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서 론
간세포암은 세계적으로 가장 흔한 종양 중의 하나로 현 재까지 외과적인 치료방법이 가장 신뢰할 수 있는 치료방 법이다. 간세포암에서 황달을 보이는 경우는 간경화가 진 행되어 나타나는 경우가 대부분이고 담도내 종양전(BDT) 이 동반되어 황달을 보이는 경우는 극히 드물다. 그리고 현 재까지 확실한 치료 전략이 정립되어 있지 않다. Mallory 등 (1)이 간세포암에서 담도 출혈로 인한 폐쇄성 황달을 최초 로 보고한 이후 Lin 등(2)은 BDT를 동반한 간세포암을 황달 형(icteric type) 간세포암이라 명명하였다. Wang 등(3)은 이 런 형태의 간세포암은 진단율도 낮고 보통 간문부와 미상 엽 부위에 위치하여 절제율 또한 낮은 것으로 보고하였다.
Qin 등(4)은 BDT로 인하여 폐쇄성 황달을 보이는 간세포암 의 예후는 일반적으로 불량하나 간의 기능 부전을 동반하 여 황달을 보이는 간세포암 보다는 좋은 경과를 보인다고 하였다. 저자들도 BDT를 동반한 간세포암 한 예를 경험하 였으며, 기존의 보고와 다른 임상 양상과 적절한 치료 전략 을 제시하기 위하여 본 예를 보고하는 바이다.
담도내 종양전을 동반한 간세포암
순천향대학교 부천병원 1외과학교실, 2내과학교실, 3병리학교실
주종우1․김형철1․임철완1․신응진1․조규석1․류기원1․이효원1․송옥평1․문종호2․고은석3․권계원3
Hepatocellular Carcinoma with Biliary Tumor Thrombi
Chong-Woo Chu, M.D.1, Hyung-Cheol Kim, M.D.1, Cheol- Wan Lim, M.D.1, Eung-Jin Shin, M.D.1, Gyu-Suk Cho, M.D.1, Ki-Won Yu, M.D.1, Hyo-Won Lee, M.D.1, Ok-Pyung Song, M.D.1, Jong-Ho Moon, M.D.2, Eun-Suk Koh, M.D.3 and Kye-Won Kwon, M.D.3
Hepatocellular carcinoma (HCC) with obstructive jaundice that is caused by bile duct tumor thrombi (BDT) is a rare finding and the appropriate treatment has not yet been detrmined. Some authors have reported that hepatic resec- tion and the removal of the BDT without extrahepatic bile duct resection were sufficient procedures. On the other hand, other authors have reported that it was reasonable to resect the extrahepatic bile duct with the primary lesion. The 55- year-old man was admitted with obstructive jaundice and he was without any other symptoms. Preoperative ERCP (Endo- scopic retrograde cholangiopancreatography) and CT (Com- puted tomography) showed the BDT extending from the main mass in the left lobe to the common hepatic duct. An ENBD (endoscopic naso-biliary drainage catheter) was placed to decrease the serum total bilirubin concentration (17.5 mg/dl on admission). The serum total bilirubin concentration was 4.7 mg/dl one day before the operation. The ICG-R15 was 36% one week before the operation. The serum AFP (alpha- fetoprotein) concentration was 4872 ng/ml. The serum ALP (alkaline phosphatase) and GGT (gamma-glutamyl transfer- ase) concentrations were elevated. The serum albumin con- centration and prothrombin time were normal. Left lobectomy, extrahepatic bile duct resection and Roux-en-Y hepaticojejunos- tomy were performed with stenting each bile duct orifice.
Histologically, the BDT had partially invaded the confluence
of the bile duct. At present, the patient is doing well without any recurrence of tumor. Many reports have insisted the BDT rarely invades the confluence portion of bile duct.
Therefore BDT extraction without extrahepatic bile duct resection is a sufficient procedure for HCC with the BDT.
