2.총의치
3. 총의치 임상과정 1) 진단과 치료계획
총의치는 장착해 보기 전에는 예후를 예상하기가 쉽지 않으며, 노인 환자는 본인의 상태에 관해 솔직하게 표현하지 않는 경우가 있다.
(1) 문진
경험과 불만, 만족하고 있는 사항 등을 잘 들어두어 환자 안내에 참고로 하도록 한다. 단, 진 료진은 환자가 받았던 이전의 치료과정이나 결과에 관해 불필요한 얘기는 하지 않도록 한다.
(2) 구강 외 소견
연령과의 관계는 일정하지 는 않으나 대개 고령자는 예후가 나쁜 경우가 많으며, 여성환자는 심미적 요구가 많고 치조제가 심하게 흡수된 경우도 남성보다 많아 일반적으로 여성환자가 더 어렵다.
(3)구강내 소견
① 개구상태와 악관절의 상태 ② 악의 크기
③ 잔존 치조제 ④ 구개전정 형태 ⑤ 골융기 ⑥ 구토반사 ⑦ 혀 ⑧ 타액 (4)방사선 소견
① 잔존 치근, 미맹출 치아, 또는 종양성 병변 ② 치조능상의 날카로운 골편
③ 잔존 치아 주위와 무치악 부위에서의 골 형태와 소실양 ④ 골을 덮는 점막조직의 상대적인 두께
(5) 치료 계획 및 예후
이상의 모든 정보는 치료계획뿐 아니라 환자관리에도 도움을 줄 수 있다. 만약 의치의 치료 결과에 나쁜 영향을 미칠 조건이 있다면 환자에게 미리 알려 주도록 한다. 의치가 환성된 후 나중에 얘기하면 변명하는 것처럼 들리게 된다.
2) 총의치 제작을 위한 전처치
의치제작에 불리한 조건들은 의치를 제작하기 전에 미리 수정하고 치료한다.
(1) 비외과적(보존적)처치
기존 의치를 사용하고 있는 환자는 기존의 의치를 구강 밖으로 제거하여 조직이 회복 될 수 있도록 48~72시간 정도 휴식기를 준다.
(2) 외과적 처치
불규칙하고 뽀족한 골조직, 골융기 등은 의치의 삼입과 지지에 방해가 되며 위치가 높거나 두꺼운 순소대, 협소대, 설소대 등은 의치의 유지 , 안정에 지장을 주므로 외과적 시술로 조정 한다.
3) 총의치 인상
구강조직이 허용하는 한 넓은 면적을 의치에 포함시켜서 완전한 변연 봉쇄가 이루어질 수 있 도록 하기 위해서는 정확한 인상이 채득되어야 한다.
(1) 총의치 인상술식의 종류
① 가압량에 따라 :가압인상, 선택가압인상, 무압인상 ② 개폐구 상태에 따라 :개구인상, 폐구인상
(2) 총의치 인상재의 종류
① 탄성인상재 : alginate, 고무인상재(rubberbase impression material)등 ② 비탄상 인상재 : 석고, zinc oxide-eugenol paste, modeling compound 등 ③ 열가소성 인상재 : modeling compound, impression wax 등
④ 화학적 반응에 의해 경화하는 인상재 : alginate, 석고, ZOE paste, 고무인상재 등 (3) 인상술식
① border-molded special tray : 기성 tray와 알지네이트로 예비인상을 태윽한 다음, 진 단 모형을 만들고 여기서 개인 tray를 제작해서 stick 형태의 modeling compound 로 개인 tray에 단계별로 변연형성을 시행한 후 적절한 재료로 최종인상을 채득하는 방법
② bord-molded modeling compound tray ③ one step border-molded tray
예비인상(preliminary impression) 최종인상(정밀인상 ; final impressin) 4)예비인상과 연구모형 제작
(1) 예비인상의 목적과 인상재의 선택
예비인상에는 alginate나 modeling compound를 많이 사용한다.
