엄상노인의학회지 제1 권 제2호 2000
Korean J Clin Geri Vol. 1, No. 2 April 口연수강화 I 디
노인 고혈합의 치료 및 관리가이드
검 현 승
사람은 나이가 들수록 혈압이 상숭한다.
한 연구보고에 의하면 2{)-34세에서는 남자의 9.2
%, 여자의 3.0%가 고혈압환자언데, 45-54세에서는 남자의 3.5.7%, 여자의 23.2%가 고혈압을 갖고 있고 65-74세에서는 남자의 59.0%, 여자의 57.8%가 그리 고 75세 이상에서는 남자의 63.7%, 여자의 75.2%가 고혈압 환자로 나타났다. 이처럼 가령 (加敵)에 따라 혈압이 상숭히는데, 청년기에는 여자보다 남자에서 고혈압의 유병률이 높고, 장년기나 초기 노년기에는 고혈압의 유병률이 남자, 여자에서 비슷하였고, 75셰 이상의 노년기에는 남자보다 여자에서 고혈압의 유병 률이 높았다 또한 Isles 둥의 연구에 의하연, 같은 연 령층에서도 이완기 혈압이 높을수록 사망률이 높았 고, 또 다른 보고에서도 수축기 혈압이 높을수록 사 망률이높았다.
고혈압은 심부전층이나 허혈성심장질환(관상동맥 질환) 이나 뇌졸중 등의 합병증을 잘 일으키는데, 한 연구보고에 따르면, 남자에서 언구 10,αU 명당 1년에 심부전증의 발생이 정상혈압 (140/00미만)에서는 13
명이었으나, 경계역 고혈압 (border피% hyperternion)
에서는 34명, 그리고 고혈압 (160/95이상) 환자에서는 f}1명으로 나이에 따라 심부전증의 발생이 급증하였으 며, 여자에서도 정상혈압에서는 11명, 경계역 고혈압 에서는 23명, 그리고 고혈압 환자에서는 49명으로 혈 압에 따라 크게 차이가 있었다. 뇌졸중의 발생에 있 어서도 인구 10,뼈명당 연간 발생률이 남자의 경우 정상혈압군에서는 6명이었으나, 고혈압군에서는 48명
으로 높았고, 여자에서도 정상혈압군에서는 5명, 고 혈압환자군에서는 38명이 뇌졸중에 결려 고혈압이 뇌 졸중에 미치는 영향이 크다는 것이 증명되었고, 또한
인구 10,(XX)영당 1년 간 관상동맥질환의 발생도 남자 에서 정상혈업군에서는 101명, 고혈압환자군에서는 없5명이었고, 여자에서도 정상혈압군에서는 39명, 고 혈압군에서는 129명으혹 혈압이 높을수록 합병증(관 상통맥질환) 의 발생빈도가 크게 높아졌다.
즉 고혈압은 적절히 치료하여 정상적인 혈압으로 유지해야 사망율을 낮추고 합병증을 줄일 수 있으므 로, 고혈압의 치료가 매우 중요한 것이다.
우선 고혈압 환자의 정확한 진단을 위해 정확한 혈 압의 측정이 무엇보다 중요하다. 혈압측정을 부정확 하게 하여 불필요한 혈압강하제를 사용하는가 하연, 또 약물치료를 요하는 고혈압환자가 척당한 약물치료 를 받지 못해 합병증의 발생을 초래하거나 심지어는 일찍 사oJ-하기도 한다.
정확한 혈압의 측정을 위해서는
1. 측정 전에 10분간 안정해야 하며
2. 올바른 혈압계 [척당한 크기의 cuff, 수은주 혈 압계 (일반적으로 전자혈압계는 부정확함)]의 사 용
3. 혈압계의 배기 (排氣)시에는 천천히 공기를 뺀다.
(rapid inflation, slow deflation)
4. 반복 측정하여 서로 상이 (해異)한 측정치가 나 오띤 다시 재어본다.
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김현숭 노인 고혈압의 치료 및 관리 가이드
5. 재측정 시에는 완전 deflation 시킨 후에 다시 챈다.
6. 처음 방문 시에는 말초혈관질환의 유우를 알기 위해 양팔의 혈압을측정 한다.
