Vol. 11, No. 4, December, 2004
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＜접수일：2004년 5월 27일, 심사통과일：2004년 10월 25일＞
※통신저자：송 관 규
서울시 구로구 구로동길 97번지 고려대학교 부속 구로병원 류마티스내과
Tel：02) 818-6667, Fax：02) 866-1643, E-mail：[email protected]
통풍 환자에서의 대사증후군의 유병률에 대한 연구
고려대학교 의과대학 류마티스내과, 내분비내과*
노영희․최성재․이영호․지종대․최경묵*․백세현*․송관규
= Abstract =
Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients with Gout
Young Hee Rho, M.D., Seong Jae Choi, M.D., Young Ho Lee, M.D., Jong Dae Ji, M.D., Kyung Mook Choi, M.D.*, Sei Hyun Baik, M.D.*, Gwan Gyu Song, M.D.,
Divisions of Rheumatology, Endocrinology*, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Objective: Metabolic syndrome is a constellation of metabolic abnormalities such as obesity, hypertension, glucose intolerance, and hyperlipidemia. The association of metabolic syndrome and hyperuricemia is well known, but not with gout. Therefore, the association of gout and metabolic syndrome is investigated through comparing the prevalence of metabolic syndrome in normal controls and patients with gout.
Methods: This is a case-historical control study of 64 patients with gout recruited from Korea University Anam and Guro Hospital. Clinical factors were checked according to the diagnostic criteria of metabolic syndrome from the ATP III guidelines. Additional waist circumference adjustment was done according to the WHO Asia-Pacific obesity criteria recommendations. The prevalence was compared with historical control studies from the US and Korea.
Results: The prevalence of metabolic syndrome in patients with gout was 42.2% according to ATP III criteria and 59.4% with waist circumference adjustment and is significantly higher than control studies (23.7% (US), 6.8% (Korea), ATP III), 10.9% (Korea, WHO Asia-Pacific obesity criteria)(p＜0.001 in all cases). Multivariate logistic regression analysis revealed that high BMI and low HDL levels (both ATP III/WHO Asia-Pacific obesity criteria) and the presence of hypertension (ATP III) are the statistically significant risk factors of having metabolic syndrome in gout patients.
서 론
대사증후군(Metabolic Syndrome)이란 복부 비만, 고 중성지방혈증, 저고밀도지단백(HDL)혈증, 고혈압, 그 리고 당불내인성 또는 당뇨병으로 특징지어지는 대 사 이상을 말한다1). 이러한 대사증후군은 고혈압, 당 뇨병, 심근경색 등 각종 심혈관계 및 대사성 질환의 위험인자가 되는 것으로 밝혀져1,2) 최근 많은 주목을 받고 있다.
통풍은 고요산혈증이 있는 사람들에게서 주로 족 부 관절에 요산이 침착되어 이로 인해 염증성 관절 염이 일어나는 질병으로, 방치할 경우 관절의 파괴 뿐만 아니라 신부전 등 전신적인 합병증이 일어날 수 있는 질환이다3). 통풍의 발병기전에 중심적인 역 할을 하는 고요산혈증은 대사증후군과 연관이 많다 는 주장이 제기되고 있다4-6). 그러나 고요산혈증이 대사성 증후군과 연관성이 있다는 주장은 있으나 통 풍과의 연관성에 대해서는 추정만 할 뿐7) 직접적으 로 연구된 바가 없다. 고요산혈증의 정도가 통풍과 비례한다는 것은 잘 알려져 있으나, 고요산혈증은 그 자체로 치료의 대상은 아니어서 임상적인 의미가 크지 않는 데 비해 통풍은 환자에게 상당한 장애를 초래하는 질환으로 대사증후군과의 연관성이 입증 되면 통풍 환자의 관리에 있어서 기존의 치료 지침 을 재고할 수 있을 것으로 판단된다. 이에 통풍 환 자에서 대사증후군의 유병률이 일반인의 유병률에 비해 높을 것이라는 가설하에 통풍 환자에서 대사증 후군의 유병률을 분석함과 동시에, 부수적으로 통풍 환자의 임상적 및 검사실 소견과 대사증후군의 유무 사이의 연관성에 관하여 분석하였다.
