J Korean Soc Surg Hand 2012;17(1):47-51.
THE HAND
서론
원위 요골 골절은 성인에서 발생하는 가장 흔한 골절 중 하 나로 과거에는 도수 정복 및 석고 부목 고정 등의 고식적인 치 료 후 비교적 결과가 양호한 것으로 인식되어 왔다. 그러나 최 근에는 골절의 양상이 복잡해지고 관절내 골절 혹은 후방 분 쇄를 동반한 불안정성 골절이 증가하고 있는 추세이며, 골다 공증성 원위 요골 골절도 증가하고 있다. 이런 골절은 해부학 적 정복이 어렵고 정복 후에도 선열을 유지하기 어렵기 때문 에 고식적인 방법으로 치료 후 만족스럽지 못한 경우가 흔하 다1. 따라서 보다 적극적인 치료 방법으로 해부학적 정복 및
견고한 고정을 통하여 관절면의 회복과 정상 요골 길이의 유 지 및 조기 관절운동을 통한 수근관절의 기능회복이 강조되고 있으며 수장 금속판과 잠김 나사의 사용이 보편적으로 사용되 고 있다2,3. 그러나 최근 수장 금속판을 이용한 수술 후에 굴곡 건의 파열이 드물게 보고되고 있다. 현재까지 보고된 원위 요 골 골절에서 수장 금속판 고정술 후 굴곡건 파열은 대부분 장 무지 굴곡건(flexor pollicis longus) 파열이며, 국내에서 다발 성 굴곡건의 파열에 대해서는 1예만이 보고되었으며3, 건 파열 의 원인 및 이의 예방 방법 등에 대한 자세히 논의된 바는 없 다.
저자들은 수장판 금속판을 이용한 요골 골절 치료 후 발생
수장 금속판 고정술을 이용한 원위 요골 골절의 치료 후 발생한 다발성 굴곡건 손상 - 2예 보고 -
Multiple Flexor Tendon Injuries after Volar Plate Fixation for Distal Radius Fracture - Two Cases Report -
김종윤∙강홍제∙이영
원광대학교 의과대학 정형외과학교실, 원광의과학연구소`
접수일2011년 8월 1일 수정일2011년 10월 27일 게재확정일2012년 1월 26일 교신저자강홍제
전라북도 익산시 무왕로 895 (신동) 원광대학병원 정형외과
TEL063-859-1360 FAX063-852-9329 E-mailkanghongje@hanmail.net
* 이 논문은 2012학년도 원광대학교 교비지원에 의해 서 수행됨
원위 요골 골절의 치료에서 수장 금속판을 이용한 내고정술이 흔하게 사용되면서 굴 곡건의 손상이 드물게 보고되고 있다. 저자들은 수장 금속판의 전방 돌출에 의한 장 무지 굴곡건 및 제2수지 심지 굴곡건의 지연성 파열 1예와 수장 금속판이 watershed line 원위부에 위치하여 발생한 장무지 굴곡건의 지연성 파열 및 제2수지 심지 굴곡 건의 마모 1예를 경험하였다. 다발성 굴곡건 손상을 예방하기 위해 수장 금속판 및 금 속 나사의 위치와 금속판 원위부의 형태가 중요하리라 사료되며 이에 대해 문헌 고찰 과 함께 보고하고자 한다.
색인단어:장무지 굴건, 심지굴건, 수장 금속판, 원위 요골 골절
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non- Commercial License (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non- commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
한 장무지 굴곡건 및 제2수지 심지 굴곡건(flexor digitorum profundus)의 지연성 파열 1예와 장무지 굴곡건의 지연성 파 열과 동반된 제2수지 심지 굴곡건의 마모 1예를 경험 하였기 에 이에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례
11.. 증증례례 11
71세 여자환자가 3개월 동안 지속되는 간헐적인 수장부 통 증과 무지와 시지의 굴곡 장애를 호소하며 내원하였다. 과거 력상 본원 내과에서 다관절 통증 및 반복되는 구강내 궤양으
로 인해 경구 스테로이드 제제(Solondo 5 mg Tab)를 3년간 복용하고 있던 환자로, 1년 전 우측 원위 요골 골절에 대해 수 장 T-형 금속판(Synthes LCP Distal Radius T-plate, Synthes, Bettlach, Switzerland)을 이용한 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하였으며, 당시 수술 후 수지 운동 및 감각 의 이상은 관찰되지 않았다. 이학적 검사상 무지 지관절 (interphalangeal joint) 및 시지의 원위 지관절(distal inter- phalangeal joint)의 능동적 굴곡이 제한되었으며(Fig. 1), 수 근관 부위에서 경미한 압통이 관찰되었다. 방사선학적 검사상 에서 원위 요골 골절부의 골 유합 소견이 관찰되었고, 완관절 측면상 단순 촬영에서 금속판의 원위부와 원위 요골 사이가 약 2.5 mm 정도 떨어진 것 이외에 특이소견은 관찰되지 않았 다(Fig. 2). 이에 금속 제거술과 함께 수술적 탐색술을 시행하 였다.
