Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 15, NUMBER 4, December 2010
불
불안 안정 정 원 원위 위 요 요골 골 골 골절 절 치 치료 료에 에 대 대한 한 K K--강 강선 선 고 고정 정 후 후 외
외고 고정 정 보 보강 강술 술과 과 수 수장 장 잠 잠금 금 금 금속 속판 판 고 고정 정술 술의 의 비 비교 교
이상욱∙박일중∙김형민∙이주엽∙유현호∙정창훈 가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실
K-wire Fixation Supplemented with
External Fixator Versus Volar Locked Plating for Unstable Fractures of the Distal Radius
Sang-Uk Lee, MD, Il-Jung Park, MD, Hyoung-Min Kim, MD, Joo-Yup Lee, MD, Hyun-Ho Yoo, MD, Changhoon Jeong, MD
Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To campare the outcomes between K-wire fixation with supplementary external fixator and volar locking plate in the treatment of the unstable distal radius fracture.
Materials and Methods: We reviewed 26 unstable AO type C3 distal radius fracture retrospectively, treated from January 2004 to February 2009. They were divided into two groups; group I (14 cases of open reduction and K-wire fix- ation supplemented with a external fixator) and group II (12 cases of volar locked plating). Each group was statistically compared in terms of surgery time, the difference of radiologic reduction, and loss of reduction, range of motion (ROM) and Mayo wrist score.
Results: No statistical difference was found in terms of surgery time, radiologic reduction, and loss of reduction between two treatment groups. After 1 year of surgery, the Mayo wrist score of group I was 80.5 points, and group II was 80, which shows that both groups achieved fairly good score. Although group II gained a statistically significant improvement in the ROM of the wrist except pronation at postoperative three months, no statistical difference of ROM was found between two groups at postoperative 1 year.
Conclusion: When it comes to the treatment for an unstable intra-articular distal radius fracture, clinical and radio- logical outcomes are comparable between the patients treated with K-wire fixation supplemented with a external fixator and those with a volar locking plate.
(J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:157-163) Key Words: Distal radius, Fracture, K-wire fixation, External fixator, Volar locking plate
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: CChhaanngghhoooonn JJeeoonngg,, MMDD
Department of Orthopaedic Surgery, Bucheon St. Mary’s Hospital, The Catholic Universtiy of Korea, 2 Sosa-Dong, Wonmi-Gu, Bucheon 420-717, Korea
TEL: +82-32-340-2260, FAX: +82-32-340-2671 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 정정 창창 훈훈
경기도 부천시 원미구 소사동 2번지
가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 정형외과 TEL: 032-340-2260, FAX: 032-340-2671 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2009년도 대한골절학회 추계학술대회에서 발표 접수일: 2010년 6월 6일, 게재 확정일: 2010년 11월 14일
서 론
요골 원위부 골절은 상지의 골절 중 가장 흔한 골절 로, 고 에너지 손상으로 인한 AO 분류1 C3와 같은 원 위 요골 분쇄 골절은 비관혈적 정복 및 석고 고정만으 로는 해부학적 정복을 얻는데 많은 어려움이 있다2. 과 거에는 정복 후 K-강선 고정을 하는 방법이 많이 사 용되었으나 골절편의 전이와 관절면의 함몰을 동반하 기 때문에 예후가 좋지 않아 외고정 및 내고정 등 많 은 치료 방법이 소개되고 있으나 더 나은 치료 방법에 는 논란이 있다3,4. 저자들은 요골 원위부의 불안정 분 쇄 골절(AO type C3)에서 관혈적 정복 후 K-강선 고정 후 외고정 보강술과 수장 잠김 금속판을 이용한 관혈적 정복술을 받은 환자들의 수술 후 임상적, 방사 선학적 결과를 후향적으로 분석하여 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2004년 1월부터 2009년 2월까지 본원에서 AO type C3 원위 요골 골절로 수술적 치료를 시행받고 1 년 이상 추시가 가능한 26예를 대상으로 하였다. 서로
다른 성향의 수술 방법을 시행하는 두 술자가 임의적 으로 수술을 시행하였으며, 관혈적 정복 후 K-강선 고정 및 외고정 보강술(group I)이 14예, 수장 잠김 금속판(group II)가 12예였고, 평균 추시 기간은 19.6개월(13-37개월)이었다. K-강선 고정 및 외고정 보강술을 시행한 환자는 남자가 8명, 여자가 6명이었 으며 평균 연령은 49.7세(19-68세), 우측 골절이 4 명, 좌측 골절이 10명이었다. 수장 잠김 금속판을 이 용한 수술을 시행한 환자는 남자가 7명, 여자가 5명이 었으며 평균 연령은 51.5세(24-75세), 우측 골절이 7 명, 좌측이 5명이었다. K-강선 고정 및 외고정 보강 술은 전신 마취하에 전완부 원위 후방 도달법에 의하 여 시행되었으며 골절편을 관혈적 정복 후 K-강선으 로 먼저 고정한 후 외고정 장치를 고정하였다(Fig.
