노인성 마비성 조음 장애 환자의 언어재활프로그램 구안에 대한 예비연구*

노인성 마비성 조음 장애 환자의 언어재활프로그램 구안에 대한 예비연구*

A Preliminary Study on the Language Rehabilitation Program for the Elderly Dysarthric Patients

노 동 우**․백 은 아**․강 수 균***․구 향 숙****¹⁾

Noh, Dong Woo Paik, Eun A Kang, Soo Kyoon Koo, Hyang Sook․ ․ ․

요 약

< >

Dysarthria is a speech disorder that is due to a weakness or incoordination of the speech muscles. Speech is slow, weak, imprecise or uncoordinated. In the aged population, dysarthria can be caused by stroke, degenerative disease, infections, brain tumours, and toxins. Depending on the extent and location of damage to the nervous system, a person with dysarthria may experience abnormal voice production, reduced intellegible speech, slow or rapid rate of speech, and chewing or swallowing difficulties. Treatment depends on the cause, type, and severity of the symptoms. Speech therapy goals may include direct and indirect therapy, medical or surgical treatment, environmental control, and AAC. A interdisciplinary team approach and other treatment strategies were discussed in order to develop a intervention program for the older disarthric patients in Korea.

Key words dysarthria, speech disorder, aged population, stroke, degenerative： disease

마비성 조음 장애 구어 장애 노인 인구 뇌졸중 퇴행성 질, , , , 환

* 이 논문은 2002년도 한국학술진흥재단의 연구비에 의하여 연구되었음

(KRF-99-005-B00004).

This work was supported by Korea Research Foundation Grant(KRF-99-005-B00004).

** 대구대학교 대학원 재활과학대학 언어치료 전공 박사과정

Department of Speech & Language Pathology Graduate School, Daegu University.

*** 대구대학교 언어치료학과 교수

Department of Speech & Language Pathology, Daegu University.

**** 대구대학교 특수교육재활과학연구소 연구교수

Institute of Special Education & Rehabilitation Sciences, Daegu University.

서 론 .

Ⅰ

노인성 마비성 조음 장애(dysarthria) ,란 주로 노인층에서 나타나는 중추 혹은 말초 신경계의 손상으로 인하여 구어 관련 근육의 감각손실 불협응 느림 마, , , 비 약함 등을 야기하여 발성 조음 공명 운율 저작 연하 등의 능력에 지장을, , , , , , , 초래하는 경우를 말한다 이러한 노인성 마비성 조음 장애의 치료에 대하여 현. 재 국내외에서 많이 쓰이고 있는 방법을 생각해 보면 의료적 치료 간접적 치, , 료 직접적 치료 보완대체 의사소통의 개발 등으로 요약해 볼 수 있으며 차후, , , 노인성 마비성 조음 장애 환자들에 대한 치료 프로그램 개발에 적용을 할 수 있 는 문헌들을 중심으로 다음과 같이 고찰해 보고자 한다(Worrall 등, 2000).

본 론 .

Ⅱ

노인성 마비성 운동 구어 장애 환자의 조음 특성 1.

노인성 마비성 운동 구어 장애는 다양한 신경학적 손상으로 인하여 발생이 되 며 자음 산출이 부정확하거나 왜곡되어 있는 경우 음소 산출이 연장되어 나타, , 나는 경우 음소산출이 반복되어 나타나는 경우 조음에서 고르지 못한 붕괴를, , 나타내는 경우 모음에서 왜곡이 나타나는 경우 등 많은 변수들을 생각해 볼 수, 있다.

