심장혈관중재술 후 발생한 후복강 혈종으로 인한 대퇴신경병증 1예
전주예수병원 재활의학과
윤석봉∙윤용순∙엄보영∙강지영∙최준섭∙최쥴리
– Abstract –
A Case of Femoral Neuropathy Induced by Retroperitoneal Hematoma after Percutaneous Coronary Intervention
Suk-Bong Yun, M.D., Yong-Soon Yoon, M.D., Bo-Young Ohm, M.D., Ji-Young Kang, M.D., Jun-Sup Choi, M.D., Jyul-Lee Choi, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Presbyterian Medical Center
Percutaneous coronary intervention is increasing in these days because of cardiovascular diseases. The incidence of retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention is 0.15% to 0.44%. We report a rare case of 66-year-old man developed right femoral neuropathy induced by ipsilateral retroperi- toneal hematoma after percutaneous coronary intervention. Anterior displacement of right iliopsoas mus- cle by hematoma in ipsilateral retroperitoneum appeared in abdominopelvic computed tomography. The motor nerve conduction study showed absent compound muscle action potential in right femoral nerve.
The needle electromyographic study showed abnormal spontaneous activities in right vastus medialis, vastus lateralis and rectus femoris muscles.
Key Words: Femoral neuropathy, Retroperitoneum, Hematoma
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서 론
대퇴신경병증은 하복부 수술, 질내 시술, 난산, 고관 절 성형술, 항응고제로 인한 후복강내 출혈, 복부 대동 맥의 동맥류 파열, 장골근 농양, 대퇴부신경 섬유종, 심장혈관조영술, 혈우병 등에 의하여 발생할 수 있다.
병변은 장요근의 혈종으로 서혜부에서 신경이 압박되어 오는 경우가 가장 많으며 신경학적 소견으로는 대퇴신 경이 지배하는 장요근, 봉공근, 대퇴사두근 등의 근력 약화와 대퇴 전면부 및 하퇴 내측의 감각 이상, 슬관절 심부건 반사의 소실 등이 있다. 후복강 혈종에 의한 대 퇴신경의 압박성 신경병증은 대퇴사두근의 약화, 대퇴 부 전내측 감각장애 등의 증상을 보이며, 고관절의 신
장시 서혜부의 동통을 유발한다.1-3
심장혈관질환으로 인한 풍선확장술 및 스텐트 삽입술 과 같은 심장혈관중재술을 받는 환자에게서 후복강 혈 종의 발생률은 0.15%에서 0.44%로 매우 낮게 보고되 어4 있는데, 국내 보고사례가 없는 심장혈관중재술 후 발생한 우측 후복강 혈종으로 인한 우측 대퇴신경병증 을 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
66세 남자 환자는 1년 전 모 병원 순환기내과에서 협 심증 진단하에 심장혈관중재술(풍선확장술 및 스텐트
삽입술)을 시행받았고, 시술 당일부터 우측 하지 위약 및 통증 그리고 우측 하지 감각소실 증상이 발생하였 다. 증상이 발생한 지 4일째 시행한 복부골반 전산화단 층촬영검사에서 후복강 혈종 소견이 있어 혈종제거술을 시행하였다. 이후 우측 하지 위약과 통증, 하지 감각 저하 증상이 지속되었고 증상 발생 후 360일째에 본원 에 내원하였다.
과거력에 있어서 환자는 5년 전에 협심증으로 진단을 받았으나 이에 대한 치료를 하지 않았으며, 기타 당뇨, 결핵 등의 질병은 없었고, 말초신경병변의 원인이 될 수 있는 질환이나 중독에 노출된 적도 없었다.
심장혈관중재술 시행 후 우측 하지 위약 및 통증 그 리고 우측 하지 감각소실의 증상이 발생한 지 4일째 시 행된 복부골반 전산화단층촬영검사에서는 우측 후복강 에 8.7×5 cm 크기의 혈종이 우측 장요근을 앞으로 밀 어내면서 압박하는 소견이 있었다(Fig. 1). 증상 발생 5일째 혈종제거술을 시행하였다. 증상 발생 23일째 신 경전도검사 및 침근전도검사가 시행되었다. 운동신경전 도검사에서 우측 대퇴신경은 복합근활동전위가 나타나 Fig. 1. Abdominopelvic computed tomography showed anteri-
or displacement of right iliopsoas muscle by 8.7×5 cm sized hematoma in ipsilateral retroperitoneum (arrow).