1). 수장 잠김 금속판은 모두 전완부 원위 전방 도달 법으로 시행하였다(Fig. 2).
K-강선 고정 및 외고정 보강술을 시행한 군은 수술 직후부터 모든 수지의 능동적 관절 운동을 시행시켰 고, 수술 후 평균 6주에 외고정 장치를 제거하고 손목 관절 운동을 시작하였으며, 술 후 평균 8주에 K-강선 을 제거하였다. 수장 잠김 금속판을 이용한 수술을 시
Fig. 1. A 57-year-old man with unstable distal radius fracture was treated by open reduction and internal fixation using K-wires supplemented with a external fixator. (A) Preoprative radiographs and computed tomography show AO type C3 fracture of the distal radius. (B) Immediate postoperative radiographs show reduction and fixation. (C) Radiographs at 3 years and 1 month postoperatively show no significant change.
행한 환자도 수술 직후부터 모든 수지의 능동적 관절 운동을 시행시켰고, 수술 후 2주간 설탕 집게 부목 (sugar tong splint)을 유지하였다. 수술 후 평균 6 주 까지는 단상지 석고(short arm cast)를 유지하였 으며, 석고 제거 후 손목 관절 운동을 시작하였다.
각각의 군에 대하여 수술 시간, 방사선학적 계측을 통한 정복의 차이 및 추시 기간 중 정복의 소실 여부, 관절 운동 범위, 기능적 예후를 비교하였다. 방사선학 적 계측은 술 전, 수술 직후, 술 후 12개월에 손목 관 절의 전후면 및 측면 방사선 사진에서 요골 높이 (radial height), 요측 관절면 경사각(radial incli- nation) 및 전방 경사각(volar tilt)을 측정하였으며, 각각의 군에 대하여 정복의 차이와 정복의 소실 정도를 비교하였다. 관절 운동 범위는 수술 후 3개월과 12개 월에 손목 관절 운동의 신전, 굴곡, 회내전, 회외전, 요측 편위, 척측 편위를 측정하여 수술을 시행하지 않 은 건측과 비교하여 백분율로 환산하였다. 기능적 예 후는 수술 후 12개월에 동통, 직업으로의 복귀 정도, 관절 운동 범위, 근력을 측정하여 종합적인 평가 방법 인 Mayo wrist scoring system1을 이용하여 임상적
으로 평가하였다.
자료 분석은 추시 기간 중 정복의 소실 여부에 대한 방사선학적 비교는 Wilcoxon signed rank test를, 수술 시간, 정복의 차이, 관절 운동 범위는 독립표본 T검정을 이용하였으며 유의수준은 0.05였고, 통계 프 로그램은 SPSS ver. 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다.
결 과
K-강선 고정 및 보강 외고정 장치술을 이용한 치료 군의 수술 시간은 95.7분, 수장 잠김 금속판을 이용한 치료군의 수술 시간은 88.7분으로 전자가 수술 시간이 더 소요되었으나 통계학적으로 유의한 차이를 발견하 지 못하였다(p>0.05).
방사선학적으로 K-강선 고정 및 외고정 보강술을 이 용한 치료군은 수술 후 평균 방사선 값이 요골 높이 13.1 mm, 요측 관절면 경사각 23.9�, 전방 경사각 5.7�였으며, 수술 후 1년 추시에서는 요골 높이 13.0 mm, 요측 관절면 경사각 24.1�, 전방 경사각 4.6�
Fig. 2. A 21-year-old man with unstable distal radius fracture was treated by open reduction and internal fixation with volar locked plate. (A) Preoprative radiographs and computed tomography show intra-articular fracture of the distal radius. (B) Immediate postoperative radiographs show accurate intra-articular reduction of the distal radius with a volar locking plate. (C) Postoperative 1 year radiographs show excellent bony healing.
