(051) 248-5686・E-mail：[email protected]. 505.

(2) 서. 론. 파 에너지와 낮은 온도를 이용하여 폐정맥의 원인 병소 를 제거하려는 시도를 하게 된다. 그러나 이런 낮은 온. 심방세동은 가장 흔한 부정맥이며, 65세 이상 고령자. 도와 적은 량의 고주파를 사용했을 경우에 폐정맥에 손. 에서는 유병율이 5%에 이른다.1)2) 여러 사람과 동물에. 상을 줄 수 있는지 아니면 폐정맥에 어떠한 변화가 발. 서 실시한 부정맥 지도화(mapping) 연구에서 심방세동. 생하는지에 대한 연구가 없는 실정이다. 그리고 직접 폐. 은 비정상적인 심방조직을 기질(substrate)로 하여 지. 정맥에 대한 고주파 에너지 시술을 하는 임상의의 입장. 속적으로 회귀성 파형(wavelets)이 유지되기 때문에 발. 에서는 어느 정도의 고주파 에너지를 사용하면 원인 병. 3-6). 또한 심방세동의 치료로서. 소를 제거할 수 있는지에 대한 의문이 항상 존재하게 되. 여러 가지 광범위한 외과적 시술이나, 전극도자를 이용. 며, 또한 사용하는 고주파 에너지의 양에 따라서 시술. 한 심방의 절제 등이 개발되어 심방에서 유래하는 부정. 하는 부위의 손상이 얼마만큼 발생하는지를 알 수 있다. 생한다고 보고되고 있다.. 7-11). 맥을 제거하려는 시도를 많이 하게 되었다.. 특히 최. 면 시술을 하는데 많은 도움이 될 것이다.. 근에는 Haissaguerre 등12)이 국소성(focal) 심방세동이. 이에 높은 온도와 높은 고주파 에너지 그리고 낮은 온. 폐정맥에서 기인하는 빠른 기외박동에 의해서 유래하며. 도와 낮은 고주파 에너지를 사용하여 각각의 상황에 따. 이런 국소성 심방세동의 원인이 되는 폐정맥의 원인 병. 른 폐정맥의 손상이 얼마나 나타나는지, 그리고 양군간. 소를 제거하거나 또는 좌심방과 폐정맥의 전기적인 전도. 에 얼마나 많은 차이가 발생하는지를 알아보기 위해서. 를 차단하기 위해서 폐정맥 분리(pulmonary vein isol-. 본 연구를 시작하게 되었다.. ation) 시술을 시행하면 심방세동이 발생하지 않게 된다. 재료 및 방법. 고 보고하고 있다. 따라서 최근에는 약물치료를 하다가 더 이상 약제에 의해 조절이 되지 않는 환자들에 대해서 는 고주파 에너지를 이용하여 폐정맥내의 심방세동의 원. 대상 및 외과적 준비. 인 병소를 제거하는 시술을 시행하고 있다. 그러나 이런. 체중 20～25 kg의 암, 수 5마리 개를 이용하였으며,. 시술을 시행하면 부작용으로 심한 폐정맥 협착이 발생할. pentotal sodium 5 mg/kg과 isoflurane 2～3%를 이. 수 있는데, 4개의 폐정맥에 대해서 각각 시술을 시행한. 용하여서 마취를 시행하였다. 기계식 인공호흡은 tidal. 후에 4개의 폐정맥에 모두 폐정맥 협착이 발생하게 되면. volume 12～15 mL/kg으로 분당 15회 시행하였다. 좌. 매우 심각한 폐정맥 고혈압이 발생할 수도 있기 때문에. 대퇴정맥을 통해서 6 F 유도관을 2개 넣고 이곳을 통. 폐정맥에 대한 고주파 도자 절제술은 매우 주의를 요하. 해서 전극간 간격이 5～10 mm인 4개의 전극이 장치된. 는 시술이며, 심한 부작용이 언제나 발생할 가능성이 높. 6 F 전극도자(Daig Corp, Minnetonka, MN, USA)를. 아 시술 후 호흡곤란이 발생하면 폐정맥의 협착이 발생. 우심방, His 속으로 주입하여 심장내 전기도를 기록하였. 하였는지를 확인해야 한다.. 으며 심전기생리검사용 컴퓨터인 Cardio Lab system. 고주파 에너지를 이용한 부정맥 원인 병소의 절제에. (Prucka Engineering, Huston, Tx, USA)에 저장하고. 있어서 상심실성빈맥이나 심실빈맥과 같은 질환에서는. 분석하였다. 심장내 전기도의 신호 통과 주파수는 30～. 높은 에너지를 사용하여 원인 병소를 제거하는 경우가 자. 500 Hz로 설정하였다.. 주 있으며 이런 경우 심장 내에 있는 근육에 가해지는 고 주파 에너지는 심장조직의 많은 손상 없이 원인 병소를. 혈역동학적 검사 및 심장전기생리검사. 제거할 수 있다. 그러나 심방세동의 경우는 통상적으로. 동맥압을 감시하기 위해서 좌대퇴동맥에 6 F 유도관. 고주파 절제를 실시하는 대상이 심근조직이 아니라 정맥. 를 넣었다. 좌대퇴동맥 유도관을 통해서 6 F 돼지 꼬리. 조직에서 시행하는 시술이기 때문에 이렇게 높은 고주. 모양 도관을 삽입하여 전신동맥압과 좌심실의 압력을 측. 파 에너지를 이용하여 시술을 하면 폐정맥내에 심한 손. 정하였고 전신혈액의 산소포화도를 측정하였다. 좌대퇴. 상이 발생하며 폐정맥내에 혈전이 발생하거나 폐정맥의. 정맥을 통해서 5 F Cournand 도관(USCI Corp. Bille-. 협착이 발생할 가능성 또한 매우 높다. 이렇기 때문에 폐. rica, MA, USA)을 삽입하여서 우심방, 우심실, 폐동맥. 정맥에 대해 고주파 에너지를 가하는 경우는 낮은 고주. 등의 압력과 산소포화도를 측정하였으며, 폐모세혈관쐐. 506. Korean Circulation J 2002; 32(6):505-516.