주로 조음에 관여하는 말초신경은 5개의 두개 신경 및 척수신경으로 볼 수 있는 데 이는 연하 지배 두개 신경과 관련이 높다 조음에 관여하는 신경은 두개 신, . 경 Ⅴ(삼차신경), Ⅶ(안면신경), Ⅸ(설인신경), Ⅹ(미주신경), (설하신경) 등으로 나눌 수 있다 두개 신경. Ⅴ(삼차신경 에 손상이 오게 되면 양순음 설치음 및) , , 치조음을 포함한 조음의 전반적인 문제를 야기하며 모음의 왜곡도 야기시킬 수 있다 두개 신경. Ⅶ(안면신경 의 손상은 양순음 순치음 압력 자음 등의 약화를) , , 야기시킨다 두개 신경. Ⅸ(설인신경 의 경우 설인신경만의 손상으로 조음장애가) , 올 가능성은 낮으며 주로 미주신경과 연합하여 손상이 올 때 조음장애가 올 가, 능성이 높다고 할 수 있다 두개 신경. Ⅹ(미주신경 의 손상은 주로 양측성 손상) 으로 오게 되며 기식음 이중음성 음도 감소 강도 감소 짧은 구 경중도 과대, , , , , , 비성 등을 야기시킨다 두개 신경 설하신경 의 손상은 전형적인 조음장애를 초래. ( ) 할 수 있다 한편 척수 신경. (spinal nerves)의 경우 호흡근을 지배하는 척수신,

경의 손상으로 호흡 약한 강도 부정확한 자음 짧은 구 운율 조절 손상 등의, , , , 문제를 야기할 수 있다.

한편 마비성 운동 구어 장애 환자들을, 6가지 범주 경직형 이완형 실조형 운( , , , 동과소형 운동과대형 혼합형 로 나누어 조음적 특성을 살펴보면 다음과 같다, , ) . 경직형(spastic dysarthria)의 경우 양측성 상위운동 신경원의 손상으로 야기되, 며 그 원인으로는 대뇌혈관장애 종양 감염 외상성 뇌손상 등을 들 수 있다, , , , . 구어특성으로는 과대비성 부정확한 조음 거친 음성 발성의 마지막에 부자연스, , , 러운 소리(grunting), 지나치게 낮은 음도 음도 파열 일탈, ( ), 단강도 강세 감소, , 초과하거나 똑같은 강세 느린 구어 속도 짧은 구 등이 포함되어져 있다, , . 이완형(flaccid dysarthria)의 경우 하위운동 신경원의 손상으로 야기되며 그, , 원인으로는 뇌졸중 감염 종양 중증 근 무력증 연수마비 외상 등을 들 수 있, , , , , 다 구어특성으로는 과대비성 비강방출 부정확한 조음 기식성 거친 음성 단. , , , , , 음도 단강도 짧은 구 산출 등이 포함되어져 있다, , .

실조형(ataxic dysarthria)은 소뇌나 소뇌조절 회로의 손상 결과로 초래된다 이. 로 인하여 구어에 필요한 근육의 적당한 힘 속도 강도 및 범위에 있어 손상을, , , 초래한다 원인으로는 바이러스 퇴행성 질환 소뇌 내의 종양 독성 외상성 뇌. , , , , 손상 등의 원인을 들 수 있다 구어특성으로는 부정확한 조음 불규칙한 조음붕. , 괴 왜곡된 모음 음소 연장 단어나 음절 사이의 쉼 연장 과도한 또는 동일한, , , , 강세 거친 음성 단음도 단강도 강도 조절 실패 과대비성 느린 구어속도 및, , , , , , 술취한(drunken) 구어 음질 등을 들 수 있다.

저운동형(hypokinetic dysarthria)의 경우 주로 추체외로계 대뇌 기저핵 의 손, ( ) 상에 기인하며 파킨슨 질환(parkinson's disease) 및 퇴행성 질환이 포하된다. 원인으로는 복합적 혹은 양측성 뇌졸중에 의한 혈관장애 외상성 뇌 손상 감염, , , 종양 약물 뇌수종 등이 포함된다 구어 특성으로는 부정확한 조음 반복되는, , . , 음소 반복되는 음절이, 15%, 경한 과대비성은 10-25%, 폐활량의 감소 불규칙, 적인 숨쉬기 호흡률의 빨라짐 목쉰 음성 지속되는 기식음 떨리는 음성 저음, , , , , 도 단음도 단강도 강세의 감소 부적당한 묵음 간격 짧은 거친 구어 분절에, , , , , , 서 다양하고 증가된 속도 그리고 짧은 구 등이 포함된다.

과운동형(hyperkinetic dysarthria)의 대표적 경우는 헌팅턴 질환(huntington's 이다 이는 유전적 상염색체성 지배의 질병으로 선조체의

disease) . (autosomal) ,

위축(atrophy of striated bodies)과 대뇌피질 위축증이 주요 손상부위이다 이. 운동신경 시스템의 손상은 다양한 진전 무도병, (chorea), 무정위운동(athetosis), 근긴장이상(dystonia), 간대성 근경련(myoclonus)과 안면경련(tics)을 포함한 불 수의적 움직임의 장애를 포함한 불수의적 움직임의 장애를 초래한다 구어 특성.

