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Surgical Treatment of Dorsally Displaced Unstable Distal Radius Fracture with Volar Plate Fixation

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814

목 적: 후방 전위된 불안정성 요골 원위부 골절에서 전방 금속판을 이용한 내고정술로 치료한 후 방사선적, 임상적 결과를 분석하고자 한다.

대상 및 방법: 1993년 8월부터 2003년 2월까지 후방 전위된 불안정성 요골 원위부 골절 환자들 중 전방금속판을 이용한 내고정술을 시행하고 1년 이상 추시가 가능하였던 48예를 대상으로 하였다. 방사선적 평가는 수술 직후 및 최종 추시상의 요측 관절면 경사, 요측 길이, 전방 경사를 측정하였으며, 임상적 평가는 Green과 O’Brien의 임상 등급법을 이용하였다.

결 과: 방사선적 분석상 관절외 골절(AO type A2, A3)이나 비 분쇄성 관절내 골절(AO type C1)에서는 요측 관절면 경사, 요측 길이, 전방 경사에서 수술 직후와 최종 추시상간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었으나 분쇄성 관절내 골절(AO type C2)에서는 모두에서 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. Green과 O’Brien의 임상 등급을 이용한 임상적 분석상 평균 86점(65-100점)으로 우수 29예, 양호 11예, 보통 8예로 양호 이상이 40 (83%)이었다. 관절외 골절(AO type A2, A3) 이나 비분쇄성 관절내 골절(AO type C1)의 경우에는 양호 이상이 32예(94%)였고, 분쇄성 관절내 골절(AO type C2)의 경우에는 양호 이상이 8예(57%)이었다. 합병증은 4예(8%)에서 나타났으며, 2예에서 수상 직후 정중 신경 마비, 2예에서 수술 후 수지 및 수근 관절 강직이 발생하였다. 모든 예에서 골유합을 얻었고 내고정물의 실패나 자극 소견은 없었다.

결 론: 후방 전위된 불안정성 요골 원위부 골절에서 시행한 전방 금속판 고정술중 관절외 골절(AO type A2, A3)이나 비분 쇄성 관절내 골절(AO type C1)이 분쇄성 관절내 골절(AO type C2)에 비하여 방사선적, 임상적으로 우수한 결과를 보였다.

색인 단어: 요골 원위부, 불안정성 골절, 전방 금속판 고정술

Purpose: This study was performed to evaluate the usefulness of volar plate fixation of dorsally displaced unstable distal radius fracture.

Materials and Methods: 48 patients with dorsally displaced unstable distal radius fracture were treat- ed by volar plate fixation, between August 1993 and February 2003. Radial inclination, radial length and volar tilting were analyzed by radiographic evaluation. For clinical evaluation, the clinical ratings of Green and O,

Brien were used.

Results: Radiographic analysis of extra-articular or non-comminuted intra-articular fractures (AO type A2, A3, and C1) demonstrated no significant differences in radial inclination, radial height and volar tilting between the immediate postoperative period and the last follow-up evaluation. However, in cases of com- minuted intra-articular fractures (AO type C2), there were statistically significant differences. In clinical

Department of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary’s Hospital, Pohang, Korea

Il Hyun Nam, M.D., Gil Yeong Ahn, M.D., Jong Hoon Jang, M.D., Jae Wuk Lee, M.D, and Ho Hyun Yun, M.D.

Surgical Treatment of Dorsally Displaced Unstable Distal Radius Fracture with Volar Plate Fixation

814

후방 전위된 불안정성 요골 원위부 골절의 전방 금속판 고정술을 이용한 수술적 치료

- 전방 금속판 고정으로 치료한 불안정성 원위 요골 골절 -

남일현∙안길영∙장종훈∙이재욱∙윤호현

포항 성모병원 정형외과

814 814 통신저자 : 윤 호 현

경북 포항시 남구 대잠동 270-1 포항 성모병원 정형외과

TEL: 054-272-0151∙FAX: 054-275-1991 E-mail: yun8813@paran.com

*본 논문의 요지는 2004년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Ho Hyun Yun, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary's Hospital, 270-1 Nam-gu, Daejam-dong, Pohang 790-825, Korea Tel: +82.54-272-0151, Fax: +82.54-275-1991 E-mail: yun8813@paran.com

(2)

요골 원위부 골절의 치료원칙은 합병증 없이 안정된 고정을 통한 수술 후 조기 재활 치료를 시행하여 본래의 생활로 복귀시키는 것이다10,11). 요골 원위부 골절의 치료 방법들로는 도수 정복 및 석고 고정, 경피성 핀 삽입 고 정, 핀-석고 고정, 외고정 장치, 금속판 고정술 등이 있 으며 각각 장∙단점 및 적응증을 가지고 있다.