(3) 기압도 측정하였다. 심박출량은 Fick 원리를 이용하여. 지 않으면 설정되어 있는 최대 파워인 20 watts까지. 산출하였다. 우내경정맥를 통해서 6 F 유도관을 넣은. 고주파 에너지가 들어가도록 설정하였다. 이렇게 설정한. 후에 열 개의 전극이 있는 관상정맥동 심도자를 관상정. 상태에서 각각의 폐정맥에 30초씩 고주파 에너지를 가. 맥동으로 삽입하였다. 우대퇴정맥을 통해서 8 F 유도관. 했으며, 한번 시술한 장소에서는 계속하지 않고 폐정맥. (Daig Corp, Minnetonka, MN, USA)을 넣은 후에 이. 근위부 전체에 대해서 고주파 에너지가 고르게 가해지도. 곳을 통해서 천자 바늘(Brockenbrough needle, USCI. 록 같은 방법으로 한 폐정맥에 10차례의 고주파 에너지. Corp. Billerica, MA, USA)을 이용하여 심방중격 천자. 를 가하였다. 이렇게 고주파 에너지를 가한 후에는 다시. 를 시행하였으며 심방중격 천자 후에 우심방과 좌심방의. 폐정맥조영술을 시행하여서 시술한 폐정맥의 협착 혹은. 압력을 측정하였다. 양쪽 심방의 압력을 측정한 후에 끝. 폐쇄가 발생하였는지를 확인하였으며, 시술 후에 다시. 에 4 mm 전극이 장착된 7 F 절제용 전극도자를 유도관. 우심방, 우심실, 폐동맥 등의 압력과 산소포화도를 측정. 안으로 넣었다. 이렇게 전극도자를 우심방, His 속, 좌심. 하였고 폐모세혈관쐐기압, 심박출량, 폐동맥압, 전신동맥. 방에 위치시킨 후에 기본적인 심장전기생리검사를 실시. 압, 체혈관저항과 폐혈관저항 등을 구하였다. 폐정맥 조. 하고 폐정맥의 전기신호를 확인하였다. 기본적인 심장의. 영술을 시행한 후 폐정맥 분지가 완전히 막힌 경우가 있. 조율 및 자극은 심장 계획자극기(EP3, EP medical. Inc.. 는지를 관찰하였으며, 또한 심한 협착은 혈관내경 70%. Budd Lake, NJ, USA)를 이용하여 우심방과 좌심방에. 이상 협착이 발생한 경우로 정의하였고, 경한 협착은 혈. 이완기 자극 역치의 2배 크기로 폭이 2 mm인 직류 자. 관내경이 50% 이하의 협착이 발생할 경우로 정의하여. 극을 이용하여 시행하였다. 심장전기생리검사 후 7 F. 시술후의 방사선학적 협착의 발생유무를 확인하였다.. 절제용 전극도자를 폐정맥으로 삽입하였으며, 전극도자 의 원위 전기도에서 폐정맥 전기신호를 확인한 후에 정 맥-심방 접합부 혹은 근위 폐정맥에 절제용 전극도자를 위치시켰다.. 조직 획득 및 조직학적 검사 시술 전 후 혈역동학적 검사를 마친 후에는 10% KCL 을 주사하여서 개를 안락사 시켰다. 그 후에 개의 폐와 심장을 흉곽에서 들어냈으며, 심실첨부에 작은 절개를. 폐정맥 절제와 폐정맥 조영술. 시행하여 폐와 심장내에 있는 혈액을 배출하였으며, 그. 모든 동물에서 시술 전 폐정맥에 8 F 유도관을 통해. 후 10% phosphate-buffered formalin으로 고정하였. 서 10 cc 조영제를 손으로 주입함으로 폐정맥조영을 시. 다. 이렇게 24시간 이상 고정을 한 후, 좌심방 측면 좌. 행하였으며, 이렇게 하여 폐정맥의 해부학적 구조를 방. 심방이 근처에서 절개를 시작하여 심방중격까지 절개를. 사선적으로 확인하였다. 절제용 전극도자가 폐정맥 입구. 시행하여서 양쪽 폐정맥과 좌심방내에 발생한 고주파 에. 혹은 폐정맥 근위부에 위치해 있다는 것을 전기신호로. 너지에 의한 심근과 폐정맥의 손상을 확인하였다. 그리. 확인한 후에 고주파 생성기(EPT, EP techonologies,. 고 폐정맥의 주행을 따라서 폐정맥을 절개하여 양쪽 폐. Boston Scientific, Natick, MA, USA)에서 생성된 500. 정맥과 폐정맥의 하부구조에 발생한 폐정맥의 손상을 확. KHz의 연속적인 무변조 사인파(sine wave)를 절제도. 인하였다. 그 후 폐정맥과 폐정맥 주위 조직을 절개하였. 자의 말단전극을 통해서 단극적으로 방출하였다. 이때. 으며 폐정맥 조직을 분리하여 알코올과 xylene을 사용. 개의 등에 부착된 체표 전극판을 무관전극으로 하였다.. 하여 탈수한 후에 paraffin에 고정하였다. 조직을 5 μm. 고주파 에너지는 좌상폐정맥에는 20 watts, 50℃, 우상. 두께로 절개를 하여 Hematoxylin & Eosin(H & E). 폐정맥에는 50 watts, 70℃를 가하였으며, 시술 도중에. 염색과 Masson-trichrom 그리고 elastic fiber 염색. 계속적으로 임피던스, 온도, 와트를 감시하였다. 고주파. 을 실시하여 병리조직 검사에서 폐정맥혈관의 손상이 혈. 생성기는 thermocouple 기전으로 절제용 전극도자의 말. 관의 전층에서 손상이 발생하였는지 혹은 혈관벽의 일부. 단 전극 끝의 온도가 처음 설정한 온도에서 계속 조절. 층에서만 손상이 발생하였는지를 확인하였고, 혈관벽에. 되도록 하였다. 즉 50℃로 설정이 되어 있는 경우에는. 손상이 발생하였을 경우에는 주위 조직에 동반되는 손. 설정된 온도까지 전극도자 끝의 온도가 올라가면 자동적. 상을 조사하여 양쪽 폐정맥에서 발생한 고주파 에너지. 으로 파워가 감소하도록 하였으며 또한 온도가 올라가. 의 양에 따른 변화를 관찰하였다. 507.

