Vol. 56, No. 1, January, 1999
경피담낭조루술후 복강경담낭절제술에 대한 고찰
을지대학교 의과대학 외과학교실
이 재 윤 ・조 병 선 ・윤 여 대 ・강 윤 중 ・박 주 승
= Abstract =
Clinical Study of a Laparoscopic Cholecystectomy after a Percutaneous Cholecystostomy
Jae Yoon Lee, M.D., Byung Sun Cho, M.D., Yoe Dae Yoon, M.D.
Yoon Jung Kang, M.D. and Ju Seung Park, M.D.
Department of General Surgery, Eul Ji College of Medicine
Background : A laparoscopic cholecystectomy has many clinical advantages and is now recognize as the choice for treatment for gallstones. However a laparoscopic cholecystectomy is often not feasible or is converted to the conventional open method in patients with acute cholecystitis because of surrounding adhesion, tissue edema, and high postoperative complications. Lately, good clinical results have been reported by many authors for a percutaneous cholecystostomy followed by a laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis.
Methods: Between January 1996 and March 1997, 56 acute cholecystitis patients were surgically treated in our institution. Thirteen patients underwent percutaneous drainage followed by a laparoscopic cho- lecystectomy (Group I). Also a laparoscopic cholecystectomy without a prior percutaneous cholecys- tostomy was attempted in 43 patients (Group II).
Results: There were no differences in the age and the sex distributions, the chief complaints on admission, and the severity of inflammation between the two groups. The only significant difference was the wall thickness of the gallbladder on postoperative pathologic examinations, 4.7 mm for Group I and 6.2 mm Group II (p=0.038). For the patients in Group I, percutaneous drainage of the gallbladder continued for 5.4 days on average, and the cholecystectomy was usually performed about 15 days later.
A laparoscopic cholecystectomy was possible in 10 patients (76%) in Group I, but had to be converted to the open method in 3 patients. In Group II, only 17 patients (39.5%) out of 43 underwent a successful laparoscopic cholecystectomy. In other words, the open conversion rate was 24% in Group I and 60.5%
in Group II. The wall thicknesses of the gallbladder excised laparoscopically were 3.98 mm and those of the conventionally removed gallbladder were 6.96 mm on average. This difference in the wall thickness was statistically significant (p=0.0 13) and was the only factor related with the open conversion rate.
Conclusions: We think that a laparoscopic cholecystectomy performed several days after percutaneous drainage of the gallbladder to eliminate acute inflammation may be recommended for management of acute cholecystitis patients with severe clinical symptoms and ultrasonographic findings of marked gallbladder dilatation or pericholecystic fluid collection.
Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, Percutaneous cholecystostomy
책임저자：이재윤, 대전시 중구 목동 10-7, 301-070, 을지대학교 의과대학 외과학교실
＊본 논문은 1997년도 대한외과학회 추계학술대회에서 구연 발표되었음 . 접수일： 1998년 2월 27일, 게재승인일： 1998년 9월 7일
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서 론
복강경담낭절제술은 여러 장점을 가지고 있어 이 제 담석의 근치적 치료법으로 시행되고 있다. 그러 나 몇가지 경우에서는 술기의 발달과 외과의의 경 험 축적에도 불구하고 복강경담낭절제술이 금기증 으로 여겨져 복강경담낭절제술을 시도하지 않고 처 음부터 개복담낭절제술을 시행하고 있다. 이런 금기 증중 하나인 급성담낭염 환자에서는 담낭 주위의 염증성 반응과 주위 장기와의 유착 등으로 높은 개 복전환율과 술중 주위 장기 손상과 술후 합병증 등 으로 개복담낭절제술을 시행하는 경우가 많다. 최근 급성담낭염 환자에서 경피적 담낭 조루술이나 복강 경 담낭 조루술을 시행하여 염증성 반응을 조기에 감소시키고 어느 정도 기간이 경과한 후 복강경담 낭절제술을 시행하여 좋은 결과를 보고하고 있다.1,2 ) 본원에서도 1996년부터 급성담낭염이나 담낭축농 증 환자에서 우선적으로 경피적담낭조루술을 시행 하고 일정 기간이 경과한 후 복강경담낭절제술을 시행하였는바 이 결과를 분석하여 보고하고자 한다.
