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복강경 담낭절제술 시행 후 퇴원 지연 사유에 대한 임상적 고찰
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과학교실 이 성 열ㆍ신 준 호
Clinical Study of Delayed Discharge after Laparoscopic-Cholecystectomy
Sung Ryol Lee, M.D., Jun Ho Shin, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become
the treatment of choice for most gallbladder disease. The aim of this study was to identify the factors related to extended hospital stay following LC.
Methods: Between March 2005 and December 2007, 819 patients underwent LC at our institution. Based on length of hospital stay (mean postoperative hospital stay was 3.7 days), patients were divided into two groups: group A staying for no more than 4 hospital days (715 patients) and group B staying for more than 4 hospital days (104 patients). The clinicopathologic characteristics, perioperative outcomes and hospital courses were retrospectively compared between the two groups. We also analyzed the causes of delayed discharge after LC.
Results: Group A was younger than group B and there were significant differences between the two groups in terms of
gender, comorbidity, ASA score, operation time, clinical symptoms, laboratory findings, and final diagnosis (p＜0.05).
Delayed discharge was mainly due to refusal of patients or relatives (13 cases), occurrence of perioperative complications (19 cases), severe inflammation of the gallbladder (13 cases) and abdominal discomfort of unknown origin (10 cases). Bile leakage occurred in 1 patient and he had the longest hospital stay.
Conclusion: The causes of delayed discharge after LC were varied and were mainly associated with patients themselves.
However, several causes were associated with the operative procedure and may be avoided by careful surgical approach.
Key words: Laparoscopic cholecystectomy, Delayed discharge 중심단어: 복강경 담낭절제술, 재원 기간의 연장
※ 통신저자：신준호, 서울시 종로구 평동 108번지 우편번호：110-746
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과학교실 Tel：02-2001-2132, Fax：02-2001-2131
E-mail：[email protected] 본 논문의 내용은 2009년 춘계외과학회에 포스터 발표함.
서 론
복강경 담낭절제술은 1987년 프랑스의 산부인과 의사 Phiippe1에 의해 처음으로 소개된 이후 오늘날 양성 담낭 질 환에 대한 외과적 치료의 표준 술식으로 자리잡았다. 복강 경 담낭절제술은 개복술에 비해 수술 후 환자의 통증이 적 고, 수술 시간이 짧으며, 수술 후 장 폐색 등의 합병증이 적 고, 작은 절개창에 의한 미용효과가 우수하며, 수술 후 조기 운동 및 식이가 가능하여 조기퇴원이 가능하다는 등의 다 양한 장점을 가지고 있다.2
이 중 수술 후 재원기간의 단축과 일상으로의 빠른 복귀 는 바쁘게 살아가는 현대인들에게 있어 경제적, 시간적으 로 매력적으로 다가서고 있다. 그러나 복강경 담낭절제술 또한 5∼10%에 이르는 다양한 외과적 합병증들이 보고되 고 있으며,3,4 이로 인한 조기 퇴원의 지연 등이 발생하고
있다. 이에 저자들은 본원에서 2005년 3월부터 2007년 12월 까지 단일 술자에 의해 시행 된 복강경 담낭절제술 819예에 대한 후향적 분석을 통해 수술 후 재원 일수 연장에 미치는 다양한 원인을 알아보고, 이에 대한 해결 방법을 모색하고 자 하였다.
대상 및 방법
2005년 3월부터 2007년 12월까지 강북삼성병원 외과학교 실에서 10년 이상의 복강경 담낭절제술 경력을 가진 단일 외과 의사에 의해 시행된 819명의 복강경 담낭절제술 환자 를 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 819명 환자의 수술 후 평균 재원 일수는 3.7일(2∼25일)이었으며, 이를 기준으 로 수술 후 재원일 4일 이하인 군(715명, Group A)과 5일 이상인 군(104명, Group B)으로 분류하였고. 두 군을 대상으 로 연령 및 성별, 임상소견, 수술력과 병력, 수술 시간 및 병리조직학적 진단, 합병증 등의 비교분석과 함께 퇴원지 연 사유에 대해 조사 하였다.
