[별지 제132호서식]
병역의무자 국외여행(기간연장)허가 신청서
민원사무처리처리기간기준표에 의함
성 명 주민등록번호
국 내
〔 특별시, 광역시, 도 〕 〔 구, 시, 군 〕 〔 동, 읍, 면 〕 〔 리 〕 〔 번지 〕( 통 반) 〔 아파트, 연립, 빌라 〕 동 호 주 소
국 외
전화번호 집
휴대전화
전자우편 (E-mail) 병
역
의 무 자
※ 이중국적자인 경우 외국이름 :
대조 병 역 사 항
(허가기관 기재사항) 확인
여행기간 ( 년 월 일간) 당초허가번호 최초허가 신청
여행국명 여행목적
제 호 재외공관장 확인 : 접수 및
확인번호
여행목적 여행국명
병 무 청
허가번호 출국연월일
최초허가 사 항
병 무 청
허가기간 ( 일간)
체재목적 체재국명
국외체류 중 인 자 기간연장 허가신청
기간연장
허가신청 기간연장
요청기간 ( 일간)
성 명 관계 주 소 전 화 번 호 E-mail
국내 가족 사항
병역법 제70조 및 병역법 시행령 제145조 내지 147조의 규정에 의하여 위와 같이 국외여행(기간연장)허가를 받고자 신청하며, 국외여행 허가기간 내에 반드시 귀국할 것을 서약합니다
년 월 일
신 청 인 (서약자) (서명 또는 인), 병역의무자와의 관계 :
(신청인의 주민번호 : , 휴대전화(H.P) : )
지방병무청(병무지청)장 귀하
※ 구비서류 및 안내 : 뒤쪽 참조
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)
