J Korean Soc Surg Hand 2013;18(4):178-183.
http://dx.doi.org/10.12790/jkssh.2013.18.4.178
THE HAND
서론
원위 요골 골절은 상지에서 발생하는 가장 흔한 골절 중 하 나로 과거에는 비수술적 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있다고 인식되어 왔으나, 최근의 연구 결과를 통하여 잠김 금속판 (locking plate)의 원리가 원위 요골 골절 고정용 금속판까지 적용됨으로써 고령의 골다공증성 골절이나 관절면을 침범한 분쇄 골절도 수술적 치료를 통하여 효과적인 골유합의 결과를 보이고 있다1,2. 잠김 금속판은 원위 요골 골절의 안정성 유지
를 위해 그 사용이 증가하고 있으며, 최근 잠김 금속판의 형태 도 개선되어 원위 요골의 해부학적 구조가 반영되어 있는 것 (pre-bent, near-anatomical)이 특징이며, 아주 얇게 디자 인(low-profile)되어 관절면에 가깝게 위치시킬 수 있다2. 하 지만, 신전건과 굴곡건의 파열, 정복의 소실, 불유합, 수근관 증후근, 혈관계 합병증 등이 보고되었다3,4. 수장측 잠김 금속 판의 파손과 잠김 나사 파손은 매우 드문 합병증으로 드물게 보고되고 있다5-8.
Failure of Distal Locking Screws in an Intraarticular Distal Radius Fracture Treated with Volar Locking Plate Fixation
Su Keon Lee, Sang Ho Lee, Uk Hyun Choi
Department of Orthopedic Surgery, Gwangmyeong Sung-Ae General Hospital, Gwangmyeong, Korea
Received:September 30, 2013 Revised:November 29, 2013 Accepted:December 3, 2013 Correspondence to:Sang Ho Lee Department of Orthopedic Surgery, Gwangmyeong Sung-Ae General Hospital, 36 Digital-ro, Gwangmyeong 423-711, Korea TEL:+82-2-2680-7236
FAX:+82-2-2617-9039 E-mail:[email protected]
Distal radius fracture is one of the most common fractures treated in the ortho- pedic field. The application of locking plate principle to the distal radius has allowed comminuted distal radius fractures involving the articular surface to be effectively treated by open reduction and internal fixation. The authors experi- enced a case of failure of distal locking screws in an intraarticular distal radius fracture treated with volar locking plate fixation.
Keywords:Intraarticular distal radius fracture, Locking plate, Failure of screw
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/ licenses/by- nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
증례
66세 남자로 등산 중에 미끄러져 넘어지면서 좌측 손바닥으 로 몸을 지탱하면서 발생한 좌측 완관절의 통증 및 외관상 배 측으로 굽어 보이는 상태로 본원 응급센터로 내원하였다. 과 거력상 고혈압과 주요 우울장애(major depressive disorder) 로 약물복용 중이었으며, 그 외 특이 과거력은 없는 상태였다.
수상 당시 본원 응급센터에서 시행한 영상 검사에서 좌측 원 위 요골의 관절내 골절, 골간단의 분쇄골절 및 배측으로 굴곡 된 소견(AO, type 23-C2)이 보였으며(Fig. 1) 도수 정복술 시 행 후 설탕 집게 부목으로 고정하였다.
저자들은 관혈절 정복술 및 내고정술을 계획하였으며, 수술 에 사용된 금속판은 Acu-loc 수장 잠김 금속판(Acumed, Hillsboro, OR, USA)으로 상완 신경총 마취하에 좌측 전완 원 위부의 수장측 접근법에 의하여 요수근 굴곡건을 촉지하여 이 의 요측면을 따라 피부절개를 시행한 후 요골 동맥에 주의하며 장 무지굴건을 척측으로 견인하고 방형 회내근을 요골 부착 부위에서 박리하여 골절부위를 노출하여 정복을 시행한 후 금 속판을 고정하였다. 금속판 고정은 원위부에 4개의 2.3 mm 잠김 나사를 사용하였으며 근위부에 한 개의 3.5 mm 잠김 나 사와 한 개의 3.5 mm 피질 나사를 이용하여 고정하였다. 추
가적인 골이식이나 골 대체제를 사용하지는 않았다(Fig. 2).
수술 후 1일부터 중수지관절 및 수지의 능동적 관절 운동을 시 행하였고 수술 후 4주 동안 단상지 석고 부목을 착용하여 골절 부를 고정하였다. 수술 후 4주에 영상학적 검사로 골정렬을 확 인 후 관절운동범위 검사로 완관절의 능동적 굴곡 15�, 신전 30�, 요측편위 5�, 척측편위 25�, 전완부의 능동적 내회전 70�, 외회전 45�로 측정되어 자유로운 관절가동범위 운동을 시작하였다.
