Comparative Analysis of the Results of Dorsally Unstable Distal Radius Fractur- es between Kapandji Technique and Volar Locking Plate Fixation

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VOLUME 13, NUMBER 3, September 2008

Comparative Analysis of the Results of Dorsally Unstable Distal Radius Fractur- es between Kapandji Technique and Volar Locking Plate Fixation

Jae Kwang Kim, M.D., Hyun-Sik Park, M.D., Byoung-Jin Jeong, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Ewha Womans University, Seoul, Korea

Purpose: The purpose of this study is to compare the clinical and radiological outcomes between Kapandji technique and volar locking plating in dorsally unstable distal radius fracture.

Methods and Materials: Ninety-four patients who had been treated surgically for dorsally unstable distal radius fracture were included in this restospective study.

44 patients were treated with Kapandji technique and 50 patients were treated with volar locking plating. The mean age was 50.5-years-old and the mean duration of follow up was 2 years in Kapandji technique group. The mean age was 49-years-old and mean duration of follow up was 1 year 6 months in volar locking plating group.

Radiologic and clinical outcomes of the last follow-up and complications between two methods were compared.

Statistical analysis were performed with use of Mann- Whitney test (SPSS 12.0) as a level of significance of 0.05

Result: In Kapandji technique group, AO type A

included 24 patients and AO type C, 20 patients. In volar locking plate group, AO type A included 18 patients and AO type C, 32 patients. Radiologic and clinical out- comes in AO type A was not statistically significant dif- ference between both groups. But in AO type C, pain score and DASH score of volar locking plate group were significantly better than those of Kapandji technique group, and radial shortening of volar locking plating group was significantly lesser than that of Kapandji tech- nique group.

Conclusion: We believe that volar locking plating could be more effective method than Kapandji technique in dorsally unstable intra-articular distal radius fracture.

Key Words: Distal radius, Dorsally unstable fracture, Kapandji technique, Volar locking plate

서 론

원위 요골 골절은 정형외과에서 접할 수 있는 흔한 골절이다. 최근에는 고에너지 손상 및 환자의 고령화 로 인한 골다공증 환자의 증가로 인하여 관절면을 침 범한 골절 및 분쇄나 전위가 심한 골절이 증가였다.

불안정 골절의 경우는 해부학적 정복이 되더라도 고정 기간 동안 이차적 전위에 의한 골절 정복의 소실이 발 생 할 수 있기 때문에 수술적 치료가 선호되고 있다.

불안정 골절로서 외과적 치료가 필요한 경우는 약 40%에서 49%에 이른다고 보고되고 있다¹. 수술적 치 료로는 추후 기능의 회복이나 합병증의 감소를 위해서 골절 양상에 따라 Kapandji 술식, 외고정기기를 이용 한 고정술, 금속판을 이용한 내고정술 등이 사용되어 왔다.

금속판을 이용한 관헐적 정복 및 내고정술은 직접 관절면을 보며 정복을 하기 때문에 보다 정확한 해부 학적 관절면의 정복을 가능케 하며 금속판의 종류와

후

후방 방 불 불안 안정 정성 성 원 원위 위 요 요골 골 골 골절 절에 에서 서 K Ka ap pa an nd djjii 술 술식 식과 과 전

전방 방 잠 잠김 김 금 금속 속판 판 고 고정 정법 법 간 간의 의 수 수술 술적 적 결 결과 과 비 비교 교 분 분석 석

이화여자대학교 의학전문대학원 정형외과학교실 김재광∙박현식∙정병진

통신저자: 김김 재재 광광

서울시 양천구 목6동 911-1

이화여자대학교 의과대학 목동병원 정형외과학교실 TEL: 02-2650-5564, FAX: 02-2644-0349 E-mail: [email protected]

* 이 연구는 2006학년도 이화여자대학교 교내연구비 지원에 의한 연구임.