였다. 수장 잠금 금속판을 이용한 수술에서 수술 후 요골 높이 11.8 mm, 요측 관절면 경사각 21.6�, 전 방 경사각 9.1�였으며, 수술 후 1년 추시에서는 요골 높이 12.0 mm, 요측 관절면 경사각 22.6�, 전방 경 사각 7.0�였다. 두 군의 정복의 정도를 비교 시 요골 높이, 요측 관절면 경사각, 전방 경사각에서 통계학적
으로 유의한 차이를 발견하지 못하였다(p>0.05) (Table 1). 또한 각 군에서 술 후와 수술 후 1년 추 시에서 측정한 정복의 소실 정도를 통계학적으로 평가 한 결과 요골 높이, 요측 관절면 경사각, 전방 경사각 이 각각 group I에서 p=0.75, p=0.83, p=0.89이고 group II에서는 p=0.07, p=0.21, p=0.06으로 통계 학적으로 유의한 차이를 발견하지 못하였다.
K-강선 고정 및 외고정 보강술과 수장 잠김 금속판 을 이용한 수술 후 각각에 대하여 3개월 추시 후 관절 운동 범위를 측정한 결과, 전자보다 수장 잠김 금속판 을 이용한 수술이 손목 관절의 회내전을 제외한 신전 (p=0.03), 굴곡(p=0.04), 회외전(p=0.02), 요측 편 위(p=0.01), 척측 편위(p=0.02)에 있어서 관절 운동 범위가 우수한 결과를 보였으며, 통계적으로 유의한 관련성이 있는 것으로 나타났다. 그러나 1년 추시 후, 관절 운동 범위를 측정한 결과, 두 집단간에 손목 관 절의 모든 운동에 대하여 통계학적으로 유의한 차이를 발견하지 못하였다(p>0.05) (Table 2, 3).
Mayo score를 이용한 수술 후 기능적 차이를 비교 해보면 K-강선 고정 및 외고정 보강술을 이용한 수술 Table 1. Mean radiological measurements of the patients treated by open reduction and K-wire fixation supplemented with a external fixator (group I) and treated by open reduction and volar locking plating (group II) at preoperation, immediate postopera- tion, and postoperative 1 year
Radiological measurements Group I (N=14) Group II (N=12) p-value
Injured wrist pre-reduction
Volar tilt (�) -11.00 -10.00 0.84
Radial inclination (�) -17.60 18.20 0.83
Radial length (mm) --09.90 -9.40 0.75
Injured wrist post-reduction
Volar tilt (�) -05.70 9.10 0.09
Radial inclination (�) 23.90 21.60 0.08
Radial length (mm) 13.10 11.80 0.11
1 year post-operatively
Volar tilt (�) -04.60 7.00 0.38
Radial inclination (�) 24.10 22.60 0.15
Radial length (mm) 13.00 12.40 0.45
Table 2. Mean range of motions of the wrists treated by open reduction and K-wire fixation supplemented with a external fixator (group I) and treated by open reduc- tion and volar locking plating (group II) at postopera- tive three months
Range of motions (%) Group I Group II p-value
Extension 62.9 69.9 0.03
Flexion 54.4 59.9 0.04
Supination 66.0 77.0 0.02
Pronation 75.6 81.7 0.07
Ulnar deviation 61.3 69.1 0.02
Radial deviation 47.2 54.7 0.01
Table 4. Clinical outcomes based on Mean Mayo wrist score5 of the patients treated by open reduction and K-wire fixation supplemented with a external fixator (group I) and treated by open reduction and volar locking plating (group II) at final follow-up
Clinical outcomes Group I (N=14) Group II (N=12) Excellent (90-100) 5 cases 4 cases
Good (80-90) 6 cases 5 cases
Fair (60-80) 3 cases 3 cases
Poor (-60) 0 case 0 case
Table 3. Mean range of motions of the wrists treated by open reduction and K-wire fixation supplemented with a external fixator (group I) and treated by open reduc- tion and volar locking plating (group II) at postopera- tive 1 year
Range of motions (%) Group I (N=14) Group II (N=12) p-value
Extension 77.1 79.2 0.44
Flexion 79.9 82.8 0.11
Supination 83.5 81.9 0.49
Pronation 89.0 88.3 0.74
Ulnar deviation 74.8 74.8 0.98
Radial deviation 72.2 74.2 0.71
은 80.5점, 수장 잠김 금속판을 이용한 수술은 80점 으로 유의한 차이는 없었다(Table 4).