대 상 및 방 법
1996년 1월부터 1997년 3월까지 경피적담낭조루 술 후 복강경담낭절제술을 시행한 15예 중 담낭조 루배액관의 제거 후 추적 치료가 안된 1예와 복강 경담낭절제술 시도 중 불안정한 혈압으로 인해 수 술이 중단된 1예를 제외한 13예(Group I)를 연구대 상으로 하였으며 임상적 자료와 수술 결과를 연구 대상군과 비교하기 위하여 대조군 43예(Group II)를 선정하였다.
1) 대 조 군 의 선 정
본원에서는 담낭절제술시 수술 소견과 병리 결과 에 따라 담낭의 염증 정도를 4단계로 분류하였으며 Grade I은 담낭벽의 두께가 초음파검사상 1～2 mm 로 담낭벽 비후가 없으며 주위조직과의 유착도 없 는 경우, Grade II는 담낭벽의 두께가 초음파 검사상 4 mm 미만이며 주위조직과 약간의 유착이 있는 경 우, Grade III은 담낭벽의 두께가 4 mm 이상이며 심 한 주위 조직과의 유착이 있는 경우, Grade IV는
Grade III의 환자 중 수술소견이나 조직검사상 담낭 축농증으로 확인된 경우로 하였다(Table 1). 대조군 은 처음부터 복강경담낭절제술이 시도된 환자중 염 증정도가 Grade III 또는 IV로 분류된 환자에서 무 작위로 추출하였다.
2) 담 낭 조 루 술
본원에서 담낭 조루술을 시행한 경우는 심한 담 관계 증상이 24시간 이상 지속되는 경우나 복부 초 음파 검사상 담낭벽 비후, 담낭팽만, 담낭주위 삼출 액 등의 소견이 있을 때 시행하였으며, 초음파 감시 하 경피적 조루술을 transhepatic으로 국소 마취하에 시행하였다. 담낭 조루술후 배액은 8.5 F pig-tail cath- eter를 Trocar기법으로 담낭내에 설치하여 환자의 동 통 소실 및 검사상 백혈구수의 정상화, 배액담즙에 서 침전물이 소실되어 정상적인 녹황색 담즙으로 환원된 후 제거하였다.
3) 통 계 분 석
통계분석은 SPSS-package를 이용하였으며 양군의 평균치 비교는 t-test로 하였고 명목척도의 비교는 chi- square test로 검정하였다. 통계적 유의성은 p 값이 0.05 이하일 때로 하였다.
결 과
경피적 담낭 조루술을 시행한군 13예는 남성 9예, 여성 3예이었고 평균 나이는 59.1세였다. 대조군 43 예중 남자는 26명, 여자는 17명이었고 평균 나이는 53.9세였다. 내원시까지의 평균 유병기간은 담낭조 루술을 시행받은 환자군에서는 평균 174.6일, 대조 군에서는 평균 103.2일이었다. 내원시 주증상은 담 낭 조루술을 시행한 군에서는 우상복부 동통이 12
Table 1. Grade for inflammation of GB
GB wall thicknes Adhesion
Grade I ≤2 mm None
Grade II 2～4 mm Minimal
Grade III ≥4 mm Severe
Grade IV biopsy; empyema
예, 심와부 동통이 1예였으며 대조군에서는 우상복 부 동통 39예, 심와부 동통 3예, 오심이 1예였다. 내 원시 검사소견의 평균값은 담낭 조루술을 시행한 군과 대조군에서 Alk-phosphatase는 각각 159.4 IU/L, 127.3 IU/L, SGOT는 4 1 IU/L, 31 IU/L, SGPT는 44.6 IU/L, 34.2 IU/L, 총빌리루빈치는 2.5 mg/dl, 1.4 mg/
dl, 백혈구수는 15,054/ml, 9,272/ml, 염증정도는 두 군에서 모두 Grade III과 IV에 해당되었으며 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그러나 조직검사상 담낭벽 두께의 평균은 연구대상군에서 4.7 mm, 대조군은 6.2 mm로 두군 사이에서 유의한 차이를 보였다(p=0.038)(Table 2).