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금속판의 위치에 따라 여러 방법이 소개되고 있다. 많 은 연구에서 불안정성 원위 요골 골절의 치료에 있어 전방 잠김 금속판을 이용한 관혈적 정복 및 내고정이 좋은 결과를 가져온다고 보고되면서, 최근 널리 사용 되는 치료법으로 인기를 얻고 있지만^2,3, 전방 잠김 금 속판을 다른 고정법과 비교한 연구는 드물었다. 이에 저자들은 후방으로 불안정한 원위 요골 골절에서 Kapandji 술식으로 고정한 군과 전방 잠김 금속판으 로 고정한 군의 임상적, 방사선적 차이에 대해서 보고 하고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

저자들은 2003년 3월부터 2006년 3월까지 본원에서 후방 불안정성 원위 요골 골절로 수술 받은 환자를 대 상으로 후향적 연구를 시행하였다. 후방 불안정성 골 절은 원위 요골 후방의 분쇄가 동반되어 후방 경사각 이 20도 이상이고 요골 길이 단축이 4 mm 이상인 경

우로 정의하였고, 122명의 환자가 여기에 해당하였다.

이 중 16세 미만인 경우 6명, 이전에 원위 요골에 수 상 당한 경력이 있는 경우 1명, 외고정 장치를 사용한 경우 5명, 일반 금속판(conventional plate)를 사용 한 경우 8명, 양측 원위 요골에 골절이 발생한 2명, 추시 기간이 1년 이내인 경우 6명는 연구 대상에서 제 외하여 총 94명이 연구 대상으로 참여하였다. Ka- pandji 술식을 시행한 군은 44명이었고 남자가 16명,

Table 1. Summary of cases

PIN* LCP^�

Patients 44 50

number

Mean 24 18

F/U^� months months

Mean 50.5 49

Age

M:F 16:28 21:29

*PIN: percutaneous pin fixation group. ^�LCP: locking plate group. ^�F/U: follow up

Fig. 1. Percutaneous K-wire fixation in dorsally unstable intraar- ticular disral radius fracture in 70-year-old wamon (A) Preoperative radiologic findings (B) Immediate postpera- tive radiologic findings (C) Ulnar variance was increased at postoperative two-year X-ray compared to immediate postoperative X-ray

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여자가 28명이었다. 수술 시 평균 나이는 50.5세 (16~84세), 수술 후 평균 추시 기간은 24개월 (12~38개월)이었다. 전방 잠김 금속판을 이용하여 치 료한 군은 50명이었고 남자가 21명, 여자가 29명이었 다. 수술 시 평균 나이는 49세였고(16~86세), 수술 후 평균 추시 기간은 18개월(12~26개월)이었다 (Table 1).

각 군은 AO 분류법에 의해서 요수근 또는 요척 관 절내 침범이 없는 관절외 골절인 A형과 관절면을 포 함한 관절내 복합 골절인 C형으로 분류하였다.

Kapandji 술식을 시행한 군에서는 AO 분류법상 A 형이 24명 C형이 20명이었다. 전방 잠김 금속판을 사 용한 군은 AO분류법상 A형이 18명, C형이 32명 이 었다.

2. 수술 방법

Kapandji 술식은 C-고영상 증폭기를 이용하여 골절 의 해부학적 정복을 시행 후 1.6 mm 또는 2.0 mm 의 K강선을 평균 3개 내지 5개 이용하여 Kapandji 술식으로 고정을 시행하였다(Fig. 1). 수술 후 6주간 단상지 석고 부목을 시행하였고, 수술 후 6주째에 핀 을 제거하였다. 이후 2주간 보조기 착용하면서, 능동 적 및 수동적 손목 관절 운동을 시행하였다.

전방 잠김 금속판을 이용한 고정술은 전방 도달법을 사용하였다. 요 수근 굴근(flexor carpi radialis)을 촉지하고 그 위로 7~8 cm의 피부 절개를 시행한 후, 요골 동맥의 손상을 주의하면서 요 수근 굴근 아래 근 막(fascia)을 종으로 절개하였다. 장 무지 굴근을 척

측으로 견인하고, 방형 회내근(pronator quadra- tus)을 원위부와 외측부에 L형태의 절개를 만들어 골 절 부위를 노출시켰다. 영상 증폭 장치를 이용하여 골 절 부위 및 관절면의 해부학적 정복을 확인하였다. 우 선 3.5 mm T형 전방 잠김 금속판(Synthes Inc., Paoli, PA)의 중간에 있는 활주 나사 구멍으로 피질 골 나사를 삽입하여 금속판을 수장측 피질골에 밀착시 켰다. 원위부 및 근위부의 나머지 나사 구멍에는 잠김 나사로 고정하였다(Fig. 2). 수술 후 2주간 단상지 석 고 부목을 시행하였고, 이후 2주간은 보조기를 착용하 면서, 간간히 수동적 손목 관절 운동을 허용하였다. 수 술 후 4주 이후에는 능동적 관절 운동을 허용하였다.