대상과 방법
본 연구는 통풍환자에서 대사증후군의 유병률을
분석한 뒤 이를 현재까지 나온 일반인을 대상으로 조사한 대사증후군의 유병률과 비교한 case-historical control study이다. 연구대상 환자는 고려대학교 부속 안암 및 구로병원에 내원한 통풍 환자로, 통풍의 진 단은 미국류마티스학회(American College of Rheu- matology, ACR)에서 제시한 preliminary criteria8)에 부 합되는 환자를 대상으로 하였다. 연구대상 포함기준 (Inclusion criteria)은 특발성 통풍을 가진 환자였으며, 제외기준(exclusion criteria)은 약물 등에 의한 이차성 통풍, 만성 심부전, 만성 신부전, 간경변 환자, 장기 간(3개월 이상) 경구 당질 코르티코이드(10 mg/일 이 상로 정의)를 사용한 환자 등이었다. 대조군은 기존 에 발표된 Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) data로 분석한 미국 인 표본집단 8,814명 중 23.7%의 대사증후군 유병률9) 과 국내에서 조사한 표본집단 40,698명을 대상으로 조사하여 나온 6.8% (ATP III 진단 기준 적용), 10.9%
(WHO 아시아-태평양 비만 기준의 허리둘레 적용)의 유병률10)과 비교하였다. NHANES III 연구에 의한 유 병률은 여러 논문에서 인용되어1,11-13) 미국에서 대사 증후군의 유병률로 인정받고 있으며 국내에서 조사된 대사증후군의 유병률은 8.8∼19%로 다양하나10,14-16) 그 중 표본수가 가장 큰 박 등의 연구10)를 historical control로 정하였다. 연구에 필요한 환자수는 미국 대조군의 유병률 24%에 대해 20% 이상의 차이를 유의하다고 전제하고 95%의 신뢰도와 80%의 검정 력(power)을 있다고 하여 적용한 결과 최소한 44개 의 표본 수가 필요한 것으로 구해졌다. 연구의 일차 적인 질문(primary question)은 통풍 환자에서의 대사 증후군의 유병률이 일반인에 비해 높을 것인가였고, 이차적인 질문(secondary question)은 통풍 환자들의 어떤 특성 또는 인자들이 대사증후군의 유무와 가장 관련이 있을 것인가였다. 개인 자료가 존재하는 것 은 환자군밖에 없었으므로, 위험요인 분석은 case- only analysis에 국한되었다. 분석 대상 인자 또한 통 Conclusion: The prevalence of metabolic syndrome in patients with gout is significantly higher than normal control groups. This indicates an association between gout and metabolic syndrome.
Especially, being obese or hypertensive, or having low HDL levels are risk factors for the metabolic syndrome in gout patients.
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풍과 관련이 있는 인자로 해야 했으므로, 결국 대사 증후군의 진단 기준이 들어갈 수밖에 없었으며, 따 라서 분석의 목적은 대사인자(metabolic factor)들 중 에 어떤 것이 통풍 환자에 있어서 대사증후군 존재 에 가장 큰 영향을 미치는 것인가였다. 각 환자는 ATP III (Adult Treatment Panel III)에서 제시한 대사 증후군의 진단 기준인 허리(waist) 둘레, 혈중 중성지 방(triglyceride), 혈중 고밀도지단백(HDL), 혈압, 공복 혈당을 측정하였으며 이외에도 성별, 나이, 키, 몸무 게, 혈중 요산치 등 기본적인 인구학적 특성 및 혈 액학적, 생화학적 혈액 검사를 실시하였다. 이미 진 단되어 치료가 오래된 환자의 경우, 또는 고지혈증 에 대해 statin 등의 항고지혈제를 복용하고 있는 환 자의 경우 같이 이미 운동이나 식이요법 같은 생활 습관 교정(life style modification) 및 약물 치료를 실 시하고 있는 환자에 대해서는 진단 초기 또는 항고 지혈제 복용 이전의 혈액학적 또는 생화학적인 검사 치를 분석하였다.
대사증후군의 병태생리에 인슐린 저항성이 관련되 기 때문에 인슐린 저항성을 측정하기 위해 공복 인 슐린을 같이 측정하였다. 인슐린 저항성은 Homeosta- sis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA- IR)를 이용하였다17). HOMA-IR을 구하는 방법은 공 복 인슐린과 공복 혈당을 측정하여 HOMA-IR=공복 인슐린(µIU/mL)×공복 혈당(mmol/L)/22.5로 구하였다.