전예에서 골 유합을 획득하였으며 합병증으로서 K- 강선 고정 및 외고정 보강술을 이용한 수술은 핀 주위 감염이 1명이었다. 항생제 치료로 치료하였으며 추시 상 정복 소실은 관찰되지 않았다. 1명에서 표재성 요 골 신경의 자극 증상이 있었으나 최종 추시에서는 회 복되었다. 수장 잠금 금속판을 이용한 수술에서는 1명 에서 정중 신경의 자극 증상이 있었으나 최종 추시에 서는 회복되었다.
고 찰
원위 요골 골절은 매우 흔한 골절로 골절의 양상이 다양하며 치료 방법도 단순한 석고 고정에서부터, 도수 정복 및 경피적 핀 고정술, 외고정술, 내고정과 관절경 을 이용한 치료방법까지 여러 방법이 시도되고 있다.
전이된 원위 요골의 관절 내 분쇄 골절은 치료 시 많은 어려움이 있으며1,5-7, 특히 AO 분류 C3에서 관절면의 정확한 정복은 예후에 중요한 영향을 미친다6,8-10.
관혈적 정복 및 금속판을 이용한 내고정술은 외고정 장치에 비해 정확한 해부학적 정복을 얻을 수 있고 조 기 관절 운동이 가능하다는 장점이 있어 최근 분쇄가 심한 골절의 경우에도 일차적으로 시도되고 있다11-13. 특히 잠김 금속판은 종래의 금속판과는 달리 나사못과 금속판 사이의 움직임이 없어서 외고정 장치의 경우와 같이 외력이 나사못과 금속판 사이의 서로 맞물린 부 분을 통해 피질골에서 금속판으로 전달된다14. 따라서 골편의 단단한 고정이 없이 버팀목 작용만으로도 정복 의 유지가 가능하여 하부 피질골을 압박하거나 양측 피질골을 모두 고정해야 할 필요성이 없으므로, 심한 분쇄 골절시에도 우수한 결과를 기대할 수 있다5,7,15. 그러나 외고정술에 비해 수술이 좀더 침습적이며 골의 노출이나 연부 조직의 손상이 많고 개방성 골절 환자 에서의 제한, 신전건의 손상16, 장치 제거의 필요성이 단점으로 있다. 저자들의 증례, 잠김 금속판을 이용한 12예에서는 일시적 정중 신경의 자극 증상 외에는 합 병증이 관찰되지 않았으며 모두 골 유합을 획득할 수 있었다.
이에 반해 외고정 장치는 심한 분쇄 양상이 있는 관 절 내 골절에서 인대신연정복(ligamentotaxis)을 이 용하여 해부학적 정복을 얻을 수 있고, 핀이 고정되는 위치를 자유롭게 조정할 수 있는 장점이 있으며4 조직 을 보존 및 창상 치료나 추가 조작이 용이하고, 다른 고정 방법과 동시에 같이 적용할 수 있어 널리 사용되 어 왔다. 그러나 Arora와 Maliki17는 원위 요골의 관 절 내 분쇄 골절에서 외고정 장치의 축성 신연력만으
로는 정상적인 수근 관절면의 수장측 경사를 회복하기 어렵고, 관절 내 골절편을 충분히 정복할 수 없을 뿐 아니라 해면골의 소실로 인한 정복 소실이 발생할 수 있음을 보고하였다. 또한 과신연으로 인해 수근부 및 수지의 구축이 올 수 있고11, 수근관 압력 증가에 의하 여 손목 터널 증후군, 부정유합, 반사성 교삼신경 이 영양증 등의 합병증이 발생할 수 있다18,19. 저자들은 이러한 단점을 보완하기 위하여 먼저 K-강선을 이용 하여 관절면에 대한 관혈적 정복을 시행 하였고 K-강 선만으로는 정복의 유지력이 어려우므로 이를 보강하 기 위해 신연력을 적용하지 않고 외고정 장치를 사용 하였다. 대부분의 술자들은 외고정 기구를 먼저 사용 후 신연력을 이용하여 정복 후 K-강선을 보강하여 술 식을 시행하는 반면 저자들의 술식은 K-강선을 이용 하여 해부학적 정복을 획득하고 외고정 장치를 신연력 없이 보강하는 것이 차이점이라 하겠다. 