금속판 고정술은 안정된 고정을 통한 수술 후 조기 재 활이 용이하다는 장점이 있으며, 최근 들어서 사용이 증 가되고 있는 추세이다3).

본 연구의 목적은 후방 전위된 불안정성 요골 원위부 골절 환자들에서 전방 금속판을 이용한 내고정술로 치료 한 후 방사선적 및 임상적 결과를 분석하여 술식의 유용 성을 알아 보고자 하는 것이다.

연구 대상 및 방법

1993년 8월부터 2003년 2월까지 본원에서 치료받았 던 원위 요골 골절 환자들 중에서 후방 전위된 불안 정성 요골 원위부 골절로 진단받고 전방 금속판 고정술을 시행 후 1년 이상 추시가 가능하였던 48예(48명)를 대상으로 하였다. 불안정성 요골 원위부 골절은 도수 정복 후 경과 관찰중 정복 소실이 발생했던 경우나 수상 직후 방사선 사진상 20° 이상의 요측 관절면 경사 감소, 10 mm 이상 의 요측 길이 단축, 20° 이상의 전방 경사 감소, 골편의 분쇄가 심하거나 요골 원위 관절면의 불일치가 2 mm 이상 있는 경우로 정의 하였다3). 연구목적을 위해서 AO 분류상 부분적 관절내 골절인 B형 및 원위 골편의 분쇄가 심한 C3형은 연구대상에서 제외 시켰다.

평균 추시 기간은 28.6개월(범위, 14-62개월)이었으 며, 환자의 평균 연령은 55세(범위, 29-83세)로 남자가 12명, 여자는 36명이었다. 손상의 원인으로는 실족이 32예로 가장 많았고 추락 사고 9예, 교통 사고 4예, 직

접 외상 3예 순이었다. 동반 손상으로는 동측 척골 경상 돌기 골절 11예, 동측 주상골 골절 2예, 동측 주관절 탈 구 1예 순이었다. 골절의 분류는 원위 요골의 AO 분류법 을 이용했으며 A2형이 26예, A3 형4예, C1형 4예, C2 형 14예 순이었다.

방사선적 평가는 수술 직후 및 최종 추시 단순 방사선 사진상에서 요측 관절면 경사, 요측 길이, 전방 경사를 측정하였다. 이들 결과의 통계학적 분석은 SPSS 통계 프로그램을 이용하여 대응표본 T검정을 시행했으며 p 값이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 평가하였다. 원위 요골 관절면의 불일치 소견도 함께 관 찰하였으며 Knirk와 Jupiter의 방사선학적 방법에 따 라 최종 추시 방사선 사진상에서 관절염의 정도를 평가 하였다15).

임상적 평가는 Green과 O’Brien의 임상 등급법을 이 용하여 수술 후 동통의 정도, 수술 후 기능적 상태(수술 후 직업복귀 여부), 관절 운동 범위(수근 관절의 굴곡 및 신전, 전완부의 회내 및 회외전, 수지 굴곡), 파악력에 따라 크게 4항목으로 나누어 평가하였으며 90점 이상인 경우를 우수, 80-89점은 양호, 65-79점은 보통, 65점 이하는 불량으로 분류하였다1). 이들 결과의 통계학적 분 석은 SPSS 통계 프로그램을 이용하여 카이제곱 검정을 시행했으며 p값이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유 의한 것으로 평가하였다.

1. 수술 방법

전방 Henry형 절개를 8-10 cm정도 가한 후 방형 회 내근 및 장무지 굴곡근 일부를 요측 부착부에서 5 mm 정도 봉합을 위해서 남긴 채 절개후 골막하 박리를 시행 하여 골절 부위를 노출시켰다.