3. 연구 방법

최종 추시상의 Kapandji 술식과 전방 잠김 금속판 을 이용한 군간의 방사선적, 임상적 차이를 비교 하였 다. 방사선적 평가를 위해서는 Piview STARPACS 를 이용하여 요측 경사각(radial inclination), 전방 경사각(volar inclination), 요측 높이(radial height), 척골 변이(ulnar variance)를 측정하였다.

임상적 평가로는 최종 추시 시 손목의 운동 범위, 시 각적 통증 지표(visual pain score), DASH 점수를 사용하였다. 시각적 통증 지표는 통증이 전혀 없을 때 를 0점, 극심한 통증을 5점으로 하여 계산하였고, DASH 점수는 환자 스스로 답한 30개의 문항을 가지 고 0점에서 100점까지 주게 되는데 점수가 낮을수록 기능적으로 문제가 없는 것을 의미한다. 또한 양군에 서 생기는 합병증을 비교해 보았다.

Fig. 2. The technique of volar locking plate application in distal radius fracture (A) Preoperative X-ray shows dorsally unstable intra- articular distal radius fracture. (B) Postoperative X-ray.

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4. 통계 방법

통계학적 검증은 그룹간 비교를 위해서 SPSS 통계 프로 그램(SPSS version 12.0)를 이용하여 Mann- Whitney test 사용하였으며, 유의 수준은 p<0.05인 경우 유의한 차이가 있는 것으로 판단하였다.

결 과

1. 임상적 결과

임상적 평가를 위해서 최종 추시시의 손목의 운동 범위와 시각적 통증 지표(visual pain scale), DASH 점수를 측정하였다. AO 분류상 A형에서는 Kapandji 술식을 이용한 군에서는 통증 지표(Pain score)는 0.20, DASH 점수는 15, 운동범위는 굴곡- 신연 117도, 회내-회외 156도 였다. 전방 잠김 금속 판을 이용한 군에서는 통증 지표(Pain score)는 0.12, DASH 점수는 16, 운동범위는 굴곡-신연 127 도, 회내-회외 152도 였다(Table 2). A형 골절의 경 우는 손목 관절의 운동범위, 시각적 통증 지표 그리고 DASH 점수 모두 통계학적으로 큰 차이가 없었다.

AO 분류상 C형에서는 Kapandji 술식을 이용한 군에 서는 통증 지표(Pain score)는 0.50, DASH 점수는 24, 운동범위는 굴곡-신연 114도, 회내-회외 151도 였다. 전방 잠김 금속판을 이용한 군에서는 통증 지표 (Pain score)는 0.15, DASH 점수는 15, 운동범위는 굴곡-신연 121도, 회내-회외 150도 였다(Table 3). A 형 골절과는 달리 C 형 골절의 경우는 손목 관절의 운 동 범위는 큰 차이가 없었으나 시각적 통증 지표 및 DASH 점수상 전방 잠김 금속판 고정술을 시행한 군 에서 더 우수한 결과를 보였다.

2. 방사선 결과

AO 분류상 A형에서는 Kapandji 술식을 이용한 군 에서는 요측 경사각(radial inclination)은 평균 22.14�, 전방 경사각(volar inclination)은 9.55�, 요측 높이(radial height)는 10.24 mm, 척골 변이 (ulnar variance)는 0.72 mm였다. 전방 잠김 금속 판을 이용한 군에서는 요측 경사각(radial inclination)은 평균 22.05�, 전방 경사각(volar inclination)은 9.80�, 요측 높이(radial height)는 10.48 mm, 척골 변이(ulnar variance)는 0.45 mm로 (Table 3), 양군에서 4개의 지표 모두 통계학적 차이

Table 2. Functional outcomes of AO type A distal radius frac- ture

PIN* LCP^� p value

Pain score 0.20 (0-2) 0.12 (0-2) 0.12

DASH score 15 (0-56) 16 (0-50) 0.23

ROM (flx-ext) 117 127 0.11

ROM (sup-pro) 156 152 0.16

*PIN: percutaneous pin fixation group. ^�LCP: locking plate group.