으로는 부정확한 조음 왜곡된 모음 모순 조음 오류, , (inconsistent articulatory

음성 진전 간헐적인 과운동성 음성 음성

error), , (intermittent strained voice), 정지 거친 음성 간헐성 과대비성 느린 속도 과도한 강도 변화 단어간 간격의, , , , , 연장 부적당한 침묵, (slient) 간격 똑같은 강세 가청의 흡기 힘이 들어가고 갑, , , 작스런 흡기와 호기 그리고 불수의적인 음성 잡음 예 헛기침 심한 기침소리( , , , 코 기침 욕설 등 등이 있다, ) .

혼합형(mixed dysarthria)은 혼합형은 크게 두 가지로 나눌 수가 있는데 경직, - 이완형 마비성 운동 구어 장애인 상 운동신경과 하 운동신경의 손상인 근위축성 측삭 경화증(ALS)과 경직 실조형 마비성 구어장애인 주요 백질 상운동 신경 소- ( , 뇌계 의 다양한 신경로의 탈수초성으로 인한 다발성 경화증) (MS)이 있으며 약 정도 발생한다 그 밖에도 와 가장 흔하게 연합되어 나타 23% . Wilson's disease

나는 실조 경직 과소운동형 마비성 구어장애가 있다 이 질환은 구리결합성 단- - . 백질의 결핍으로 인한 독성 대사성 장애의 결과로 야기된다 이것은 소뇌 상운- . , 동신경 그리고 추체외로계의 손상을 이끈다 구어특성으로는 이완 경직형 근위. - ( 축성 측삭 경화증 의 경우 부정확한 자음 왜곡된 자음 거친 음성 쥐어짜는듯) , , , , 한 음성 기식음 짧은 구 과대비성 등이 대표적이다 또한 경직 실조형 다발성, , , . , - ( 경화증 의 경우 불완전한 조음 과대비성) , , (25%), 손상된 강도 조절 거친음성, , 기식음(37%), 부적당한 음도 조절 손상된 강도, - 부적당한 속도 판단 음도와, 강도 변화에 대한 강조 그리고 항상 강세 없는 단어와 음절의 강세 증가 과도, 하거나 똑같은 강세(14%) 등을 들 수 있다 한편 실조 경직 과운동형 마비성. , - - 구어장애(Wilson's disease)의 경우에는 부정확한 자음 불규칙한 조음 파괴 느, , 린 속도 강세 감소 단강도 단음도 부적당한 침묵 간격 거친음성 뒤틀린 과긴, , , , , , ( 장으로 음성 부적당한 낮은 음도 과대비성 등을 들 수 있다) , , .

노인성 마비성 운동 구어 장애 환자의 조음 치료 연구 2.

의료적 치료방법들 1)

노인성 마비성 운동 구어 장애 환자들에 대한 의료적 치료방법들은 매우 중요하 다 의료적 치료방법은 다른 치료방법에 비하여 선행하여 적용되며 의료적 방법. , 이 성공할 경우 다른 행동적 중재방법이 요구되지 않을 수도 있다 의료적 치료. 방법 중 약물에 의한 치료가 주를 이루고 있다 예를 들어 파킨슨 병 환자의 경. , 우 파킨슨 병의 원인인 대뇌 기저핵에서의 신경전달물질인 도파민 생성부족을, 해결하기 위하여 도파민 생성촉진을 유발할 수 있는, levodopa(L-dopa)와 같은

약물로 치료한다 또한 무도병. , (chorea)이나 근긴장증(dystonia)과같은 병에 있 어서는 근육의 과도한 긴장 및 불협응이 주요 문제로 나타나므로 진정제 등을, 투여한다 또한 안면마비나 신경통을 호소할 경우에는 스테로이드제 등을 투여. , 하기도 한다 한편. , Wilson 병과 같이 중추신경 체계의 신진대사 이상으로 발생 되므로 신진대사 조절을 하여 주는 약물을 투여하여 의학적 치료가 가능하다, . 또한 연인두 기능 부전으로 인한 비성방출 등의 문제가 있을 경우 후 인두벽, , 에 테프론 주사를 투여하는 경우도 있다 (posterior pharyngeal walls) (teflon) . 이와 같이 의료적 치료 방법은 다양하게 사용되고 있으며 앞으로도 더욱 더 개, , 발이 될 것으로 전망된다 그러나 현재 시점에 있어서 의학적 치료만으로는 환. , 자의 전체 치료 효과를 기대하기는 어려우며 행동적 중재 프로그램의 실시가, 필수적이다고 할 수 있다.