환자는 수술 전에 방사선학적, 혈액학적 검사 결과에 따 라 총담관결석이 의심되는 경우 내시경 역행 췌담관 조영 술(Endoscopic Retrograde Cholangiography, ERCP)이나 경피
Table 1. Clinical characteristics of patients
Group A (n=715) Group B (n=104)
p value
n % n %
Age (mean±SD), yr 48.8±14.2 56.6±13.1 0.000
Sex ASA score*
Previous abdominal operation Underlying disease
CBD† stone Preoperative ERCP‡ Preoperative drainage
Male Female I II III Absent Present Absent Present Absent Present No Yes No PTBD§ PTGBD∥
336 379 535 172 8 549 166 650 65 681 34 675 40 673 11 31
47.0 53.0 74.8 24.1 1.1 76.8 23.2 90.9 9.1 85.2 4.8 94.4 5.6 94.1 1.5 4.3
77 27 70 29 5 76 28 84 20 79 25 79 25 72 11 21
74 26 67.3 27.9 4.8 73.1 26.9 80.8 19.2 76.0 24.0 76.0 24.0 69.2 10.6 20.2
0.000 0.017
0.406 0.002 0.000 0.000 0.000
Operation time (mean±SD), min 37.3±20.6 59.3±59.9 0.000
*ASA score = American Society of Anesthesiologists score; †CBD = common bile duct; ‡ERCP = endoscopic retrograde cholangiopan- creatography; §PTBD = percuatneous biliary drainage; ∥PTGBD = percutaneous transhepatic gall bladder drainagne.
경간 담도 배액술(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD)을 통해 담도결석의 제거를 시행 하였으며 담낭 축 농, 담낭 천공이나 괴저성 담낭염등이 의심되는 경우에는 우선 경피 경간 담낭 조루술(Percutaneous Transhepatic Gall- bladder Drainage, PTGBD) 시행 후 지연된 복강경 담낭절제 술을 시행하였다. 수술은 비위관이나 도뇨관 삽입 없이 진 행되었으며 수술 방법은 기본적인 3공식을 채택하였다. 모 든 환자에게 우상복부의 5 mm 투관구를 통해 배액관 (penrose drain)을 설치하였으며, 수술 후 다음날 배액 양상 을 관찰 한 후 출혈, 담즙유출 등의 특이 소견이 없는 경우 에 이를 제거 하였다.
통계분석은 SPSS 17.0 프로그램을 이용하여 Chi-square test와 Mann-Whitney U test를 사용하였으며 p값이 0.05 미만 인 경우를 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.
결 과 1) 연령 및 성별분포
819명 전체 환자의 평균 연령은 49.8세(38∼61세)였고 재 원일 4일 이내인 군이 48.8±14.2세(37∼60세), 5일 이상인 군이 56.6±13.1세(47∼66세)로 5일 이상인 군에서 평균연령 이 높았다(p=0.000). 남녀성비는 4일 이내인 군과 5일 이상 인 군이 각각 0.9：1, 2.9：1로 5일 이상인 군에서 남성의
비율이 높았다(p=0.000)(Table 1).
2) 수술 전 임상소견
수술 전 증상(우상복부 통증이나 심와부 통증)이 있었던 환자는 A군 374명(52.3%), B군 80명(76.9%)으로 5일 이상인 군에서 상대적으로 수술 전 증상 경험을 한 환자가 많았으 며, 혈액학적 검사 소견에서도 5일 이상인 군에서 간기능 수치 이상(GOT/GPT, total bilirubin 상승)과 백혈구 증가증 을 보인 환자가 의의 있게 많았다(p=0.000)(Table 2).
환자의 동반 질환으로는 당뇨, 고혈압, 결핵, 간염, 뇌혈관 질환, 심혈관 질환 등이 있었으며, A군에서 65명(9.1%), B군 에서 20명(19.2%)이 동반질환을 가지고 있었다. 환자의 임 상적인 상태를 마취 위험도에 따라 분류한 ASA (American Society of Anesthesiologists) score에서도 재원일 5일 이상인 군에서 높은 마취 위험도를 보였다(Table 1).
