VOLUME 10, NUMBER 3, S e p t e m b e r 2 0 0 5
Volar Locking T-plate fixation of Dorsally Displaced Unstable Distal Radius Fractures
Choong-Hyeok Choi, M.D., Jae-Hong Jung, M.D., Kwang-Hyun Lee, M.D., Il-Hoon Sung, M.D., Ki-Houn Son, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Hanyang University Hospital, Seoul, Korea
Object: Various dorsal Plates have been introduced in concept of buttress plate or bridge plate to fix comminut- ed dorsal cortex in dorsally displaced distal radius frac- tures. But, there are many reports about complications of dorsal plates, for example extensor tendon rupture.
Recently volar locking plates were introduced. So, we reported results of locking T-plate with volar approach.
Material and method: We surveyed 23 patients, 24 cases from Jan. 2004 to Dec. 2004, who were treated dorsally displaced distal radius comminuted fracture with volar locking T-plate. There were 16 men and 7 women, and mean age was 45.2(17~67) years. We clas- sified these fracture according to AO classification and analyzed the functional results with Mayo wrist score and radiographic results with radial length, radial incli- nation, volar tilting and reduction loss.
R e s u l t: Average follow-up duration was 11 months.
There were 11 cases of C1, 8 of C2 and 4 of C3 accord- ing to AO classification. We got anatomical reduction in all cases. Average radial height was 14(9~16) mm, radial
inclination was 22° (16~26), and volar tilt was 10° (6~3) in radiographic examination. At last follow-up, there were no reduction loss of volar tilt(>6 °) or radial height(>2 mm) or articular margin step off(>1 mm).
Average Mayo wrist scroe was 92.3 points with 13 excellent, 6 good and 4 fair. There were no complica- tions.
C o n c l u s i o n: In dorsally displaced comminuted distal radius fractures, we could get anatomical reduction and satisfactory functional results with volar locking T-plates in short term follow up.
Key Words: Distal radius fracture, Anterior approach, Volar locking T-plate
서 론
원위 요골 골절의 치료의 목표는 골절의 해부학적 정복 및 정렬의 회복과 이의 유지를 통한 기능의 회복 으로 이를 위해 외고정 장치, 경피적 핀 고정, 관혈적 정복 및 금속판 내고정 등 다양한 방법들이 사용되고
있다1 - 4.
원위 요골 골절의 가장 흔한 형태인 후방 전위를 동 반한 후방 피질골 분쇄 골절의 고정을 위해 후방 피질 골에 고정하는 지지 금속판(Buttress plate)이나 연 결 금속판(Bridge plate)의 개념으로 여러 가지 형태 의 금속판이 소개되어 있으나, 이러한 후방에 고정하 는 금속판은 신전건의 자극이나 파열 등의 합병증들이 보고되고 있다5 , 6. 후방 금속판의 이러한 문제점으로 인 해 제한적으로 사용되고 있었는데 최근에 장골( l o n g b o n e )에 역동적 압박금속판(dynamic compression plate) 대신에 유연고정(flexible fixation) 개념의 잠김금속판(locking plate)을 도입하면서, 수장측에 서 고정하면서도 후방으로 전위된 원위 요골 골절 정 복 및 유지가 가능한 몇가지 형태의 잠김 금속판들이
후방으로 전위된 불안정 원위 요골 골절에서 수장측 도달법에 의한 T형 잠김 금속판 고정술
한양대학교 의과대학 정형외과학교실 최충혁・정재홍・이광현・성일훈・손기훈
통신저자: 이 광 현
서울특별시 성동구 행당동 17 한양대학병원 정형외과학교실
TEL: 02-2290-8482, FAX: 02-2299-3774 E-mail: leegh@hanyang.ac.kr
소개 되었으나 이의 임상적인 결과는 잘 알려져 있지 않다.