간접적 치료방법들 2)

노인성 마비성 운동 조음 장애 환자들의 조음 치료 방식을 크게 두 가지로 나우 어 보면 간접적인 치료와 직접적인 치료로 나누어 볼 수 있다 즉 간접적인 치, . , 료는 감각자극 근육강화 근긴장조절 호흡 조절 등이 포함되며 직접적인 치료, , , , 는 발성조절 공명 조음 운율 등에 대한 직접적인 치료 프로그램이 포함된다, , , . 두 가지 치료 모두 다 필수적인 치료과정이며 환자의 상태가 심할수록 간접적, 인 치료방법들이 많이 사용되며 환자가 점차 회복되어지고 치료의 효과가 나타, , 날수록 직접적인 치료방법들로 나아가는 것이 일반적이다 간접적인 치료과정을. 좀 더 자세히 살펴보면 다음과 같다.

감각 자극 방법(Sensory stimulation)

①

감각 자극 방법은 마비된 부위의 잔존 감각 양식을 여러 가지 방법으로 자극을 시켜서 해당 감각의 기능을 활성화시킨다는 가정하에 이루어지는 방법들이다.

여기에는 솔로 문지르기 두들기기 간질이기 얼음을 입술 혀 인두벽 연구개, , , , , , 에 자극하기 등이 있다 그 밖에도 진동가하기 초음파 및 전기 자극 가하기 등. , , 이 사용될 수 있다 이러한 감각 자극 방법의 적용에 대하여서는 논쟁의 여지가. 있으며 운동수행을 향상시킨다는 과학적 검증이 요구되는 바이다 하지만 임상, . , 적으로는 일시적 내지는 지속적 효과가 입증되고 있어 실제 많이 사용되는 방, 법들이다.

근육 강화(Muscle strengthening)

②

근육 강화는 호흡 발성 조음 등과 관련된 약화된 근육의 운동력을 증진시키는, , 과정이다 근육의 운동력 증가와 호흡 발성 조음 등과의 상관관계에 대한 검증. , ,

이 더욱 필요하다 근육 강화보다는 근육의 민첩성 및 운동 범위가 보다 명료한. 언어를 구사하는 데에 중요하다고 강조하는 연구들이 있다 또한 등장성 운동.

이 등척성 운동 보다 더 효과적이다 등

(isotonic exercise) (isometric exercise) . 장성 운동이란 해당근육의 활동을 통한 운동인데 예를 들어 팔을 올렸다 내렸, 다 반복하는 동작을 통하여 운동이 되는 경우를 말한다 등척성 운동이란 해당. , 근육의 활동 없이 고정된 자세에서 힘을 가함으로써 운동이 되는 경우를 말하는 데 철봉에 매달려 있는 경우이다, . Blake 등(2001)은 등척성 운동은 중증 환자 의 초기치료에 적합하며 등장성 운동은 경한 환자의 후기치료에 더 적합하다고, 주장하였다 즉 중증 환자일수록 자발적인 운동이 곤란한 관계로 때에 따라 여. , 러 가지 보조기구를 이용한 등척성 운동이 바람직하며 경증 환자일수록 자발적, 인 운동이 가능한 관계로 자발적 운동을 유도하는 것이 치료효과가 크다는 것이 다 따라서 치료순서를 생각해 보면 등척성 운동에서 등장성 운동으로 등장성. , , , 운동에서 근육의 민첩성 운동범위 증가 쪽으로 나아가야 할 것이다, .

