화염 화상이 수부 건막 거대 세포종의 증상 변화에 영향을 준 증례보고

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대한화상학회지 제 16 권 제 2 호

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Journal of Korean Burn Society

Vol. 16, No. 2, 125-128, 2013

책임저자：임수아, 서울시 도봉구 쌍문3동 388-1

󰂕 132-703, 한전의료재단 한전병원 성형외과 Tel: 02-901-3109, Fax: 02-901-3104

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화염 화상이 수부 건막 거대 세포종의 증상 변화에 영향을 준 증례보고

유경한ㆍ임수아ㆍ윤용일

한전의료재단 한전병원 성형외과

Change of Symptom of Giant Cell Tumor at Tendon Sheath due to Flame Burn: A Case Report

Kyung Han Yu, M.D., Soo A Lim, M.D. and Yong Il Yoon, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, KEPCO Medical Center, Seoul, Korea

Purpose: Giant cell tumor of tendon sheath is benign soft tis-

sue tumor and recurrence rate is 7∼40%. It is second most common tumor of the hand after ganglion cyst. It is generally non-tender mass and size of it is varied. We experienced the case that asymptomatic giant cell tumor of tendon sheath changed to symptomatic mass with pain after flame burn injury and then we report about this case.

Methods: 49 years old man was hospitalized because of

flame burn with TBSA 30% involving scalp, face, both arm, right hand. About 30 days after burn injury, he complained about palpable tender mass at volar side of right hand. In past medical history, he had recognized the slow-growing palpable mass without pain from about 10 years ago. We planed excision and biopsy about the mass. Intraoperatively we found mass that was attached to flexor tendon sheath and the size of mass was about 5×7×4 cm³.

Results: The mass was defined as giant cell tumor of tendon

sheath in result of biopsy. After surgery, there was no any specific symptom like pain, and in follow-up after about 5 months, there was no recurrence and motor function and sensory was normal.

Conclusion: Generally giant cell tumor of tendon sheath is

common benign tumor of hand and clinically the treatment is surgical excision because of discomfort from enlarged palpable mass rather than pain. In this case, we think infla- mmatory reaction of tumor itself or inflammation of soft tissue around tumor due to flame burn is cause of emerged pain of giant cell tumor. (J Korean Burn Soc 2013;16:1 25-128)

Key Words: Giant cell tumor, Burn

서 론

건막 거대 세포종(Giant cell tumor of tendon sheath)는 수개월에서 수년 동안 매우 서서히 자라는 종양이다

¹⁾

. 이는 신체의 어느 다른 부위보다 수부에 더 많으며 수부의 양성 종양 중 결절종 다음으로 흔한 종양이다

^1,2)

. 비교적 단단하 고 결절성이며 무통성 종양으로 크기는 다양하다고 알려져 있다

³⁾

. 그동안 수부의 건막 거대 세포종에 대해 여러 저자 들이 보고하였으나 여러 문헌을 조사한 결과 무통성의 거 대 세포종이 통증 등의 임상적 증상 변화를 보인 사례에 대해 보고한 바는 없었다. 본원 화상센터에서는 수부의 건 막에 발생한 무통성의 거대 세포종을 가진 환자가 화염 화 상 수상 후 통증을 호소하는 예를 경험하였기에 이를 보고 하고자 한다.

증 례

1. 대상

49세 남자 환자로 Total body surface area (TBSA) 30%의 두피, 얼굴, 양팔, 우측 손의 화염 화상으로 내원하였다. 환 자는 화상으로 인한 통증 등의 증상 이외에는 특이 증상 호소하지 않았다. 그러나 수상 후 한 달 뒤부터 우측 손의 촉지성 종괴의 압통을 호소하기 시작하였다. 이에 대해 환 자의 기왕력을 다시 조사한 결과 환자는 내원 약 10년 전부 터 우측 손에 서서히 커지고 만져지는 종괴가 있었음을 인 지하고 있었고 통증이 없어 우측 손의 종괴에 대한 처치를 위해 병원에 내원한 적은 없었다고 하였다. 이에 저자들은 화상으로 인한 우측 상완의 상처에 대해 피부이식술과 함 께 우측 손의 종괴에 대하여 절제 및 생검술을 계획 하였다.

