서 론
비만이 만성 질환을 유발하고1), 비만이 유발한 만성 질환 은 다시 비만을 악화시키기도 한다. 적절한 중재가 없을 경 우, 만성 질환과 비만은 서로를 악화시키는 악순환에 빠질 수도 있다. 대표적인 예가 호흡기계 질환과 근골격계 질환 이다. 호흡기계에 미치는 비만의 영향은 수면무호흡증, 비만 저환기증후군(obesity hypoventilation syndrome)뿐만 아니 라 천식, 만성페쇄성폐질환, 폐렴, 폐성 고혈압(pulmonary hypertension) 등 다양하다.2) 비만이 악화시키고 비만을 악 화시키는 근골격계 질환으로는 요통, 퇴행성관절염 등이 있다.
이러한 호흡기계와 근골격계 만성 질환의 치료를 위해서 는 체중조절이 중요한 역할을 하는 것에는 틀림이 없으나,
이들에서는 심폐지구력을 비롯한 운동능력이 감소하여 비 만의 고위험군이면서, 비만 치료가 가장 어려운 대상이기도 하다.
이에 본 증례에서는 척추측만증으로 3회 수술을 받은 후 만성적인 척추통이 있으면서 기관기확장증과 재발성 천식 과 폐렴을 보이는 25세 비만 여성에서의 2년간에 걸친 비만 치료와 유지에 관한 치료경험을 고찰해보고자 하였다.
증 례 1. 현주소와 병력
23세 여자 환자가 연이은 척추수술과 천식, 폐렴 재발로 인해 증가한 체중을 감량하기 위해 내원하였다.
환자는 사춘기에 심해진 척추측만증과 이로 인한 등통증
척추측만증과 천식, 기관지확장증이 있는 25세 여성의 비만치료
인제대학교 서울백병원 가정의학과, 인제대학교 서울백병원 스포츠메디컬센터(1), 인제대학교 서울백병원 비만클리닉(2), 인제대학교 상계백병원 가정의학과(3), 인제대학교 상계백병원 내과(4)
박현아․강재헌*․정재은(1)․박선희(2)․유선미(3)․최수전(4)
Obesity Treatment for a 25-year-old Woman with Severe Scoliosis, Asthma, and Bronchiectasis
Hyun Ah Park, Jae Heon Kang*, Jae Eun Jung(1), Sun Hee Park(2), Sun Mi Yoo(3), Soo Jeon Choi(4)
Dapartment of Family Medicine, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine;
Sports Medical Center, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine
(1); Obesity Clinic, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine
(2);
Dapartment of Family Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine
(3); and Dapartment of Internal Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine
(4)요 약
비만은 만성 질환을 악화시키거나 유발하며, 한편으로는 만성 질환이 비만을 유발하거나 악화시킬 수 있다. 본 증례에서는 재발성 폐렴과 천식, 기관지확장증, 심한 척추측만증 등 비만치료를 방해하는 만성 질환을 가진 25세 여성에서 맞춤 운동치료와 식사요법, 약물치료를 통해 비만을 치료하였으며, 치료 후 체력과 폐기능이 호전되었으 며 천식과 폐렴재발이 감소하였다.
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접수일자: 2009년 12월 10일, 통과일자: 2010년 2월 23일
교신저자: 강재헌, (110-032) 서울시 중구 저동 2가 85번지 서울백병원 가정의학과
Tel: 02-2270-0097, Fax: 02-2267-2030, E-mail: [email protected], Mobile: 010-3246-4697
으로 2000년 6월 척추교정술과 흉곽성형술을 받았다. 수술 전 T4와 T11, T11과 L4의 측만각이 각각 55°, 38°였으며, 수술 후 16°, 14°로 감소하였다. 2006년 6월 과거수술에서 삽입한 핀이 탈출 감염되어 핀제거술을 받았고, 같은 해 7월 골이식으로 재고정술을 받았으며, 이후 2007년 3월까지 석 고고정과 흉요천추보조기착용을 실시하였다. 2006년 재수술 전 65 kg이던 체중이 내원 당시 81 kg까지 증가하였다.
12세에 선천성 대엽성 폐기종과 낭종으로 우상엽 폐절제 술을 받았으며, 13세 폐렴으로 소아과에 입원하여 hyperi- mmnoglobulin E syndrome (HIES)진단을 받았다. 17세에 천식을 진단받았으며, 1~2년에 한번씩 폐렴과 천식으로 입 원치료를 받았다. 2006년 기관지확장증 진단을 받았다.