이에 저자들은 수장측 T -형 잠김 금속판( v o l a r locking T-plate)을 이용한 원위 요골 골절의 치료 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2 0 0 4년 1월부터 1 2월까지 후방으로 전위된 불안정 원위 요골 골절에 대해 수장측으로 T -형 잠김 금속판 을 이용해 내고정한 2 3명의 환자, 24예들을 대상으로 하였으며, 남녀 각각 1 6명과 7명이었고, 평균 연령은 4 5 . 2 ( 1 7 ~ 6 7 )세였다. 수상 원인은 오토바이 교통사고 가 1예, 낙상이 2예, 스포츠 손상이 2예, 넘어져 발생 한 경우가 1 9예였으며, AO 분류에 의해 골절 분류에 서 관절 내 골절인 C형 골절에 시행하였다. 용이한 정 복을 위해 인지와 중지에 chinese finger trap을 이 용한 2~4 kg 가량의 견인을 시행하면서 수술을 진행
하였다. 수술 방법은 요 수근 굴근(Flexor carpi r a d i a l i s )를 촉지하고 이의 요측면을 따라 피부 절개를 시행한 후 요골 동맥의 손상에 주의 하며 절개를 진행 하였다. 장 무지 굴근(Flexor pollicis longus)을 척 측으로 견인하고 방형 회내근(Pronator quadratus) 을 요골 부착부에서 박리하여 골절부위에 도달하였다.
골절의 정복 후 관절 외 골절뿐만 아니라 소형 영상증 폭장치(mini C-arm)를 이용하여 관절면 골절의 해부 학적 정복을 확인하였으며 T -형 잠김 금속판( S y n t h e s Ltd, Paoli, PA)을 이용해 내고정을 시행하기 전 정 복의 유지가 불안정한 경우는 K -강선으로 임시고정을 하였다. 정복상태의 확인 후 금속판을 수장측 피질골에 밀착시키기 위해 금속판 중간에 있는 활주 나사구멍 (sliding hole)을 통해 3.5 mm 전통적 피질골 나사 (cortical screw)로 근위 골편에 고정 후 금속판 원위 골편 고정나사가 최대한 수근관절 가까이 위치하도록 금속판을 조정하였다. 원위 골편은 모두 잠김 나사 (locking screw)로 고정하였으며 관절면의 침범 여부
Table 1. Mayo wrist score
Pain (25points) Point
No pain 25
Mild occasional 20
Moderate, tolerable 15
Severe to tolerate 00
Work status (25 points)
Returned to regular job 25
Restricted job 20
Able to work but unemployed 15
Unable to work due to pain 00
Range of motion (25 points) Percentage of normal
100% 25
75~100% 15
50~75% 10
25~50% 05
00~25% 00
DF-PF arcs if only injured hand reported
> 120 25
90~120 15
60~90 10
30~60 05
00~30 00
Grip strength (% of normal)
100 25
75~100 15
50~75 10
25~50 05
00~25 00
** Total point score: excellent(90 to 100), good(80 to 89),fair(65 to 79), and poor(<64)
는 영상증폭장치로 확인하였고 근위 골편은 잠김 나사 또는 비잠김 나사를 임의로 선택하여 고정하였다.
수술 후 2 ~ 3주간 장상지 보조기를 착용하였으며, 이후 단상지 보조기 착용 후 능동적 관절 운동을 시행 하였다. 수술 후와 최종 추시 시의 방사선 소견에 대 한 비교 평가와 Mayo wrist score를 이용한 기능적 평가를 시행하였다(Table 1).
결 과
평균 추시 기간은 1 1 ( 8 ~ 2 0 )개월이었으며, AO 분 류에 의한 골절 분류에서 C 1형이 1 1예, C2형이 9예, C 3형이 4예였다. 모든 예에서 해부학적 정복을 얻을
수 있었다. 방사선학적 평가에서 전 예에서 골성 결합 을 얻었으며, 요골 길이(radial length)는 평균 1 4 mm(9~16), 요골 경사각(radial inclination)은 평 균 2 2°(16~26), 전방 경사각(volar tilting)은 평균 1 0°( 6 ~ 1 3 )로 정복되었으며, 최종 추시 시 시행한 방 사선학적 평가에서 5°이상의 전방 경사각 붕괴나 2 mm 이상의 요골 길이 소실 및 1 mm 이상의 관절면 의 불일치와 같은 정복의 소실은 없이 1 0주 내에 골성 결합을 얻었다(Fig. 1). Mayo wrist score를 이용 한 기능적 평가에서 평균 9 2 . 3 ( 7 5 ~ 1 0 0 )점으로 우수 1 3예, 양호 7예, 보통 4예로 비교적 양호한 결과를 얻 었다. 염증, 신경혈관 손상, 반사성 교감신경 이영양 증, 불유합 등 합병증이 발생한 예는 없었다.