비만 정도는 키와 체중을 바탕으로 체질량지수 (BMI, Body Mass Index)로 측정하였으며 이때에도 서양 기준인 BMI≥30 kg/m2을 비만으로 정의하기도 하였으나 WHO에서 제시한 아시아-태평양 비만 기 준인 BMI≥25 kg/m2을 별도로 적용하여 따로 분석 에 사용하였다. 대사증후군은 ATP III 진단 기준에 의거하여 진단하였으나 ATP III 진단 기준은 우리나 라의 실정으로 볼 때 허리둘레가 지나치게 크다(남자
＞102 cm, 여자＞88 cm)는 의견이 있어14-16) WHO에 서 제시한 비만 기준 중 아시아-태평양 지역의 경우
18)를 가지고 허리둘레를 남자≥90 cm, 여자≥80 cm 를 기준으로 하여 따로 분석하였다. 통풍의 악화와 지질 대사에 영향을 끼치는 음주력에 대해서도 조사 하였는데, 음주력이 제대로 조사되지 않는 경우가 많아 부득이하게 음주력을 있다/없다의 이분법적인 항목으로 구성하였다. 음주력이 ‘있다’라는 것은 매
일 규칙적으로 양에 상관없이 음주를 하든가, 소주 1∼2병을 주 2∼3회 이상 마시거나 이보다 횟수가 적어도 폭음을 자주 한다고 병력이 기록되는 경우로 정의하였다. 그 밖의 경우나 ‘socially drinking’ 하는 환자들은 ‘없다’의 항목에 분류하였다. 통풍 환자의 상당수가 음주력이 있으며 음주력이 대사증후군의 진단 기준의 하나인 중성지방치를 증가시키는 효과 가 있어19) 대사증후군 진단 시 이러한 효과가 혼란 변수로 작용하여 과장된 분석이 나올 것을 고려하 여, 음주력의 유무를 가지고 각 임상 인자에 차이가 있는지 분석하였다.
통계분석은 SPSS for Windows 10.0으로 시행하였 고 유병률의 차이는 chi-square test로 검정하였으며 통풍 환자의 임상, 검사실 소견은 대사증후군의 유 무를 기준으로 분류하여 유의한 변수들의 다인자 오 즈비(Multivariate Odds Ratio, OR)를 구하기 위해 다 중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 여기서 검정하 고자 한 것은 대사증후군의 진단기준 중 가장 큰 영 향을 미치는 인자가 무엇인가 하는 것이었다. 모든 등간척도 통계치는 평균±표준편차로 표시했으며 오 즈비는 95% 신뢰구간을 같이 제시하였다. p＜0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.
결 과 1. 인구학적인 데이터 분석
총 64명의 통풍 환자를 조사하였으며 기본적인 데 이터는 표 1과 같다. 대상 환자는 모두 남성이었으 며 평균 나이는 52.0±11.9세, 체중은 73.6±9.8 kg이 었다. 평균 BMI는 25.8 kg/m2로서 서양기준으로는 과체중에 해당하며 WHO 아시아-태평양 기준으로는 비만에 속했다. 그리고 대사증후군의 진단 기준을 가지고 분석했을 때 평균적인 통풍 환자는 대사증후 군의 기준을 ATP III 진단 기준으로는 1개, WHO 아 시아-태평양 비만 기준의 허리둘레를 적용하면 2개 만족했다. 환자군 중 50.0%이 고혈압을 앓고 있었으 며 당뇨 환자는 10.9%였다. 그러나 수축기 고혈압 (SBP) 및 이완기 고혈압(DBP)은 고혈압 유병력에 비 해 낮은 경향을 보였는데, 이는 유병력이 있는 사람 들이 고혈압 치료를 한 것에서 비롯된다.
2. 대사증후군의 유병률 비교
총 64명의 통풍 환자의 자료를 분석한 결과 ATP III 진단 기준에 근거하여 대사증후군이 있는 환자는 27명으로 42.2%를 차지하였다. 이는 미국의 23.7%이 나 우리나라의 6.8% (ATP III), 10.9% (WHO 아시아- 태평양 비만기준의 허리둘레 적용)와 비교하여 높았 으며 모두 통계적으로 유의하였다(p＜0.001, 표 2).