근 긴장 조절(Modification of muscle tone)

③

노인성 마비성 조음 장애 환자의 유형 중에는 근 긴장 조절이 잘 안되는 경우를 종종 볼 수 있다 즉 상위운동신경원에 손상을 입을 경우 경직형으로 나타나며. , 파킨슨 병의 경우에는 강직형으로 나타나는 경우과 같이 고긴장성을 나타내는 경우가 있다 또한 추체외로에 이상이 있는 경우 근긴장이상증 무도병 등 와 같. , ( , ) 이 근육다발내에서 근육이 강하게 긴장하며 또한 다른 근육 다발로 전이되는 현 상마저 보이는 경우도 있다 이와 같이 근육에 강한 긴장이 나타날 수 있으며. , 이를 완화시키고자 하는 치료방법이 제시되고 있다.

고긴장성을 완화시키는 방법으로는 점진적 완화 흔들기 및 씹기운동, (shaking 생체피드백 약물 이용 등의 방법이 있다 점진적 완

& chewing), (biofeedback), .

화는 신체의 전체적인 긴장을 완화시키기 위한 방법으로 천천히 시간을 두고 이 완시키는 전략을 사용한다 흔들기 및 씹기 운동은 말하기 및 저작과 관련된 근. 육의 이완을 유도하는 방법이다 생체피드백 방법은 최근 각광받는 방법으로 환. , 자의 근육에 전기적 장치를 부착하고 근긴장 및 이완에 대한 여러 가지 데이터 를 환자에게 알기 쉽게 제공함으로써 환자 자신이 목표에 접근하는 데에 보다, 동기부여가 잘 되도록 하는 방법이다 환자는 기계 등에 나타나는 자신의 근긴. 장에 관한 수치를 보고 피드백을 받는 효과가 있는 방법이다 또한 파킨슨병과. , 같이 강직형의 경우에는 행동적 치료보다는 약물에 의한 치료가 효과적인 것으 로 알려져 있다.

한편 저긴장형을 나타내는 환자의 경우도 있는데 이는 하위운동신경원의 손상, , 이나 말초신경계의 손상에 의한 경우이다 한 근육다발에서 다른 근육다발로 전.

이되거나 하지는 않으며 시간에 따른 퇴행적 증상도 없다 저긴장형의 경우에는, . 고긴장형과는 달리 긴장을 적절히 가하지 못하는 경우이다 따라서 책상을 누르. , 기 의자나 휠체어의 팔걸이 누르기 두 손을 마주 꽉 잡기 등과 같은 등척성 운, , 동을 자주 하도록 함으로써 해당근육의 긴장하기 및 이완하기 조절을 할 수 있, 도록 한다.

자세 및 말하는 위치 조절(Posture and speaking position)

④

환자의 자세나 위치를 조절해 주는 것은 조음 치료에 도움이 될 수 있다 특히. 고긴장으로 인하여 두경부가 뒤로 많이 제껴져 있는 경우 고개를 앞으로 숙여, 주는 보장구 등을 이용하면 조음할 때에 훨씬 도움이 된다 또한 저긴장형의 경. , 우에도 마찬가지로 자세를 고정 또는 교정시켜줄 수 있는 각종 보장구를 의사 및 보장기사 등과 상의하여 제공하여 주면 많은 도움이 된다.

호흡력 증가 및 호흡 효율성 개선(Respiratory capacity and efficiency)

⑤

호흡능력은 수초탈락질환(demyelinating diseases), 척수 질환 신경근 연접 이, 상 등과 같은 일반적인 약화를 갖는 환자들에게 있어 가장 중요한 문제이다 호. 흡량의 증가 및 호흡능력의 효율성 개선은 아주 중요한 문제이다 호흡 능력의. 증가는 구어를 개선시키며 효율적인 공기흐름에 대한 음향학적 기류역학적 연, , 구들이 최근 활발히 이루어지고 있으며 이를 이용한 치료적 시도가 이루어지고, 있다 또한 액센트 기법 등과 같이 복부 및 횡경막 호흡을 통한 호흡개선 및 효. , 율성 개선 등에 관한 연구가 최근에 많이 이루어지고 있다.

직접적 치료방법들 3)

직접적인 치료절차에서는 통제된 상황하에서 구어를 산출하도록 유도한다 즉. , 치료사가 구어 자체를 가르치는 것이 아니라 강도 속도 정확한 움직임을 조‘ ’ , , , 절하여 구어를 산출하는 방법을 가르치는 과정으로 발성 호흡의 유지 공명, , , , 조음 운율에 역점을 두게 된다, .