환자는 보통걸음으로 20분 이상 걷거나, 2층 계단을 오 르면 숨이 차서(Medical Research Council Dyspnea Scale 3)3) 신체활동도가 전반적으로 저하되어 있었다. 일주일에 3~4회 학원가는 시간 외에는 거의 집에서 책 읽기와 자격증 시험공부를 하면서 지내고 있었으며 수면시간은 하루 8시간 정도였다. 하루 두세 끼 불규칙하게 식사하고 있었으며 아 침은 주로 한식을 섭취하였으며 점심은 떡, 햄버거, 김치볶 음밥 등 간식과 일품요리를 먹었다. 저녁은 밥 삼분의 일 공 기를 먹고 이후 간식이나 과일을 먹었다. 24시간 식사일지 로 평가한 치료 시작 전 환자의 일일 에너지섭취량은 2,461 kcal이었고 탄수화물, 단백질, 지방의 비율은 50%, 19%, 31%였다.
2. 이학적검사와 검사실검사
내원 시 키 156 cm, 체중 81 kg, 허리둘레 107 cm, 체질 량지수 33.3 kg/m2였다. 혈압은 120/80 mmHg였으며 양측 하부 폐야에 천명음과 수포음이 들렸다.
혈액검사상 공복혈당이 110 mg/dL, 저밀도콜레스테롤 158 mg/dL였으며, 중성지방 91 mg/dL, 고밀도콜레스테롤 48 mg/dL로 International Diabetes Federation (IDF)의 대 사증후군 기준에 합당하였다. 간기능 수치는 정상이었다.
일반혈액검사에서 백혈구수 10.96 103/μL였고 호중구, 임파 구, 호산구의 비율은 각각 62.3%, 13.9%, 20.5%였다. 흉부촬 영에서 양측 폐야 기관지확장증의 소견을 보였으며, 척추촬영 에서 T4와 T11, T11과 L4의 측만각이 각각 24°, 24°였다.
치료 전 실시한 운동부하심전도는 음성이였으며, 기초체 력검사에서 보여준 측정치를 동일 성별연령군과의 비교해 보면 유연성 ‘약함'을 제외하고는 ‘매우 약함'으로 나타났다 (Table 2)
내원 10개월 전 측정한 폐기능 검사상 FVC는 1.51 liter (예측치의 40%), FEV1은 1.29 liter (예측치의 42%)였다.
3. 운동처방
본 증례에서는 환자의 상태에 맞춘 운동처방이 주효하였
다. 실시된 운동처방의 기본적인 진행원칙과 순서는 다음과 같다.
내원 당시 장기간의 신체활동 저하로 운동을 지속적으로 수행하기 어려워, 운동 적응을 위해 운동과 휴식을 병행하 는 간헐적 유산소 운동을 실시하였다. 운동종목도 초기에는 유산소운동과 요통체조를 시작으로 운동적응에 따라 가벼 운 근력운동을 병행하였고, 점차 휴식시간을 줄이고 지속적 유산소운동을 실시할 수 있도록 프로그램을 변경하였다. 운 동순응도 및 체력강화 정도에 따라 치료 후반부에는 점차 유산소 운동과 근력 운동을 번갈아 실시하는 써킷 트레이닝 (circuit training)으로 운동강도를 증가시켰다.
운동강도는 최대산소섭취량의 40%에 해당하는 강도로 심박수를 설정하여, 무선 심박수측정기를 착용한 상태에서 의료진의 감독 하에 운동을 실시한 후 점차로 운동강도를 증가시켜 치료 후반부 6개월에는 최대 산소섭취량의 70%
까지 증가시켰다.
척추안정화운동으로는 초기 운동적응기에는 가벼운 요통 체조를 실시하다가, 1개월 후부터 볼을 이용한 골반경사운동 과 균형운동을 실시한 후 배근강화운동을 병행하였다. 통증 을 느끼지 않는 범위의 작은 각을 설정(pain free short-arc exercise)하여 운동 범위를 설정하였고, 운동 적응에 따라 점차 근력운동기구를 사용한 몸통강화운동을 실시하였다.
척추측만증으로 인한 흉곽변형으로 간단한 상지운동으로 도 통증이 유발되고 자세유지가 어려워, 초기에는 하지 근 력운동부터 시작하여 점차 몸통 근력운동과 상지 근력운동 을 병행하여 실시하였다. 자세한 운동처방의 내역은 Table 2에 정리하였다.