Table 1. Nerve Conduction Studies
Motor Nerve Conduction Sensory Nerve Conduction
Tibial DP1 Femoral Sural SP2 LFC3
SD4#23
Rt5 DL6(ms) 4.84 4.30 NR7 3.89 NR
Amp8(mV) 20.35 7.87 NR 37.37 NR
CV9(m/s) 40.63 41.85
Lt10 DL (ms) 04.77 2.75
Amp (mV) 01.92 11.36
CV (m/s) SD#68
Rt DL (ms) 4.2 3.9 NR 2.7 2.9 NR
Amp (mV) 17.63 6.41 NR 14.17 12.47 NR
CV (m/s) 044 47
Lt DL (ms) 4.7 3.9 005.4 2.7 2.9 2.1
Amp (mV) 17.03 6.25 17.67 14.73 11.86 4.34
CV (m/s) 42 44
SD#365
Rt DL (ms) 3.9 3.45 NR 03.65 2.9 NR
Am (mV) 13.0 5.9 NR 22.0 10.6 NR
CV (m/s) 42.2 51.7
Lt DL (ms) 4.5 2.35 4.05 002.9 2.95 3.9
Amp (mV) 12.6 2.2 005.1 20.3 12.2 17.6
CV (m/s) 42.1 41.1
1. DP: deep peroneal, 2. SP: superficial peroneal, 3. LFC: lateral femoral cutaneous, 4. SD: day after symptom developed,
5. Rt: right, 6. DL: distal latency, 7. NR: no response, 8. Amp: amplitude of action potential, 9. CV: conduction velocity, 10. Lt: left
지 않았다. 감각신경전도검사에서 우측 외측 대퇴피신 경은 감각신경활동전위가 나타나지 않았다(Table 1).
침근전도검사에서 우측 외측광근과 내측광근, 후경골 근, 장비골근, 대퇴이두근, 대둔근에서 양성예파 및 섬 유자발전위가 관찰되었고, 우측 외측광근과 내측광근은 운동단위활동전위가 나타나지 않았다(Table 2). 해당 병원에서는 이와 같은 결과를 종합하여 우측 대퇴신경 병증으로 진단하였다.
증상 발생 68일째 다른 병원에서 신경전도검사 및 침 근전도검사를 시행하였다. 운동신경전도검사에서 우측 대퇴신경은 복합근활동전위가 나타나지 않았다. 감각신 경전도검사에서 우측 외측 대퇴피신경은 감각신경활동 전위가 나타나지 않았다(Table 1). 침근전도검사에서 우측 대퇴직근과 외측광근, 전경골근, 후경골근, 대퇴 이두근의 단두에서 양성예파 및 섬유자발전위가 관찰되 었고, 우측 대퇴직근과 외측광근은 운동단위활동전위가 나타나지 않았다(Table 2). 이와 같은 결과를 종합하 여 우측 대퇴신경병증 및 우측 제 4, 5 요추신경과 제 1 천추신경 병변의 요천추부 다발신경근병증으로 진단 하였다.
증상 발생 360일째 본원으로 내원하였고, 이학적 검 사상 관절의 구축소견은 없었고, 도수근력검사에서 우 측 고관절 굴곡근은 2/5, 신전근과 외전근, 내전근은 3/5, 슬관절 굴곡근은 3/5, 신전근은 2/5, 족관절 배측 굴곡근과 족저굴곡근은 4/5의 근력을 나타내었고, 좌측 은 정상 소견이었고, 감각기능검사에서 우측 대퇴 전내 측 및 하퇴부 내측에서 표재감각이 소실되었으나 심부 감각이 있고 이상감각으로 인한 심한 통증이 있어 활동 을 방해하는 90%의 감각소실이 있었다. 우측 슬관절의 심부건 반사는 감소된 소견이었다. 복부골반 전산화단 층촬영검사에서는 특별한 소견은 없었고, 자기공명영상 검사에서 제 5 요추-제 1 천추간 경도의 중심성 수핵탈 출 소견만이 있었다. 증상 발생 365일째 신경전도검사 및 침근전도검사를 시행하였다. 운동신경전도검사에서 우측 대퇴신경은 복합근활동전위가 나타나지 않았다.
감각신경전도검사에서 우측 외측 대퇴피신경은 감각신 경활동전위가 나타나지 않았다(Table 1). 침근전도검 사에서 우측 내측광근과 외측광근, 대퇴직근, 장요근, 장골근에서 양성예파가 관찰되었고, 우측 내측광근은 운동단위활동전위가 나타나지 않았으며, 우측 외측광근 과 대퇴직근, 장요근, 장골근에서 다상성 운동단위활동 전위가 관찰되었다. 그 외의 요천추측방근육과 다른 하 지 근육에서는 정상 소견이었다(Table 2). 추가적으로 시행한 복부골반 자기공명영상검사에서 혈종 등의 소견 은 없었다.