견인 및 치과용 pick를 이용하여 비교적 분쇄가 덜한 evaluation, 40 (83%) patients demonstrated excellent or good results based on the clinical ratings of Green and O,

Brien. 32 (94%) of patients demonstrated excellent or good results in extra-articular (AO type A2 and A3) or non-comminuted intra-articular fractures (AO type C1) and 8 (57%) patients demonstrated excel- lent or good results in comminuted intra-articular fractures (AO type C2). The number of patients with com- plications was 4 (8%). Median nerve neuropathy developed in 2 patients, and hand and wrist stiffness in 2 patients. All cases achieved bony union. There was no implant failure or irritation.

Conclusion: Volar plate fixation of extra-articular or non-comminuted intra-articular fractures (AO type A2, A3, and C1) was an effective treatment method for dorsally displaced unstable distal radius fractures.

It provided stable fixation and allowed early postoperative rehabilitation.

Key Words: Distal radius, Unstable fracture, Volar plate fixation

(3)

전방 피질골 부위의 해부학적 정복을 시도하였고 K 강선 으로 일시적으로 정복을 유지한 상태에서 방사선 투영기 로 정복 상태를 평가하였다. 이때 대부분의 경우에서 관 절내 골절 부위의 간접적인 정복이 이루어졌으며, 골간 단 부위의 분쇄 정도가 심하여 정복을 유지가 힘든 경우 에 한하여 보조적으로 K 강선을 이용하여 안정적인 고 정을 얻었다. 정복 상태가 만족스러운 경우에 한하여 소 형 T형 전방 금속판(Synthes, Bettlach, Switzerland) 을 가능한한 골절의 원위부쪽으로 위치시키고 근위부의 길쭉한 홈부터 나사못 고정을 시행하였고 모든 나사못 고정이 이루어진 후에는 방사선 투영기로 나사못의 위치 및 길이를 확인하였다(Fig. 1, 2). 모든 예에서 부가적인 골 이식, 수근 관절 관절경, 외고정 장치 등을 시행하지 않았다.

2. 수술 후 처치

수술 후 2일째부터 능동적 수지 관절 운동을 시행했으 며, 7일간 부목 고정 후 능동적 수근 관절 운동을 허용하 였고 이학적 검사상 골절 부위의 통증 및 압통이 소실되 고 방사선 추시상 골유합 소견이 관찰되면 근력 강화 운 동을 시작하였다.

결 과

48예에 대한 방사선적 분석상 수술 직후 평균 요측 관 절면 경사는 22° (범위, 19-31°) 평균 요측 길이는 11.3 mm (범위, 7-16 mm), 평균 전방 경사는 5° (범위, 0- 15°)였으며 최종 추시상 평균 요측 관절면 경사는 20.5°

(범위, 9-30°), 평균 요측 길이는 10.2 mm (범위, 7- 14 mm), 평균 전방 경사는 1.4° (범위, 0-11°)이다. 골 절 양상에 따라서 분석해본 결과상 관절외 골절(AO type A2, A3)이나 비분쇄성 관절내 골절(AOtype C1) 34예 에서는 수술 직후 평균 요측 관절면 경사는 21.6° (범위, 19-29°), 평균 요측 길이는 0.6 mm (범위, 7-14 mm), 평균 전방 경사는 5.3° (범위, 2-15°)였으며 최종 추시상 평균 요측 관절면 경사는 21.1° (범위, 14-29°), 평균 요 측 길이는 10.3 mm (범위, 8-14 mm), 평균 전방 경사 는 2.6° (범위, 1-11°)로 측정되었으며, 그 차이가 통계학 적으로 유의하지 않았다(Table 1). 분쇄상 관절내 골절 (AO type C2) 14예에서는 수술 직후 평균 요측 관절면 경사는 22.1° (범위, 21-31°), 평균 요측 길이는 11.6 mm (범위, 8-16 mm), 평균 전방 경사는 4.4° (범위, 0-13°) 였으며, 최종 추시상 평균 요측 관절면 경사는 19.6° (범 위, 9-30°), 평균 요측 길이는 10.2 mm (범위, 7-13 mm), 평균 전방 경사는 0.8° (범위, 0-9°)로 나타났고 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(Table 2). 전례에서 추가적인 골 이식 없이 골유합을 얻을 수 있었다. 2예에 서 최종 추시상에서 2 mm의 관절면 불일치 소견을 보였 으며, 2예에서는 최종 추시상 Knirk와 Jupite의 분류상 2등급에 해당하는 관절염의 소견을 보였다.

