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pISSN 1738-3757 eISSN 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(1):44-47 https://doi.org/10.14193/jkfas.2018.22.1.44
한 보고는 아주 드물다.
신경 내 결절종은 비골 경부의 총 비골 신경에서 가장 흔하게 발 생하는 것으로 알려져 있고,4) 후경골 신경에서 발생하여 족근관 증 후군을 유발하는 것에 대한 보고는 많지 않다. 인접한 관절과의 연 결성 등이 신경 내 결절종의 발생 원인으로 제시되고 있지만 아직 까지 증례 보고만이 있을 뿐이다.5-7) 이러한 적은 발생 빈도로 인하 여, 신경 내 결절종에 의해 발생한 족근관 증후군의 치료법이나 수 술 후 예후에 대해서는 알려진 바가 많지 않다.
저자들은 후경골 신경의 내측 족저 분지에서 발생한 신경 내 결 절종에 의해 유발된 족근관 증후군을 경험하였고, 신경 내 결절종 에 대한 감압술과 관절낭에 대한 철저한 변연절제술 등을 통하여 재발 없이 좋은 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
증례 보고
51세 남자 환자는 내원 두 달 전부터 시작된 좌측 제 1, 2, 3족지 족근관 증후군은 내측 족근 관절의 굴곡 지대 아래로 주행하는
후경골 신경이나 그 분지가 압박됨으로 인해 발생하는 포착 신경 병증을 일컫는다.1) 족저부 통증의 정도와 감각 이상을 호소하는 범위가 다양하고, 외상이나 공간 점유 병소(space occupying le- sions, SOLs), 족부 기형 등에 의한 신경의 압박뿐만 아니라 후경골 신경 자체 또는 그 분지의 해부학적 다양성에 의해서도 발생할 수 있다.1,2) SOLs은 잘 알려진 족근관 증후군의 원인이며 정맥류, 결절 종, 지방종, 신경초종(neurilemoma), 외골증(bony exostosis) 등이 원인이 될 수 있다.2,3) 결절종은 족근관 증후군을 일으키는 SOLs 중 가장 흔한 원인으로 알려져 있지만, 신경 내에 발생하는 신경 내
결절종(intraneural ganglion)에 의해 발생하는 족근관 증후군에 대
Case Report
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There are a few reports on tarsal tunnel syndrome resulting from the intraneural ganglion. Although it can occur through a connection with the adjacent joint, there is no consensus on its pathogenesis and treatment method. This paper reports a case of tarsal tunnel syn- drome resulting from the intraneural ganglion of the medial plantar nerve of the tibial nerve.
Key Words: Tarsal tunnel syndrome, Tibial nerve, Intraneural ganglion
인접 관절에서 유래한 내측 족저 신경의 결절종에 의해 유발된 족근관 증후군: 증례 보고
-재발 방지를 위한 수술적 치료법-
김기범, 박철현*
강동경희대학교병원 정형외과, *영남대학교병원 정형외과
Tarsal Tunnel Syndrome Resulting from a Joint Originated the Intraneural Ganglion of the Medial Plantar Nerve: A Case Report
-Surgical Treatment for Prevention of Recurrence-
Gi Beom Kim, Chul Hyun Park*
Department of Orthopedic Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Seoul,
*Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Hospital, Daegu, Korea
Received August 3, 2017 Revised September 5, 2017 Accepted October 17, 2017 Corresponding Author: Chul Hyun Park
Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Hospital, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 42415, Korea
Tel: 82-53-620-3640, Fax: 82-53-628-4020, E-mail: chpark77@naver.com ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3101-8655
Financial support: None.
Conflict of interest: None.
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를 계획하였다.