이학적 검사 및 전기진단검사 결과, 우측 후복강 혈 종 발생 당시 촬영한 복부골반 전산화단층촬영검사 소 견 등을 종합하여 본 증례를 심장혈관중재술(풍선확장
술 및 스텐트 삽입술) 후 발생한 우측 후복강에 위치한 혈종에 의해서 대퇴신경과 외측 대퇴피신경이 압박되어 발생한 신경병증으로 진단하였다.
고 찰
대퇴신경은 제 2, 3, 4 요수신경근의 후방분지에서 기원을 하여 대요근을 통과한 후 대요근과 장골근 사이 의 얕은 홈에서 장골근막에 의해 둘러싸여, 장골근 위 에 놓여 있는 서혜부인대 하부를 통해 서혜부로 들어간 다. 이 신경은 하퇴의 내측과 대퇴부의 전내측 감각 및 봉공근, 치골근, 대퇴사두근을 지배한다.1,2,5
대퇴신경병증은 수술과 관련된 손상, 외상성 손상과 비외상성 손상과 같은 여러 원인으로 발생한다. 수술과 관련된 손상으로는 복강내 수술시 대퇴신경을 직접적으 로 결찰하거나 과도하게 신장시켜 발생할 수 있고, 산 부인과적인 수술시 장시간 고관절을 굴곡, 외전, 외회 전 상태로 유지시켜 서혜부 인대 하방의 대퇴신경의 심 한 굴절을 일으켜 신경 압박을 초래하는 경우가 있다.1,5 외상성 손상의 원인은 골반골절, 대퇴의 갑작스런 과신 전으로 인한 대퇴신경의 과신전, “Hanging leg”증후 군과 같은 만성적인 대퇴신경의 신장, 충수돌기염, 신 장의 농양이나 종양 등이 있다.6-8 비외상성 손상의 원인 은 항혈전제 사용, 혈우병 등의 혈액 응고장애, 동맥류 파열, 방사선 손상 등이 있다.9-12
압박에 의한 대퇴신경 손상은 Goodfellow 등9이 사 체에서 장요근과 장골근에 많은 양의 물을 주사하는 실 험을 시행하여 장요근과 장골근의 긴장된 팽창을 유발 하고 이로 인해 두 근육이 접해져서 형성된 구에 위치 한 대퇴신경의 압박을 증명하였고, Nobel 등10은 장요 근과 장골근에 착색한 라텍스를 주입하는 실험을 시행 하여 장요근과 장골근의 긴장된 팽창으로 장요근과 장 골근 사이에 위치한 대퇴신경의 압박을 증명하였다.
심장혈관중재술 후 후복강 혈종의 발생은 0.15%에서 0.44%로 매우 낮은 것으로 보고되고 있으며,4 또한 발 생한 대부분의 혈종은 후복강 보다는 서혜부 아래에서 발생하여 쉽게 확인되어 신속히 치료하게 된다. 치료는 항응고제와 항혈소판제의 조절, 필요시 수혈과 같은 보 존적인 방법으로 치료가 이루어지며 환자 중 16%만이 수술을 필요로 한다.13 수술적인 치료가 필요한 경우는 지속되는 저혈압 상태가 지속될 때, 수혈을 지속적으로 해도 빈혈의 호전이 없을 때, 신경 압박에 의한 대퇴신 경병증을 보일 때이다.3,13
심장혈관중재술 후 후복강의 혈종 발생이 의심될 경 우 이를 진단할 수 있는 일반적인 방법은 복부골반 전 산화단층촬영검사를 이용하는 것이며, 이는 저혈압, 심 한 옆구리 통증, 복부 통증, 요통 등이 지속적으로 존
Table 2. Needle Electromyography Results
Muscle Fib1 PSW2 MUAP3 IP4
SD5#23
Rt6 Vastus lateralis + + Abs7 Abs
Vastus medialis + + Abs Abs
Iliacus 0 0 NL8 PIP9
Adductor magnu 0 0 NL P-C10
Tibialis anterior 0 0 NL P-C
Tibialis posterior + + Inc11 PIP
Peroneus longus + + NL P-C
Gastrocnemius 0 0 NL P-C
Biceps femoris + + NL P-C
Gluteus maximus + + NL P-C
Gluteus medius 0 0 NL P-C
Rt Paraspinalis
L3-L4 0 0
L4-L5 0 0
L5-S1 0 0
SD#68
Rt Rectus femoris +++ +++ Abs Abs
Vastus lateralis +++ ++++ Abs Abs
Tibialis anterior ++ ++ Inc PIP
Peroneus longus 0 0 NL P-C
Gastrocnemius 0 0 NL P-C
Tibialis posterior + + NL PIP
Biceps femoris (short head) + + NL P-C