(4) 통계 처리 양쪽 폐정맥에 가한 고주파 에너지의 양과 온도의 차 이와 시술 전후의 혈역동학적인 차이는 Wilcoxon Signed-ranks test를 시행하여 p<0.05인 경우에 의미가 있는 것으로 간주하였다.. 결. 과. 양쪽 폐정맥에 가한 고주파 에너지의 비교. Table 1. Applied watts and temperatures in both pulmonary veins Watts. LSPV. RSPV. 14.2±5.2. 13.5±7.6*. Temperature ℃ 46.6±3.1 64.5±6.2* *：p<0.001, LSPV：left superior pulmonary vein, RSPV： right superior pulmonary vein Table 2. Hemodynamic changes of pre-radiofrequency ablation and post-radiofrequency ablation of pulmonary veins Pre-RF (mean). 양쪽 폐정맥에 가한 고주파 에너지를 비교하면 좌상 폐정맥에 가한 고주파에너지는 14.2±5.2 watts, 우상. PCWP (mmHg). 2±1.4. 폐정맥은 13.5±7.6 watts였으며, 좌상폐정맥에 가해진. Mean PAP (mmHg). 8± 2. 온도는 46.6±3.1℃, 우상폐정맥은 64.5±6.2℃였다(p< 0.05)(Table 1). 좌상폐정맥에 가한 고주파에너지와 우. RVP (systolic)(mmHg) RAP (mmHg) CO (L/min). Post-RF (mean). p. 5±1.4. NS. 13±20. NS. 17±3. 21±10. NS. 9± 6. 11±13. NS. 5.8±2.3. NS. 113.8±53.80. NS. 6.0±0.7. 상폐정맥에 가한 에너지의 전체 양에서는 큰 차이가 없. PVR (dynes.s.cm-5). 었지만 좌상폐정맥에 비해서 우상폐정맥에서 높은 온도. SVR (dynes.s.cm-5) 946.5±25.6 1801.3±1154.8 NS PCWP：pulmonary capillary wedge pressure, PAP：pulmonary artery pressure, RVP：right ventricular pressure, RAP：right atrial pressure, CO：cardiac output, PVR： pulmonary vascular resistance, SVR：systemic vascular resistance, RF：radiofrequency, NS：not significant. 로 고주파 에너지를 가했다.. 시술 전 후의 혈역동학적 검사. 86.8±0.3. 시술 전 후에 실시한 혈역동학적 검사상 폐모세혈관 쐐기압은 각각 2.0±1.4과 5.0±1.4 mmHg였으며, 심. 었다(Table 3).. 박출계수는 각각 6.0±0.7와 5.8±2.3 L/min로 나타났 다. 또한 체혈관저항은 시술 전 후 각각 946.5±25.6와 -5. 폐정맥과 좌심방에 대한 육안적 검사소견. 그리고 폐동맥저항은. 시술 후 폐정맥과 좌심방에 대한 육안적 검사를 시행. 각각 86.8±0.3과 113.8±53.8 dyne.s.cm-5의 소견을. 한 결과 우상폐정맥의 전례에서 폐정맥 전층의 손상이. 나타내었는데 시술 전 후를 비교하여 통계적인 의의는. 발생하였으며(Fig. 2), 우상폐정맥의 2개 부위에서 폐정. 없었다(Table 2).. 맥 주위 조직의 손상과 함께 혈전의 생성있는 것을 확. 1801.3±1154.8 dyne.s.cm. 인할 수 있었다(Fig. 3). 그리고 좌상폐정맥의 경우에는. 시술 전 후의 폐정맥 조영술의 비교 고주파 에너지가 폐정맥에 미치는 영향을 알아보기 위. 주위조직의 손상이 미미하다는 것을 확인할 수 있었다 (Table 4).. 해서 실시한 폐정맥 조영술에서 폐정맥 분지의 완전 폐 쇄는 높은 고주파에너지를 가한 우상폐정맥의 4개 부위. 고주파 에너지를 가한 조직에 대한 조직학적 검사. (80%)에서 발생하였으며 또 70% 이상 폐정맥 기시부. 5마리의 개를 이용하여 고주파 에너지에 의한 폐정맥. 협착이 발생한 경우는 높은 고주파를 가한 우상폐정맥의. 의 변화를 조직학적으로 관찰하였을 때 전체 폐정맥층. 4개 부위(80%)에서 발생하였고 낮은 고주파에너지를. 의 손상은 높은 에너지 고주파를 사용한 우상폐정맥의. 가한 경우에는 좌상폐정맥의 1개 부위에서 가는 좌상폐. 5마리 모두에서 발생하였으며(Fig. 4), 낮은 에너지 고. 정맥 분지에 심한 협착이 발생한 것을 확인할 수 있었다. 주파를 사용한 좌상폐정맥 4마리에서 혈관내피의 손상. (Fig. 1). 그리고 50% 이하의 경한 폐정맥 기시부의 협. 이 발생하였다. 또한 낮은 에너지 사용군 중 1마리에서. 착이 발생한 예는 높은 고주파 에너지를 가한 폐정맥 1. 폐정맥 내막밑층의 손상이 발생한 것을 확인할 수 있었. 개 부위(20%) 낮은 고주파 에너지를 가한 폐정맥 1개. 다(Fig. 5). 그리고 혈관 외막 이상까지 손상이 발생하여. 부위(20%)에서 경한 협착이 발생한 것을 확인할 수 있. myocardial sleeve의 손상이 같이 동반된 경우는 높은. 508. Korean Circulation J 2002; 32(6):505-516.