족근관 주변으로 곡선의 피부절개를 시행하였고, 굴곡지대를 절 개하여 족근관으로 접근하였다. 수술 전 진단과 달리 내측 족저 신 경의 외막에 발생한 신경 내 결절종을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 결 절종은 내측 족저 신경으로 분지되는 곳에서 시작하여 내측 족저 신경을 따라 원위부로 형성되어 있었다. 저자들은 결절종 절제술 을 시행하는 대신 신경 다발의 손상을 방지하기 위해 주사기를 이 용하여 종물에 대한 흡인술을 시행하였다. 마치 젤리 같은 젤라틴 물질(Jelly-like gelatinous substance)이 차 있었고, 흡인 이후에 내 측 족저 신경이 감압된 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 흡인 후 MRI 감각둔화로 본원 신경과 진료 후 정형외과로 의뢰되었다. 신체 검
사상 내과 아래 부위에 종물이 만져졌으며 그 부위에서 티넬 징후 (Tinel sign)는 양성이었다.
자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 내측 족저 신경 주변으로 T1-강조영상에서 균일한 저신호 강도, T2-강조영상 에서 균일한 고신호 강도를 보이는 약 1.5×1.5 cm 크기의 종물이 관찰되었으며(Fig. 1A, B), 거골하 관절과 연결이 의심되는 병변이 관찰되었다(Fig. 1C). 신경전도 검사에서 내측 족저 신경의 전도속 도가 감소되어 있었다. 저자들은 결절종에 의한 내측 족저 신경의 압박으로 인해 발생한 족근관 증후군으로 진단하고, 수술적 치료
A B C
*
Figure 1. (A, B) Magnetic resonance images showed a 1.5×1.5-cm-sized cystic mass around the medial plantar nerve with homogeneous low sig- nal intensity on the T1-weighted image and homogeneous high signal intensity on T2-weighted image. (C) Axial T2 image was suspected as an articular branch of intraneural ganglion connecting to the adjacent subtalar joint. Asterisk, medial plantar nerve intraneural ganglion.
Figure 2. The cystic mass was located in the epineurium of the medial plantar nerve.
Figure 3. The cystic mass was aspirated using a syringe, following the decompressed nerve was identified.
46 Vol. 22 No. 1, March 2018
고 찰
족근관 증후군은 족관절 내측의 족근관 내를 주행하는 후경 골 신경이나 그 분지에서 발생하는 포착 신경병증으로 외상이나 SOLs, 족부 기형 등의 원인에 의해 발생할 수 있다.1,2) 족근관 증후 군의 치료 방법은 다양하지만 일반적으로 SOLs이 명확한 원인인 경우에는 수술적 감압술이 고려되어야 한다.6) 결절종은 SOLs 중 가장 흔한 원인으로 신경 외 또는 신경 내에 발생할 수 있다. 신경 내에서 발생하는 신경 내 결절종은 슬관절 주변의 총 비골 신경에 서 호발하는 것으로 알려져 있다.4) 경골 신경에서 발생하는 신경 내 결절종은 Friedlander8)가 처음 보고한 이후로 매우 드물게 보고 되고 있다.
신경 내 결절종의 발생 원인에 대해서는 아직까지 알려진 바가 에서 확인된 종물과 거골하 관절을 연결하는 관절 분지가 확인되
었다(Fig. 4). 재거 돌기의 뒤에서 내측 거골하 관절과 결절종과의 연결 부위를 확인하고 관절낭에 대해 철저한 변연절제술을 시행하 였다(Fig. 5). 저자들은 변연절제술만으로도 충분히 재발을 방지할 수 있다고 판단하여 따로 관절 분지의 결찰은 시행하지 않았다. 병 리 검사상 퇴행성 콜라겐 섬유조직성 막을 가지고 내부에 점액성 물질이 포함된 신경 내 결절종으로 확진되었다(Fig. 6).
수술 직후 환자의 통증은 줄어들었고, 족지의 감각 저하도 서서 히 회복되었다. 수술 후 6개월 추시에서 증상은 완전히 소실되었 고, 1년 6개월 추시에서 증상의 재발은 없었고, 초음파상 결절종의 재발은 관찰되지 않았다(Fig. 7).