수술 전 이학적 검사를 시행 하였고 우측 손의 X-ray를 촬

영하였다. 초음파 검사를 시행하고자 하였으나 환자가 비

용 문제 때문에 거절하였고 저자들도 문헌을 통해 사지 연

부조직의 종양에 대한 초음파 검사가 지방종, 결정낭, 혈관

종, 말초신경종, 베이커낭종 이외에는 진단 일치율이 낮음

을 확인하고

⁴⁾

생검술을 통해서 확인하기로 하였다.

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Fig. 1. Preoperative photograph shows mild swelling of palmar

aspect involving thenar area of right hand.

Fig. 2. Preoperative X-ray shows enlarged soft tissue shadow

(white circle).

Fig. 4. Intraoperative photograph shows excised mass which is

measured about 5×7×4 cm³.

Fig. 3. Intraoperative photograph shows soft tissue mass that

is attached to flexor tendon sheath of right hand.

2. 수술 전 이학적 검사 및 영상의학적 검사 결과

수술 전 시행한 이학적 검사상 우측 손의 배부면(volar aspect)에 무지구 영역(thenar area) 일부를 포함하여 촉진 성의 종괴의 위치를 촉진을 통해 확인 하였다(Fig. 1). 만지 지 않았을때 환자는 경미하고 간헐적인 통증을 호소하였으 나 저자들이 촉진 시 중등도의 동통을 호소하였다. 우측 손 의 X- ray 검사에서는 우측 손의 종괴 위치 부위에 희미하 지만 커져있는 연조직의 음영을 확인 할 수 있었다(Fig. 2).

3. 수술 과정 및 결과

수술을 위해 전신마취를 시행하였고 상지 압박대를 이용 하여 출혈로 인한 시야 확보를 최대화 하였다. 우측 손의 배부의 무지부위(volar side)의 하부연(lower margin)을 절

개선으로 디자인 하였다. 수부의 연조직 종양은 병리조직 학적으로 대부분 양성종양이 많더라도 주변 건이나 인대, 혈관, 신경 등을 침범하여 완벽한 제거를 하지 않으면 재발 이 많기 때문에

⁵⁾

확대경(magnifying loupe)을 이용하여 최 대한의 수술 시야를 확보 하였다. 종괴는 수년 이상의 시간 이 지난 후여서 주변 연조직 등과의 유착이 심했으나 주위 정상 조직에 대한 손상을 최소화 하고 종괴 조직을 한 덩이 로 절제하고자 하였다. 신중히 주변 조직과 박리 후 5×7×4 cm

³

의 종괴를 확인 하였고 종괴의 하연(base)이 수부의 굽 힘 힘줄의 막에 부착이 되어있음을 확인 할 수 있었다(Fig.

3, 4). 힘줄의 막을 포함하여 종괴를 절제 하였고 힘줄은 침 범하지 않아서 힘줄 손상은 없이 종괴 절제가 가능하였다.

수술 후 종괴의 병리 조직 검사 결과 거대 세포종(Giant cell

tumor)로 확인 되었다(Fig. 5A). 조직학적 소견으로 거대 세

포종 이외에도 절제한 종괴면을 따라 다수의 림프구 침윤

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유경한 등：화염 화상이 수부 건막 거대 세포종의 증상 변화에 영향을 준 증례보고

127 Fig. 5. (A) In microscopic histologic view (magnified ×200), scattered multinucleated giant cells are present with cluster of lipid laden

cells. (B) In microscopic histologic view of excisioned mass margin (magnified ×100), multiple small lymphocytes are present.

을 확인 할 수 있었다(Fig. 5B). 환자는 절제 후 압통 등의 특이 증상은 호소하지 않았다. 거대 세포종은 양성 종양으 로 성장 속도가 느리기 때문에 재발 역시 발견되는데 시간 이 오래 걸리므로

⁵⁾

재발여부는 7개월 후 추적 관찰을 통해 확인 하였고 재발은 없었으며 운동 및 감각 기능은 정상이 었다.