(5) A. B. C. D. Fig. 1. Comparison of low radiofrequency energy (before & after：A [zooming] & B [no zooming], RAO view) and high radiofrequency energy (before & after：C & D, LAO view), severe stenosis of pulmonary vein was developed at site in which high radiofrequency energy was given (D). PV：pulmonary vein, LAO：left anterior oblique view, RAO：right anterior oblique view. Table 3. Changes of pulmonary vein detected by pulmonary venograms before and after application of radiofrequency energy LSPV (n=5). 5마리 모두에서 발생하였다(Table 5).. 고. RSPV (n=5). Total occlusion of branch of PV 0 4 Severe stenosis of proximal portion 1 4 of PV >70% Mild stenosis of proximal portion 1 1 of PV <50% LSPV：left superior pulmonary vein, RSPV：right superior pulmonary vein, PV：pulmonary vein, N：number. 찰. 최근 발작성 혹은 지속성 심방세동은 폐정맥에 발생 하는 심방조기박동이 유발시킨다고 여러 조사자들12-14) 에 의해서 보고되고 있다. 그리고 고주파 에너지를 사용 하여 이런 trigger를 제거하는 시술을 현재는 보편적이 지는 않지만 일부에서 시도되고 있는 실정이다. 그러나 이런 시술 후에 환자가 호흡곤란을 호소하는 경우가 있. 에너지의 고주파를 사용한 5마리 모두에서 발생하였다.. 는데 이 경우 폐정맥의 협착이 호흡곤란의 원인이 되는. 형태학적 변화를 보면 혈관내막의 변성은 낮은 에너지. 수가 있다.. 고주파를 사용한 경우 2마리에서, 응고괴사는 낮은 에너. 폐정맥내에서 발생한 빠른 기외박동이 좌심방으로 전. 지군에서 1마리, 높은 에너지 군 4마리에서 발생하였고,. 달되는 것은 폐정맥과 좌심방과의 전기적인 전도를 가능. 혈전의 발생과 연부조직의 염증성 변화는 높은 에너지. 하게 해주는 좌심방에서 유래하는 myocardial sleeve. 군에서 각각 2마리와 3마리에서 확인할 수 있었다. 탄력. 가 폐정맥으로 들어가기 때문이며, 이런 myocardial sl-. 섬유염색검사에서 탄력섬유의 손상이 발생한 경우는 낮. eeve의 연결을 분리시키면 폐정맥에서 유래하는 기외. 은 에너지 군에서 1마리(Fig. 6), 높은 에너지 군에서는. 박동이 심방내로 전달되지 않아 심방세동의 발생을 막을 509.

(6) A. B. Fig. 2. In high energy group (A), severe pulmonary vein damage was identified, but not in low energy group (B).. A. B. C. D. Fig. 3. In high energy delivered right superior pulmonary vein, severe pulmonary vein sub-structural damage (A, B, C, D) and thrombus formation (C, D) were identified. But in low energy delivered left superior pulmonary vein, pulmonary vein structure were relatively preserved (C). Table 4. Gross anatomical changes of pulmonary vein according to high and low radiofrequency energy application LSPV (n=5). RSPV (n=5). Damage of whole vessel layers. 0. 5. Subvascular structure damage & thrombus formation. 0. 2. Intimal vessel damage, only 5 0 LSPV：left superior pulmonary vein, RSPV：right superior pulmonary vein. 에너지의 고주파를 사용하게 되면 폐정맥 주위 조직에 심한 손상이 발생할 수 있다. 또한 고주파 에너지를 사 용하여 시술하는 경우에 폐정맥의 협착이 발생하는 위험 이 높기 때문에 최근에는 다른 에너지원을 사용하여 폐 정맥내에 있는 심방세동의 기원 장소를 제거하는 시도를 하고 있다. Natale 등15)은 초음파(8-MHz)를 낼 수 있 는 풍선을 사용하여 폐정맥과 좌심방을 전기적으로 분리 시키는 시술을 시행하여 발작성 심방세동 환자 14명에 대해서 성공적으로 시술을 할 수 있었다고 보고를 하고. 수 있다. 그러나 이렇게 myocardial sleeve를 분리시키기 위. 있다. 그러나 이런 초음파를 이용한 시술은 초음파 자체 의 한계 즉 기구를 조작하기 힘들다는 한계 때문에 실. 해서는 많은 양의 고주파 에너지가 요구되며 특히 높은 510. Korean Circulation J 2002; 32(6):505-516.

(7) 험적인 에너지원으로서 이제 조금씩 시도되고 있는 시술. 주파를 가지고 시술을 했을 때 어느 정도의 에너지가. 로 알려져 있다.. 들어가면 얼마만큼의 폐정맥의 손상이 발생하는지에 대. 그러나 실질적으로 가장 많이 사용하는 에너지원인 고. 한 보고가 없기 때문에 에너지 사용 정도에 따른 폐정. A. B. C. D. Fig. 4. In high energy group, coagulation necrosis of whole layer of pulmonary vein including adventitia and some portion of myocardial sleeve (A：H & E stain；magnification, ×40), acute hemorrhage and destruction of pulmonary vein (C, ×100) were identified, but in low energy group, intimal damage and swelling of subintimal layers were seen (B, ×200, D,×100). CN：coagulation necrosis, ID：intimal damage, H：hemorrhage S：swelling of subintimal layers.. A. B. Fig. 5. In high energy group (A：elastic fiber stain；magnification, ×200), destruction of whole layer of pulmonary vein were identified, but in low energy group (B：H & E stain；magnification, ×100), damage of tunica intima and relatively preserved subintimal structure were identified.. A. B. Fig. 6. In high energy group (A：elastic fiber stain；magnification ×40), severe destruction of adventitia and connection of pulmonary vein muscle sleeves, but in low energy group (B：elastic fiber stain；magnification ×100), destruction of tunica intima were identified in elastic fiber stain.. 511.

