• 검색 결과가 없습니다.

이식환자에서의 응급질환 울산대학교 의과대학 내과학교실

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "이식환자에서의 응급질환 울산대학교 의과대학 내과학교실"

Copied!
5
0
0

로드 중.... (전체 텍스트 보기)

전체 글

(1)

이식환자에서의 응급질환

울산대학교 의과대학 내과학교실

박 수 길

Figure 1. chest x-ray and CT findings in Pseudomonas pneumonia patient (M/51, postoperative 27days) blood culture and sputum culture showed P. aeruginosa.

서 론

현재 대한 신장학회 통계를 보면 2005년 말 현재 9271명의 신 이식 환자가 등록되어 있으며, 매년 약 700 여명의 새로운 신 이식 환자가 발생하고 있다. 따라서 최근 들어 신 이식환자는 임상에서 만날 수 있는 드문 대상 환자가 아닌 비교적 흔히 만날 수 있는 환자로 생 각된다. 말기 신부전 환자의 신 대체요법(renal replace- ment therapy)으로서 성공적인 이식 환자의 큰 특징은 면역억제제를 항상 복용하고 있다는 사실일 것이다. 최 근 들어 면역억제제는 눈부신 발전을 하고 있으며, 신 이식환자들의 이식 성공률 역시 매우 좋아지고 있다. 따 라서 시간이 지나면서 매우 발전된 신 이식과 이식 환자 들에 대한 새롭고 많은 지식이 우리 내과 의사들에게 필 요할 것으로 생각된다.

면역억제제의 복용은 가끔 우리가 그 동안 가져온 일 반적인 의학 지식과는 다른, 이식에 독특한 이식 의학 (transplantation medicine)이 존재하는 것이 아닌가 하 는 생각이 들 때가 가끔 있다. 따라서 필자는 귀하게 주 어진 이번 기회를 이용하여 그 동안 경험하였던 이식환 자의 응급 질환을 소개함과 아울러 현재 환자들뿐만이 아니라 어쩌면 우리 내과의들이 혹시 잘 못 알고 있을 지 모르는 몇 가지 이식에 대한 사실들에 관해서 논의해 보고자 한다.

이식환자에서의 응급질환

1. 발열

아마도 가장 흔히 경험하고 또한 위급하게 생각되는 상황이 이식환자들이 발열 반응을 호소하는 것일 것이 다. 면역억제제를 사용한다 하여도 감염에 걸린 환자들 은 곧잘 열이 동반된다. 일반적으로 이식 후 1개월까지 는 수술 후 흔히 발생하는 상처 감염, 요로 감염, 폐염

등이 이식 환자들에게 발생하며, 이식 후 1개월에서 6개 월 사이에는 면역 억제 효과가 가장 크게 나타나므로 거 대세포 바이러스(cytomegalovirus, CMV), 주폐포자충 (pneumocystis carinii pneumonia), aspergillosis 등의 진균 감염 등등이 이시기에 나타날 수 있으며, 이식 후 6개월이 지나면 면역억제제를 점점 약하게 사용함으로 이 시기부터는 환자의 면역 기능이 거의 일반인과 동일

(2)

하다고 생각되므로, 이식 후 6개월이 지나면 감염 발생 의 특징은 일반인과 동일한 형태를 띄게 된다.

필자의 경험에 따르면 이식 후 발생하는 폐렴의 특징 은 면역억제제의 사용에 따른 효과에 의해 열이 심하게 나타나는 데 반해 단순 흉부 사진에서는 그 병변이 별로 심하지 않다는 데 있다.

위 환자의 사진을 보면 단순 흉부 X-선 사진에서는 폐렴의 병변이 별로 뚜렷하지 않은 데 비해 같은 날 찍 은 CT 사진에서는 양쪽으로 폐렴이 비교적 심하게 관찰 되고 좌측에는 늑막의 삼출액도 관찰되고 있다(Fig.1).

따라서 감염이 의심되고 단순 촬영에서 별 병변이 심하 지 않다면 CT 등의 경제적으로 부담이 되지만 좀 더 자 세한 검사를 조기에 시행하는 것이 필요하다. CMV 폐 렴이나, 주폐포자충 폐렴 역시 초기에는 단순 촬영에서 별 변화가 없이 나타나기 쉬우므로 항상 유의해야 한다.

그리고 또한 폐렴의 진단에서 꼭 기억해야 할 점은 균이 쉽게 검출이 되지 않은 상황이 많으므로 CT등의 방사선 소견에 전적으로 의존하지 않고 기관지 내시경을 가능 한 한 조기에 시행하여 원인균을 가능한 한 빨리 확인하 는 것이 환자의 치료 성적을 높이는 지름길이라 생각된 다.