However, this strategy was inadequate for our case. (J Korean Surg Soc 2005;68:239-243)
Key Words: Hepatocellular carcinoma, Bile duct tumor thro- mbi, Resection
중심 단어: 간세포암, 담도내 종양전, 절제 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1Departments of Surgery, 2Internal Medicine, 3Pathology, University of Soonchunhyang College of Medicine and Soon- chunhyang University Hospital, Bucheon, Korea
책임저자：주종우, 경기도 부천시 원미구 중동 1174 ꂕ 420-767, 순천향대학교 의과대학 부천 순천향병원 외과학교실 Tel: 032-621-9247, Fax: 032-621-5016 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 1월 5일, 게재승인일：2004년 12월 7일 본 논문는 2003년 8월 제7차 아시아 간담췌외과학회에서 발표하 였음.
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증 례
55세 남자 환자가 다른 특이 소견 없이 황달만을 주소로 순천향 대학교 부천병원 내과에 내원하였다. 입원 당시의 환 자의 혈청 총 빌리루빈은 17.5 mg/dl였고 alpha-fetoprotein (AFP)은 4,872 ng/ml으로 증가되어 있었다. 환자의 역행성 담도 조영술(ERCP)소견상 총 간관의 충만 결손과 좌측 간
관이 조영되지 않았고 그 당시에 비-담도 배액관(ENBD)을 설치한 후 환자의 혈청 총 빌리루빈은 감소되기 시작하였 다. 20일 정도 경과 후 환자의 혈청 총 빌리루빈은 3.9 mg/dl 로 감소하였으나 그 이후 ENBD로 배액되던 담즙의 양이 1/3로 감소하면서 다시 증가하였고 환자는 담도염 증세도 보였다. 이에 저자는 경피적 담관 배액술(PTBD)을 권하였 으나 CT상 담도의 확장이 현저하지 않아 PTBD을 시행하지 못하였다. 그래서 ENBD에 음압을 걸 수 있는 주머니를 달 아서 담즙의 배액량을 증가시켰다. 그 당시에 다시 시행한 ERCP 소견상 담도내 종양전이 우측 간내담관 제 1 분지와 총수담관 방향으로 더 확장되는 양상을 보였다(Fig. 1). 환
Fig. 3. The abdominal computed to- mography scan showed in- creased size of the main mass and suspected finding of the right hepatic artery compression by the migrated biliary tumor thrombi (blank arrow) during one month.
Fig. 1. Preoperative cholangiogram through an endoscopic naso- biliary drainage (ENBD) catheter revealed tumor thrombi extending from parenchymal tumor to the common bile
duct and the 1st branch of right hepatic duct (arrows). Fig. 2. Change in serum total bilirubin and direct bilirubin levels.
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나 혈청 총 빌리루빈 수치는 4 mg/dl 이하로 감소하지 않았 다. 환자가 내원해 있는 동안의 혈청 빌리루빈 변화를 Fig.
2에 표시하였다. 환자가 입원한지 한달이 지난 후에 복부 CT 소견은 내원 당시 시행한 복부 CT 소견에 비해 간 좌엽 에 위치한 간세포암의 크기는 증가하였고 우측 간 동맥이 우측으로 확장된 BDT에 의해 눌리는 소견을 보였다(Fig.
3). 그 당시의 혈청 총빌리루빈은 4.6 mg/dl였고 일주일 전 에 시행한 indocyanine green 15분 정제율(ICG-R15)은 36%
였다. 환자의 다른 검사 소견상 빌리루빈을 제외하고 ALP 와 GGT의 증가 이외의 다른 소견은 정상이었다(Table 1).