Fig. 1. (A) Posteroanterior (PA) and lateral radiographs of wrist in a 52 year old man (AO C2 type fracture); A-1 left wrsit, A-2 right wrist (B) Postoperative posteroanterior and lateral radiographs; B-1 left wrist, B-2 right wrist (C) Postoperative 9 months pos- teroanterior and lateral radiographs; C-1 left and right wrist PA radiograph, C-2 left and right wrist lateral radiograph.
- 1
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고 찰
전위를 동반한 원위 요골 골절에 대해 해부학적 정 복과 이의 유지를 위해 많은 방법들이 시도되었으며, 특히 관절 내 골절 및 후방 골간단부의 분쇄를 동반한 경우는 골절의 정복, 내고정 방법, 외고정 방법, 합병 증과 관련하여 만족한 결과를 얻기가 쉽지 않다7.
Huang 등8은 전위된 원위 요골 골절의 분쇄 골절에 서 도수 정복 및 외고정 장치를 이용하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 외고정 장치는 일반적으로 내고 정을 통해 안정된 골절로 변환 될 수 없는 경우, 즉 심한 분쇄상의 관절면 골절이나 골간부까지 침범되는 골간단부의 분쇄골절에서 사용하는데, 수술 중 골절의 정복 유지에 도움이 되고 수술 후 골절부위에 가해지 는 부하를 줄일 수 있다는 장점은 있지만 골절편의 고 정이 견고하지 않아 조기 관절 운동이 어렵고 수근 관 절이 어느 정도 신연되어 있어 수근관절 강직, 부정유 합, 반사성 교감신경 이영양증 등의 합병증이 있다는 단점이 있다9 , 1 0.
관혈적 정복 및 금속판을 이용한 내 고정술은 외고 정 장치에 비해 보다 정확한 해부학적 정복을 얻을 수 있고 견고한 고정을 통해 조기 관절운동이 가능하다는 장점이 있지만 분쇄가 심할수록 정복의 유지가 쉽지 않다1 1. 원위 요골의 분쇄 골절에 대해 전통적인 수장 측 금속판(conventional volar plate)으로 고정 시 후방 피질골의 분쇄로 인해 견고한 내고정이 어려운 경우가 많다. Geissler와 Kamano 등1 2 , 1 3은 골이식 및 전통적인 수장측 금속판을 이용한 내고정에서 정복 의 소실을 보고하였다. 이러한 문제점들로 지지 금속 판의 개념으로 후방 금속판을 개발하게 되었지만 후방 은 해부학적으로 신전건이 지나는 터널 구조에 따라 울퉁불퉁한 면과 피질골이 얇기 때문에 금속판을 대고 나사로 고정하는 것이 쉽지 않았는데 이러한 점을 고 려하여 몇 가지 특별한 금속판들이 개발되었다. 이런 금속판으로서 π금속판(πplate), Forte 금속판, Putnam 금속판 등 다양한 모양의 금속판들이 개발되 어 있으나 그 술기가 쉽지 않고 후방 피질골의 분쇄가 있는 경우에는 골이식이 필요하며 신전건의 자극이나 파열을 일으킬 수 있다는 단점이 있었다5 , 1 4 - 2 1