우리나라에서 CMV감염은 서구에 비해 사용하는 면 역억제제의 양이 많지 않으므로 흔히 경험하는 것은 아 니지만, 아무런 다른 임상 증상 없이 열이 지속되는 환 자에서는 한 번쯤은 꼭 짚고 넘어가야 할 질환이다.

CMV 질환의 진단은 혈액이나, 기관지 내시경 분비물 을 이용하여, 분자생물학적 방법으로 CMV유전자를 검 출하는 방법 또는 백혈구에 있는 CMV 항원을 검출하는 방법이 현재 표준으로 되어 있으며, 항체를 이용하여 진 단하지는 않고 있다. 열이 심하면서 백혈구 숫자가 생각 보다 많지 않고, 혈소판 감소가 동반되어 있거나 AST/ALT 증가가 있다면 CMV 감염의 가능성은 좀 더 높아질 것이다. 가끔은 CMV감염이 장출혈로 나타날 수 있으므로 이 점 유의해야 할 것으로 생각된다.

2. 설사

이식 환자가 음식을 잘 못 섭취하여 복통을 일으키거 나 설사를 할 수도 있으나, 여기서 이야기하고 싶은 내 용은 약물의 부작용으로 설사를 심하게 할 수 있다는 사 실이다. 면역억제제의 한가지인 상품명이 cellcept이며 성분명이 mycophenolic mofetil이란 약물은 유별나게도

설사를 심하게 발생시킬 수 있는 약물이다. 이 약물은 1960년대부터 사용되어 온 azathioprine(Imuran)이란 약 물보다 그 면역억제 효과가 뛰어나다고 알려져 1990년 대 이후 본격적으로 사용하고 있는 약물로 현재 우리나 라 이식 환자의 대부분이 이 약물을 복용하고 있다고 하 여도 틀린 말은 아닐 것이다. 그런데 이 약물은 가끔 심 한 소화장애를 일으켜 환자가 절대로 못 먹겠다고 하는 경우도 있고, 유별나게도 구토나 복통 없이 설사를 심하 게 발생시킬 수 있다. 이 약물로 인한 설사는 약물을 복 용 중단하기 전까지는 계속하며 환자의 체중이 3-5Kg 이상 감소하는 경우도 필자는 경험한바 가 있다. 일반적 으로 약물의 부작용은 1-2개월 안에 다 나타나는 것이 보통이지만 이 약물에 의한 설사는 사용 후 1-2년이 지 나서 처음 나타날 수도 있으므로 주의해야 한다. 최근에 는 cellcept이 가진 이러한 소화기계 부작용을 줄이기 위 해 myfortic이란 약물도 출시되었으나, 이 약물에 의한 소화기계 부작용에 관한 내용은 좀 더 관찰해보아야 할 것으로 생각된다.

3. 부종

이식 환자는 스테로이드와 사이클로스포린(cyclos- porine, 상품명으로 neoral, implanta, cipol, gengraf 등 등의 여러 가지가 있음), FK506(상품명으로 tacrolimus, tacrobell 등등으로 출시되어 있음) 등을 복용하게 되므 로 이 약들이 신장에서 수분과 염분의 배설에 지장을 초 래할 수 있으므로, 가끔 다리가 붓는 부종을 호소하는 환자를 경험 할 수 있다. 또한 혈압이 조절이 안 되는 환 자들은 칼슘 통로 차단제(ca channel blocker)를 복용하 는 경우가 많으므로 이에 따라서 부종이 발생하는 경우 가 종종 있다.

한편 이식한 후 1-3개월이 지나 수술을 시행한 오른 쪽 다리가 유난히도 붓는 경우가 드물게 있는 데, 이는 수술한 부위에 림프류(lymphocele)가 발생하여 오른쪽 다리로부터 순환되는 림프액의 흐름을 방해하는 경우이 므로 이에 대한 고려가 필요하다.