7. 노인이나 당뇨병 환자에서는 기렵성저혈압(@
tural hypotension) 의 가능성이 있으므로 기립자 세에서도 혈압을 측정한다.
i영상시에는 정상척인 혈압을 갖고 있는 사람이 병 원에서 진찰 받을 때에는 혈압이 일시적으로 올라가 는 현상을 가끔 보게되는데, 이런 경우를 때ute coat
l\vpertension (흰까운 고혈압) 이라고 한다. 그러므로
정확한 혈압을 알기 위해서는 없시간 활통혈압 (am
b버atory BP) 의 측정이 필요하기도 하다.
고혈압치료의 비약물 요법
1. 과체중(過體重) 일 때는 체중을 줄이고
2. aerobic physical activity를 증가시키고 (가능하연 매일 3)-45분 정도 운동)
3. 알코올 섭취를 줄이고 (하루에 맥주 7'2fJ 띠이내, 포도주
:m
ml 이내, 또는 위스키 % 때 이내 로)4. 식염의 섭취를 줄이고 (하루에 6-10 gm 정도 로) (그러나 지나천 저염은 식욕상실 우려가 있 으니 너무 저염은 피하도록)
5. 담배를끊고
6. IX>tassium (음식 중에) 의 섭취를 적당히 늘이고
7. 포화지방과 cholesterol의 섭취를 줄이고 8. 스트레스를피할것
이렇게 해서도 (약 3개월 간) 혈압이 정상으호 되 지 않으면 약물 복용을 시작한다. 노인성고혈압에서 일차적으혹, 그리고 가장 많이 쓰이는 。뿔은 이뇨제 이고 그밖에 calcium charmel blocker, beta - blocker, ACE inl1ibitor 등이 일차적으로 많이 쓰인다 그 외에 외pha 차단제, 최근에 개발된 angiotensin II receptor blocker 등이 사용되고 있다. (표6)
고혈압치료의약물요법
1) 이뇨제
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이뇨제에는 thia깅de계, loop 이뇨제, antikaliuretic
이뇨제등이 있다.
ηuazide 계의 이뇨제 (hydrochlorothiazide, chloro- thalidone, chlorothiazide둥) 는 노인 고혈압치료에서 일차적으로 쓰이는 약제이다. Thiazide는 항고혈압제 로서 30년 이상 사용되어 왔으며, λ}용시 초기의 효 과는 나트륨배설 증가로 인하지만, 장기적으로는 말 초혈관 저헝을 강소 시켜서 혈압을 낮추는 것으로 생 각된다. 모든 띠azide계 이뇨제는 강압효과가 걸어서 하루 1-2회 투여로 충분하다. 안U때de 이뇨제는 혈 중 칼륨과 나트륨을 약간 감소시키는 부작용이 있고 통풍을 악화시키는 경우가 있고, 고용량을 장기간 사 용할 때 발기 부전이 생길 수도 있다. 깐뻐킹de 이뇨 제의 사용금기증 (con tr밍nd.ication) 은 기존의 저나트 륨층, 저칼륨증, 뇨산혈증(마perurice띠a) 가 있고, 당 뇨병이 있을 때에는 고용량의 thi잃ide 사용을 피하는 것이 좋다. Furosen1ide (lasix) 와 갇은 loop 아뇨제는 thia깅de계보다는 이뇨작용이 강하지만, 단독 샤용시 에는 혈압강하 작용이 크지 않고, ACE 억제제나 베 타차단제, 칼숨 차단제 등과 병용할 때 장압효과가 증대된다.
Anti없liureic 이뇨제로는 amiloride, spironolactone
등이 있는데 이들의 이뇨효과는 비교적 약하며, 칼륭 을 보존하는 효과가 있으무로 창기간 사용시 혈중 칼 륨치를 측정해 봐야 한다. 고칼륨혈증 (l\vper없le띠a)
일 때는 사용을 긍해야 한다. 일반적으로 이뇨제를 노인 환자에서 장기간 사용하연 야rpovole띠a가 되고 혈액이 농축되어 thrombosis가 잘되어 thromboem- bolism의 합병증이 올 수 있다.