Table 3. Functional outcomes of AO Type C distal radius frac- ture

Pain score 0.50 (0-3) 0.15 (0-2) 0.04

DASH score 24 (0-71) 15 (0-58) 0.03

ROM (flx-ext) 114 121 0.15

ROM (sup-pro) 151 150 0.23

Table 4. Radiologic outcomes of AO type A distal radius frac- ture

Radial 22.940 22.0 0.21

inclination (�) 00.5

Dorsal 9.55 09.8 0.32

inclination (�)

Ulnar 0.72 00.450 0.19

variance (mm)

Radial 10.240 10.6 0.25

height (mm) 00.7

Table 5. Radiologic outcomes of AO Type C distal radius frac- ture

Radial 21.94 22.38 0.38

inclination (�)

Dorsal 09.33 09.58 0.42

inclination (�)

Ulnar 02.32 00.68 0.02

variance (mm)

Radial 10.06 10.67 0.33

height (mm)

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를 보이지 않았다.

AO 분류상 C 형에서는 Kapandji 술식을 시행한 군에서 요측 경사각(radial inclination)은 평균 21.94�, 전방 경사각(volar inclination)은 9.33�, 요측 높이(radial height)는 10.06 mm, 척골 변이 (ulnar variance)는 2.23 mm였다. 전방 잠김 금속 판을 이용한 군에서는 요측 경사각(radial inclination)은 평균 22.38�, 전방 경사각(volar inclination)은 9.58�, 요측 높이(radial height)는 10.67 mm, 척골 변이(ulnar variance)는 0.68 mm로 (Table 5), 척골 변이만 통계학적인 차이를 보였다.

고 찰

불안정성 원위 요골 골절의 치료로 도수 정복 및 Kapandji 술식, 도수 정복 및 외고정기기를 이용한 외고정술, 관헐적 정복 및 내고정술이 이용되고 있다.

Kapandji 술식은 안정성 골절의 경우 우수한 결과를 보이고 있지만 신경 손상이나 건 손상, 감염이나 정복 소실에 의한 부정유합을 야기하기도 한다^4-6. 본 증례에 서도 4 명의 환자에서 핀 주위 감염이 발생하였고 그 중 1명은 조기에 핀 제거가 필요하였다. 또한 1명의 환자에서 천 요골 신경 손상이 생겼고 수술 후 계속적 으로 이상 감각을 호소하여 통증 지표가 3점으로 매우 높게 나왔다. Trumble 등은⁷ 노인 환자나 골간단 (metaphyseal) 지름의 50% 이상 분쇄된 골절에서 정복 소실의 위험성이 크다고 하였다. Azzopardi 등 도⁸ 은 골다공증을 동반한 원위 요골 골절 환자에서 경 피적 핀 삽입 술식은 충분한 고정을 얻지 못하였다고 보고하였다. 경피적 핀 삽입 술식에 추가적으로 외고 정 장치를 추가하면 정복 소실의 위험성은 줄어들지만 핀 주위 감염이나, 요골 신경 손상, 수근관 증후군, 복합 국소 동통 증후군(complex regional pain syndrome)의 합병증은 증가할 수 있다⁹.

원위 요골 골절 치료에 있어 관절면의 해부학적 정 복의 중요성이 강조되고 있다^10,11. Ark와 Jupiter는¹⁰ 요수근 관절면의 2 mm 이상의 불일치는 퇴행성 관절 염이 생길 가능성을 높이며 손목 관절 운동 장애를 일 으킨다고 하였다. 이에 금속판을 이용한 관헐적 정복 및 내고정술에 대한 많은 연구가 있었다. 관헐적 정복 및 내고정술은 직접 관절면을 보며 골절의 해부학적인 정복을 하고 금속판으로 견고한 고정을 시행한다.