4. 급성 거부 반응에 대한 잘못된 생각

일반적으로 거부반응하면 열이 발생하며, 이식신 부 위에 통증이 있고, 소변량이 감소하는 경우로 인식하고 있는 경우를 많이 볼 수 있다. 이와 같은 경우는 과거에 면역억제제를 2제 요법이나 3제 요법을 하여도 경험이

(3)

충분하지 않아 거부 반응이 매우 심하게 발생하는 경우 에 볼 수 있었으나, 현재는 이 같은 심한 급성 거부반응 은 거의 보기 어렵다. 만약 환자가 약물 복용을 게을리 하여 제대로 복용하지 않았다면 이 같은 임상반응을 경 험할 수도 있겠으나, 최근에는 면역억제제가 다양화되 고, 그 임상 경험이 풍부하게 쌓이면서 열이 나거나 통 증이 있고, 소변량이 감소하는 심한 거부반응은 거의 경 험할 수가 없다. 대부분의 거부 반응은 급성이라 할지라 도 검사에서 혈 중 크레아티닌이 0.1~0.2 mg/dL로 조금 씩 상승하는 것이 전부인 경우가 많은 데 크레아티닌이 상승하는 속도도 매일매일 상승할 수도 있으나, 1-2주 간격으로 0.1~0.2 mg/dL 상승하거나, 1~2개월 간격으 로 매우 조금씩 상승하는 경우가 대부분이다.

크레아티닌은 다 알고 있는 바와 같이 근육에서 유리 되는 물질로 환자의 근육양의 정도, 즉 체중에 따라 정 상적인 신 기능에서 측정되는 혈 중 농도에는 차이가 있 을 수 있다. 즉, 체중이 50Kg 내외인 신 이식 여자 환자 의 정상 크레아티닌 수치와 체중이 70~80 kg인 남자 환 자의 정상 혈 중 크레아티닌 수치는 같을 수 가 없다. 만 약 이식 신 기능이 정상이며 체중이 80~90 kg인 젊은 남자 환자의 크레아티닌 수치는 1.7~1.8 mg/dL 정도로 측정될 가능성이 높으며, 이와는 반대로 체중 50 kg인 여자 환자는 이식 신 기능이 정상인 경우 혈 중 크레아 티닌은 0.8~1.0 mg/dL 정도로 측정될 것이다. 또한 검 사 전날 쇠고기나 돼지고기, 닭고기 등을 섭취하였다면 혈 중 크레아티닌 농도가 높게 측정될 것이다.

5. 잇몸 비후

사이클로스포린을 사용하는 신 이식 환자의 경우 잇 몸 비후를 호소하는 예를 많이 볼 수 있다. 아직 그 발생 기전은 잘 알려져 있지 않으나, 혈압 치료제로 칼슘 통 로 차단제를 사용하는 경우 더 많이 관찰된다. 잇몸 비 후 때문에 사이클로스포린의 사용을 중단하기는 매우 어려운 일로 치과에서는 잇몸을 절개하는 수술을 하여 치료하는 수도 있으나, 항생제의 하나인 azythromycin 을 투여하면 환자의 잇몸 비후가 매우 좋아지는 것을 경 험할 수 있다.

6. 빈혈

이식환자가 빈혈을 경험하는 것은 비교적 흔히 있는 일이다. 면역 억제제로 이뮤란(imuran)이나 cellcept을

사용하는 경우 골수 기능이 저하됨으로 빈혈이 발생할 수 있으며, 가끔은 철분이 부족하여 빈혈이 발생할 수도 있다. 한편 헤모글로빈값이 6-7g/dl이하로 매우 감소하 는 경우에는 parvovirus 감염에 의한 빈혈도 생각할 수 있다.

한편 투석을 할 때에는 빈혈로 고생하던 환자들이 이 식 후 헤모글로빈이 오히려 16-17g/dl로 급격히 상승하 는 것을 가끔 경험할 수 있다. 과도하게 헤모글로빈이 증가하는 현상은 에리스로포이에틴(erythropoietin)이 말기 신부전으로 진행된 원래의 신장에서 많이 분비되 거나, 안지오텐진II (angiotensin II)나 insulin like growth factor I (IGF-I)이 증가하거나 그 반응성이 좋 아서 나타나는 현상으로 이해되고 있다. 혈색소가 지나 치게 증가한 경우 환자는 얼굴이 벌겋거나, 두통을 호소 하기도 하며, 몸이 무겁다고 하며 심하면 뇌출혈이 발생 할 수도 있다. 이 같은 환자들에게는 안지오텐진 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker)나, 안지오텐진 변 환 효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor) 등을 사용하면 혈색소가 감소하는 현상을 관찰할 수 있 다.

7. 빌리루빈의 상승

이식 환자는 간 질환으로 간 기능 지수의 변화와 함 께 빌리루빈이 상승하는 경우도 있으나, 실제로는 사이 클로스포린이 적정 농도를 유지하고 있는 상태에서 간 기능 지수의 변화는 없이 빌리루빈 수치가 1.7-2.1mg/dl 정도 증가한 경우를 많이 경험 할 수 있다. 이 경우에는 별 치료 없이 그냥 관찰하여도 큰 문제가 없다.