외고정 장치 로 인한 미용상의 만족도는 떨어지지만 관혈적 정복과 K-강선을 이용하여 관절면의 해부학적 정복을 시행할 수 있고, 신연력을 이용한 방법이 아니므로 손목의 고 정 자세도 보다 자연스럽게 유지할 수 있으며, 추후 관찰 시 관절 운동의 제한이나 수근관 증후군과 같은 합병증을 예방할 수 있을 것이다. Egol 등3은 초기에 는 수장 잠김 금속판을 이용한 치료군의 관절운동범위 가 우수하였으나 점차 차이는 소실되고 술 후 1년째 기능적, 방사선학적인 유의한 차이는 없다고 보고하였 으며, Sato 등20은 수장 잠김 금속판을 이용한 치료군 의 평균 굴곡 관절 각도가 작았으나 임상적 결과에는 차이가 없다고 보고하였다. 저자들의 증례에서 두 그 룹간의 임상적, 방사선학적인 결과를 비교해보면 수술 시간, 방사선학적 골 정복의 차이, 골 유합, Mayo score를 이용한 기능적 차이는 모두 유사하여 차이가 없었다. 그러나 3개월 추시 후 관절 운동 범위를 측정 한 결과, 외고정기를 사용한 수술 군보다 수장 잠김 금속판을 이용한 수술 군에서 손목 관절의 회내전을 제외한 신전(p=0.03), 굴곡 (p=0.04), 회외전 (p=0.02), 요측 편위(p=0.01), 척측 편위(p=0.02) 운동에 있어서 관절 운동 범위가 우수한 결과를 보였 으며, 통계적으로 유의한 관련성이 있는 것으로 나타 났다. 그러나 1년 추시 후, 관절 운동 범위를 측정한 결과, 두 수술 군에서 손목 관절의 모든 운동에 대하 여 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p＞0.05) (Tables 2, 3).
본 연구는 적은 연구대상과 짧은 추시기간으로 제한 점이 있다. 또한 술자에 따라 다른 술식을 사용한 자 료를 후향적으로 단순비교하였고 두 그룹간의 차이가 없음을 입증하기 위한 검증이 이루어지지 않아 결과에 대한 신뢰도는 떨어진다. 따라서 큰 모집단, 충분한
추시기간, 전향적 무작위 연구를 통한 추가적 보고가 필요하리라 생각된다.
결 론
요골 원위부의 관절 내 불안정성 분쇄 골절에서, 관 혈적 정복 후 K-강선 고정 및 보강 외고정 장치술과 수장 잠김 금속판을 이용한 치료군의 비교에서 임상 적, 방사선학적인 결과는 유사하였다.
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목적: 불안정 원위 요골 골절에서 관혈적 정복 후 K-강선 고정 후 외고정 보강술과 수장 잠김 금속판을 이용한 치료의 결과를 비교하고 자 한다.
대상 및 방법: 2004년 1월부터 2009년 2월까지 요골 원위부 골절(AO type C3)로 치료받은 26예를 후향적으로 조사하였다. 관혈적 정 복 후 K-강선 고정 후 보강 외고정 장치술(group I)은 14예, 수장 잠김 금속판(group II)으로 치료받은 군은 12예였다. 각 군별로 수술 시간, 방사선학적 정복의 차이, 추시 기간 중 정복의 소실 여부, 관절 운동 범위, Mayo wrist score를 통계학적 방법을 통하여 비교하였다.
결과: 두 집단간에 수술 시간, 정복의 차이, 정복의 소실여부 비교에서 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 술 후 1년째 Mayo wrist score는 group I이 80.5점, group II가 80점으로 대부분의 증례에서 양호의 결과를 획득하였다. 술 후 3개월째 group II에서 회내전을 제외 한 관절운동범위가 통계적으로 우수하였지만, 술 후 1년째 두 집단간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
결론: 원위 요골의 불안정 관절내 골절 치료 시, 관혈적 정복 후 K-강선 고정 후 외고정 보강술과 수장 잠김 금속판을 이용한 치료군의 비 교에서 임상적, 방사선학적인 결과는 유사하였다.
(대한수부외과학회지 2010년 15권 4호, 157-163)
색인 단어: 요골 원위부, 골절, K-강선 고정, 외고정, 수장 잠김 금속판 국문초록