Green과 O’Brien의 임상 등급을 이용한 임상적 분석 상 평균 86점(65-100점)으로 우수 29예, 양호 11예, 보 통 8예로 양호 이상이 40 (83%)이었다. 골절 양상에 따 라서 분석해보니 관절외 골절이나 비 분쇄성 관절내 골절 (AO type A2, A3 ,C1)의 경우 우수 27예, 양호 5예로

B

Fig. 1.A 58 year-old woman with an AO type A2 distal radius fracture. (A) Preoperative AP & lateral radiographs demonstrate and extraarticular distal radius fracture with dorsal displacement. (B) 12 month postoperatively, the radiographs demonstrate bony union without osteoarthritis.

A

(4)

양호 이상이 32예(94%)였고, 분쇄성 관절내 골절(AO type C2)의 경우 우수 2예, 양호 6예로 양호 이상이 8예 (57%)이었으며, 이들간에는 통계학적으로 유의한 차이 가 있었다(p=0.002).

합병증은 모두 4예(8%)에서 발생하였다. 2예에서는 수상 직후 정중 신경 마비가 발생하여 수근관 감압술을 전방 금속판 고정술과 병행하였으며, 추시 관찰상 증상이 호전 되었고 2예에서는 수술 후 추시상 수지 및 수근 관 절 강직이 발생하여서 최종 추시상 보통의 결과를 보였 다. 내고정물 실패나 정복 소실은 없었으며 전방 금속판 으로 인한 수근 관절부 동통은 관찰되지 않았다.

고 찰

요골 원위부 골절은 상지 골절 중 가장 흔한 골절로 비 교적 용이하게 치료되는 것으로 알려져 있으나 불안정성 형태의 골절은 안정된 고정을 얻기 어렵고 관절 기능장 애가 흔하며 관절 강직, 근위축, 피부 순환장애, 부정유 합, 반사성 이영양증 등의 합병증이 발생하는 것으로 알 려져 있으며10,11), 이에 대한 적절한 치료방법 및 예후와

관련하여 많은 연구들이 있어 왔다. 치료 방법들중의 하 나인 금속판 고정술은 안정된 고정을 통한 수술 후 조기 재활이 용이 하다는 장점을 가지고 있으며, 최근 그 적용 이 증가되고 있는 추세이다3). 그중 후방 금속판 고정술 은 금속판을 통한 지지 효과를 기대할 수 있다는 장점이 있으나22)신전건에 대한 자극으로 인한 합병증들이 보고 되고 있으며2,12,16,19), 최근 크기가 작고 두께가 얇으면서 원위 요골 관절 지주 개념에 근거한 후방 금속판들이 고 안되어 만족스러운 결과들이 보고되고 있으나2,9,12,19)이 경우에도 후방 금속판의 신전건 자극으로 인한 합병증이 또한 보고되고 있다12).

전방 금속판 고정술은 우선 수술적 도달법이 쉽고 안전 하며, 금속판으로 인한 신전건에 대한 자극이 없어서 이 로 인한 합병증이 발생하지 않고1), 상대적으로 분쇄가 심하지 않은 전방 피질골을 통한 해부학적 정복이 용이하 고 요골의 단축을 방지할 수 있다는 장점이 있어서14,18), 그동안 전방 Barton 골절4,20)이나 후방 전위된 요골 원위

부 골절3,13,17)등에서 만족할 만한 결과들이 보고되고 있

다. 하지만 이론적으로 후방 전위된 요골 원위부 골절에

RI, Radial inclination; RL, Radial length; VT, Volar tilt.

Immediate

postoperative Last follow-up p-value

RI 21.6° 21.1° 0.29

RL 10.6 mm 10.3 mm 0.172

VT 5.3° 2.6° 0.128

Table 1.Radiologic evaluation of AO type A2, A3 and C1 between the immediate postoperative period and the last follow-up evaluation

RI, Radial inclination; RL, Radial length; VT, Volar tilt.