환자의 후두능력을 향상시키기 위한 첫 번째 단계로 통제된 발성의 유도가 시, 도된다 연장된 모음을 산출하게 하고 점차적으로 이 모음의 지속 시간을 증가. , 시킨다 그 다음 일련의 여러 모음을 통제하여 산출하도록 한다 마지막으로. , . , 자음과 모음의 조합을 산출하도록 하면서 그 발성의 길이를 점진적으로 증가시 킨다.

호흡을 조절하는 능력을 향상시키기 위해서는 강도에서의 점차적인 변화가 필요 하다 한번의 호흡으로 편안하게 산출할 수 있는 음절군. (best breath group)을 결정한다 주어진 호흡군 안에서 각 호흡마다 최대한 많은 음절을 산출하도록. 한다 그 뒤 훈련을 통해 환자가 최장의 호흡길이를 점차적으로 증가시킨다. , .

후두근육이 경직되었을 때에는 근육의 이완 후두의 마사지 또는 진동 이완자세, , 를 유지하도록 하고 후두근육이 이완되었을 때에는 발음하는 동안 밀고 지탱하, 는 자세를 유지하도록 하거나 발성 강도를 조절하기 위한 시각적 피드백(UV

나 을 제공한다

meter oscilloscope) .

마비성 구어장애 환자들에게서는 연인두 기능부전으로 인한 과대비성을 흔히 관 찰할 수 있으며 이런 경우 구어명료도를 향상시키는 것이 중요한 치료목표가, 된다 과대비성을 감소시키기 위한 행동적 치료로는 청능훈련 밀기 생체피드백. , , 등을 사용하며 이러한 행동적 치료는 과대비성이 심하지 않을 때 성공적이며, , 중증의 과대비성을 나타내는 경우는 외과적 수술이 선행해야 한다.

일반적으로 조음의 명료도를 향상시키기 위해서는 모방 음성 유도 음성 배치, , , 연속되는 음 음절 단어의 반복 등의 절차를 사용한다 고정된 위치에서의 조음, , . 보다는 연속된 구어를 통한 운동에 초점을 두어야 하며 목표동작이나 위치에서, 조음할 수 없을 경우에는 보상적인 동작이나 위치로 바꾸어서 산출하는 전략을 사용하도록 한다 구어속도를 느리게 하는 전략은 청자의 이해도를 돕고 이어지. 는 조음 동작을 취할 시간을 주므로 효과적으로 사용된다면 조음향상에 기여할 수 있다.

구문론 또는 의미론적으로 경계선이 되는 지점에서 쉼을 두거나 시 청 촉각적, , , 인 단서에 따라 속도를 느리게 하며 과장된 강세나 조음행동 등을 사용하는 것, 이 환자의 구어속도를 늦추는데 도움이 된다.

속도의 조절 이외에도 환자 구어의 운율 특성에 변화를 주기 위해 강도에 초점, 을 맞출 수 있다 많은 환자들이 너무 작은 소리로 말하는 경향이 있으며 이러. , 한 행동은 호흡의 유지와 발성 능력 조음의 명료도의 향상을 통해 치료될 수, 있다 한번의 호흡에 말할 수 있는 음절군의 증가 대조적인 강세로 말하는 것을. , 훈련할 수 있다.

운율적인 특성변화를 위해서는 마비성 구어장애의 유형에 따라 다른 접근법이, 시도된다 즉 이완형 환자들은 음도의 범위를 증가시키고 운동실조형 환자들은. , , 음도의 변화를 조절하는 능력을 기르는 것이 목표가 된다 음도 범위를 증가시. 키기 위한 전략들로는 점차로 올라가고 떨어지는 음도로 발성하도록 하거나 숫, 자 세기 철자 말하기 요일 말하기 등의 연속적이고 자동적인 구어활동을 유도, , 하며 의문문의 올라가는 억양과 평서문의 내려가는 억양을 대조하도록 할 수, 있다 음도 변화를 조절하기 위한 기술로는 일정한 음도 유지한 연속적 발성. , , 음도에 변화를 준 연속적 발성이 있다.