수술 소견에서 금속판과 금속나사 사이에 해리는 관찰되지 않고 있었으며, 방형 회내근(pronator quadratus)은 잘 복원 된 상태였다. 그러나 방형 회내근의 원위부인 관절면 근처에 서 금속판의 원위부가 노출되어 전방으로 돌출되어 있었다.
제 2수지 심지 굴건과 장무지 굴건은 zone 5 위치에서 파열되 어 있었다(Fig. 3).
이에 금속판 제거술 및 수근관 유리술을 시행하였으며 파열 된 건은 근육의 강도와 활주거리, 공동-길항 작용 등을 고려 하여 건 이전술(tendon transfer)을 시행하였다. 제4수지 천 지 굴건(flexor digitorum superficialis)을 부착부에서 절단 하여 수술 부위로 잡아 뺀 후, 파열된 제2수지 심지 굴건의 원 위 부분과 interweaving 방법으로 봉합하는 건 이전술을 시행 하였고, 장무지 굴건은 장장건(palmaris longus)에 modified Becker 방법을 이용한 단단 봉합(end to end)으로 건 이전을 하였다(Fig. 4). 수술 후 4주간 배측 부목 보호하에 수동적 굴 곡 운동과 능동적 신전 운동을 시행하여 관절의 운동 범위를
FFFFiiiigggg.... 2222.... Prominent distal part of volar plate can be seen on
lateral X-ray.
FFFFiiiigggg.... 1111.... Active flexion of thumb Iinterphalangeal joint and 2nd finger distal interphalangeal joint are limited.
FFFFiiiigggg.... 3333.... Intraoperative photographs showing complete rupture of 2nd flexor digitorum profundus at zone 5 ((((AAAA)))). Flexor polli-
cis longus had also ruptured at zone 5 ((((BBBB)))). Note that distal end of volar plate is protruded volalry.
얻었으며 수술 후 1년 추시 결과에서 무지와 시지 모두 정상 범위의 능동적 관절운동을 얻을 수 있었다(Fig. 5).
2 2.. 증증례례 22
71세 여자환자가 6개월 동안 지속되는 간헐적이며 경미한 수장부 통증과 무지의 굴곡 장애를 호소하며 내원하였다. 1년 전 우측 원위 요골 골절에 대해 수장 금속판(AO 3.5-mm small-fragment nonlocking plate, Synthes, Bettlach, Switzerland)을 이용한 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하 였으며, 당시 수술 후 수지 운동 및 감각의 이상은 관찰되지 않았던 분으로 이학적 검사상 무지 지관절 능동적 굴곡이 제 한되었으며(Fig. 6), 시지 굴곡 시 수근관 부위에서 경미한 압
통이 관찰되었다. 방사선학적 검사상에서 원위 요골 골절부의 골 유합 소견이 관찰되었고, 완관절 측면상 단순 촬영에서 금 속판의 원위부가 원위 요골의 관절면 경계에서 돌출된 소견이 관찰되어(Fig. 7), 이에 금속 제거술과 함께 수술적 탐색술을 시행하게 되었다.
수술 소견에서 금속판과 금속나사 사이에 해리는 관찰되지 않고 있었으며, 잘 복원된 방형 회내근의 원위부에서 금속판 이 노출되어 전방으로 돌출되어 있는 것을 볼 수 있었고, zone 5 위치에서 장무지 굴건은 완전 파열되어 반흔 조직으로 연결 성만 유지되어 있었고 제2수지 심지 굴건은 금속판과의 마찰 로 마모되어 있었다(Fig. 8).