(8) Table 5. Comparison of pathologic changes between high and low RF energy. 직화된 혈전, 괴사 심근과 교원질 섬유로의 대치, 혈관내 막의 수축, 탄력판의 증식 등이 나타나서 협착이 발생한. Low RF (n＝5). High RF (n＝5). Intimal. 4. 0. Subintimal damage. 1. 0. 0. 5. Intimal degeneration. 2. 0. Coagulation necrosis. 1. 4. Thrombosis. 0. 2. 0. 3. 1. 5. 에너지는 처음 시술을 시작할 시점에는 thermocouple-. 0. 0. equipped catheter(목표온도, 50℃)로서 power limit. Depth of damage. Over the adventitia including myocardial sleeves Morphological changes (in H & E). Inflammatory changes in soft tissue Disruption of elastic fiber (in elastic fiber stain) Fibrosis in Masson-trichrom stain RF：radiofrequency. 다고 하였다. 이때 사용한 고주파 에너지는 60～80℃ 로 온도를 설정해 놓고 고주파 에너지가 들어가도록 한 후 3～4회, 120초 동안 고주파 에너지를 이용하여 절제 를 하였다. 그러나 시술동안 1마리의 개에서만 헤파린 투여를 하였고, 폐정맥내에서 높은 온도를 이용하여 광 범위한 병변을 만들었기 때문에 심한 폐정맥의 협착이 발생한 것으로 사료된다. Haissaguerre 등26)에 의하면 처음 시술 후 발생하 는 폐정맥 협착의 빈도는 폐정맥 조영술로 확인한 경우 5.5%가 된다고 보고하고 있다. 이들이 사용한 고주파. 은 45～50 watts를 사용하였는데 이때 심한 급성 폐정 맥 협착이 발생한 후에 최대 파워를 25～30 watts로. 맥의 myocardial sleeve의 손상이나 주위 조직의 손상. 낮춰서 시술을 시행한 후에는 심한 폐정맥 협착의 발생. 정도를 알 수 있다면 실질적으로 시술을 시행하는데 매. 이 감소하였다고 한다. Yu 등27)의 보고에 의하면 102. 우 중요한 의미를 가진다고 할 수 있겠다.. 명의 발작성 심방세동환자에서 고주파 도자 절제술 실. 고주파 도자절제는 접촉한 부위의 전극이 조직을 가. 시 후 환자의 우상폐정맥에서 39%에서 도플러 최고 속. 열시키는 것인데, 고주파를 이용하여 만들어지는 병변의. 도의 증가가 있었고 좌상폐정맥에 절제를 실시한 환자. 크기는 작아서 대개의 경우 7 F 절제도자를 사용할 경우. 의 23%에서 도플러 최고 속도의 증가가 있었다고 보고. 에는 5～6 mm의 직경에 2～3 mm의 깊이를 가지며16)17). 하고 있다. 절제부위, 고주파 절제가 시행된 횟수, 절제. 이렇게 해서 만들어지는 병변은 상심실성 빈맥과 심실. 시행 시간, 온도 등은 혈류속도의 증가에 영향을 미치지. 성 부정맥의 치료에는 적당하다고 보고되고 있다.18-22). 않는다고 보고하고 있다. 이때 사용한 온도는 60℃ 이. 그러나 고주파 에너지를 정맥에 가할 때 나타나는 변화. 었고 온도를 고정하고 파워를 조절하게 한 후에 시술을. 23). 에 대한 연구는 많지 않은데, Huang 등 은 고주파 에. 하여 나타난 결과였다.. 너지를 개의 관상 정맥동에 한차례 가했을 때 심내막에. 본 연구는 지금까지 많은 연구자들에 의해서 발작성. 고주파를 가한 것과 같은 병변이 발생하고 병리학적 검. 심방세동의 치료를 위해서 사용되었던 고주파 에너지의. 사를 실시했을 때 만성 염증반응과 섬유화가 4주에서. 양 중에서 가장 높은 에너지 양인 70℃, 50 watts와 그. 12주에 나타나는 것을 보고하였다. Haissaguerre 등24). 리고 가장 낮은 에너지 양인 50℃, 20 watts를 이용하. 의 보고에 의하면 좌외측의 우회로에 대한 고주파 도자. 여 실제로 폐정맥에 에너지 양과 온도를 달리하여 고주. 절제를 관상정맥동을 통해서 8명의 환자에서 실시한 결. 파를 가했을 때 어떻게 폐정맥의 변화가 발생하며 또한. 과 관상정맥동을 통한 고주파 시술이 비교적 안전하다. 실제로 적용할 수 있는 고주파 에너지 양을 설정할 수. 고 결론짓고 있으나, 이런 정맥에 대한 고주파 에너지 시. 있지 않을까 하는 기대 하에 연구를 시작하였다.. 술은 소수의 환자를 대상으로 시행하여 나온 결과이기. 폐정맥에 가한 고주파 에너지의 높고 낮음에 따른 폐. 때문에 직접 시술을 했을 때 대부분의 환자들에서는 어. 정맥의 변화를 관찰하기 위해서 좌상폐정맥에는 낮은 고. 떤 결과가 나올지는 잘 알 수 없는 실정이다.. 주파 에너지와 낮은 온도를 가하고, 우상폐정맥에는 높. Taylor 등25)은 개의 폐정맥내에 고주파 도자 절제를. 은 고주파 에너지와 높은 온도를 가해서 시술을 시행한. 실시할 경우 심한 폐정맥 협착이 발생한다고 보고하고. 후에 나타난 결과는 실질적으로 70℃, 50 watts 설정한. 있는데, 폐정맥의 협착이 발생하는 것은 내막의 증식, 조. 우상폐정맥의 경우는 64.5±6.2℃, 13.5±7.6 watts의. 512. Korean Circulation J 2002; 32(6):505-516.