4. 영양상담
일일 1,200~1,300 kcal의 식사를 처방하고 식사일지를 기록하도록 하였다. 치료시작 4주 후 Canpro 3.0Ⓡ를 사용한 섭취영양소 분석에서 일일 섭취열량은 1,222 kcal이고 탄수화 물, 단백질, 지방의 섭취비율은 58%, 19%, 23%였다. 33주차 부터 체중감량 후 증가된 식욕을 조절하기 위해 sibutramine 15 mg을 처방하였다. 치료시작 18개월에 실시한 식사일지 분석에서 총에너지섭취량은 1,398 kcal였으며, 거대영양소 섭취비율은 56%, 22%, 22%였다. 환자는 외식, 시험기간이 나 여행, 와병으로 인해 식사조절이 어려움이 있을 때로 제 외하고는 식사요법을 잘 따르고 있었다.
5. 임상경과
104주의 치료기간 동안체중과 체지방의 변화, 간략한 임 상경과를 Table 1과 Fig. 1에 제시하였다. 폐렴재발을 방지 하기 위해 예방적 항생제를 투여하였다. 치료기간 동안 천 식과 폐렴이 재발이 3회 있었는데 치료 시작시점에서 1주, 34주, 50주에 있었으며 치료 후반부에는 재발이 없었다. 치
료시작 40주에 실시한 폐기능 검사에서 FVC는 1.69 liter (예측치의 45%), FEV1은 1.35 liter (예측치의 45%)로 변화 가 경미했지만, 격심한 운동을 제외하고는 일상생활에서는 호흡곤란을 보이지 않아(Medical Research Council Dyspnea Scale 1)3), 환자가 느끼는 호흡곤란은 호전되었다. 치료종료
시 실시한 기초체력검사에서 심폐지구력, 근력, 근지구력, 순발력, 평형성이 치료시작 전보다 모두 향상되었지만, 연령 별 평균치와 고려하면 모두 ‘약함'에 해당되었다(Table 1).
치료 기간동안 총 체중이 19.3 kg (23.7%), 체지방이 21.6 kg 감소하였으며, 체중과 체지방감소는 내원 이후 6개
Table 1. Changes between pretreatment and posttreatment
Index of measurements Pretreatment
(0 week)
Posttreatment (104 week) Obesity Index
Weight (kg) 81.4 62.1
Body fat (%) 50.2 31.1
BMI (kg/m2) 31.8 24.3
Pulmonary function†
FVC(L)*** 1.51 1.69
FEV1(L)* 1.29 1.35
Subjective severity of dyspnea
Medical Research Council Dyspnea Scale3) 3 1
Physical fitness (criteria, reference for gender and age)
Cardiovascular endurance (Stationary bicycle, 30~35 mL/kg/min) 11.0 28.0 Flexibility (Trunk forward flexion at sitting position, 12.5~18 cm) 7.2 12.0
Muscle endurance (Sit ups, 21~30 times) 0 12
Muscle strength (Grip strength, 28.5~34.4 kg) 19.4 21.0
Agility (physical response, 366~379 msec) 520 360
Reaction time (vertical jump, 28.1~33.0 cm) 13.8 20.0
Balance (Standing on one foot with eyes closed, 48~77 sec) 19 35
* FVC, functional vital capacity; FEV1, force expiratory volume in 1 second.
†2nd pulmonary function was measured 40 weeks after the beginning of treatment.
Table 2. Exercise program during treatment period
Duration Exercise type Intensity Frequency Time
1 month (Conditioning)
Stretching and back exercise Intermittent aerobic exercise Pelvic stability exercise (gymball), Isometric abdominal exercise (floor mat) Lower legs strengthening exercise (squat, lunge)
40%VO2R* 6/week 60~90 min
2~4 months (aerobic exercise)
Stretching and back exercise Continuous aerobic exercise
Pelvic stability exercise (gymball), 복근 Isometric abdominal exercise (floor mat)
Weight lifting (3 types for upper and lower body)
50%VO2R* 6/week 120 min
5~-12 months (Muscle strengthening)
Stretching and back exercise Continuous aerobic exercise
Pelvic stability exercise and abdominal exercise (floor mat) Weight lifting (5 types for upper and lower body)
60%VO2R* 15RM†
6/week 180 min
13~18 months (muscle strenghthening and continuous aerobic exercise)
Back exercise
Continuous aerobic exercise
Upper body, abdominal muscle, and lower body exercise (switch every other day)
65%VO2R* 10RM†
6/week 180 min
19~24 months (Circulating exercise)
Back exercise Circuit training
Pelvic stability exercise scapular muscle strengthening exercise
70%VO2R* 8~10RM†
6/week 150 min
* Oxygen consumption reserve
†Repetition Maximum
월 이내에 대부분 이루어졌다. 치료 기간 중 폐렴재발과 생 활패턴의 변화로 초기체중의 8%에 이르는 체중증가가 있었 으나 다시 감소되었으며 특히 후반 6개월간 감소된 체중을 유지하였다.