보완대체 의사소통을 이용한 방법 4)

중증 환자의 경우에는 의사소통판 기계적인 장치 제스쳐 수화 등의 보완 대체, , , ․ 의사소통 수단(augmentative and alternative communication)을 사용하도록 중 재할 수 있다 의사소통판이나 의사소통책은 다양한 상징그림을 배열하여 의사. 소통하고자 하는 내용을 지적하거나 시선을 집중시킴으로써(eye gaze) 선택하 도록 하는 방법이며 기계적인 장치에 비해 손쉽게 만들 수 있고 비용효율성이, 높다는 장점이 있다 제스쳐나 판토마임은 구어산출을 보완하기 위해 사용될 수. 있으나 다른 시스템에 비해 메시지의 전달력이 적은 경향이 있으며 수화는 복, 잡한 구문론과 철자법의 습득을 요하므로 뇌손상 환자에게는 어려울 수 있다.

보완대체의사소통 체계를 사용할 때에는 환자가 느끼는 의사소통적 필요도와, 심리적 정신적 능력에 대해 자세한 평가가 먼저 이루어져야 한다 일단 의사소, . 통체계를 도입하면 철저한 훈련이 환자와 환자주변인들을 대상으로 실시되어야, 한다 또한 주기적인 평가를 통해 그 체계가 환자에게 여전히 적절한 수단이 되. , 고 있는지 다양한 의사소통 상황에서 사용하고 있는지 등을 확인해야 한다, .

국내외 선행연구 고찰 3.

마비성 운동 구어 장애 환자들의 경우 조음 기관의 신경 및 근육의 약화 경직, , , 불협응 등이 주요 문제이므로 이에 대한 연구들이 많이 진행되어져 왔으며 조, , 음기관에 초점을 맞춘 최근 연구들을 살펴보면 다음과 같다.

등 은 구강 및 구강 인두암 치료를 받은 환자들의 혀 기능을 비 Lazarus (2000)

디오 투시 사진(videofluoroscopy) 및 IOPI(Iowa Oral Performance 등을 이용하여 명의 구강 혹은 구강인두암 환자들에 대하여 방 Instrument) 13

사선 화학 치료 전후 평가를 실시하고 다음과 같이 보고하였다 즉 치료 전후에/ . , 대한 환자 집단의 혀 기능 개선 최대 설압 및( 50% 혀 유지능력 에 대한 유의차) 는 없었다 이는 치료 전 환자의 종양 크기 통증 동기 저하 등과 관련이 있을. , , 것으로 추정되며 치료 후 방사선 화학 치료에 따른 구강 및 인두 점막의 변화, / 에 따른 것으로 추정된다 최대 설압과 혀 유지능력 사이의 상관관계는 아주 높. 은 것으로 나타났다. Mason 등(1989, 1991)은 조음치료에 있어 형태론적인 관 점에서 볼 때 혀의 자세 및 운동 입술의 자세 및 운동 교합을 포함한 구강안, , , 면에 대한 생체학적인 훈련 구어 운동에 대한 전반적인 조절과정을 포함한 치, 료가 조음개선에 필수적인 요소라고 주장하였다 또한. , Wohlert 등(2000)은 구 어 속도와 강도와 관련하여 입술 근육의 활동성을 측정한 연구에서 초분절적인, 요소 구어 속도 강세 억양 장단 등 사용시 입술 근육은 보다 많은 긴장을 해( , , , )

야만 하며 구어 속도가 빨라지면 빨라질수록 입술 근육의 운동 범위는 그만큼, 좁아진다고 하였다 한편. , Mason 등(1991)은 Cine-MRI 이미지를 통한 조음시 혀의 운동력을 관찰하고 각 조음에 따른 혀의 위치별 운동 범위 및 운동력이, 각각 다르게 나타남을 주목하고 특히 상호조음시에는 보다 역동적인 형태로 민, 감하게 변한다고 하였다. Goffman(1999)은 구어 손상을 입은 환자의 운율 변화 가 구어 산출에 영향을 미친다고 강조하면서 이러한 변화를 치료에 응용하기, 위하여서는 운동학적 음향학적 음성학적인 정보를 충분히 가지고 있어야만 한, , 다고 주장하였다. Walsh(2002)는 성인의 구어 운동 조절 과정의 발달에 있어 조음기 운동의 중요성을 강조하면서 외국어 학습과 같이 모국어가 아닌 특정, 조음에 대한 학습의 선행조건으로 조음기에 대한 운동 프로그램의 실시가 보다 효과적일 것이라고 주장하였으며, Tjaden 등(2000)은 조음 운동 프로그램 개발 을 위한 구어 운동에 대한 보다 객관적인 증거들을 정의하고 측정하고자 하였 다.