(2) Tray의 선택, 적합, 수정
너무 큰 tray 연조직이 지나치게 당겨 변형야기, 너무 작은 tray 는 조직을 압박하고 필요 한 해 부학적 구조물을 모두 포함하지 못함.
(3) 인상채득
modeling compound를 이용할 경우에는 약55C의 온탕에서 연화하여 사용한다. 상악인경 우에는 이것을 둥글게 만들어 조정이 끝난 기성 tray에 올려놓구 손끝으로 치조제의 흠을 형 성하고 이것을 구강내에 삽입하여 천천히 압점한다. 구개 후연의 위치는 상악결절 후방의 익 돌상악절흔와 구개소와가 구준이 된다 그리고 하악에서의 후방으로는 확대는 구후융기를 덮어 익돌하악주름에 걸리지 않는 위치로 한다.
(4) 연구모형과 개인 tray의 제작
개인tray는 상온증합 resin에 의해 체부와 손잡이가 제작되고 tray compound에 의해 변연 부가 제작된다.
5) 정밀인상
(1) 정밀인상의 목적
의치를 제작하기 위한 작업모형을 얻는 데 있다. 교합압과 저작압이 의치상을 거쳐서 상하점 막에 가해진 상태의 작업모형을 만들 것인가 또는 압력이 가해지지 않은 점막 정지상태의 작업모형을 만들 것인가 하는 계획의 차이에 따라 인상방법이 달라진다.
(2) 변연형성(border molding)
의치 주위의 점막의 움직임과 조화된 의치상 변연부의 형태를 얻기 위해 변연형성을 한다.
우선 개인 tray를 구강 내에 시험 적합하여 잘 맞는지 점검한다.
(3) 인상재의 선택과 인상방법
모형에 정확하게 재현하기 위해서는 인상정밀도가 양호하고 흐름이 좋은 인상재로 최종적인 인상을 실시할 필요가 있다. 정밀인상에 사용하는 인상재는 대개 아연화 eugenol paste 인상 재이다. 이 인상재는 흐름이 양호하여 점막의 세부까지 기록할 수 있다. 그러나 경화 후에는 탄성이 없기 때문에 인상영역에 강한 undercut이 나타나는 증례에서는 탄성인상재인 pltsulfide rubber 인상재나 silicone rubber인상재 등을 사용한다.
(4) 인상의 점검
(5) 작업모형 및 교합상의 제작
최종인상체의 변연부의 두께 및 길이를 정확히 재현하기 위해 예비인상과 마찬가지로 모형재 를 주입하기 전에 인상체 변연에 beading 와 boxing을 실시
*boxing : utility wax로 beading하고 이것을 boxing wax로 둘러싸서 상자형을 만드는 것 이며 하악의 혀공간은 paraffin wax 로 막는다.
6) 교합채득(악간관계의 기록)
상악에 대한 하악의 수직적 수평적 또는 임의의 위치적 관계를 악간관계라 하며, 이런한 상 하악간의 관계를 생체에서 기록하는 행위를 악간관계기록 또는 교합채득이라 한다.
(1)상악 교합상의 시적과 조정
상악 교합상을 구강내에 장착시켜 동요 없이 잘 적합되는지 점검한 후 교합제의 높이와 풍융 도를 환자의 상태에 맞게 조정한다. 교합제의 높이의 조정은 전치부는 상순의 하연과 일치되 며 앞에서 보았을 때 동공선과 평행되게, 구치부는 캠퍼 평면을 참고하여 수정한다.
(2)하악 교합상의 시적과 조정
하악의 교합제는 전치부는 하순 상연과 구치부는 치조정선과 일치되게 조정한다.
(3)수직적 악간관계 기록(교합고경의 결정)
교합고경의 결정에는 하악안정위를 이용하는 방법이 주로 이용되고 있다. 정상 유치악자에서 교두감합위와 하악 안정위 사이에는 2~3mm의 안정간격을 이용하는 방법이며, 하악안정위에 서 비하점과 이점간의 거리를 계측하여 이 거리에서 안정 간격량을 뺀값을 교합고경으로 하는 방법이다.