이에 금속판 제거술과 수근관 유리술을 시행한 후, 제4수지 천지 굴건을 부착부에서 절단하여 수술 부위로 잡아뺀 후 장 무지 굴건의 원위 부분과 interweaving 방법으로 봉합하는
FFFFiiiigggg.... 4444.... Tendon transfer was done between the distal stump of flexor pollicis longus and distal end of palmaris longus tendon using modified Becker’s method (black arrow). 2nd flexor digitorum profundus and 4th flexor digitorum superfi- cialis were sutured using interweaving method (white arrow).
FFFFiiiigggg.... 5555.... At postoperative one year, active flexion of thumb interphalangeal joint and 2nd distal interphalangeal joint can be observed.
FFFFiiiigggg.... 6666.... Active flexion of thumb interphalangeal joint is limited.
FFFFiiiigggg.... 7777.... Distal portion of volar plate is placed over the water- shed line and prominent on lateral X-ray.
FFFFiiiigggg.... 8888.... Intraoperative photograph showing fraying 2nd flexor
digitorum profundus dorsal side (white arrow) and ruptured
flexor pollicis longus (black arrow) that is connected with
fibrotic tissue in zone 5.
건 이전술을 시행하였고 제2수지 심지굴건에 대해서는 변연절 제술을 시행하였다. 수술 후 4주간 배측 부목 보호하에 수동적 굴곡 운동과 능동적 신전 운동을 시행하여 관절의 운동 범위 를 얻을 수 있었다.
고찰
수장 금속판을 사용하여 치료한 원위 요골 골절에서 건 파 열은 종종 보고된다. Rozental과 Blazar4은 배측으로 전위된 원위 요골 골절환자에서 수장 금속판으로 치료한 43예의 환자 를 대상으로 1년간의 추시 후 결과를 후향적으로 보고하였는 데 3명의 환자에서 연부조직의 문제로 금속판 제거술을 시행 하였고, 이 중 두 명의 환자에서 장무지 굴건의 손상을 발견하 였다. Kato 등5은 원위 요골 골절 후 지연성 굴곡건 파열을 보 고하였는데, 원인은 부정유합이나 불유합된 골편과 굴곡건과 의 마찰 때문이라 하였고, Azar 등6은‘Watershed zone’이라 는 원위 요골 말단에 인접한 요수근 관절 부위에서 장무지 굴 건의 혈행이 좋지 않기 때문에 허혈이나 손상에 취약하다고 보고 하였다. Arora 등7은 수장 금속판으로 치료한 114예의 환 자 중 2예의 장무지 굴건 파열과 2예의 장무지 신전건 파열을 보고하면서, 금속판이 너무 수장 원위부에 위치한 경우 굴곡 건과 금속판이 가까워져서 굴곡건에 자극을 줄 수 있다고 했 다. Kim과 Cho3는 불충분한 골절의 정복으로 인해 금속판 돌 출되어 발생한 장 무지 굴건 및 인지 심 수지 굴건의 파열을 보고하여 해부학적 정복을 통한 금속판과 요골의 접촉이 중요 하다고 하였다. 이처럼 원위 요골 골절에서 수장 금속판을 이 용한 수술 후 굴곡건의 파열은 대부분 나사 혹은 금속판과 접 촉되면서 자극을 받아 파열되는 것으로 알려져 있으며, 그 위 험요소로는 부적절한 금속판의 사용, 점진적인 골절의 함몰로 인한 금속판의 돌출, 전신적 혹은 국소적 스테로이드 사용 등 으로 알려져 있다8. Soong 등9은 후향적 연구에서 더 많이 돌 출된 모양의 금속판을 사용한 그룹에서 굴곡건의 파열 빈도가 높았다고 보고하여 원위 요골 골절의 치료에서 금속판 원위부 의 형태도 중요한 고려사항이라 할 수 있다. 이에 따라 최근에 나온 금속판은 watershed zone까지 금속판을 댈 경우에도 요 측 첨부가 튀어나오지 않게 디자인되거나 기존의 3.5 mm 수 장 금속판보다 얇게 제작된 2.4 mm 잠김 압박 금속판을 이용 하여 치료한 요골 골절 환자에서 만족할 만한 결과를 보고하 였다3.