고 찰

수부의 건막 거대 세포종은 수부에서 두 번째로 흔한 무 통성 종괴이다

^1-3)

. 과거 문헌에 따르면 황색종(xanthoma), 황 색 유아종(xanthogranuloma), 섬유성 황색종(fibrous xan- thoma) 등으로 불려지기도 한다

⁶⁾

. 통계학적으로 30세부터 50세 사이의 성인에서 주로 발생하고 남녀 비율도 1 : 1.47 로서 여성에서 더 발생률이 높다

²⁾

. 진단은 생검술 이후 조 직 검사가 제일 정확하며 초음파 검사는 최근 문헌상 진단 일치율이 50%로서 조직 검사에 비해 낮으나 초음파를 통해 주변의 파종되어 있는 위성결절(satellite lesion)을 판별하 는데에는 도움이 된다고 알려져 있다

⁴⁾

. X-ray 촬영 시 본 사례와 같이 커져있는 연조직 음영을 확인 할 수 있고

^1,3)

, 간혹 뼈를 침범하는 경우가 있는데 이는 X-ray에서 골성 함 입(bony indentation) 소견을 확인 할 수 있다

⁶⁾

. 임상적으로 통증 혹은 압통은 없고 촉진성 종괴의 불편함이 제일 많이 호소하는 증상이나

²⁾

, 관절 주변에 발생하면 관절 운동에 지 장을 주고 통증을 유발 할 수 있다

³⁾

. 치료는 수술적 제거가 원칙이며 주변 혈관, 건막, 건, 뼈등에 인접 및 유착 되어 있는 경우가 많아서 재발을 방지하기 위해서는 완벽히 제 거를 해야 한다

⁶⁾

. 재발률은 7∼40%로 알려져 있고

^2,6)

재발

시 재수술과 함께 방사선 치료도 겸행하면 도움이 된다고

알려져 있다

^1,5)

. 원인으로는 외상, 염증, 종양성, 대사질환

등이 제시되고 있으나 아직까지 확실치는 않다

^1,3)

.

본 사례의 경우 무통성의 건막 거대 세포종이 통증성으

로 변하여서 수술적 치료를 시행하였으며 이렇게 증상이

변하는 건막 거대 세포종에 대한 보고는 없었다. 증상이 변

하게 된 원인으로 가능성이 있는 것은 첫째, 종양이 화상

후 염증 반응에 의해 커짐으로 해서 주변 조직에 덩이효과

(mass effect)를 주어 압박함으로 해서 증상 변화가 왔을 수

있다. Jaffe에 따르면 1941년 건막 거대 세포종은 종양성이

아니라 건초염 개념의 일환으로 설명 하였고 이후 다른 학

자들에 의해 보고된 바에 따르면 염증반응과 관련된 Macro-

phage colony stimulating factor (CSF1)이 건막 거대 세포

종과 관련이 깊고 건막 거대 세포종의 조직학적 소견을 보

았을 때 종양성 세포는 2∼16%를 차지하고 나머지 대부분

은 염증성 세포가 차지한다고 보고하고 있다

²⁾

. 즉 염증 반

응이 종양의 성장에 영향을 줄 수 있다는 것이다. 이 환

자의 경우는 화상을 수부에도 입었으며 기타 넓은 신체 부

위에 화상을 입었기 때문에 당시 몸에는 전신적인 염증 반

응이 활발한 상태였고 전반적인 신체적 염증반응으로 인해

종양이 성장하여 주변 연조직을 압박함으로 해서 통증을

유발 했을 것으로 추론할 수 있다. 두 번째 가능성이 있는

원인으로는 건막 거대 세포종의 원인이 종양성이라고 한다

면 화상이 원인이 되어 종양이 아닌 주변 연조직의 염증

반응을 일으켜 연조직 부종이 생기고 거대 세포종을 압박

함으로 해서 통증이 생겼을 것이라고 생각할 수 있다. 정리

하면 건막 거대 세포종의 발생적 원인이 염증성이든, 종양

성이든 간에 화상으로 인한 염증을 시작으로 해서 서로 다

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른 기전으로 영향을 주어 통증을 유발 시켰을 것으로 사료 된다. 조직학적 소견을 보면 절제한 종괴 주변으로 다수의 염증성 림프구 침윤을 확인 할 수 있고 화상으로 인한 염증 반응이 증상 발현에 영향을 주었음을 확인 할 수 있다. 이에 저자들은 화상으로 인해 무통성의 건막 거대 세포종이 통 증을 지닌 거대 세포종으로 변하게 된 사례가 국내외에서 보고된 바가 없어 이를 보고 하고자 한다.

REFERENCES

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5) Kim MW, Hwang SM, Lim KR, Jung YH, Song JK. Recurrent huge benign tumors in the hands. J Korean Soc Sur Hand.

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6) Kim JP, Park MJ, Ha SH. Giant cell tumors of tendon sheath:

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