(9) 고주파 에너지가 가해졌으며 낮은 고주파 에너지를 가한. 해부학적인 구조는 폐정맥 조영술 시행 후 절제도자를. 좌상폐정맥의 경우는 46.6±3.1℃, 14.2±5.2 watts의. 넣을 경우에 guiding sheath가 움직이게 되면 폐정맥. 에너지가 가해졌다. 결과적으로는 양쪽 폐정맥에 가해. spike를 이용하여서 절제를 하지만 처음 확인한 구조와. 진 에너지의 양은 차이가 없고 가해진 온도만 차이가 있. 실제 시술을 시행하는 구조가 다를 수 있다는 것을 확인. 었는데, 그 이유로는 한번 조직의 온도가 올라가면 그. 할 수 있었다.. 이후에는 상승된 온도를 유지시키기 위해서 낮은 고주. 육안적으로 폐정맥과 폐정맥 인근 조직에 대한 검사. 파에너지가 가해진다는 것을 나타내며, 조직의 온도가 많. 를 실시한 결과 높은 에너지를 가한 5마리에서 전체 혈. 이 올라가지 않은 상태에서는 폐정맥과 전극도자의 접촉. 관벽의 손상이 발생한 것을 알 수 있었고. 또한 2마리. 이 좋다고 해도 낮은 온도를 유지하기 위해서는 지속적. 의 개에서는 폐정맥하부 조직의 손상과 함께 혈전이 생. 으로 고주파 에너지가 가해지기 때문으로 보인다. 이런. 성되어 있는 것을 확인할 수 있었다. 그러나 낮은 에너. 결과는 고주파 에너지 시술을 시행할 때에 온도의 설정. 지를 가한 폐정맥의 경우에는 혈관벽의 경한 손상만 발. 이 매우 중요하다는 것을 시사해주는 소견이라고 할 수. 생되었다.. 있겠다.. 폐정맥에 발생한 손상을 확인하기 위해서 병리학적 검. 연구결과 시술 전후의 혈역동학적 변화를 비교해보면. 사를 실시했을 때 높은 에너지의 고주파를 사용한 경우. 시술 후에 폐동맥저항과 전신동맥저항이 시술 전에 비. 에는 혈관외막 밖까지 손상이 진행되어 myocardial sl-. 해서 증가하는 양상을 보이고 있는데, 이것은 폐정맥에. eeve까지 조직의 손상이 발생한 것을 그리고 낮은 고주. 가해진 잦은 시술이 폐동맥과 전신동맥의 저항지수를 증. 파 에너지를 사용한 경우에는 혈관내막만의 손상이 주. 가시킨 것으로 추측된다.. 로 발생하는 것을 확인할 수 있었다. H & E 염색 상 나. 시술 후 바로 검사한 폐정맥 조영술 소견은 높은 에. 타나는 혈관 손상의 형태는 높은 에너지를 받은 혈관의. 너지의 고주파 시술을 받은 경우에는 심한 폐정맥 기시. 경우는 대개 응고괴사, 혈전생성, 연부조직의 염증성 변. 부의 협착(70%의 혈관 내경의 협착)이 우상폐정맥의 4. 화, 탄력섬유의 파열이 발생하였고, 낮은 에너지를 받은. 개 부위, 폐정맥 분지의 완전 혈관폐쇄가 발생한 경우 또. 혈관의 경우는 혈관내막의 변성이 발생하는 것을 알 수. 한 우상폐정맥의 4개 부위에서 발생하였다. 그리고 낮. 있었다. 이렇게 높은 에너지에 의한 혈관의 손상은 비. 은 에너지의 고주파 시술을 한 폐정맥의 경우에는 좌상. 가역적인 심한 손상이었고, 낮은 에너지에 의한 혈관의. 폐정맥의 1개 부위에서 50% 이내의 협착이 폐정맥 기. 손상은 경한 혈관내피의 손상과 내피 이하 조직의 부종. 시부에서 발생하였으며, 또한 좌상폐정맥의 한 개 부위. 등이 주로 나타나는 변화라는 것을 확인할 수 있었다.. 에서 폐정맥의 말단부위에 시술을 한 경우 70% 이상의. 이상의 결과에서 높은 온도의 높은 고주파 에너지를. 협착이 발생한 것을 확인할 수 있었다. 이것은 근위부. 사용한 폐정맥의 절제는 낮은 온도의 낮은 고주파 에너. 의 폐정맥의 두께가 두껍고 myocardial sleeve가 주행. 지를 사용한 혈관에 비해서 심한 폐정맥의 손상과 폐정. 하고 있는 장소에서는 낮은 에너지의 고주파는 영향을. 맥 인근 조직의 손상이 발생한다는 것을 확인할 수 있. 적게 미치지만 혈관벽이 얇고 myocardial sleeve가 없. 었으나, 낮은 온도 낮은 고주파 에너지를 사용한 시술. 는 폐정맥의 말단부위에서는 낮은 고주파 에너지에서도. 의 경우에는 시술자가 원하는 정도의 폐정맥의 손상인. 혈관의 손상이 발생할 수 있다는 것을 보여주는 것이라. myocardial sleeve의 손상은 잘 발생하지 않는다는 것. 생각된다.. 을 알 수 있었다. 따라서 시술하는 동안 계속 폐정맥 전. 고주파 에너지를 가한 장소는 시술 전 폐정맥 조영술. 기도를 관찰하면서 폐정맥 전기신호의 변화에 따라서. 을 실시하여서 폐정맥의 기시부 혹은 폐정맥 근위부를. 온도와 파워 설정을 그때마다 조절하여야 될 것으로 생. 확인한 후에 폐정맥 절제를 시행하였지만 근위부의 절제. 각된다.. 의 경우 폐정맥의 분지가 근위부에서 나오는 경우도 있. 이 연구에서 나타나는 소견을 토대로 하면 고주파 에. 기 때문에 근위부에서 절제를 시행하지만 폐정맥 분지. 너지를 가한 것만으로는 조직의 손상이 얼마나 나타나. 의 폐쇄도 발생할 수 있다는 것을 확인할 수 있었다. 그. 는지를 알기가 어렵다고 생각이 된다. 그래서 폐정맥의. 리고 시술상의 어려움으로는 폐정맥 조영술시 확인한. 손상을 작게 하기 위해서는 높은 온도와 높은 고주파에 513.