. 최근에 금속판의 새로운 변화로서 장골 간부 골절 고정 시 과 거 역동적 압박 금속판의 견고한 내고정(rigid fixa- t i o n )을 통한 골유합에서 생체적인 유연고정을 통한 골유합의 개념인 잠김 금속판이 도입되었다. 이f j한 잠 김 금속판의 장점 중에 하나로서 내고정이면서도 외고 정하는 것과 같은 효과를 골간단부 골절에 이용하게 되었다. 그 중에 한 형태인 T -형 잠김 금속판을 이용 하여 후방 피질골 분쇄로 후방이 불안정한 골절형태에
서도 수장측에서 고정하여 안정성을 얻을 수 있다는 것에 저자들은 사용하게 되었다. 일반적으로 수장측 T -형 잠김 금속판은 첫째 신전건(extensor tendon) 의 손상이 없다는 점, 둘째 수장측은 배측에 비해 연 부 조직이 풍부하여 내고정물이 돌출되거나 만져지는 등의 문제점이 발생하지 않고, 셋째 배측은 후방 피질 골의 분쇄가 심한 반면 수장측 피질골은 분쇄가 심하 지 않아 해부학적 정복이 용이하며 이로 인해 요골 길 이(radial length), 요골 경사각(radial inclina- tion), 전방 경사각(volar tilting) 등의 회복이 용이 하며, 넷째 견고한 내고정을 할 수 있으므로 조기 관 절운동이 가능하다는 장점들이 있다6 , 7 , 1 2 , 1 6 , 2 0 - 2 4. Leung 등2 5의 사체를 이용한 생체역학 연구에서 수장측 T -형 잠김 금속판은 나사못과 금속판의 잠김(locking) 현상 으로 인해 축성부하를 분산할 수 있고 이를 통해 골절 의 정복 후 각변형을 막을 수 있으며 이러한 작용은 후방 T -형 금속판 보다 우수하다고 보고하였다.
Arora 등7은 수장측 피질골이 더 편평하여 금속판 고 정이 더 쉽고, 골절부위에 대해 더 넓은 시야 확보가 가능하며, 수술 후 반흔이 더 눈에 띄지 않아 수장측 접근법이 추천된다고 하였다.
골간단부나 관절내 분쇄가 심한 C 2나 C3 형태의 골 절인 경우 정복된 골절편의 튼튼한 내고정을 위해 배 부 및 수장측 금속판 동시 고정(combined dorsal and volar plate fixation)이나 내고정과 외고정을 함께 할 것을 권유하는 저자들도 있다2 , 2 6 , 2 7
. 그러나 저 자들의 경우에는 AO 분류에 의한 골절 분류에서 C 2 가 9예, C3가 4예 있었으나 수장측 T -형 잠김 금속판 단독 고정으로 정복의 소실없이 골성유합을 얻었다.
저자들은 이전 연구인 원위 요골 골절에 대한 Kapandji 술식 후 임상적 결과 보고에서 C3 형태의 골절, 특히 수장측 피질골의 분쇄가 있었던 예에서 일 부 정복의 소실을 보고하였는데 이번 연구에서는 C 3 형태의 골절에서도 정복의 소실은 발생하지 않았다3.