2) 베타차단제
베타차단제에는 atenolol, acebutolol, propranolol, me to pro!이 등이 있으며 이뇨제와 마찬가지로 오래 전 부터 강앙제로 사용되어 왔다. 비교적 젊은 환자에서 는 많이 처방되는 약제이지만, 고령의 환자에서는 금
기층이 많으무로 광범위하게 사용하기에는 제한이 있 다. 약물의 종류에 따라 약통학적 차이가 있는데, propranolol과 같은 지용성 (lipid soluble) 약제는 경 구투여로 홉수가 잘 되지만, 생체이용률은 적고, 반감 기가 6시간정도여서 1 일 2-3회 사용해야 하지만, 고 령의 환자에서는 배설이 지연되므로 약물 λF용량을
김현숭 ; 노인 고혈압의 치료 및 관리 가이드
줄여야한다.
Alen이이은 수용성 (water s이uble) 약제로서 홉수률 이 떨어지지만, 대부분이 대사되지 않고 신장으로 배 설되며, 반감기가 걸어서 l일 l회만 사용하연 된다.
노령층 환자에서는 atenolol의 배설이 감소되는 경향 이 있으으로 용량을 조절해야 한다. Alenol이은 12.5
rrg/d의 용량으로 시작하여 필요시 50 때으로 증량 하며, 노령층에서는 100 rrg/d 이상이 요구되는 일은 드물다. 연령이 충가함에 따라 노령층에서는 심부전 증, 천식, 폐쇄성폐질환 (COPD), 심장전도장애 (2。, 3。
A-V block), 말초혈관질환 퉁이 자주 동반되는데, 이런 절환들이 베타차단제의 금기층이 되므로, 이런 점이 노인고혈압환자에서 베타차단제 사용의 주의사 항이다. 선택적 차단제언 atenolol의 경우에는 위에 언급한 베타차단제 사용 금기층의 위험이 덜하기는 하지만 안심할 수는 없다. 그러므로 거의 모든 베타 차단제는 심부전증과 천식 그리고 심장전도장애 (2。’
3。 A-V block) 를 악화시킨다고 보아야 한다.
또한 베타차단제 사용시 전신쇠약강, 근무력증, 손 과 발의 냉증 (cold extre띠ties), 지냐친 혈압강하, 서 맥 (braφrear,띠a) 그리고 발기부전 등의 부작용이 나 타나기도 한다. 지용성 베타차단제는 blood-br때1 barrier-를 쉽게 념으므로 우울증, 수연장애, 악몽 등 의 중추신경계 부작용이 잘 생긴다. 베타차단제를 갑 자기 사용 중단하면 긍단현상이 냐타나는데, 특히 허 혈성심질환(협심증)을 가진 환자에서 협성증이 더 악 화되거나 심근경색증으혹 발전하기도 한다. 그러므로 서서히 감량하면서 중단해야 한다.
여, pressor honrone언 angiotensin II의 농도를 감소 시키며, 따라서 외dosterone의 분비를 감소시키며, 말 초 혈관의 저향을 감소시켜 혈압을 낮춘다 혈중반감 기는 captop띠의 경우 8시간, lisinop띠의 경우 ro시 간 등으후 다뺑}며, cap top미은 하루 2-3회 복용해 야 하지만 그 외의 ACE 억제제는 대개 하루 l번 투 여로 혈압조절이 가능하다. ACE 억제제는 과민반응 이 있는 경우에는 절대 λF용을 피해야 하며, 교원성 질환이 있는 경우에는 특별히 조심해 사용해야 한다.
부작용으후는 마른기칭 (약 ro%에서) 이 가장 흔하고, 약물 첫 투여시 저혈압 (first-dose hypoten.sion) 이 나타나기도 하므로 처음 투여 시에는 아주 적은 용량 으로 사용해야 하며, 특히 이뇨제 치료로 인해 체액 량이 감소한 환자에서 이런 현상이 흔하므혹, ACE
억제제를 처음 투여하기 전 24시간 동안에는 이뇨제 사용을 피하는 것이 좋다. ACE 억제제 사용의 금기 중은 신부전증이 있거나, 신장혈관 (renal 따tery) 에 질환이 있는경우이다.