WHO 아시아-태평양 비만기준의 허리둘레를 적용하여 대사증후군을 측정한 결과 유병률은 38명인 59.4%로
마찬가지로 대조군과 통계적으로 유의하게 차이를 보였다(표 2). 연령별 대사증후군 유병률은 표 3에 나와 있으며 전 연령대에 걸쳐 높은 비율로 진단되 었다. 진단 기준을 충족한 대사증후군 인자의 수를 비교할 때 통풍 환자군은 42.2%가 3개 이상의 기준 을 충족한 반면(ATP III 기준) 미국 대조군은 43.9%
이 2개, 한국 대조군은 21.2%이 2개(ATP III), 26.6%
이 2개(WHO 아시아-태평양 비만 기준 허리둘레 적 용)를 충족시킨 것에 불과해 통풍 환자군이 더 많은 대사증후군의 위험인자를 지닌 것으로 밝혀졌다(표 4). 통풍 환자에서 대사증후군이 있는 경우 고중성지 방혈증＞고혈압＞저고밀도지단백(HDL)혈증＞고혈당
＞허리둘레(ATPIII)/고중성지방 혈증＞고혈압＞허리둘 레＞저고밀도지단백(HDL)혈증＞고혈당 (WHO 아시 아-태평양 비만 기준 허리둘레 적용)의 순으로 빈도 가 많았다. 이는 미국의 연구 결과인 허리둘레＞저고 밀도지단백(HDL) 혈증＞고혈압＞고중성지방혈증＞고 혈당과는 다르나 한국의 고중성지방혈증＞고혈압＞
저고밀도지단백(HDL)혈증＞고혈당＞허리둘레(ATPIII) /고중성지방혈증＞고혈압＞저고밀도지단백(HDL)혈증
Table 2. The prevalence of metabolic syndrome in patients with gout and comparison with control groups
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Metabolic syndrome No. (%) Control (US) Control (Korea) p
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ATP III 27 (42.2) 23.7% 6.8% ＜0.001*,＜0.001**
WHO Asia-Pacific*** 38 (59.4) - 10.9% ＜0.001
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Table 1. Descriptive data of patients with gout
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Factor Mean±SD
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Age (yr) 52.00±11.98
Height (m) 1.684±0.056
Weight (kg) 73.6±9.86 BMI (kg/m2) 25.88±2.65 Waist circumference (cm) 91.46±8.18 Hip circumference (cm) 100.59±7.50
WHR* 0.91±0.06
Systolic BP (mmHg) 132.8±18.1 Diastolic BP (mmHg) 81.9±11.2 Mean BP (mmHg) 98.5±11.8 FBS (mg/dL) 102.6±23.5 Insulin** (uIU/mL) 9.02±4.78 Insulin resistance (HOMA-IR)** 2.20±1.39 Total cholesterol (mg/dL) 209.1±50.6 Triglyceride (mg/dL) 277.4±270.7 HDL (mg/dL) 44.6±11.4 LDL (mg/dL) 117.7±38.1 Uric acid (mg/dL) 7.84±2.3 Creatinine (mg/dL) 1.21±0.34 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Waist-Hip Ratio, **Only 19 (29.7%) values present.
Table 3. The prevalence of metabolic syndrome accor- ding to age
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WHO Asia-Pacific Age ATP III criteria adjustment ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
30∼39 4 (44.4%) 5 (55.6%) 40∼49 8 (44.4%) 11 (61.1%) 50∼59 10 (55.6%) 12 (66.7%) 60∼69 4 (33.3%) 8 (66.7%) 70∼79 1 (16.7%) 2 (33.3%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 27 (42.2%) 38 (59.4%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
＞허리둘레＞고혈당(WHO 아시아-태평양 비만기준 허리둘레 적용)과 유사한 순위를 보이고 있다(표 5).