이에 저자는 더 이상의 수술 지연은 환자가 수술 받을 수 있는 기회마저 놓칠 수 있다고 판단하여 CT소견 확인 후
바로 수술을 계획했다. 환자의 배를 개복하였을 때 복강내 전이와 복수는 없었고 간경화 소견은 없었으며, 간은 전반 적으로 짙은 밤색을 띠고 있었다. 주병소는 S4의 표면으로 돌출되어 있었고, S2와 S3에도 파급되어 있었다. 간문부를 촉지하여 우측 간 동맥의 박동을 확인하였다. BDT는 총수 담관에서 촉지되었고 원위 총수담관에서 절단하여 간외담 도를 들어 올리면서 좌, 우 간동맥과 문맥을 박리하고 좌측 의 간동맥과 문맥을 결찰, 절단하였다(Fig. 4A). 좌엽을 유 동화시키면서 중간 간정맥과 좌측 간 정맥을 정리하였다.
안전한 절제연을 확보하기 위하여 중간 간정맥을 포함한 좌엽절제를 시행하고 우측 간내담관의 제 1 분지 근위부에 서 담관을 절단함으로써 우측 간 전엽의 간내 담도 개구부 두 개와 우측 간 후엽의 간내 담관 개구부 한 개가 노출되 었고, 좌측 미상엽의 담도 개구부 하나가 노출되었다(Fig.
4B). 각각의 담도에서 냉동 절편 조직 검사를 시행하여 암 세포가 없음을 확인하였다. 우측 간 후엽의 담관 개구부로 탐침을 넣어서 우측 간 후엽으로 통하는 미상엽의 담관을 확인한 후 좌측 미상엽의 담도 개구부를 6-0 prolene으로 봉 합하였다. 나머지 세 개의 담도 개구부에 각각의 stent를 삽 입하고 Roux-en-Y 간-공장 문합술을 시행하였다. 간문부 좌 우측에 각각 2개씩의 Jackson-Pratt drain을 삽입하고 폐복하 였다. 총 수술시간은 7시간이 걸렸으며, 총 실혈량은 500 ml 미만이었다. 환자의 혈청 총빌리루빈은 수술 3일 후까지 증 가(8.1 mg/dl)하였으나 그 이후부터 감소하여 수술 22일 후 에는 정상화되었다. 환자는 수술 25일 경과 후 퇴원하였다.
병리 소견상 간세포암의 직경은 5.6 cm였고 주요 종양 하방 에 전이 결절이 있었다. 간세포암은 중등도의 분화도를 보 였고, 문맥 및 간정맥의 침윤 소견을 보였다. BDT는 반 정 도에서 살아 있는 암세포로 구성되어 있었고, 좌우 간담도 합류부에 암의 침습이 있는 것으로 확인되었다(Fig. 5). 환
Fig. 4. Operative findings: (A) Right hepatic artery (blank arrow) and transected distal common bile duct (filled arrow), (B) Inserted three silastic stents (one for B5, one for B8, and one for right posterior duct).
A B
Table 1. Laboratory findings of the patients (one day before the operation)
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Hemoglobin 14.9 g/dl
Platelet 330×103/μ
Total Protein/Albumin 7.3/4.1 g/dl Aspartate aminotransferase/
27/35 IU/L Alanine aminotransferase
Total bilirubin/Direct bilirubin 4.78/3.54 mg/dl Gamma-glutamyl transferase 343 IU/L Alkaline phosphatase 304 IU/L
Prothrombin time 81% (INR 1.11)
ICG-R15 36%
CA 19-9 35.6 U/ml
Viral marker HBsAg (-), HBsAb (+), HBcAb (+), Anti-HCV (+) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
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자는 수술 후 10 개월간 외래에서 추적 관찰하고 있으며 마 지막으로 검사한 AFP는 4.1 ng/ml였고 CT 소견상 암 재발 의 증거는 없었다.
고 찰
간세포암 환자에서 진단시에 황달을 보이는 경우는 19∼
40%이고 황달의 원인은 보통 간경화로 인한 것이다. 다른 원인으로는 간문부에 종양의 침윤과 간실질의 전반적인 종 양의 침윤 등으로 인한 것이다. 그러나 BDT로 인한 경우는 흔하지 않은 것으로 되어 있다(5). Lau 등(6)은 이런 경우가 간 세포암에서 3%에서 보일 수 있다고 보고하였고, Ueda 등(7)는 1.66%에서 관찰할 수 있었다고 하였고, Wang 등(3) 은 1.82%에서 있었다고 보고하였다.