4) 칼슐길항제
칼슐길항제에는 m미여ipine, nif때ipine, 띠l뻐zem, vera며미l 퉁이 었다. N뼈ipine은 경구 투여 후 신속 히 홉수되고 간에서 대사되며 4시간정도의 반감기를 가진다 반면에 없미여ipine은 흡수가 늦고 ro시간의 반감기를 가지며, 계속적으로 7-8일간 투여해야 혈 중농도가 적정수준에 도달한다. 가장 중요한 금기증 이 심부전증이다 Diltiazem과 vera뻐nil은 2。, 3。의 방실차단이 있거나, sick sinus sy띠rorre에서는 사용 을 피해야 한다. 대동맥판 협칙증 (aortic sten〔$잉)이
3) ACE 억제제 있는 경우에 칼슐길항제를 사용하면 말초저항의 급속
ACE 억제제에는 captopril, enalap대, f[>Sinopril, Ii- 한 감소로 인해 심한 저혈압이 발생할 수 있으므로 sinop미, cilaza때 퉁이 있다. 초창기에 ACE 억제제 모든 종류의 칼숨길항제를 피하는 것이 좋다. 칼슐길 는 난치성고혈압이나 신성고혈압을 치료하기 위해 사 항제의 부작용은 약제에 따라 다른데, nif어ipine은 용되었으나, 지금은 모든 고혈압에서 치료제로 샤용 두통, 안연홍조, 반사성 빈맥이 흔히 나타나고 장기 되고 있다. 심부전증이 있거나 또는 심근경색증 이후 복용 시 (특히 여자에서) 국소척혈관 확장으로 인해 에 ACE 억제제를 시용하면 좋은 효과가 있으므로, 다리 (발목부위)에 부종이 생기기도한다. 이들부작 고령의 고혈압환자에서 일차적 선택약제는 아니지만 용을 줄이기 위해 서방형 (slow releasing) 제제가 개발 심부전증이 동반된 고혈압환자에서는 이뇨제와 병용 되었다.
하면 좋은 선택이 될 수 있다. 작용기전은 뻐giote- Verapamil은 변비를 일으키거나 서맥을 유발하기도 nsin 전화효소 (ACE) 에 경쟁적으로 작용(억제)하여 한다 특히 노인에서 verapunil 장기사용시 변비가 생 an밍otensin I에서 angiotensin U로의 전환을 억제하 긴다. Diltiazem은 verap:imil과 비슷하지만 부작용이
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덜하다.
M띠여ipine은 같은 계열의 띠f어ipine과는 달리 두 통, 안연 홍조, 빈맥, 다리부종 등의 부작용이 매우 드물다.
5) Angotensin II receptcr bl얘<er
이전에는 없igiotensinogen이 re따1에 의해서 때gio
tens in I이되고, 없igiotensin I이 ACE (angiotensin converting enzyrre) 에 의해서 angiot.ensin n가 되는 것으로 알려졌었는데, 최근의 연구에 의하면 없1밍ote
nsinogen에서 와igiotensin II로, 또 없,giotensin I에서 an밍otensin H로 이행되는 새로운 tract (non -ACE
p:tth때y) 가 알려졌다. 기존의 re따1-때giotensin
외dooteronesystem (RAS) 에서 ACE만 억제하면 없igio
tens in n의 생성이 완전 차단되는 것이 아니다. 따라 서 ACE 억제제만으로는 없igiot.ensin II 생성을 완전 히 막을 수가 없으무로, 그 다음 단계 즉 뻐giotensin n가 receptor (ATl과 AT2 receptor) 에 붙는 것을 억 제하는 angiot.ensin II receαor 차단제가 개발되었다
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이것은 이론적으로는 매우 합리적인 약제이다. 사랑 에서는 ATl -receptor가 주요 심혈관계에 관여하는 데, 즉 혈관수축, 좌심설 비대, 혈관 비대, 나트륨과 수분 보존 (s여ium 없d water retention) , 교감신경 활성화 등에 관여한다. 따라서 ATl-receαor blocker
로 RAS를 억제하연 ACE나 non -ACE pathway를 모 두 차단하여 효과척이다. 이 종류의 약제로는 Josa-
π와1, car띠$따tan, k않artan 퉁이 있다. 이것은 ACE 억제제와 유사한 약물효과가 있지만, 따y congh
나 또는 기타 ACE 억제제 부작용이 때giot.ensin 11 receptor 차단제를 사용할 때는 거의 없는 것으혹 알 려져있다.
Losartan의 초기 사용량은 1일 1회 fl() rrg이며, 이 뇨제를 사용하고 있는 사랑에서는 25 nig으로 줄여 사용한다.
C없ld웠따n은 8 nig을 1일 1회 사용하고, 16 n핑 까지 사용하기도 하며, 신장과 간장에 심한 장해가 있을때에는 4 nig으로 줄여 사용한다.