8. 통풍

이식환자가 복용하는 사이클로스포린은 혈 중 요산을 증가시키는 효과가 있다. 따라서 거의 모든 신 이식환자 를 혈액 검사해 보면 요산이 증가된 것을 알 수 있다. 이 들 중 실제로 통풍으로 발전하는 경우는 그렇게 많지 않 으나, 신 이식 후 통풍이 새로 발병하는 환자들을 종종 볼 수 있다. 이 환자들의 통증을 치료하기 위하여 스테 로이드 용량을 증가시키거나 신 기능이 별 문제 없으면 콜히친(cholchicine)을 투여하기도 하는 바, 비스테로이 드성 진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drug)는 COX-2 억제제라 하여도 신 기능에 저하를 초래할 수 있으므로 금기 사항이다.

(4)

Figure 2. HLA compatibility effects in cadaver and living donor transplant (clinical transplant 2005, 2006)

9. 고관절 통증(고관절 괴사)

외래 진료를 잘 다니던 환자가 갑자기 한 쪽 고관절 또는 양쪽 고관절 통증을 호소하면서 다리를 제대로 가 누지 못하는 경우를 가끔 볼 수 있다. 혈액 순환이 원래 활발하지 못한 부위인 고관절 괴사가 발생한 것으로 필 자의 경험으로는 이식 수술 후 6개월 내지 3년이 경과하 면서 전체 이식환자의 약 6%에서 이러한 부작용이 나타 나는 것을 경험 한 바 있으며, 단순 X선 촬영에선 그 병 변을 조기에 발견하기 어려우며, 자기공명 촬영(MRI) 또는 동위 원소를 이용한 골 핵주사 촬영(bone scan)에 서 비교적 병변이 잘 나타난다. 스테로이드를 사용하면 서 그 효과가 누적되어서 나타나는 현상으로 최근 스테 로이드 사용을 좀 더 줄이려고 노력하면서 그 발생 빈도 가 조금은 감소하고 있다.

10. 피부질환

환자에게 중요하며 또한 가장 흔한 피부 질환의 하나 는 대상 포진으로 피부에 신경 분포에 따라 얼굴이나 팔, 허벅지, 몸통 등등에 수포를 발생시키는 질환이다.

이 질환은 면역억제제를 사용하는 경우에는 어느 일정 한 신경 분포에 국한되지 않고 미만성(diffuse)으로 병변 이 발생할 수도 있으며, 폐렴이나 뇌막염, 또는 시 신경

을 침범하여 시력을 소실시킬 수도 있다. 치료는 현재 다양한 형태의 acyclovir를 사용할 수 있으며, 면역억제 의 정도가 심하면 심할수록 주사제로 사용하는 것이 원 칙이다.

한편 피부에 다양한 형태로 Kaposi 육종(sarcoma)이 신 이식 환자에서 발생 할 수 있다. 단순한 사마귀 (warts)와 구별이 간혹 어려운 경우가 있으므로 피부과 의 도움을 받아 조직 검사를 시행하여 확인하는 것이 안 전하다.

조직형 검사에 대한 올바른 견해

여기서 말하는 조직형 검사란 조직 적합 이식 항원 (human leukocyte antigen, HLA)을 검사하는 것을 일 컫는 것으로 많은 경우 HLA typing이라 말하고 있다.

아직까지 많은 경우에 환자들은 이 조직형 검사가 잘 맞 아야만 이식이 가능한 것으로 알고 있는 데 최근에 발표 된 이식 성적을 보면서 생각을 정리하는 것이 필요하다.