경피적 담낭조루술 후 감염, 출혈, 사망 등의 합 병증은 발생하지 않았으며, 담낭조루술 후 배액은 평균 5.4일간 시행하였다. 담낭조루술 시행 후 수술 까지 평균 15일의 간격이 있었다. 담낭 조루술을 시 행한 군에서 복강경담낭절제술은 10명에서 가능하 였고, 복강경담낭절제술 시도 후 개복담낭절제술로 전환된 경우는 3명으로 복강경담낭절제술의 성공률 은 76.9%였다. 수술 후 입원기간은 평균 8.5일, 수술 시간은 평균 5 1.3분, 수술후 경구섭취 개시시각은 평균 18.8시간 후 였다. 담낭 조루술을 시행한 군에 서 수술 후 합병증은 급성폐렴이 1예였으며, 상장간 막동맥 혈전증이 1예에서 있었는데, 급성폐렴은 개 복담낭절제술로 전환한 예에서 발생한 것이었다. 대
조군에서는 복강경담낭절제술이 총 43예 중 17예에 서 이루어져 복강경담낭절제술의 성공률은 39.5%이 었다. 수술후 입원기간은 평균 10.9일, 수술시간은 평 균 87.5분, 수술 후 경구섭취 개시시각은 평균 4 1.4시 간 후였다(Table 3).
담낭조루술을 시행한 군과 대조군을 합한 모든 환자에서 복강경담낭절제술을 시행시 개복으로 전 환에 영향을 미치는 인자에 대하여 분석을 실시한 바, 나이, 성별, 증상지속기간, Alk-phosphatase, 총 빌 리루빈치, 백혈구증가, 염증정도 등은 통계적으로 유의한 영향을 미치지 않았으며 담낭벽 두께가 복 강경담낭절제술이 가능했던 군에서 평균 3.98 mm, 개복술로 전환한 군에서는 평균 6.96 mm로 유일하 게 통계적으로 유의한 인자였다(p=0.0 13).
고 찰
1987년 프랑스에서 처음 시도된 복강경담낭절제 술은 이후 담낭결석의 치료에 있어 근치적인 방법 으로 보편화 되어 있으나, 최근까지도 일부 질환에 있어서는 복강경담낭절제술의 금기증으로 여겨지는 경우도 있다. 특히 급성담낭염은 과도한 담낭팽만이 나 주위 조직과의 유착, 염증반응으로 인한 해부학 적 구조의 상실 등으로 수술시 기술적 어려움, 간동 맥 및 담관 손상 등의 위험도가 많기 때문에 복강 경담낭절제술의 실패율이 높아 복강경담낭절제술의 상대적 금기로 여겨져 처음부터 개복담낭절제술을 시행하는 경우가 많다. 이 경우에 있어서 개복담낭 절제술로 인한 사망률은 5%까지 보고되고 있고,3 ) Table 2. Clinicopathologic characteristics between chole-
cystostomy and control group
Percutaneous
Control cholecystostomy P
(N=43) (N=13)
Age(years) 59.1 53.9 0.154 Sex ratio(M：F) 10：3 26：17 0.326 Sx duration(days) 174.6 103.2 0.536 Grade III-IV III-IV Wall thickness(mm) 4.7 6.2 0.038 Laboratory findings
SGOT(IU/L) 41 31 0.386 SGPT(IU/L) 44.6 34.2 0.500 Alk-phosphatase(IU/L) 159.4 127.3 0.479 T-bilirubin(mg/dl) 2.5 1.4 0.228 WBC(/ml) 15,054 9,272 0.066
Table 3. Results of interval laparoscopic cholecystectomy Percutaneous
Control cholecystostomy P
(N=43) (N=13)
Post-op. hospital
8.5 10.9 0.262 stay(days)
Operative time(min) 5 1.3 87.5 0.004 Oral intake(hours) 18.8 4 1.4 0.008 Conversion patients 3 26
LC success rate(%) 76.9 39.5 0.0 11
LC: Laparoscopic cholecystectomy
특히 고령자나 혹은 동반질환이 있는 고위험군에서 Savoca등4 )은 14～30%, Vauthey등3 )은 6～30%까지 사 망률을 보고하고 있다. 응급복강경담낭절제술의 경 우도 8～ 18%의 사망률이 보고되고 있으며5 ,6 ,7 ) 개복 담낭조루술의 경우도 고위험군에 대해서는 6～28%
의 사망률이 보고되고 있다. 그러나 최근에 경피담 낭조루술을 시행하여 고위험군에 대한 사망률을 10～
12%3 ,5 ,8 ～ 10 )로 줄이고 환자의 상태를 호전시켜 안전
하게 담낭의 절제를 시행한 결과가 보고되고 있다.