수술 후 12주에 새롭게 발생한 좌측 완관절 요골부위의 수 장측 통증으로 내원하였으며, 병력 청취상 외상은 없었으나, 취미생활로 등산을 즐겨하였고 등산용 스틱을 수상당한 좌측 손으로 사용하여 반복적인 자극을 준 것으로 확인되었다. 이 에 시행한 영상학적 검사에서 원위부에 사용한 4개의 2.3 mm 잠김 나사 중 3개의 잠김 나사가 파손된 것을 확인하였으 며, 원위부 골절편도 배측으로 약간 굴곡된 소견이 보였다 (Fig. 3).
이에 저자들은 금속판의 수장측 전위로 인한 장무지 굴곡건 파열 가능성 및 지연유합이 있다고 판단하여 금속판, 나사 및 파손된 나사의 제거, 그리고 골절부위의 지연유합에 의한 안 정성 여부를 확인하기 위해 다시 수술을 계획하였다. 수술 중 금속판과 파손되지 않은 나사, 파손된 나사의 머리부분은 제
Fig. 1.
Initial
(A)anteroposterior and
(B)lateral radiographic view after injury, showing the distal radius fracture.
거하였으나 파손되어 남은 나사의 몸통은 제거하지 못하였고, 수술시야에서 골절부위의 가골 형성 정도와 움직임을 기준으
로 안정성이 유지되고 있다고 판단하여 골이식이나 재고정술 은 시행하지 않았다. 또한 수술 후 2주간 단상지 석고 부목 착 Fig. 3.
Radiographs show
(A)dorsal angulation of the fracture following failure of screws. Despite the failure of screws, the
lateral radiograph showed neutral alignment of the distal radius articular surface with
(B)minimal shortening on the antero- posterior plane.
(C)Photographs shows breakage of distal locking screws of volar locking plate due to overload from trekking pole.
Fig. 2.
At operative day
(A)anteroposterior and
(B)lateral radiographs after open reduction and internal fixation with volar
locking plate.
용 후, 2주, 6주, 12주, 20주에 영상학적 검사로 추시하였으 며, 임상적, 영상학적 골유합을 보였고(Fig. 4), 최종 추시 시 의 관절운동범위는 완관절의 능동적 굴곡 60�, 신전 70�, 요측 편위 15�, 척측편위 35�, 전완부의 능동적 내회전 90�, 외회전 80�로 측정되었다.
고찰
본 저자들의 증례에서는 반복적인 완관절의 굽힘운동 (bending force)으로 인하여 원위 요골 잠김 금속판에 물리적 인 응력이 쌓이게 되고 잠김 나사의 내구력을 초과하게 되어 내고정물의 실패를 초래 한 것으로 보이며 이런 증례 보고는 매우 드물다. Cao와 Ozer5는 volar locked plating (Aculock, Acumed)의 원위부에 고정한 4개의 2.3 mm 잠김 나사의 파 손을 보고하였다. 그들은 습관적인 반복적인 완관절의 자극과 환자의 공존질환으로 당뇨, 비만을 이유로 들었으며, 흡연력 또한 초기 골유합 지연과 내고정물의 실패에 기여한 것으로 보 고하였다. De Baere 등6은 수술 후 14주에 3.5 mm T-type LCP (Mathys Medical Ltd., Bettlach, Switzerland)의 파손
을 보고하였다. 그들은 생물학적 이유로 당뇨로 인한 모세혈관 (capillary vascularity)의 손상으로 골유합의 지연을 들었으 며, 생체 역학적 이유로 수장측 피질의 부적절한 정복으로 금 속판과의 불충분한 접촉이 내고정 장치에 과도한 부하를 주어 잠김 금속판의 파손으로 이어졌다고 보고하였다. Imade 등7은 수술 후 1주에 Matrix LCP (Stryker, Kalamzoo, MI, USA) 의 파손된 증례를 보고하였다. 그들은 근위 골절편의 원위부 에 고정한 나사가 골절 부위와 너무 가깝게 위치하여 기계적 인 부하가 집중되었다고 보고하였다. 또한 Yukata 등8은 고령 의 골다공증성, 분쇄 골절에서 시행한 Matrix Smartlock Titanium plate (Stryker Leibinger, Freiburg, Germany)의 파손을 보고하였고 그 이유로 조기에 체중부하를 들었다.
본 저자들의 사례에서는 환자의 요소로 비만, 흡연력은 없 었으나 환자 교육의 실패로 등산용 스틱의 사용으로 인한 반 복적인 완관절의 자극이 가해졌으며, 생체역학적 이유로 적은 수의 원위 잠김 나사 사용, 그리고 골 결손부위에 골이식이나 골대체제를 사용하지 않았음을 들 수 있다. 환자는 수술 후 4 주간의 고정 기간을 두었음에도 등산 중 등산용 스틱을 사용 하여 수상 당하였던 좌측 완관절에 반복적인 부하를 주어 원 Fig. 4.
Twenty weeks after the last surgery,
(A)anteroposterior and
(B)lateral radiographs show consolidation at the fracture
site.