3. 비만도
서양의 기준을 적용하여 환자군을 정상 체중, 과체 중, 비만으로 분류한 결과 정상 체중은 26명(40.6%), 과체중은 31명(48.4%), 비만은 7명(10.9%)으로 과체 중이 많았으며 WHO 아시아-태평양 지역 비만 기준 을 적용한 경우 정상 체중은 6명(9.4%), 과체중은 20 명(31.3%), 비만이 38명(59.4%)으로 비만의 진단 기 준의 차이에 따라 비만도의 분포가 상당한 차이를 보였다(표 6). 결론적으로 통풍 환자의 대부분은 과 체중이거나 비만이 있으며 이는 정상 64.7%, 과체중 27.4%, 비만 3.2%인 국내의 표준자료20)와 비교하여 과체중, 비만 모두 2배 정도의 유병률을 보였다.
4. 인슐린 저항성의 분석
대사증후군이 있는 군과 없는 군으로 분류한 뒤 HOMA-IR을 비교한 결과 ATP III 기준이나 WHO 아 시아-태평양 비만 기준 허리둘레 적용에 의한 것이 나 모두 인슐린 저항성의 차이는 없었다. 또한 각 임 상 인자와의 상관관계 분석을 시행했을 경우 인슐린 농도 및 인슐린 저항성(HOMA-IR)와 유의하게 상관 관계를 보인 인자는 없었다. 그러나 인슐린은 64명 중 19명밖에 측정되지 않아 추후 재검정이 필요하다.
5. 고중성지방혈증에 대한 음주력 영향력 분석
음주력이 있는 군과 없는 군을 가지고 각종 임상 인자들을 비교한 결과 고혈압의 병력에서 근소하게 통계학적으로 유의한 차이를 보였으나(p=0.05, 고혈 압이 없는 사람일수록 음주력이 높음) 지질 농도나 요산치와는 유의한 상관관계가 없었다(표 7).
6. 대사증후군의 위험인자 분석
진단 기준을 포함한 로지스틱 모델의 변수들이 단 인자에서 당연히 의미 있게 나올 것이기에, 다인자 보정 후에도 유의한 변수 중 대사증후군의 발생에 Table 4. Proportion according to the number of MS
criteria fulfilled
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Criteria No. ≥1 ≥2 ≥3 ≥4 ≥5 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Gout patients
93.8% 76.6% 42.2% 6.3% 1.6%
(ATP III) Gout patients
93.8% 86.0% 59.4% 20.3% 3.1%
(WHO Asia*) US control
71.2% 43.9% 23.7% 10.4% 2.7%
(ATP III) Korean control
53.2% 21.2% 6.8% 1.8% 0.1%
(ATP III) Korean control
55.9% 26.6% 10.9% 3.2% 0.5%
(WHO Asia*)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Waist circumference adjustment according to WHO Asia-Pacific obesity criteria
Table 5. Prevalences of each diagnostic criteria of the metabolic syndrome
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Waist Waist
Criteria BP TG HDL (ATP III) FBS (WHO Asia)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Gout patients 48 (75.0%) 50 (78.1%) 21 (32.8%) 6 (9.4%) 16 (25%) 33 (51.6%)
US control 34% 30.0% 37.1% 38.6% 12.6% -
Korean control 28.3% 30.5% 16.5% 2.0% 7.1% 15.8%
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 6. Prevalence of obesity in patients with gout
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Asia- Korean Criteria Europid* Pacific** data***
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Normal 26 (40.6%) 6 (9.4%) 64.7%
Overweight 31 (48.4%) 20 (31.3%) 27.4%
Obese 7 (10.9%) 38 (59.4%) 3.2%
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*,**criteria from reference 18, ***data from 20, Eu- ropid criteria used
가장 큰 영향을 미치는 변수를 알아보고자 하였다.
다중 로지스틱 회귀 분석을 사용, multivariate a- nalysis를 실시한 결과 ATP III 기준은 BMI와 HDL, 고혈압의 병력이 유의한 변수로 나왔으며 WHO 아 시아-태평양 비만 기준을 적용한 경우에는 BMI 및 HDL이 유의한 변수로 나왔다(표 8). 변수의 유의성, 오즈비, 계수의 신뢰구간은 음주력을 보정 변수로 넣은 경우나 아닌 경우나 같은 결과를 보였다. 따라 서 공통적으로 가장 큰 영향을 미치는 변수는 BMI (OR≈2)과 HDL (OR≈0.7)이라 할 수 있다.