한편 마비성 운동 구어 환자들에 대한 조음 치료에 대한 최근 연구들은 다음과, 같다. Roy 등(2001)은 경직형 마비성 운동 구어 환자들의 명료도 개선과 관련 된 음성학적 음향학적 생리학적 기준을 제시하고자 하였으며 가능한한 객관적, , , 인 자료를 제시할 수 있는 기기 등을 이용하여 정기적으로 환자에게 정보를 주 는 것이 바람직하다고 주장하였다 또한. , Bunton(2001)은 마비성 운동 구어 환 자들의 오류음에 대하여 혀의 고 저 비교를 지각적인 평가와 음향학적인 평가를- 비교하여 제시하였다. 결과에서, 마비성 운동 구어 환자들의 오류음에 대한 판단과 지각적인 판단에는 유의한 차이가 없었다고 하였으며 오히려 오

f1-f2 ,

류음을 결정짓는 요소는 혀의 위치보다는 소음성과 같은 부분이 더 영향을 미칠 수 있다고 주장하였다(McRae 등, 2002; Tjaden, 2000). Tjaden 등(2000)은 근위축성 측삭 경화증(ALS) 환자들의 읽기 과업을 정상인들과 비교하는 실험에 서, ALS의 느린 구어 비율이 읽기 과업에도 영향을 미쳐 띄어읽기와 같은 과업, 에서 마치 정상인들이 의도적으로 느리게 하는 과업과 비슷한 결과를 나타내었 다 이는 신경근의 기능저하로 인한 조음기관 전체의 반응 약화 및 속도 저하. , 불협응 등에 기인하는 것으로 보이며 이를 촉진시켜 주는 중재 방안의 필요성, 을 제기하였다 마비성 운동 구어 장애 환자들의 조음 특성을 고려할 때 음향학. , 적 분석 등과 같은 기기를 이용한 생체 피드백 치료 기법들이 자주 보고되고 있 다(Katz 등, 1999; Kent 등, 1999; Weismer, 2002; Turner, 2000; Stevens,

등 또한 등 은 중증 마비성 운동

2001; Ballard , 2001). , Hustad (2001, 2002)

구어 장애 환자들의 조음 명료도 개선을 위하여 언어적 단서를 적절하게 사용하 는 프로그램의 적용 효과를 보고하였다 또한. , Depaul 등(2000)은 ALS 환자에

대한 39개월간의 종속적 추적 연구를 통하여 진행성 마비성 운동 구어 장애 환, 자들의 조음 명료도를 평가할 때에는 지속적인 평가 및 가족들에 대한 친숙도 훈련 등을 강조하였다 이 결과는 다른 연구에서도 발견할 수 있다. (Blake 등, 2001).

이와 같이 마비성 운동 구어 장애 환자들의 조음 장애 치료에 대한 여러 연구, 들이 있으며 각 장애의 특성에 맞게 잘 적용하는 것이 보다 중요하다, (Kent 등, 2000; Murray, 2000; Yorkston, 2001).

결 론 .

Ⅲ

이상과 같이 노인성 마비성 조음 장애 환자들의 조음 특성 현재 개발되어져 있, 는 치료방법들 국내외 치료 관련 문헌들을 고찰하여 보았다 아직까지 국내에, . , 서는 외국과 같이 체계적인 각 분야의 전문가들 언어치료사 의사 간호사 물리( , , , 치료사 작업치료사 임상심리사 등 의 팀 접근이 잘 이루어지지 않고 있는 실정, , ) 이다 환자 위주의 서비스 제공이라는 관점에서 볼 때 조속한 시점에서 이러한. , 팀 접근이 이루어지길 희망하며 향후 치료 프로그램 개발 및 적용을 통하여 우, 리 나라의 환경 및 체제에 맞는 치료 네트워크가 이루어지길 바란다.

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