(10) 너지는 선택하지 않고 낮은 에너지인 최소 20 watt 이. 화를 확인할 수 있을 것으로 생각된다.. 상의 에너지에서 시술을 시작하는 것이 좋을 것으로 생. 요. 각이 된다. 즉 25～30 watt 에너지를 사용하고 온도는. 약. 50℃로 하여서 고주파 절제를 시작하면 폐정맥의 손상 을 작게 하면서 폐정맥의 절제를 할 수 있을 것으로 생. 배경 및 목적：. 각이 되며 이렇게 해서 폐정맥 spike의 제거가 되지 않. 발작성 심방세동이 폐정맥에서 기원하는 빠른 기외박. 을 경우에는 조금씩 온도를 55～60℃까지 올려가면서. 동에 의해 유래한다는 보고 이후 고주파를 이용한 폐정. 시술을 하는 것이 좋을 것으로 생각이 된다. 이렇게 해서. 맥내 원인병소의 절제는 발작성 심방세동을 치료할 수. 도 제거가 되지 않는 경우에는 cool tip catheter를 사. 있다고 알려져 있다. 그러나 이 경우 폐정맥의 협착이 발. 용하는 것도 하나의 방법이 될 수 있을 것으로 생각이. 생할 수 있으며, 통상적으로 사용하는 고주파 에너지 양. 된다.. 은 폐정맥의 심한 손상을 일으킬 가능성이 높기 때문에. 이 논문은 연구 대상 개의 숫자가 작은 것이 논문의. 시술 시 대개 낮은 고주파 에너지를 사용하여 시술을 시. 제한점이라고 생각된다. 실지로 7마리의 개를 이용하여. 행한다. 그러나 낮은 고주파에너지를 사용한 후의 결과. 시술을 시행하였지만 개의 작은 심장에 시행한 심방중. 에 대해서는 아직까지 잘 알려져 있지 않으며 이런 고주. 격천자와 폐정맥에 대한 시술 등이 힘든 작업이었으며,. 파 에너지의 차이에 따른 폐정맥의 변화에 대한 연구는. 서양에서 통상적으로 개 실험에 사용되는 개의 크기가. 없는 상태이기 때문에 에너지의 차이에 따른 폐정맥의. 30 kg 정도 되지만 우리나라의 개들은 크기가 대개 20. 변화를 알아보기 위해서 본 연구를 시작하였다.. kg 정도 이내의 개를 가지고 실험하기 때문에 시술을 마. 방 법：. 치기가 힘든 제한점이 있었다. 많지 않은 개의 숫자지만. 5마리의 잡견을 대상으로 심방중격 천자 후 좌심방으. 높은 온도설정과 높은 고주파 에너지에 의한 손상은 심. 로 절제용 전극도자를 삽입하여 시술을 시행하였다. 폐. 하게 발생한다는 것을 일관되게 확인할 수 있었다, 그러. 정맥에 대한 고주파 에너지를 가하기 전 후로 폐정맥조. 나 낮은 온도와 낮은 고주파 에너지에 의한 손상은 연구. 영술을 시행하였다. 전극도자를 폐정맥내에 넣고 폐정맥. 대상 개의 숫자가 많아질 경우 폐정맥의 손상이 발생하. 의 전기신호를 확인한 후 정맥-심방 접합부와 폐정맥 근. 는 경우가 많아질 가능성은 있을 것으로 생각된다. 이렇. 위부에 고주파에너지가 들어가도록 하였다. 우상폐정맥. 게 생각할 수 있는 것은 낮은 온도와 낮은 고주파 에너. 에는 70℃, 50 watts, 좌상폐정맥에는 50℃, 20 watts. 지를 말단 폐정맥에 가한 경우에는 혈관벽이 얇은 조직. 의 고주파 에너지를 가하였다. 각각의 폐정맥에 30초씩. 의 심한 손상이 발생한 것을 확인할 수 있었기 때문이. 10회 고주파를 가하였다. 시술 후 조직을 적출하여 포르. 다. 그렇지만 연구대상 개의 숫자가 증가된다 하여도 혈. 말린에 고정시킨 후 좌심방을 절개하여 좌심방과 양쪽 폐. 관벽이 두꺼운 폐정맥 기시부에 대한 시술에 의한 영향. 정맥을 육안으로 관찰하였으며, 폐정맥의 장축을 따라서. 은 큰 변화가 없을 것으로 생각이 된다.. 절개하여 Hematoxylin & Eosin, Masson-trichrom 그. 또한 처음 실험을 시작할 때에는 낮은 온도와 높은 온 도 그리고 낮은 에너지와 높은 에너지의 여러 단계를 나. 리고 elastic fiber 염색을 실시하였다.. 결 과：. 누어서 시술을 하여서 가장 적당하게 손상이 발생하는. 양쪽 폐정맥에 가한 고주파 에너지의 양은 좌상폐정맥. 것을 확인하려 하였지만 실험을 지속하는 동안 여러 단. 과 우상폐정맥에서 각각 14.2±5.2 watts, 13.5±7.6. 계로 나누는 것이 방법상 어려운 점이 많았기 때문에 가. watts 그리고 46.6±3.1℃, 64.5±6.2℃(p<0.05)였다.. 장 높은 에너지와 가장 낮은 에너지를 선택하여서 시술. 폐모세혈관쐐기압, 체혈관저항, 폐동맥저항, 심박출량 등. 을 하였다.. 은 시술전과 후에 유의한 차이가 없었다. 시술 후 검사. 이번 실험은 시술 후 바로 조직을 적출하여 병리조직. 한 폐정맥조영술상 높은 에너지 군 4마리에서 폐정맥. 학적 검사를 실시하였기 때문에 추후에는 1주, 1개월,. 분지의 완전혈관폐쇄가 발생하였으며, 폐정맥 기시부의. 2～3개월 지난 후에 조직을 적출하여 병리조직학적 검. 심한 협착(70% 이상 직경의 감소)이 4마리에서 발생하. 사를 시행하면 시술 후 발생하는 폐정맥의 장기적인 변. 였다. 폐정맥 기시부의 경한 협착(50% 이하 직경의 감. 514. Korean Circulation J 2002; 32(6):505-516.