Martineau 등은¹² 211명의 원위 요골 골절 환자를 AO 분류법으로 A형, B형, C형으로 나누고 경피적 핀 삽입술을 시행한 군, 외고정기기를 이용한 외고정 술을 시행한 군, 그리고 금속판을 이용한 내고정술을 시행한 군을 방사선학 적으로 비교 하였다. 그는 모든

골절에서 관혈적 정복 및 내고정술을 시행한 경우 좋 은 결과를 보였다고 하며 특히 불안정성 골절의 경우 다른 방법보다 더 좋은 결과를 보였다고 하였다.

금속판을 이용한 내고정술에 있어 후방 금속판은 낮 은 옆면(low profile)을 가진 기구가 개발되면서 줄어 들기는 하였으나 여전히 신전건의 파열이나 자극에 의 해 나중에 금속판을 제거하는 비율이 높은 것으로 보 고되고 있다^13,14. 전방은 굴곡근이 전방 요골면에서 떨 어져 있고 방형 회내근이 중간에 끼여 있기 때문에 금 속판을 삽입하기에 충분한 공간이 있고, 원위 요골 전 방면이 오목한 형태를 띄기 때문에 굴곡건에 대한 금 속판의 자극이 덜하게 되며 원위 요골의 전방면의 분 쇄 정도가 덜하기 때문에 정복을 얻고 유지하는데 유 리하다¹⁰. 저자들은 증례에서도 전방 잠김 금속판을 사 용한 군은 특별한 부작용이 없었는데, 특히 신전건이 나 굴곡근에 자극이나 파열을 호소하는 환자는 없었기 때문에 대부분의 환자에서 나중에 금속판을 제거할 필 요가 있는 경우는 없었다.

또한 조기 수근 관절의 운동 및 재활을 위하여 견고 한 고정이 강조 되고 있다¹⁶. 외적인 하중이나 내적 근 육의 힘에 의해 원위 요골 골절면을 통과해서 생기는 힘은 상당해서 생리학적으로 쉬고 있을 때도 근육의 긴장도는 거의 8 lb이고, 능동적인 손목의 운동시는 근육의 긴장도가 19에서 30 lb정도 되는 것으로 알려 져 있다. 또한 2 lb의 파악력(hand grip)을 얻기 위 해서는 5~11 lb의 힘이 필요하다고 보고되었는데, 이 는 어떤 물건을 들어올리면 그 물건 무게의 5배에 해 당하는 힘이 원위 요골 골절 내고정물에 축성 하중으 로 작용한다는 것을 의미한다¹⁶. Knox 등¹⁷은 사체 연 구를 통해서도 실험을 통해 증명된 바 있는데, 이들은 원위 요골의 후방 불안정성 관절 내 골절의 모형을 만 들고 경피적 핀 삽입술에 비해서 전방 잠김 금속판을 비교하였더니, 전방 잠김 금속판을 사용한 군에서 외 력에 의한 전이가 더 적게 생긴다고 하였다. 그래서 저자들의 증례에서도 전방 잠김 금속판을 사용한 군은 수술 후 2주째 봉합사를 제거하면 바로 손목 관절의 수동적 관절 운동을 시작할 수 있었다. 빠른 재활을 통해 환자들이 더 빨리 정상 생활과 직업으로의 복귀 가 가능하였다.

후방 불안정성 원위 요골 골절에 전방 잠김 금속판 을 사용하여 좋은 결과를 발표한 최근 많이 보고되었

다^18,19,6. Musgrave와 Idler는¹² 후방으로 전위된 원위

요골 골절을 2.4 mm 전방 잠김 금속판으로 치료하 여 좋은 결과를 얻었고, 방사선학적 지표에 있어서 수 술 직후와 최종 추시 시 변화가 없었다고 보고하였다.