(4)수평적 악간관계 기록
수직적 악간관계를 결정한 다음 그 높이에서 상악에 대한 하악의 전후적, 좌우적 악간관계 를 기록한다.
(5)교합인기
수직적 수평적 악간관계가 결정되면 작업모형을 이상하악의 관계대로 교합기에 장치하기 위 해 구강내에서 상하악 교합상을 고정시키를 작업을 한다.
aluwax를 하악 교합제의 wax가 제거된 부위에 연화하여 올려 놓고 환자의 하악을 중심위로 유도하면서 가볍게 천천히 다물도록 한 다음 찬물이나 공기로 aluwax를 굳힌 후 입 밖으로 꺼낸다.
(6)표준선의 기입
상하악 교합상의 순측면에 정중성과 구각선을 wax 조각도 등으로 그린다. 구각선은 상악 견 치 일치되는 선으로 상악 전치부 인공치의 폭경을 선택하는 기준이 된다. 이회에 상순선, 하 순선, smile line등을 표시해 놓을 수도 있다.
(7)악궁에 의한 기록
악관절과 상악과의 위치관계를 교합기의 과두부와 상악 모형과의 위치관계로 재현하기 위해 교합기에 장착할 때 사용하는 방법으로 안궁을 사용하기도 한다.
(8)교합기 장착
상악모형을 교합기의 윗부분에 장착한 다음, 채득된 악간관계 기록대로 옮기기 위해 교합제 를 낀 상태의 하악모형을 교합기에 장착한다. 총의치를 제작할 때는 표준치 교합기 또는 반조 절성 교합기가 사용된다.
7) 인공치아 선택
색조를 선택할 때는 shade guide를 사용하여 얼굴의 피부색, 연령, 성별, 환자의 기호 등을 고려한다. 또한 발치 전의 진단모형, 사진, 방사선, 사진 발거된 치아 등이 인공치의 색과 형
태의 선택에 기준이 되기도 한다.
구치부 인공치아의 형태는 교두 경사의 정도에 의해 해부학적 인공치아, 준해부학적 인공치 아, 비해부학적 인공치아등이 있으며, 가장 많이 사용되는 준해부학적 인공치아는 교두경사가 20도이다.
인공 구치의 크기는 협설 폭경이 작은 인공치를 사용함으로써 의치의 안정을 얻을 수 있으 며, 저작 시 의치의 지지조직에 가해지는 스트레스의 양을 감소시킬 수 있다.
8) 납의치의 구강내 시적
교합제에 인공치아를 배열하고 paraffin wax로 치은부를 형성한 것은 납의치라고 한다. 이 납의치를 환자의 구강내에 장착해 보고 안모와 연조직의 운동, 전치부 인공치아의 심미성, 교 합상태, 치은의 형태 빛 발음과 같은 기능적인 면을 점검하고 필요한 수정을 하게 된다. 특히 전치부 인공치아는 환자에게 직접 거울을 보고 확인을 시켜 둘 필요가 있다.
9)총의치의 기공 (1)기공조작(1)
① 작업모형의 교합기 장착 ② 인공치의 배열
ƒ 치은형성 (2)기공조작(2) ① 납의치의 마무리 ② flask에 매몰 ③ wax세척 ④ 분리제의 도포 ⑤ 레진 채우기 ⑥ 중합
⑦ 분리
⑧ 교합기 재장착과 조정 ⑨ 연마
10) 의치의 장착과 조정 (1) 의치의 적합성 점검과 조정
의치상의 내면에 예리한 부분이 있는지, 유지상태는 좋은지, 의치상 밑 조직에 균일하게 압 력이 가해지는지 등을 점검한다. 이때에는 유동성이 좋은 fit checker PIP등의 적합검재재를 의치 점막면에 바르고 의치를 구강내에 눌러봐서 확인한다.
(2) 교합관계의 점검과 조정
의치상의 조정이 끝나면 교합지를 사용하여 상하악 인공치아의 교합상태를 점검한다.