고 찰
1983년 당뇨환자에서 고콜레스테롤혈증, 고중성지 방혈증, 고혈압, 비만 등이 한 군집으로서 동시에 존 재하는 경향이 있다는 사실이 제시된 이래21) 1988년 Reaven에 의해 Syndrome X라는 개념이 처음으로 주 장되었다22). 이후 연구를 계속 거듭하면서 대사증후군 (Metabolic Syndrome)으로 통용되어 쓰이고 있으며1,2) 그 이외에도 the deadly quartet, plurimetabolic syn- drome, insulin resistance syndrome, dysmetabolic syn- drome으로도 불리어 왔다. 이러한 대사증후군이 중
요한 의의를 가지는 것은 심혈관계 질환의 위험인자 로서 작용하기 때문이다1,2). 대사증후군의 병태생리 에는 인슐린에 대한 저항성이 중심적인 역할을 하며
1,2) 인슐린 저항성이 고요산혈증의 발생에 기여하는 것으로 알려져 있다4-6,23). 따라서 대사 증후군과 고 요산혈증 및 통풍은 연관성이 있을 것으로 제시되어 왔으며 고요산혈증에 대해서는 임상적인 연구에 의 해 어느 정도 연관성이 있다고 증명이 되었으나4-6) 통풍의 경우에는 인슐린 저항성 및 고인슐린혈증(각 각 95, 76%, n=21)과 연관이 있다고 알려졌을 뿐24), 유병률은 전혀 연구된 바가 없다. 이번 연구는 대사 증후군과 통풍의 연관성을 처음으로 연구한 것으로 서 의의가 있다. 64명의 통풍 환자를 대상으로 대사 증후군의 유병률을 조사한 결과 ATP III 기준으로는 42.2%, WHO 아시아-태평양 비만 기준에 의한 허리 둘레를 적용한 기준으로는 59.4%가 나와 기존 연구 에서 밝혀진 미국의 23.7% (ATP III), 한국의 6.8%
(ATP III), 10.9% (WHO 아시아-태평양 비만 기준 허 리둘레 적용)에 비해 높은 비율이며 대사증후군과 통풍과의 연관성을 시사하는 근거로 볼 수 있다. 통 풍 환자에서의 대사증후군에 대한 연령 보정 유병률 은, 통풍 및 대사증후군 모두 나이의 영향을 받는 질환이기에 일반 표준인구로 보정하면 유병률의 과 소평가(underestimation)의 위험이 있고 또 환자군의 수가 적어 계산 및 평가에 주의가 요구되나, 2001년 도 통계처 발간 「장래인구추계」의 2000년도 총 인 구를 표준인구로 계산하면 ATP III 기준으로는 32.4%, WHO-아시아 태평양 보정 기준으로는 44.4%로 여전 Table 7. Clinical factors grouped by drinking habitus
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Factor Non-drinking Drinking p ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 54.2±13.6 50.2±10.5 NS BMI (kg/m2) 25.95±2.79 25.71±2.60 NS Waist (cm) 92.6±9.3 90.3±7.3 NS SBP (mmHg) 130.5±18.7 132.5±18.0 NS DBP (mmHg) 80.7±10.3 83.1±12.1 NS FBS (mg/dL) 104.5±24.2 101.5±23.8 NS Insulin (uIU/mL) 10.78±2.4 8.2±5.7 NS HOMA-IR 2.86±0.99 1.90±1.55 NS T-chol (mg/dL) 206.6±37.3 214.2±60.1 NS TG (mg/dL) 218.3±121.6 321.5±353.2 NS HDL (mg/dL) 43.8±13.5 45.8±9.6 NS LDL (mg/dL) 128.1±29.6 111.5±42.4 NS Uric acid (mg/dL) 8.2±2.3 7.5±2.3 NS Hypertension* 9/20 23/10 0.05 Diabetes* 24/5 31/2 NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ two-sided t-test, HTN, DM: chi-square test. *positive/
negative diagnosis ratio, NS: Not significant
Table 8. Multivariate risk factor assessment of the metabolic syndrome in patients with gout
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
ATP III OR (95% CI) p ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