위의 그림은(Fig. 2) 최근 미국에서 이루어지고 있는 신 이식 성적을 정리한 내용으로 이 표를 보면 우리나라 에서 주로 이루어지고 있는 혈연간의 신 이식 성적은 조 직형이 완전히 같은 3,073명의 이식신의 반감기는 24.8 년, 조직형이 반이 일치하는 군 11,545명의 이식신 반감 기는 13.9년, 전혀 일치하지 않는 군 1,569명의 반감기는 14.1년으로 나와 있다. 이를 해석하면 조직형이 전혀 맞 지 않는 군과 반 일치하는 군의 이식 성적은 동일하다고 말할 수 있을 것이다. 조직형의 차이가 이식신의 반감기 를 결정하는 주된 이유는 거부 반응의 발생 빈도에 따른 것이므로, 조직형이 전혀 일치하지 않는 군을 이식할 때 현재 사용할 수 있는 약제 가운데서 효능이 좋다고 인정 되는 것들을 선택적으로 잘 사용한다면 이식 신의 거부 반응 발생을 감소시킬 수 있을 것이며, 따라서 이식신의 생존률을 증가 시킬 수 있을 것이다. 또한 이식신의 조 직 적합 항원 발현을 결정하는 중요 인자의 하나가 cold ischemic time이므로 혈연간의 신이식에서는 이 cold ischemic time이 거의 없으므로 조직 적합 항원의 발현 이 뇌사자의 경우에 비해 매우 적을 것이므로 따라서 조 직형의 차이에 따른 급성 거부 반응의 발생 빈도 역시 별 차이가 없을 것이다. 현재 발달된 면역억제제의 도움 으로 혈연간 신이식에서 조직형의 차이를 논하는 것은 이미 구식이 된 것으로 생각되며, 면역억제제 사용의 강

(5)

약을 조절함으로 조직형의 차이는 극복할 수 있다고 생 각된다.

이식 전 필요한 검사들

간혹 신 이식 수술을 받기 위해 병원에 왕래한 환자 들이 조직형 검사만 하면 이식 수술이 곧 진행 될 수 있 는 것으로 잘 못 알고 있는 경우를 종종 경험할 수 있다.

신 이식 수술은 전신 마취가 필요한 수술로서, 투석을 시행 받고 있던 말기 신부전 환자를 대상으로 시행하는 수술이므로 심혈관계 및, 소화기계, 호흡기계, 비뇨기계 에 말기 신부전 이외의 다른 질환이 없는 지 확인하고 진행시켜야 할 수술이다. 따라서 이식 수술을 시행 받고 싶은 환자들은 위에 나열한 각 장기에 큰 이상 소견이 없는 지 확인 작업을 거친 후에 이식 수술을 시행하는 것이 바람직하다. 또한 암의 과거력이 있는 환자는 약 2 년 동안 암의 재발이 없는 지를 확인 한 후에 이식 수술 을 시행 받는 것으로 권유되고 있다.

맺음 말

현재 혈연간에 이식신의 생존률은 5년, 10년 생존률 이 각각 80%, 58%, 이식 환자의 5년, 10년 생존률은 92%, 80%로 신 이식은 더 이상 발전할 수 없을 정도로

발전하고 있다(clinical transplants 2005, 2006). 일반적 으로 투석 환자의 5년, 10년 생존률은 2005년도 대한 신 장학회 통계를 보면 각각 59%, 29%이므로, 신 이식이 좋은 선택임을 분명해 보인다. 여기서 한 가지 염두에 두어야 할 점은 신 이식 환자가 아무런 문제없이 계속 지내기는 매우 어려울 것이며, 원하지 않는 문제가 발생 하였을 때 얼마나 그 문제를 우리 임상의들이 빠른 시간 안에 정확히 확인하고 교정해 주느냐에 따라서 이식신 및 환자의 생존률이 결정될 것이다. 매년 증가하고 있는 신 이식 환자들에 대한 응급한 문제뿐만이 아니라 전반 적인 이식에 관한 개념 및 문제 해결 능력을 우리 내과 임상의들이 갖추는 데 본 졸고가 도움이 되었으면 하는 마음으로 이 글을 마친다.

REFERENCES

1) Weir MR. Medical management of kidney trans- plantation, Lippincott Williams & Wilkins, 2005 2) Bowden RA, Ljungman P, Paya C. Transplant

infections, 2nd ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004

3) Cecka JM, Terasaki PI. Clinical transplants 2005, UCLA immunogenetics Center, 2006

참조

관련 문서

management of community-acquired pneumonia: an evidence- based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The

Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non.ST-elevation acute coronary syndrome and elevated

results of a phase II study of high-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant 5-fluorouracil with CDDP chemotherapy for patients with anal

3) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart

Post-surgical use of radioiodine (131I) in patients with papillary and follicular thyroid cancer and the issue of remnant ablation: a consensus

Respiratory acidosis and metabolic alkalosis : chronic lung disease and diuretics 5.. Mixed acute and chronic respiratory acidosis : chronic lung disease

Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the

내인성 카나비노이드는 신체내 존재하는 카나비스 (cannabis)와 유사한 물질(endogenous cannabis-like substances)로 수용체의존성 방식으로 아라키돈 산으로 부터