Immediate

postoperative Last follow-up p-value

RI 22.1° 19.6° 0.006

RL 11.6 mm 10.2 mm 0.001

VT 4.4° 0.8° 0.005

Table 2.Radiologic evaluation of AO type C2 between the immediate postoperative period and the last follow-up eval- uation

B

Fig. 2.A 35 year-old man with an AO type C2 distal radius fracture. (A) Preoperative AP & lateral radiograph demonstrate dorsal dis- placement with an intraarticular fracture extension. (B) 25 months postoperatively, the radiographs demonstrate bony union without osteoarthritis.

A

(5)

서는 금속판을 통한 지지효과를 기대할 수 없고, 골 이식 이 필요한 경우에는 추가적인 후방 절개가 필요하며 원위 골편의 크기가 작거나 분쇄가 심한 경우에는 안정된 고 정을 얻기 어렵다는 단점도 가지고 있다22). 본 저자들은 후방 전위된 불안정성 요골 원위부 골절 48예에 대해 전 방 금속판 고정술을 시행하여 전례에서 추가적인 골 이 식술 없이 골유합을 얻을 수 있었으며 금속판으로 인한 합병증은 발생하지 않았다.

본 연구의 방사선적 분석상 관절외 골절(AO type A2, A3)이나 비분쇄성 관절내 골절(AO type C1) 34예에서 는 수술 직후와 최종 추시간에 요측 관절면 경사, 요측 길이, 전방 경사의 차이가 통계학적으로 유의하지 않았 으나 분쇄성 관절내 골절(AO type C2) 14예에서는 수 술 직후와 최종 추시간에 요측 관절면경사, 요측 길이, 전방 경사 모두에서 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 (p<0.05). 분쇄성 관절내 골절(AO type C2)에서 발생 하는 후방 피질골 분쇄 및 골간단부 골 결손 등이 방사선 학적 지표에 영향을 주며, 모든 예에서 부가적인 골 이식 이 시행되지 않았고, 관절외 골절(AO type A2, A3) 이 나 비분쇄성 관절내 골절(AOtype C1) 34예 중 골간단부 분쇄가 있는 A3형이 4예(12%)로 차지하는 비중이 낮은 점 등이 방사선학적 지표에서의 통계학적으로 유의한 차 이를 발생하는데 영향을 미쳤다고 생각한다. 임상적 분석 상 48예 중 40예(83%)에서 Green과 O’Brien의 임상 등급에 따른 분류상 양호 이상의 만족할 만한 결과를 얻 었으나 골절 양상에 따라 분석해 본 결과 관절외 골절(AO type A2, A3)이나 비분쇄성 관절내 골절(AO type, C1) 34예에서는 양호 이상이 32예(94%), 분쇄성 관절내 골 절(AO type C2) 14예에서는 양호 이상이 8예(57%)로 나타나서 통계학적으로 유이한 차이를 보였다(p=0.002), 전에도 본 저자들은 이에 대한 보고를 한 적이 있었다21). 분쇄성 관절내 골절(AO type C2, C3)은 예후가 상대적 으로 불량하고 요골 단축, 잔존하는 관절외 부정 정렬, 관절면 불균일성, 동반되는 연부 조직 손상 등이 예후에 영향을 주는 것으로 알려져 있다5,22). 본 증례들의 경우 에서 골절 양상에 관계없이 골절의 치료에 전방 금속판 고정술만 사용했다는 점을 고려해 볼 때 분쇄성 관절내 골절(AO type C2, C3)의 경우에는 좀 더 적극적인 치 료가 필요하며, 추가적인 골시멘트 충진술13), 후방 금속 판 고정술2,9,12,19), 수근 관절 관절경7,8)등이 고려될 수 있

을 것으로 생각된다.