HDL 0.673 (0.515∼0.877) 0.03 BMI 2.139 (1.136∼4.028) 0.019 Hypertension 7.569 (1.052∼54.469) 0.044 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
WHO Asia-Pacific OR (95% CI) p ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
HDL 0.723 (0.592∼0.884) 0.02 BMI 1.903 (1.111∼3.257) 0.019 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
히 높은 수치를 보였다. 또한 성비에 있어서 대조군 은 남녀 합친 유병률인 데 비해 환자군은 전부 남성 으로 구성되어 있어 비교에 문제가 있을 수 있으나, 두 대조군 모두 남녀차가 크지 않아(한국: 5.2∼
9.0%, 미국: 24.0∼23.4%) 비교하는 데 큰 문제가 없 을 것으로 본다. 대조군의 전체 유병률을 비교대상 으로 삼은 것은 가장 자주 인용되는 대표치이기 때 문에 선택한 것이다. 통풍 및 대사증후군 사이의 인 과 관계에 대해서는 통풍이 대사증후군보다 유병률 이 적어서 통풍이 대사증후군의 원인이라 보기는 어 려우나 통풍의 원인인 고요산혈증은 대사증후군의 진단기준인 고혈압25-27), 비만27), 고지혈증28-30)의 원인 으로 기여한다는 증거가 있으며 역으로 대사증후군 의 각 인자들이 고요산혈증의 발생에 기여한다는 증 거 또한 있다. 이들 중 어떤 것이 진정한 원인인가 에 대해서는 명확히 밝혀지지 않았으나 고요산혈증 과 대사증후군의 인자들이 서로 상호작용을 하면서 대사증후군 또는 통풍의 발생에 상호 기여할 수도 있을 것으로 생각한다. 그러나 고요산혈증이 있는 대사증후군과 없는 대사증후군의 차이를 분석한 연 구는 없는 실정이다. 비만도의 비율 분석에 있어서 도 통풍 환자군의 비만율 및 과체중률은 우리나라 정부 통계자료20)보다 2∼3배 이상 높아 통풍 환자에 서 비만은 중요한 건강의 위험인자임을 확인할 수 있었다. 이 역시 통풍이 대사증후군과의 연관성을 간접적으로 입증하는 결과라 할 수 있다. 비만은 인 슐린 저항성과 강한 연관성이 있는데31), 본 연구에 서는 통풍 환자군에서 대사증후군의 유무에 따라 인 슐린 저항성의 차이는 없었지만, 인슐린 및 HOMA- IR 인슐린 저항성 데이터는 전체 표본수에 비해 결 측치가 많아(70%) 추후 이를 보완하여 다시 분석하 여야 할 것으로 생각한다.
대부분의 통풍 환자는 음주력이 있고 음주는 고중 성지방혈증과 연관성이 많아서 통풍 환자에서 대사 증후군의 유병률이 증가되었을 가능성을 배제하기 위해서 통계적인 방법으로 비교 또는 보정에 노력하 였다. 결과적으로 음주력이 대사증후군의 진단에 영 향을 줄 만큼 고중성지방혈증의 변화에 큰 영향을 끼치지 않는다는 것을 확인할 수 있었고, 통풍 환자 의 대사증후군 발생 위험인자의 유의성에도 영향을 끼치지 않아서 통풍 환자들이 음주력와 독립적으로
고중성지방혈증의 위험성을 갖고 있는 것으로 생각 한다. 이는 고요산혈증에서 고중성지방혈증과 연관 이 있는 apolipoprotein CIII 유전자의 변이28)나 apoli- protein E429) 또는 E230)가 더 흔히 관찰되어 고요산 혈증과 고중성지방혈증은 유전적으로 연관성이 있어 같이 나타난다는 연구 결과와 상통한다고도 볼 수 있다. 즉 고요산혈증과 고중성지방혈증 사이에는 인 과관계라기보다 유전적인 공동 발생 기전이 존재한 다고도 볼 수 있으나 그 밖의 환경적인 요인 등의 가능성 또한 배제할 수 없다32). 이와 더불어, 음주가 대사증후군과 어떤 연관성이 있는지 또한 중요한 문 제이다. 본 연구에서 조사되지는 않았으나, 음주가 고중성지방혈증을 일으켜 대사증후군의 발생에 기여 할 것이라는 생각과는 달리 오히려 음주력과 대사증 후군의 유병률은 음의 상관관계를 지닌다는 결과가 보고되고 있다33,34). 미국의 연구35)에서는 음주력은 대사증후군의 발생에 있어서는 남자에서는 무관하 며, 여자에서는 음주를 하는 것이 안하는 것보다 대 사증후군의 위험도가 감소하며, 국내의 연구14)에서는 소량의 음주는 위험도가 감소, 다량의 음주는 위험도 가 증가하는 것으로 밝혀졌다. 본 연구의 결과는 이 러한 연구결과와도 크게 다르지 않다. 그 이외에도 통풍 환자에서 지질 대사의 이상은 음주와 상관이 없다는 연구결과36)도 있어서, 음주는 대사증후군의 발생에 큰 영향을 미치지 않는다고 생각한다.