Satoh 등(8)은 간세포암의 담도내 침윤 양상을 세 가지 형 태로 분류하였는데: (1) BDT가 간내담도의 제 1 분지까지 만 파급되고 담도의 합류부까지는 내려가지 않은 경우; (2) BDT가 담도의 합류부까지 파급된 경우; (3) BDT가 원발 병 소에서 분리되어 간외담도에 있는 경우로 나누었다. 저자 가 경험한 예는 제2형의 분류에 속하는 형태였고, Satoh 등 이 경험한 간세포암과 동반되어 BDT가 있었던 17예 중 9예 (52%)가 2형의 형태를 보였다고 보고하였고, Shiomi 등(5) 은 간세포암과 함께 BDT가 있었던 17예 중 대부분인 13예 (76%)에서 2형의 형태를 보인 것으로 보고하였다.
Qin 등(4)은 BDT을 동반한 간세포암의 흔한 임상양상을 보고하였는데, 우선 혈청 AFP가 높게 증가되어 있고, 간내 담도의 확장과 담도염 증상을 보이며, 황달의 심화와 간기 능 이상이 빠르게 진행한다고 하였고, 발생률이 낮고 방사선 소견상 진단율이 낮아 수술 전에 진단이 어렵다고 하였다.
Satoh 등(8)은 제2형과 3형의 형태를 보이는 간세포암에
서 황달이 더 흔하게 보인다고 하였다. 본 예도 수술 전에 황달과 담도염 증세를 보였으며 혈청 AFP도 상당히 증가된 소견을 보여 수술이 더 지연되었다면 간기능 장애가 심화 되었으리라고 생각한다.
BDT는 방사선 소견으로 담도 조영상 부드럽고 구형의 담도 충만 결손이 보이는 것이 전형적인 소견이라고 보고 하였고(9,10) 본 예도 Fig. 1에서 보듯이 이런 전형적인 담도 조영소견을 보였다.
이러한 형태의 간세포암은 예후가 안 좋은 것으로 되어 있고 고식적으로 담도내 stent만을 삽입하는 경우 생존기간 이 35일에서 3.9개월인 것이다.(6,7,11) 게다가 이런 경우의 간세포암은 육안적 소견 및 현미경적 소견상 간실질내 전 이가 흔한 것으로 되어 있다.(12,13) 그리고 이런 예에서 장 기 생존도 단지 5예에서 있는 것으로 보고되고 있 다.(7,10,11)
이런 경우에 있어 간절제율도 낮은 것으로 되어 있는데, Chen 등(11)은 이런 형태의 간세포암을 20예를 경험하고 10%인 2예에서만 간절제가 가능하였다고 하였고, Lau 등 (14)은 11예의 동일한 증례에서 18%인 2예에서만이 간절제 가 가능하였다고 하였다. 이같이 낮은 간 절제율을 보인 이 유는 동반된 간질환과 지속된 폐쇄성 황달로 인하여 좋지 않은 간기능을 대부분 보였기 때문이라고 하였다. 그러나 Shiomi 등(5)은 이런 형태의 간세포암에서 간 절제율이 70%
였다고 하였고 절제한 경우에 있어 5년 생존율이 28%였다 고 보고하였는데, 이는 수술 전에 적극적으로 PTBD를 시행 하는 것이 이 질환의 진단과 치료에 있어 중요한 점이라고 지적하였다. 본 예는 단지 ENBD만으로 황달을 해결하려고 하였는데, PTBD를 이 환자에서도 시행했었으면 총빌리루 빈을 낮추는 데 더 효과적이었을 것으로 생각된다.