Choi 등은¹⁸ AO type C형의 골절에서 3.5 mm 전방 잠김 금속판을 사용하여 정복의 소실이나 합병증 없이

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좋은 결과를 가져왔다고 보고하였다. Schupp 등은⁶ 65세 이상의 환자에서도 2.4 mm 전방 잠김 금속판으 로 치료하였을 때 80% 이상에서 좋은 결과를 보였다 고 하였다. 하지만 이들은 모두 전방 잠김 금속판의 결과에 대한 단순 보고였을 뿐, 다른 치료법에 비해서 우월한지를 비교하는 임상 연구는 없었다. 그래서 저 자들은 후방 불안정성 관절내 원위 요골 골절을 Kapandji 술식과 전방 잠김 금속판을 사용한 그룹간 의 임상적, 방사선적 결과를 비교하였고, 관절면의 골 절을 동반한 후방 불안정성 원위 요골 골절에 있어서 전방 잠김 금속판을 사용한 군의 임상적, 방사선적 결 과가 더 우수한 것으로 보였다. 이는 전방 잠김 금속 판을 사용한 군에서 개방적 정복을 통해 관절면을 해 부학적으로 맞출 수 있고 골절편을 잠김 나사와 금속 판에 의해 효과적으로 고정할 수 있기 때문이라고 생 각한다.

결 론

후방 불안정성 관절 내 원위 요골 골절에서는 전방 잠김 금속판 고정술이 Kapandji 술식 보다는 효과적 인 치료법으로 판단된다.

참고문헌

01) MacDermid JC, Roth JH, Richards RS. Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2003;4:24-9.

02) Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg Am. 2002;27:205-15.

03) Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg Am. 2004;29:96-102.

04) Hargreaves D, Drew S, Eckersley R. Kirschner wire pin tract infection rates: a randomized controlled trial between percutaneous and buried wires. J Hand Surg Br. 2004;29- 4:374-6.

05) Harrison M, Hamilton S, Johnstone A. Pseudo-rupture of Extensor Pollicis Longus following Kischner wire fixation of distal radius fractures. Acta Orthop Belg. 2004;70- 5:492-4.

06) Schupp A, Tuttlies C, Mo¨hlig T, Siebert H. Distal radius fractures. 2.4 mm locking compression plates. Are they worth the effort? Chirurg. 2003;74-11:1009-17.

07) Trumble T, Wagner W, Hanel D, Vedder N, Gilbert M.

Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius fractures with and without external fixation. J Hand Surg Am. 1998;

23:381-94.

08) Azzopardi T, Ehrendorfer S, Coulton T. Unstable extra- articular fractures of the distal radius: a prospective ran- domised study of immobilization in a cast versus supple- mentary percutaneous pinning.J Bone Joint Surg Br.

2005;87:837-40.

09) Ahlborg H, Josefsson P. Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius. Acta Orthop Scand. 1999;70-2:116-8.

10) Ark J, Jupiter JB. The rationale for precise management of distal radius fractures. Orthop Clin North Am. 1993;

24:205-11.

11) Hastings H 2nd, Leibovic SJ. Indications and techniques of open reduction: internal fixation of distal radius fractures. Orthop Clin North Am. 1993;24:309-26.

12) Musgrave D, Idler R. Volar fixation of dorsally displaced distal radius fractures using the 2.4-mm locking compression plates. J Hand Surg Am. 2005;30-4:743-9.

13) Herron M, Faraj A, Craigen M. Dorsal plating for displaced intra-articular fractures of the distal radius. Injury.

2003;34-7:497-502.

14) Lowry K, Gainor B, Hoskins J. Extensor tendon rupture secondary to the AO/ASIF titanium distal radius plate without associated plate failure: a case report. J Orthop Am. 2000;29-10:789-91.

15) Putnam MD, Meyer NJ, Nelson EW, Queensway D, Lewis JL. Distal radial metaphyseal forces in an extrinsic grip model: implications for post fracture rehabilitation. J Hand Surg Am. 2000;25:469-75.

16) Martineau PA, Berry GK, Harvey EJ.Plating fo distal radius fracture. Ortho Clin North Am. 2007;38:193-201.

17) Knox J, Ambrose H, McCallister W, Trumble T.

Percutaneous Pins Versus Volar Plates for Unstable Distal Radius Fractures: Biomechanic Study Using a Cadaver Model. J Hand Surg Am. 2007;32:813-7.

18) Choi CH, Chung JH, Lee KH, Sung IH, Son KH: T shape locking plating with volar approach at dorsally displaced unstable distal radius fracture. J Korean Soc Surg Hand.

2005;10:123-8.

19) Orbay J. Volar plate fixation of distal radius fractures.

Hand Clin. 2005;21-3:347-54.