M e l o n e2 8은 월상골 부하 골절(lunate load frac- ture) 중 배측 골절편이 존재하거나 골절의 분쇄 정도 가 매우 심한 경우에는 K -강선이나 외고정 장치 등의 추가적인 고정과 골이식이 필요하다고 하였고, Douglas 등2 9은 관절 내 골절인 월상골와 골절에서도 수장측 골편(volar lunate fossa fragment)은 수장 측 T -형 잠김 금속판을 요골의 원위 관절면에 최대한 가까이 내고정하면 골편의 안정성을 얻을 수 있다고 하였다. 본 연구의 대상이 되었던 2 3명의 환자들은 모 두 관절 내 골절을 동반한 원위 요골 골절 환자들이었 고, 분쇄가 심한 골절은 수술 시 정복의 유지를 위해 정복 된 골절편을 일시적으로 K 강선으로 고정한 후 T -형 잠김 금속판으로 내고정을 시행하였다. 관절면의
골절편에 대한 정복은 요수근 관절을 열지 않고 소형 영상증폭장치를 이용하여 정복상태를 확인하였다. 이 러한 경우 관절경을 통해 관절면의 골절편 정복을 함 께 시행하면 좀 더 정확한 해부학적 정복을 얻을 수 있을 것으로 사료된다. 또한 저자들의 증례 중에는 월 상골와 골절편 분쇄가 심한 경우는 없어 수장 금속판 의 고정으로 월상골와 골절편의 정복소실은 없었으나 만일 골절이 단순히 월상골와에 국한되면서 분쇄상인 경우이면 수장 잠김 금속판보다는 후방 소형 금속판 (dorsal mini-plate)과 같은 다른 고정방법을 고려해 야 하며, 원위 요골 전체 골절이 있으면서 이와 같은 골절편이 동반되어 있다면 수장 잠김 금속판으로 고정 후 추가적인 K -강선, 후방 소형 금속판 등의 고정을 적극적으로 시도해야 될 것으로 생각한다.
G e i s s l e r2 0는 원위 요골 골절에서 관절 내 골절편의 정복, 특히 골절편이 회전되어 있을 경우, 혈종과 골 절 파편의 제거, 동반된 연부 조직의 치료 등에 관절 경이 도움이 된다고 하였다. 저자들은 원위 요골 골절 중 관절면을 침범한 경우 선택적으로 관절경을 사용하 여 연부 조직 손상을 탐색하고 있으며 관절면의 골절 에서 정복 여부를 확인하고 있지만 본 논문의 증례에 서는 사용하지 않았다.
수장측 T -형 잠김 금속판을 이용한 내고정 시 좋은 결과를 얻기 위해서는 원위부 잠김 나사를 가급적 원 위 관절면에 가까이 고정하여 골절편의 정복을 유지하 는 것이 중요하다3 0. 저자들도 원위 요골 골절의 분쇄 가 심할수록 관절면 최대한 가까이에 잠김 나사로 고 정하였으며 항상 소형 영상증폭장치로 나사의 관절면 침범 여부를 확인하였고 이를 위해 금속판 중간부위에 있는 활주나사구멍에 비잠김 나사로 고정 후 소형 영 상증폭장치로 확인하면서 금속판을 이동시켜 관절면 가까이에 고정시킬 수 있었다. 또한 이러한 비잠김 나 사를 먼저 사용함으로써 수장측 피질골의 정복 후 골 절편들을 금속판에 밀착시켜 일단 수장측 피질골 골절 편을 안정시킴으로써 잠김 나사에 의한 원위 골절편의 외고정 효과와 더불어 전체적인 골절편이 안정을 얻을 수 있었고, 금속판의 수장측으로 휘어진 모양에 따라 골절편이 고정되어 자연스럽게 원위 골편의 수장측 경 상를 정상 범위 내로 위치할 수 있었다.
수장측 잠김 금속판의 합병증으로 장무지 굴골건 (flexor pollicis longus) 파열을 보고한 저자들도 있 고 이들은 금속판이 너무 원위부에 위치하여 장무지 굴골건과 마찰을 일으켰음을 원인으로 분석하였으나 본 연구에서는 잠김 금속판을 내고정한 후 요골 부착 부에서 박리한 방형회내근을 복원하여 이러한 합병증 은 발생하지 않았다2 4.
저자들은 수장측 T -형 잠김 금속판을 이용한 원위
요골 골절 치료에 대한 단기 추시에서 만족할 만한 결 과를 얻었으며 보다 정확한 결과 분석을 위해서는 향 후 지속적인 추시를 통해 장기적인 방사선 및 기능적 평가가 필요할 것으로 사료된다.
결 론
AO 분류 상 C 형의 원위 요골 골절에 대해 수장측 에서 T -형 잠김 금속판을 이용한 고정술은 단기 추시 에서 방사선학적 평가에서 정복의 소실 없이 유지되었 으며, 기능적 평가에서도 만족할 만한 결과를 얻었다.
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