Gluteus maximus 0 0 NL P-C
Gluteus medius 0 0 NL P-C
Rt Paraspinalis
L3-L4 0 0
L4-L5 0 0
L5-S1 0 0
SD#365
Rt Abductor hallucis 0 0 NL P-C
Tibialis anterior 0 0 NL P-C
Peroneus longus 0 0 NL P-C
Extensor digitorum brevis 0 0 NL P-C
Gastrocnemius 0 0 NL P-C
Vastus medialis 0 +++ Abs Abs
Vastus lateralis 0 ++ Poly12 SIP13
Rectus femoris 0 ++ Poly SIP
Biceps femoris (short head) 0 0 NL P-C
Iliopsoas 0 + Poly PIP
Iliacus 0 ++ Poly P-C
Adductor longus 0 0 NL P-C
Adductor magnus 0 0 NL P-C
재하는 경우에 매우 신중하게 고려되어야 한다.14 본 증례는 심장혈관중재술 후 15%에서 0.44%라는 매우 낮은 발생률의 후복강 혈종이 발생하였고, 후복강 혈종 환자 중 16%만이 수술을 필요로 하는 혈종제거술 을 시행한 경우이며, 우측 후복강 혈종으로 인한 우측 대퇴신경에 대한 압박의 진행과 이로 인해 대퇴신경 부 근의 낮은 혈액공급이 발생하여 대퇴신경병증이 유발되 었고,12 심장혈관중재술 후 발생한 후복강 혈종을 제거 하였지만 대퇴신경병증의 증상은 여전히 남아 있는 사 례이다.
증상 발생 23일째 시행한 근전도검사에서 우측 외측 광근과 내측광근, 후경골근, 장비골근, 대퇴이두근, 대 둔근에서 비정상자발전위가 관찰되었는데, 해당 병원에 서는 대퇴신경병증으로만 진단하였다. 이는 후복강 혈 종이 거대해서 대퇴신경과 좌골신경을 압박했을 가능성 을 시사하는 소견으로 대퇴신경병증과 함께 요천추신경 총병증이 추가되어야 할 것으로 사료된다.
증상 발생 68일째 시행한 근전도에서 우측 대퇴직근 과 외측광근, 전경골근, 후경골근, 대퇴이두근의 단두 에서 비정상자발전위가 관찰되었고, 요천추측방근육에 서 비정상자발전위가 없음에도 우측 대퇴신경병증 및 우측 제 4, 5 요추신경과 제 1 천추신경 병변의 요천추 부 다발신경근병증으로 진단하였다. 하지만 증상 발생 365일째 시행한 근전도에서는 우측 전경골근과 대퇴이 두근의 단두에서의 비정상자발전위가 관찰되지 않았다.
이는 우측 요천추부 다발신경근병증이 호전되었을 가 능성도 있지만 후복강 혈종으로 인하여 요천추신경총 이 압박손상 후 회복되었을 가능성이 더 큰 것으로 사 료된다.
심장혈관중재술 후 후복강 혈종으로 인하여 발생한 대퇴신경병증의 예를 경험하였다는 점에서 국내 보고사 례가 없어서 복부골반 전산화단층촬영검사와 신경전도 검사 및 침근전도검사로 확인하여 보고하는 바이다.
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Table 2. Needle Electromyography Results (continued)
Muscle Fib1 PSW2 MUAP3 IP4
Tensor fascia lata 0 0 NL PIP
Gluteus maximus 0 0 NL P-C
Rt Paraspinalis
L3-L4 0 0
L4-L5 0 0
L5-S1 0 0
1. Fib: fibrillation, 2. PSW: positive sharp wave, 3. MUAP: motor unit action potential, 4. IP: interference pattern, 5. SD: day after symptom developed, 6. Rt: right, 7. Abs: absent, 8. NL:normal, 9. PIP: partial interference pattern, 10. P-C: partial to complete interference pattern, 11. Inc: increased, 12. Poly: polyphasic, 13. SIP: single interference pattern
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