Figure 4. After the aspiration, as shown in the magnetic resonance im- ages, cystic mass and its articular branch connecting to the adjacent subtalar joint were identified. Dashed line, decompressed medial plantar nerve; black arrowheads, articular branch.
Figure 5. Connection between cystic mass and adjacent subtalar joint was identified behind the sustentaculum tali (white arrowheads). Me- ticulous debridement of the involved joint capsule and flexor halluces tendon sheath was performed.
Figure 6. Photomicrograph of the resected lesion was diagnosed as a ganglion with the cyst wall consisted of the degenerative collagen fiber containing mucinous material (H&E stain, ×100).
Figure 7. At 18 months after surgery, no recurrence of ganglion was observed in medial plantar nerve on ultrasonography.
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많지 않지만 활액가설(synovial theory)이 가장 보편적으로 받아들 여지고 있다. 신경 내 결절종이 관절 분지(articular branch)를 통해 인접 관절과 연결되고, 이를 통해 관절액이 교통하여 결절종이 형 성된다는 이론이다. Spinner 등7)은 경골 신경에서 발생한 신경 내 결절종의 관절 연결에 대한 후향적 MRI 분석을 통해, 족근관 내 신 경 내 결절종은 관절 분지를 통해 인접한 관절과 연결되어 있고, 경골 신경의 주행을 따라 근위부로 확장된다고 하였다. 따라서 수 술 전 관절 분지의 존재에 대해 인지를 해야 하며, 관절 분지를 찾 지 못하는 경우에는 재발률이 높아진다고 하였다. Spinner 등9)은 또 다른 연구에서 신경 내 결절종은 수술 후 예후를 예측하기 어렵 고, 인접 관절과의 연결 부위를 제거하지 않으면 재발률이 약 30%
에 이른다고 보고하였다.
본 증례는 수술 전에 내측 족저 신경에 인접한 결절종에 의한 족 근관 증후군으로 진단하고 수술적 치료를 시행하였다. 수술장에 서 내측 족저 신경 외막 내에 위치한 신경 내 결절종을 확인할 수 있었으며, 내측 거골하 관절과 연결된 관절 분지를 확인하였다.
Chick 등10)은 신경 내 결절종의 수술적 치료 시에 신경의 손상을 최소화하면서 종물을 절제하는 것이 수술의 결과와 예후에 많은 영향을 미친다고 하였다. 특히, 신경 내 결절종과 같이 신경 내 구 조물을 침범하는 종물은 절제 시 신경 다발의 손상을 필연적으로 유발할 수 있기 때문에 신경 압박 증상이 있는 경우에는 흡인 등을 이용한 감압술이 추천된다고 하였다. 이에 저자들은 결절종을 직 접 절제하지 않고 주사침 흡인을 통한 감압술을 시행하였다. 그리 고 남아 있는 관절 분지를 통한 재발을 막기 위해 추가로 관절 분 지와 이와 연결된 내측 거골하 관절의 관절막을 철저하게 제거하 였다.
기존의 신경 내 결절종에 의한 족근관 증후군이 드물게 보고된 바 있지만, 본 증례에서는 기존의 보고와 달리 신경 내 결절종에 의한 경골 신경 압박에 대한 자세한 수술장 소견을 제시하였다. 수 술 전 철저한 임상적 및 방사선적 검사를 통해 신경 내 결절종에 대한 정확한 진단이 중요하며, 수술적 치료를 시행할 때 관절 분지
를 찾아서 절제하는 것이 재발을 막는 좋은 방법이 될 것으로 생각 된다.
결론적으로, 신경 내 결절종에 의한 족근관 증후군은 수술 전 철 저한 검사를 통해 존재를 확인하는 것이 중요하며, 특히 수술 시 결절종과 연결된 관절 분지를 찾아 제거하는 것이 재발을 막기 위 해 중요할 것으로 생각된다.
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