고 찰
본 증례에서는 활동을 제한하는 만성 질환에 의해 비만 이 발생하고 비만으로 악화된 만성 질환이 비만치료와 함께 호전되는 경과를 제시하였다.
본 증례는 식사조절보다는 만성 질환으로 인한 활동제한 이 비만을 악화시킨 경우로 환자의 만성 질환 상태에 맞추 어진 운동치료가 주효하였다. 본 환자에서는 비만치료에서 일반적으로 적용되는 유산소운동과 근력, 근지구력 운동과 함께 척추측만증을 고려하여 척추안정화 운동을 실시하였 다. 척추안정화 운동은 환자가 신경근을 조절하는 방법을 스스로 습득하게 하여, 의식적인 노력 없이 자연스럽게 척 추운동을 할 수 있도록 한다.4) 특히, 환자와 같이 척추측만 증이 있는 경우는 척추근육의 균형이 깨짐으로써 발생하는 척추통을 치료, 예방하기 위해 척추 근력강화운동이 병행되 어야 한다.5)
본 증례에서는 환자의 저하된 심폐기능을 고려하여, 의료 진의 세심한 감독 하에 심박수 모니터링를 하면서 운동을 실시하였다. 최대산소소비량을 측정한 후 최대산소소비량의 40%의 운동강도로 간헐적 운동을 주 5회 실시하고 점차적 으로 운동강도를 70%까지 증가시켰다. 호흡기 질환자를 위 한 최적의 운동강도에 대해서는 아직도 논란이 되고 있지만 일반적으로 정상인보다는 낮은 강도에서, 증상이 허용하는 한도로 실시할 것을 규정하고 있다. 미국흉부학회/유럽호흡
학회(American Thoracic Society/ European Respiratory Society)는 최대산소섭취량의 60%의 강도를6), 영국흉부학 회(British Thoracic Society)는 60~70%의 강도를 권유하고 있다.7) 운동의 종류에 대해서는 근력과 근지구력 운동이 모 두 필요하다는 것에 대해서는 의견의 일치를 보고 있다.6-8) 환자가 내원 시 보인 신체활동 시 호흡곤란은 기저 질환 인 기관지확장증, 재발성천식, 폐렴, 그리고 활동저하로 인 한 운동능력저하에 의한 것으로 추정된다. 체질량지수 33.3 kg/m2의 고도비만으로 인해 증가한 대사비용(metabolic cost) 역시 환자의 운동능력을 감소시키고 호흡곤란을 증가 시켰을 것이다.9) 오랜 운동부족으로 내원 당시 체력검사에 서 나타난 환자의 체력은 매우 저조한 상태였으나, 2년간의 치료 후 향상되었다. 체중이 감소하면서 천식과 폐렴의 재 발 횟수가 감소하고, 폐기능이 호전되었으며, 무엇보다도 일 상생활의 호흡곤란을 호소하지 않게 되었다. 만성호흡기질 환자에서는 폐기능검사 측정치보다 환자가 느끼는 호흡곤 란의 정도가 더욱 환자의 삶의 질과 관련되어 있음을 고려 하면10) 증례 환자에서 비만치료는 체중감량 외 효과도 컸다 고 할 수 있다.