(11) 소)이 발생한 경우가 낮은 에너지 군에서 1마리 발생하 였다. 시술 후 폐정맥과 좌심방에 대한 육안적 검사를 시 행한 결과 높은 에너지군의 전예에서 폐정맥 전층의 손. Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406-26. 8) Avitall B, Hare J, Mughal K. Ablation of atrial fibrill-. 9). 상이 발생하였으며, 이중 2마리의 개에서는 폐정맥 인 접 조직의 손상과 혈전이 생성되어 있는 것을 확인할 수 있었다. 그러나 낮은 에너지군의 경우에는 손상이 경미하. 10). 게 얕은 깊이로 있는 것이 확인되었다. 시술 후 5마리 의 개의 병리조직 검사에서 높은 에너지 군은 폐정맥의. 11). 혈관외막을 포함하는 전층의 손상과 좌심방 근육의 슬리 브(sleeve)의 심한 손상 그리고 심한 출혈성 변화 등에 의한 폐정맥의 손상이 발생한 것을 확인할 수 있었다.. 12). 그러나 낮은 에너지 군에서는 혈관내막의 손상과 내막하 층의 종창이 있는 것을 확인할 수 있었다.. 결 론： 본 연구에서 폐정맥에 대한 높은 온도 설정과 높은 고. 13). 주파 에너지를 가하는 경우 심한 폐정맥의 손상뿐만 아 니라 폐정맥하부구조의 손상이 심하게 발생한다는 것을 알 수 있었으며, 낮은 온도 설정과 낮은 고주파 에너지 를 가하는 경우에는 혈관내막의 손상만 발생하는 것에. 14). 미루어 충분한 폐정맥의 절제가 발생하지 않는다는 것 15). 을 알 수 있었다.. 중심 단어：심방세동；도자 절제. REFERENCES 1) Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, Whisnant JP, Ho-. 2). 3). 4). 5) 6). 7). lmes DR Jr, Ilstrup DM, Frye RL. The natural history of lone atrial fibrillation: a population-based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:669-74. Wellens HJ. Atrial fibrillation: the last big hurdle in treating supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1994; 331:944-5. Garrey WE. The nature of fibrillatory contraction of the heart: its relation to tissue mass and form. Am J Physiol 1914;44:397-414. West TC, Landa JF. Minimal mass required for induction of sustained arrhythmia in isolated atrial segments. Am J Physiol 1962;202:232-6. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation. Am Heart J 1964;67:200-20. Konings KT, Kirchhof CJ, Smeets JR, Wellens HJ, Penn OC, Allessie MA. High density mapping electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89: 1665-80. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, Cain ME, Lindsay BD, Stone C, Smith PK, Corr PB, Boineau JP. The surgical treatment of atrial fibrillation: II. intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J. 16). 17). 18). 19). 20). 21). ation in a dog model. J Am Coll Cardiol 1994;23(Suppl): 276A. Elvan A, Pride HP, Eble JN, Zipes DP. Radiofrequency catheter ablation of the atria reduces inducibility and duration of atrial fibrillation in dogs. Circulation 1995; 91:2235-44. Haines DE, McRury IA. Primary atrial fibrillation ablation (PAFA) in a chronic atrial fibrillation model. Circulation 1995;92(Suppl 1):1265. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Gencel L, Pradeau V, Garrigues S, Chouairi S, Hocini M, le Metayer P, Roudaut R, Clementry J. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophsiol 1996;7:1132-44. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, le Mouroux A, le Metayer P, Clementry J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, Tsai CF, Prakash VS, Yu WC, Hsu TL, Ding YA, Chang MS. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological response, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999;100:1879-86. Lau CP, Tse HF, Ayers GM. Defibrillation-guided radiofrequency ablation of atrial fibrillation secondary to an atrial focus. J Am Coll Cardiol 1999;33:1217-26. Natale A, Pisano E, Shewchik J, Bash D, Fanelli R, Potenza D, Santarelli P, Schweikert R, White R, Saliba W, Kanagaratnam L, Tchou P, Lesh M. First human experience with pulmonary vein isolation using a through-the-balloon circumferential ultrasound ablation system for recurrent atrial fibrillation. Circulation 2000;102:1879-82. Haines DE, Watson DD, Verow AF. Electrode radius predicts lesion radius during radiofrequency energy heating: validation of a proposed thermodynamic model. Circ Res 1990;67:124-9. Simmers TA, Wittkampf FH, Hauer RN, Robles de Medina EO. In vivo ventricular lesion growth in radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17:523-31. Calkins H, Sousa J, el-Atassi R, Rosenheck S, de Buitleir M, Kou WH, Kadish AH, Langberg JJ, Morady F. Diagnosis and cure of the Wolff-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardia during a single electrophysiologic test. N Engl J Med 1991;324:1612-8. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Friday KJ, Roman CA, Moulton KP, Twidale N, Hazlitt HA, Prior MI. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med 1982;327:313-8. Klein LS, Shih HT, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. Circulation 1992;85:1666-74. Morady F, Harvey M, Kalbfleisch SJ, el-Atassi R, Calkins H, Langberg JJ. Radiofrequency catheter ablation of. 515.

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