위 요골 골절부와 원위 잠김 나사에도 과도한 부하가 쌓였으 며, 결국 금속판과 나사의 접점에 파손을 초래하였다. 다른 이 유로 금속판에 사용된 나사의 개수와 위치를 들 수 있다. 원위 부의 고정 나사의 개수가 많을수록 고정의 안정성을 높이고 골유합에 필요한 시간을 제공할 수 있다9. 또한 한 줄(one row)보다는 두 줄(two rows)로 원위 잠김 나사를 위치시켰을 경우 좀더 안정적인 고정력을 제공할 수 있도록 고안된 금속 판을 사용했음에도 본 저자들은 원위부의 한 줄에만 단지 4개 의 2.3 mm 잠김 나사를 사용하였다10. 이는 원위 요골의 골절 편과 수장측 잠김 금속판 사이에 반복적인 물리적인 응력이 원위부의 한 줄에만 위치한 적은 수의 잠김 나사에 전달되어 내구력을 초과하여 파손된 것으로 생각된다.
비록 수장측 잠김 금속판과 나사의 파손으로 인한 지연유합 과 불유합의 사례는 드물지만, 발생 가능한 합병증으로 환자 의 초기 평가 시에 흡연력, 비만, 습관, 취미생활 등을 파악하 고, 당뇨나 골다공증과 같은 공존질환의 여부를 조사하여 수 술 시 골 이식이나 골 대체제의 사용으로 골유합의 안정성을 확보하고, 초기 골유합이 이루어지는 3개월 동안은 반복적인 부하가 가해지는 스포츠 활동을 금지할 수 있도록 적절한 환 자교육이 필요할 것으로 생각된다. 또한 원위 요골의 골절편 에 한 줄보다는 두 줄로 원위 잠김 나사를 위치시키고 원위부 의 나사 구멍에 가능한 많은 개수의 나사를 이용하여 고정하 는 것이 내고정물의 실패를 막는 방법으로 생각된다9,10.
REFERENCES
1. Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiolo- gy of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg Am. 2001;26:908-15.
2. Khan SK, Gozzard C. Union of an intra-articular distal radius fracture after successive failures of three locking
plates: a case report. Strategies Trauma Limb Reconstr.
2012;7:45-50.
3. Al-Rashid M, Theivendran K, Craigen MA. Delayed rup- tures of the extensor tendon secondary to the use of volar locking compression plates for distal radial frac- tures. J Bone Joint Surg Br. 2006;88:1610-2.
4. Arora R, Lutz M, Hennerbichler A, Krappinger D, Espen D, Gabl M. Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking- plate. J Orthop Trauma. 2007;21:316-22.
5. Cao J, Ozer K. Failure of volar locking plate fixation of an extraarticular distal radius fracture: a case report.
Patient Saf Surg. 2010;4:19.
6. De Baere T, Lecouvet F, Barbier O. Breakage of a volar locking plate after delayed union of a distal radius frac- ture. Acta Orthop Belg. 2007;73:785-90.
7. Imade S, Matsuura Y, Miyamoto W, Nishi H, Uchio Y.
Breakage of a volar locking compression plate in distal radial fracture. Injury Extra. 2009;40:77-80.
8. Yukata K, Doi K, Hattori Y, Sakamoto S. Early breakage of a titanium volar locking plate for fixation of a distal radius fracture: case report. J Hand Surg Am. 2009;34:
907-9.
9. Mehling I, Muller LP, Delinsky K, Mehler D, Burkhart KJ, Rommens PM. Number and locations of screw fixa- tion for volar fixed-angle plating of distal radius frac- tures: biomechanical study. J Hand Surg Am. 2010;35:
885-91.
10. Crosby SN, Fletcher ND, Yap ER, Lee DH. The mechani- cal stability of extra-articular distal radius fractures with respect to the number of screws securing the distal fragment. J Hand Surg Am. 2013;38:1097-105.
수장측 잠김 금속판을 이용한 관절 내 원위 요골 골절의 치료 중 발생한 원위 잠김 나사 파손
이수건∙이상호∙최욱현
광명 성애병원 정형외과
원위 요골 골절은 정형외과에서 치료하는 가장 흔한 골절 중 하나로 잠김 금속판의 원리가 원위 요골 골절 고정용 금속 판까지 적용됨으로써 관절면을 침범한 분쇄 골절도 수술적 치료를 통하여 효과적인 고정을 얻을 수 있게 되었다. 저자 들은 원위 요골 골절 정복에 있어서 구조적 안정성을 제공하는 잠김 금속판 고정 치료 후 발생한 원위 잠김 나사의 파손 을 경험하였기에 보고하고자 한다.
색인단어:관절 내 원위 요골 골절, 잠김 금속판, 나사 파손
접수일2013년 9월 30일수정일2013년 11월 29일 게재확정일2013년 12월 3일
교신저자이상호
경기도 광명시 디지털로 36 광명 성애병원 정형외과
TEL02-2680-7236 FAX02-617-9039 [email protected]