본 연구에서 통풍 환자군에서 대사증후군 발생의 위험인자를 로지스틱 회귀분석을 통하여 조사한 결 과 표본수가 적은 case-only analysis라는 한계점에도 불구하고 기존의 연구 결과와 크게 다르지 않은 결 과를 보여주었다. 그 중 ATP III 기준과 WHO 아시 아-태평양 비만기준 허리둘레 적용 기준과 공통적으 로 적용되는 위험인자는 BMI와 HDL로서 BMI가 1 증가하면 대사증후군이 발생할 오즈비가 대략 2로서 기존의 연구 결과(OR 2.6∼5.2)14,35)와 큰 차이는 없 었다. 고밀도지단백(HDL)이 중요한 인자로 분석되었 는데, 이는 다른 대사증후군 표본 집단에 비해 유난 히 높은 비율로 존재하는 고중성지방혈증에 기인한 것으로 생각한다. 즉 저 고밀도지단백혈증과 고중성 지방혈증이 공존하는 경우 인슐린 저항성과 연관이 강하다는 의견37,38)이 있어서 통풍 환자는 인슐린 저 항성으로 인하여 고밀도지단백이 적은 것과 동시에
중성지방이 높은 이유가 될 수 있는 것이다. 그러므 로 고밀도지단백이 대사증후군 발생의 음성적 위험 인자로서 확인된 본 연구의 결과는 타 대조군에 비 해 고중성지방혈증의 유병률이 높은 데서 기인한 것 으로 보인다.
본 연구의 로지스틱 회귀모형은 앞에서 언급한 것 처럼 case-only analysis에 대사증후군의 진단 기준을 가지고 분석하였으므로 분류상 sub-group analysis이 며 따라서 평가에 주의를 기울여야 하고 모든 인자 가 당연히 유의할 것으로 예상되는 만큼 가장 큰 영 향력을 가진 인자에 관심을 가져야 할 것으로 본다.
본 연구는 cross-sectional 한 연구이기에 그에 따른 제한점이 있다. 혈압이나 혈당, 지질은 상시 변화하 며 이미 상당기간 고지혈증이나 고혈압을 치료하고 있는 환자에서 치료 이전의 상태를 확인하기가 어려 웠다. 위험인자 분석에 있어서 혈압 그 자체가 아닌 고혈압의 병력 유무가 유의한 인자로 나온 것이다.
다만 위험인자 분석의 경우 분명히 더 많은 표본수 가 필요하므로 추후 더 많은 환자를 대상으로 다시 검증할 필요성이 있다. 본 연구는 동일 대학병원에 서의 통풍 환자군을 가지고 연구한 것으로서 보다 더 유의한 연구 결과를 얻기 위해 다기관 연구를 실 시할 예정에 있으며 그 결과가 기대된다.
결 론
통풍 환자에서는 정상인구에 비해 대사증후군의 유병률이 유의하게 많았다. 특히 허리둘레에 의한 비만 기준을 아시아인에 맞춰 조사한 경우 정상인에 비해 2∼3배 높은 유병률을 보였다. 또한 비만도를 같이 조사한 결과 서양 기준은 물론 아시아 기준에 의한 과체중 및 비만 환자의 비율이 높았다. 그러나 인슐린 저항성의 차이는 보이지 않았으며, 통풍 환 자에서 대사증후군 인자 중 가장 큰 연관성이 있는 인자는 체질량지표(BMI)와 혈중 고밀도지단백(HDL) 였다. 이런 결과를 바탕으로 통풍과 대사증후군 사 이에는 유의한 연관성이 있음을 확인할 수가 있었으 며 향후에는 대사증후군의 치료가 통풍 치료에 도움 이 되는지 연구해야 할 것으로 생각한다.
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