경피담낭조루술은 1962년 Welch등에 의해 수술적 담낭조루술의 변형으로 처음 도입되었으나, 대부분 의 경우 동반질환으로 수술의 위험이 높은 경우에 시행되었으며 복강경담낭절제술의 성공률을 높이기 위한 전단계처치로는 정립되어 있지 않았다. 그러나 Kuster등1)은 acalculous cholecystitis의 경우 담낭조루 술 후 담낭절제술은 불필요한 것으로 보고하였으나, calculous cholecystitis의 경우 급성증상의 완화 이외 에 병변이 있는 담낭은 그대로 존재하는 단점이 있 으며, Hermann은 경피적 담낭조루술 후 약 50%에서 5년내에 재발이 있다고 보고하였다. 따라서 calculous cholecystitis의 경우 담낭조루술로 증상이 완화되었 다 하여도, 병변이 있는 담낭의 절제가 필요할 것으 로 생각된다. 최근에는 일부 외과의에 의해 응급 담 낭절제술 시행시 위험이 높은 환자나, 급성담낭염이 있는 경우 경피담낭조루술 후 복강경담낭절제술을 시도한 결과가 보고되었는데, Patterson등2 )에 의하면 경피담낭조루술 후 90%의 환자에서 48시간 내에 증 상이 개선되었으며 69.2%에서 복강경담낭절제술의 성공률을 보고하였다. 본원의 경우 담낭절제술을 시 행받지 않은 환자는 43명중 26명(39.5%)에서 복강경 담낭절제술이 가능하였으나 담낭조루술을 시행한 13명의 환자는 10명에서 복강경담낭절제술이 이루 어져 76.9%의 성공률을 보여 통계적으로 유의한 차 이가 있었다.
담낭조루술의 시행방법은 미국계에서는 담낭천자 부위의 담즙누액을 방지하기 위해 transhepatic으로 시행하였으며,3 ,9 , 1 1～ 13 ) 러시아계에서는 복강경하 삽
관14 ～ 1 8)을 기술하였다. 이 복강경하 삽관은 일부
chronic calculous cholecystitis의 elective procedure에서 더 선호될 수 도 있으나,19 ) 불필요한 전신마취의 기 회가 증가되어 바람직하지 않을 것으로 생각된다.
따라서 저자들의 경우는 lidocaine에 의한 부분마취
하에 transhepatic으로 시행하였다.
경피담낭조루술 후 배액기간 즉 배액도관 거치 기간은 본원에서는 평균 5.4일이었고, Patterson등2 )은 27일간 이었다. 저자들은 배액도관은 환자의 증상이 완전히 소실되고 검사 소견이 정상화되며 배액되는 담즙의 성상이 정상으로 되었을 때 제거하였다. 경 피담낭조루술 후 수술까지의 기간은 Patterson등2 )은 평균 36일, 본원의 경우 평균 15일이 소요되었다.
Patterson등2 )은 담낭조루술 배액도관을 수술시까지 지속시키는 경우도 있었으며, 이것이 개복술로의 전 환에 영향을 주지는 않았다고 하였으나, 저자들은 모든 환자에서 담낭조루술 배액관을 제거한 후 수 술을 시행하였으며 제거 후 급성담낭염의 재발이나 담낭 확장 등으로 인한 수술적 어려움은 없었다. 저 자들의 경험으로 판단할 때 급성담낭염이 치유되면 배액도관을 제거하여도 복강경담낭절제술 가능 여 부에 별 영향을 미치지 않는 것으로 생각되며 오히려 담즙배액도관을 거치하는 것으로 인한 합병증을 방지 할 수 있을 것으로 생각된다. 경피담낭조루술 후 간표 면의 담낭내 삽관부위에 어느 정도의 유착이 있었으 나, 이는 복강경하 박리술로 쉽게 해결할 수 있었다.
본 연구를 통해 담낭염의 증상이 심한 환자나 초 음파상 담낭의 팽만이 심하고 담낭 주위에 삼출물 등이 고여있는 환자의 경우, 경피담낭조루술을 통해 담낭의 감압 및 급성염증의 조기 완화로 환자상태 를 호전시킨 후, 일정기간이 경과하여 복강경담낭절 제술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다.