비만은 폐와 흉곽의 탄성을 감소시키고, 호흡근을 약화시 키고, 기도 저항성을 높이며, 호흡에 필요한 일의 양을 증가 시킨다. 수면무호흡증, 비만 저환기증후군뿐만 아니라 최근 에는 비만과 천식, 폐렴, 만성폐쇄성폐질환, 심부정맥혈전증 과 폐고혈압과의 연관성이단면적 연구와 전향적 연구에서 확인되고 있다.11) 특히 천식에 대해서는 가역성까지 확인되 어, 체중을 감량시키면 천식의 발생과 중증도가 감소하며12) 특히 이러한 호전은 고식적인 체중감량 방법 외 비만수술을 통한 체중감량에서도 확인된다.13,14)
HIES은 국내에서도 간혹 보고되는 상염색체 우성의 면
Fig. 1. Changes in weight and body fat mass during treatment period.
역결핍성 질환으로 혈청의 immnoglobulin E가 증가하고 호 산구증가증을 보이면서 반복적인 폐와 피부감염, 척추측만 증을 보인다. 본 환자에서 보인 소아기부터의 반복적인 폐 렴과 이로 인한 기관지확장증과 폐기종, 척추측만증도 HIES의 한 표현형인 것으로 추정된다. 치료는 감염증을 예 방하고 조기에 치료하는 보존적인 치료가 주를 이룬다.15)
비만의 유병률이 증가하면서 비만과 관련된 만성 질환을 동반한 비만 환자를 자주 접하게 된다. 지금까지 비만이 유 발하는 만성 질환에 대해서는 많은 관심이 기울여져서 비만 과 연관된 만성 질환과 종류와 그 연관기전이 점차 확인되 고 있으나, 치료가 필요한 많은 수의 비만 환자가 치료를 방 해하는 동반 질환을 가지고 있다는 점이 간과되고 있는 형 편이다. 대부분의 비만치료지침이 엄격한 포함배제기준으로 인해 적용대상자가 한정적이므로 복잡한 만성 질환을 가진 사람에서 포괄적으로 적용할 수 있는 치료지침은 없는 형편 이므로 향후 이에 대한 많은 연구가 필요할 것이다.
ABSTRACT
Obesity Treatment for a 25-year-old Woman with Severe Scoliosis, Asthma,
and Bronchiectasis
Obesity is well known to induce or aggravate various chronic diseases and vise versa. This case report is about the clinical course of obesity treatment for an obese 25-year-old woman with recurrent pneumonia and asthma, bronchiectasis, and severe scoliosis. After the treatment, her physical fitness and pulmonary function improved and the frequency of asthma and pneumonia episodes decreased.
Key words: Obesity, Pneumonia, Asthma, Bronchiectasis,
Scoliosis참 고 문 헌
1. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009;9:88.
2. Murugan AT, Sharma G. Obesity and respiratory diseases. Chron Respir Dis 2008;5(4):233-42.
3. Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes. A report to the Medical Research Council by their Committee on the
Aetiology of Chronic Bronchitis. Lancet 1965;1(7389):
775-9.
4. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization:
core concepts and current literature, Part 1. Am J Phys Med Rehabil 2005;84(6):473-80.
5. Simotas AC, Dorey FJ, Hansraj KK, Cammisa F Jr.
Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis.
Clinical and outcome results and a 3-year survivorship analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(2):197-203;
discussions-4.
6. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-413.
7. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation.
Thorax 2001;56(11):827-34.
8. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131(5 Suppl):4S-42S.
9. Norman AC, Drinkard B, McDuffie JR, Ghorbani S, Yanoff LB, Yanovski JA. Influence of excess adiposity on exercise fitness and performance in overweight children and adolescents. Pediatrics 2005;115(6):e690-6.
10. Schlecht NF, Schwartzman K, Bourbeau J. Dyspnea as clinical indicator in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis 2005;2(4):183-91.
11. Franssen FM, O'Donnell DE, Goossens GH, Blaak EE, Schols AM. Obesity and the lung: 5. Obesity and COPD. Thorax 2008;63(12):1110-7.
12. Eneli IU, Skybo T, Camargo CA Jr. Weight loss and asthma: a systematic review. Thorax 2008;63(8):671-6.
13. Dixon JB, Chapman L, O'Brien P. Marked improvement in asthma after Lap-Band surgery for morbid obesity.
Obes Surg 1999;9(4):385-9.
14. Simard B, Turcotte H, Marceau P, Biron S, Hould FS, Lebel S, et al. Asthma and sleep apnea in patients with morbid obesity: outcome after bariatric surgery.
Obes Surg 2004;14(10):1381-8.
15. Freeman AF, Holland SM. The hyper-IgE syndromes.
Immunol Allergy Clin North Am 2008;28(2):277-91, viii.