Fukuda 등(15)은 복수가 없거나 소량 있는 경우, 혈청 알 부민이 3.0 g/dl 이상이고, 총빌리루빈이 2.0 mg/dl 미만이며, ICG-R15이 30% 미만인 경우에 간 좌엽 절제가 가능하다고 확대 기준을 발표하였는데, 본 예는 이러한 간 좌엽절제의 확대 적용 기준에도 해당되지 않는 상황이었다.
Satoh 등(8)은 BDT를 동반한 간세포암 17예 중 본 예와 동일한 형태인 제 2형을 52%인 9예를 경험하였다고 하였는 데, 이 중 5예는 간절제와 함께 간외 담도절개를 통한 BDT 제거술을 시행하였고, 4예는 간절제와 동반하여 간외 담도 절제도 시행하였다고 하였다. 이들 모두에서 간외 담도벽 에 BDT의 침윤은 없었다고 보고하였으며 간외 담도를 합 병 절제한 경우와 절제 안 한 경우에 있어 생존율의 차이는 없었다고 하였다. 그러므로 BDT를 동반한 간세포암의 제 2형에서 간외 담도벽에 종양전의 침윤이 없는 한 그리고 간외 담도와 관련한 재발은 없었기 때문에, 간 절제와 간외 담도절개를 통한 BDT의 제거만으로 충분한 술식이라고 결 론지었다.
Shiomi 등(5)은 BDT을 동반한 간세포암 17예 중 본 예와 Fig. 5. Histologic examination of the tumor thrombi in a resected
confluence portion of bile duct, which shows invasion of tumor thrombi in underlying ductal epithelium (arrow).
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 동일한 형태인 제2형을 76%인 13예를 경험하였는데, 8예는
간 절제와 간외 담도절개를 통해 BDT만을 제거하였고, 5예 는 간 절제와 간외 담도 절제를 같이 시행하였다. 조직학적 으로, 간세포암이 간내 담도벽에는 침윤되어 있었으나, 간 외 담도벽에는 침윤된 것이 없었다고 하였다. Satoh 등과 동일하게 간외 담도를 합병 절제한 경우와 절제 안한 경우 에 있어 생존율의 차이는 없었다고 하였으며 이런 제2형의 치료에 있어 간 절제와 간외 담도절개를 통한 BDT의 제거 가 합리적인 방법이라고 발표하였다. 그러나 간외 담도절 개를 통해 BDT만을 제거했던 8예 중 한 예에서 간외 담도 에서 재발이 있었다고 하였다.
Mok 등(16)은 간외 담도절개를 통한 BDT의 제거는 복강 내 암의 전이를 유발시킬 수 있는 방법이라고 지적하였다.
그리고 Wang 등(3)은 이런 형태의 간세포암에서 간 절제와 동반하여 간외 담도 절제를 하지 않으면 보전적으로 담즙 배액술만 시행한 경우와 차이가 없다고 하였으며, 생존율 을 증가시키기 위해서는 간 절제와 함께 간외 담도도 절제 할 것을 권하였다.
Shiomi 등(5)과 Satoh 등(8)은 제2형의 담도내 암 혈전을 동반한 간세포암에서 간외 담도벽에 종양전의 침윤은 없었 다고 하였으나, 동일한 제2형의 형태를 보였던 본 예는 조 직학적으로 간외 담도벽의종양전으로 인한 침윤이 확인되 었다. 이러한 형태의 간세포암에서 수술 중에 간외 담도를 절개하여 육안상 담도벽에 종양의 침윤이 없더라도, 조직 학적인 미세 침윤이 없다는 것을 확신할 수는 없을 것이다.
더욱이, 미세 침윤을 확인하기 위해 동결 절편 검사를 시행 한다면 여러 차례 시행해야 할 뿐만 아니라 시간도 많이 소요될 것이다. 그러므로 저자는 이런 제2형의 BDT를 동반 한 간세포암은 간절제와 병합하여 간외 담도를 절제하는 것이 보다 합리적인 방법이라고 생각하고, 간외 담도를 절 제하지 않은 경우에 발생할 수 있는 암의 재발도 막을 수 있으리라고 생각한다.
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