저자들의 증례에서 골절부는 골극의 형성 없이 유합이 되었 으며, 금속판과 굴곡건 간에 완충작용을 하는 방형 회내근은
잘 봉합 되어 있었으나 금속판의 위치가 watershed zone의 원위부에 위치하여 있었고(증례 2) 금속판의 원위부와 원위 요 골 사이에 2.5 mm 정도의 공간이 있어서 금속판이 굴곡건을 향해 돌출되어 있었다는 점(증례 1)이 다발성 굴곡건 파열을 유발하였을 것으로 생각된다. 또한, 금속판의 두께가 3.5 mm 로 두껍고 원위부에서 돌출된 초기의 비 해부학적인 디자인이 라는 점과 환자가 장기간의 스테로이드를 복용하고 있었다는 점(증례 1) 역시 다발성 굴곡건 손상에 기여하였을 것이다.
따라서, 이러한 합병증을 줄이기 위해서는 watershed zone 에서 너무 돌출되지 않는 모양의 금속판을 사용하는 것이 유 리하고, 해부학적 정복 후 적절한 금속판의 위치와 나사의 길 이 및 견고한 고정을 시행하며, 가능한 방형 회내근을 봉합하 여 금속판이 굴곡건에 노출되지 않도록 해야 할 것이다. 하지 만 이러한 노력에도 불구하고 금속판이 너무 원위부에 위치하 거나, 요골과의 접촉이 불량하여 돌출된 경우 또는 환자가 오 랫동안 스테로이드를 복용하고 있었다면 가능한 조기에 금속 판을 제거하는 것이 좋을 것으로 생각된다10.
참고문헌
1. Cooney WP 3rd, Dobyns JH, Linscheid RL. Compli- cations of Colles’ fractures. J Bone Joint Surg Am.
1980;62:613-9.
2. Moon ES, Shin YJ, Kim MS, Kim SK. Treatment of the unstable distal radius fractures using volar locking plate fixation. J Korean Orthop Assoc. 2011;46:179-90.
3. Kim SJ, Cho CH. 2.4 mm volar locking compression plate for treatment of unstable distal radius fractures. J Korean Fract Soc. 2011;24:151-5.
4. Rozental TD, Blazar PE. Functional outcome and com- plications after volar plating for dorsally displaced, unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg Am.
2006;31:359-65.
5. Kato N, Nemoto K, Arino H, Ichikawa T, Fujikawa K.
Ruptures of flexor tendons at the wrist as a complica- tion of fracture of the distal radius. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2002;36:245-8.
6. Azar CA, Culver JE, Fleegler EJ. Blood supply of the flexor pollicis longus tendon. J Hand Surg Am. 1983;8:471-5.
7. Arora R, Lutz M, Fritz D, Zimmermann R, Oberladstatter J, Gabl M. Palmar locking plate for treatment of unstable dorsal dislocated distal radius fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125:399-404.
8. O’Dwyer KJ, Jefferiss CD. Spontaneous rupture of the flexor pollicis longus tendon: a report of three cases.
Injury. 1989;20:200-2.
9. Soong M, Earp BE, Bishop G, Leung A, Blazar P. Volar locking plate implant prominence and flexor tendon
rupture. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:328-35.
10. Bell JS, Wollstein R, Citron ND. Rupture of flexor polli- cis longus tendon: a complication of volar plating of the distal radius. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:225-6.
Multiple Flexor Tendon Injuries after Volar Plate Fixation for Distal Radius Fracture - Two Cases Report -
Jong Yun Kim, MD, Hong Je Kang, MD, Young Yi, MD
Department of Orthopaedic Surgery, Institute of Wonkwang Medical Sciencem, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea
As the, injury of flexor tendons has been rarely reported rarely after volar plate fixation in the distal radius fractures.
Author experienced one case with delayed rupture of flexor pollicis longus and flexor digitorum profundus of index finger caused by anterior protrusion of volar plate. We also experienced another case with delayed rupture of flexor pollicis longus and wear on flexor digitorum profundus of index finger caused by volar plate placed distally to water- shed line. Proper placement of volar plate and distal shape of the plate are important to prevent multiple tendon injury.
Keywords:Flexor digitorum profundus, Flexor pollicis longus, Distal radius fracture, Volar plate fixation
Received:August 1, 2011Revised:October 27, 2011 Accepted:January 26, 2012
Correspondence to:Hong Je Kang, MD
Department of Orthopaedic Surgery, Wonkwang University School of Medicine, 460 Iksan-daero, Iksan 570-974, Korea
TEL:+82-63-859-1360 FAX:+82-63-852-9329 E-mail: kanghongje@hanmail.net