결론적으로 복강경담낭절제술에서 개복담낭절제 술로 전환에 영향을 주는 인자를 분석한 결과, 담낭 벽의 비후와 주위 조직간의 유착이 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 따라서 급성담낭염의 경우 경피담낭조루술을 시행하여 염증반응을 조기에 완 화시켜 주위 조직과의 유착 등을 감소시고 담낭벽 의 비후가 충분히 감소된 후 복강경담낭절제술을 시행함으로써 수술의 성공률을 높일 수 있을 것으 로 판단되고, 경피담낭조루술후 복강경담낭절제술을 시행할 때 까지의 시간 간격에 대해서는 향후 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
1) Kuster GG, Domagk D: Laparoscopic cholecystostomy
with delayed cholecystectomy as an alternative to con- version to open procedure. Surg Endo 10(4): 426,
1996
2) Patterson EJ, McLoughlin RF, Mathieson JR, Coo- perberg PL, McFarlane JK: An alternative approach to acute cholecystitis. Percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystostomy. Surg Endo
10(12): 1185, 1996
3) Vauthey JN, Lerut J, Martini M, Becker C, Gertsch P, Blumgart LH: Indications and limitations of percu- taneous cholecystostomy for acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 176: 49, 1993
4) Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al: The in- creasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Ann Surg 211: 433, 1990
5) Vogelzane RL, Nemeck AA: Percutaneous cholecys- tostomy: diagnostic and therapeutic efficacy. Radiol- ogy 168: 29, 1988
6) Wiesen SM, Unger SW, Barkin JS, Edetman DS, Scott JS, Unger HM: Laparoscopic cholecystectomy:
the procedure of choice for acute cholecystitis. Am J Gastroenterol 88: 334, 1993
7) Zucker KA, Flowers JL, Bailey RW, Graham SM, Buell J, Imbembo AL: Laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg 165: 508, 1993 8) Steenbergen WV, Ponette E, Marchal G, Pelemans W,
Alert R, Fevery J, Groote JD: Percutaneous transh- epatic cholecystostomy for acute complicated calcu- lous cholecystitis in eldely patient. Am J Gastro- enterol 85: 1363, 1990
9) Steenbergen WV, Rigauts H, Ponette E, Pootermant W, Pelemans W, Fevery J: Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute complicated calculous cho- lecystitis in eldely patient. J Am Geriatr Soc 4 1: 157,
1993
10) Teplick SK, Harshfield DI, Brandon JC, Broadwater JR, Cone JB: Percutaneous cholecystostomy in criti-
cally ill patients. Gastrointest Radiol 16: 154, 1991 11) Boland GW, Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR: Per- cutaneous cholecystotostomy for acute acalculous cholecystitis in a critically ill patient. AJR 160: 87 1, 1993
12) Brownig PD, McGahan JP, Gerscovich EO: Percu- taneous cholecystostomy for suspected acute chole- cystitis in the hospitalized patient. J Vasc Interv Radiol 4: 531, 1993
13) Taylor S, Rawlinson J, Malone DE: Technical report:
percutaneous cholecystostomy in acute acalculous cholecystitis. Clin Radiol 45: 273, 1992
14) Blalykin AS, Avaliani MV, Shukshina IV, Klimov PV, ShipovaEA: Endoscopic method of treatment of complicated acute cholecystitis. Khirurgiya 10: 38, 1990
15) Medzhidov RT, Kurbanov KM, Dalgatov GD: The diagnostic and curative laparoscopy for acute chole- cystitis in elderly and senile patients. Vestn Khir 148:
151, 1992
16) Postolov PM, Ovcharov AN, Zhitnikova KS: Laparos- copic cholecystostomy in acute cholecystitis in pa- tients with increased surgical risk. Khirurgiya 1: 24, 1989
17) Postolov PM, Zhidovinov GI, Bykov AV, Ovcharov AN, Nesterov SS: Therapeutic tactics after laparos- copic cholecystostomy in patient with acute chole- cystitis, Khirurgiya 1: 76, 199 1
18) Shugurov VA, GarkavyDV, Malov Yu Ya, Blokhin AF, Sokolov LK: Possibilities of laparoscopy decom- pression of the gall bladder in presenile and senile patients with disorders of the biliary tract. Klin Med (Mosc) 69: 7 1, 199 1
19) Cushieri A: Non-surgical option for the management of gallstone disease: an overview. Surg Endosc 4:
127, 1990