Knirk와 Jupiter15)는 젊은 환자들에게서 발생한 원위 요골 관절내 골절의 평균 6.7년 추시를 통해서 2 mm 이상의 관절면 불일치가 외상성 관절염의 발생에 중요한 원인이라고 보고 하면서 원위 요골 골절의 치료에서 관절 면 균일성의 중요성을 강조하였다. 또한 Young과 Ra- yan23)은 60세 이상의 노인들에서 발생한 원위 요골 골절 에 대하여 보존적 치료를 시행하고 그 결과를 분석하여 방사선적 결과와 임상적 결과가 비례하지 않았다고 보고 하였다. 본 증례들의 경우에서 정중 신경 마비로 수근관 감압술을 시행했던 2예를 제외한 나머지 예들에서 관절 내 골절이 있는 경우(AO type C1)에 원위 요골 관절면을 맞추기 위한 직접적인 접근은 없었으며 원위 요골 관절면 에 대한 정복은 견인 및 전방 피질골의 해부학적인 정복 을 통하여 간접적으로 이루어졌고 만족스러운 정복을 얻 을 수 있었다. 최종 추시상 2예에서 2 mm의 관절면 불 일치 소견이 발생하였으나 외상성 관절염의 소견을 보이 고 있지 않았으며, 임상적으로도 모두 양호한 결과를 보이 고 있는 상태로 관절면 불일치와 임상 결과와의 상관 관계 에 대한 지속적인 경과 관찰이 요할 것으로 생각된다.

척골 경상돌기 골절은 요골 원위부 골절시 흔하게 동반 되는 골절로서 첨부형 골절의 경우에는 연부 조직(원위 요 척골 관절, 삼각섬유연골 복합체, 월상 삼각 인대 등) 손 상과의 연관성이 없다. 그러나 기저부형 골절의 경우에 는 연부 조직 손상과의 연관성이 있는 것으로 알려져 있

12,22). 하지만 적절한 치료 방법에 대해서는 아직 확립

되어 있지 못한 상태이다. 본 증례들의 경우 동반된 11예 의 척골 경상 돌기 골절들 중 초기 2예에서는 관혈적 정 복 및 K 강선을 이용한 긴장대 내고정술을 시행했으나 이후로는 수술적 치료를 시행하지 않았다. 척골 경상돌 기 골절 중 기저부 골절에 대해서는 연부 조직 손상과의 연관성에 대한 좀더 적극적이고 다양한 진단 및 치료방법 이 고려되어야 될 것으로 생각된다.

최근 수근 관절 관절경이 이용되면서 원위 요골 골절 시 동반될 수 있는 관절면 불일치 및 연부 조직 손상들에 대한 관심들이 증가되고 있다7,8). 저자들은 모든 예에서 수근 관절 관절경을 시행하지 않았으나 분쇄성 관절내 골절이나 동반된 연부 조직 손상이 의심되는 경우에는 수근 관절 관절경이 진단 및 치료에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

(6)

하지만 본 연구 역시 여러 가지 제한점을 가질 수밖에 없는데, 첫째 후향적 연구의 한계로 인하여 방사선적 및 임상적 결과에 영향을 미치는 인자들에 대한 고려가 없 었고, 둘째 장기적으로 추시 가능하였던 예가 부족하여 통계학적 의의를 얻기에는 부족함이 있으며, 셋째 다른 치료방법들과의 전향적 비교 연구가 없는 관계로 객관성 이 부족하다는 점이다. 향후 이러 제한점들을 극복하기 위한 노력이 필요하다고 사료된다.

결 론

후방 전위된 요골 원위부 골절에서 시행한 전방 금속판 고정술 중 관절외 골절(AO type A2, A3)이나 비분쇄성 관절내 골절(AO type C1)에서 type C2에 비하여 방사 선적, 임상적으로 우수한 결과를 보였으며 분쇄성 관절내 골절(AO type C2)의 경우에 전방 금속판 고정술만으로 만족할만한 결과를 얻을 수 없는 경우에는 좀 더 적극적 이고 다양한 치료들을 고려하여야 할 것으로 생각된다.

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수치

Fig. 1. A 58 year-old woman with an AO type A2 distal radius fracture. (A) Preoperative AP &amp; lateral radiographs demonstrate and extraarticular distal radius fracture with dorsal displacement
Table 1. Radiologic evaluation of AO type A2, A3 and C1 between the immediate postoperative period and the last follow-up evaluation

참조

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