전체 환자 중 복부수술 기왕력은 194예(23.7%)에서 있었 고 두 군간에 차이는 없었다(p=0.406). 총담관결석은 재원 일 5일 이상인 군에서 많이 발견되었으며, 술 전 ERCP나 PTBD 그리고 PTGBD를 시행한 경우 또한 5일 이상인 군에 서 유의하게 높았다(p=0.000)(Table 1).
3) 수술 및 경과
수술 시간은 피부 절개 시작 시부터 창상봉합까지의 시
Table 2. Preoperative symptom and laboratory findings
Group A (n=715) Group B (n=104)
p value
n % n %
Preoperative symptom Preoperative laboratory finding WBC
AST/ALT TB/DB*
Absent Present Normal Elevation Normal Elevation Normal Elevation
341 47.7
374 52.3
622 87.4
90 12.6
420 60.5
274 39.5
630 92.5
51 7.5
24 23.1
80 76.9
66 63.5
38 36.5
44 42.3
60 57.7
73 70.2
31 29.8
0.000
0.000 0.000 0.000
*TB/DB = total bilirubin/direct bilirubin.
Table 4. Causes of delayed discharge after laparoscopic cholecy- stectomy (N=104)
N % Hospital stay (d) Patient factor
Refusal of patient or relatives (social cause) Combined operation
Conversion to open procedure Gall bladder cancer
Severe inflammation of GB*
Removal of remained pre-operative PTBD† Complication (intra- or post-operative) Sigmoid colon injury
Umbilical hernia (trochar insertion site) Post-operative bleeding
Bile leakage
Subhepatic fluid collection Pulmonary problem Miscellaneous
Abdominal discomfort of unknown origin Abnormal laboratory finding
Fever of unknown origin Post-operative voiding difficulty Removal of remained CBD‡ stone Etc.
13 7 8 4 13 9 1 1 5 1 7 4 10 5 2 8 2 4
12.5 6.7 7.7 3.8 12.5 8.7 1.0 1.0 4.8 1.0 6.7 3.8 9.6 4.8 1.9 7.7 1.9 3.8
7.8 7.6 8 7.8 6.7 10.7 8 11 6.8 19 11.6 5.5 6.9 7 6 6.1 10 8.3
*GB = gallbladder; †PTBD = percutaneous transhepatic biliary drainage; ‡CBD = common bile duct.
Table 3. Postoperative diagnosis Total (n=819)
Group A (n=715)
Group B (n=104)
n % n % n %
Acute cholecystitis Chronic cholecystitis GB* empyema GB polyp GB cancer
47 649 14 101 8
5.7 79.2 1.7 12.3 1.0
29 577 8 97 4
4.1 80.7 1.1 13.6 0.6
18 72 6 4 4
17.3 69.2 5.8 3.8 3.8
*GB = gallbladder.
간으로 산정하였고, 평균 수술 시간은 A군에서 37.3분, B군 에서 59.3분으로 재원일 5일 이상인 군에서 평균 수술시간 이 더욱 길었다(p=0.000). 총 819예의 복강경 담낭 절제 수 술 중 개복술로 전환된 경우는 총 8예로 모두 심한 염증성 유착이 원인이었으며, 모두 5일 이상의 재원일 수를 보였 다.
수술 후 병리조직학적 진단 별 분류를 보면 총 819명의 환자 중 만성 담낭염이 649예로 가장 많았고(79.2%), 급성 담낭염이 47예(5.7%), 용종이 101예(12.3%), 담낭 괴저가 14 예, 악성 종양이 8예가 있었다. 급성 담낭염의 경우 4일 이 내인 군에서 4.1%인 반면, 재원일 5일 이상인 군에서는 17.3%로 상대적으로 높은 비율을 차지하였다(Table 3).
4) 수술 후 재원일 5일 이상 환자의 원인 및 처치
재원일 5일 이상의 환자들의 퇴원 지연 사유를 나열해 보 면 잔존 담도 결석의 제거, 잔존 경피 경간 담도 배액관의 제거, 담낭와의 액체 저류, 개복으로의 전환, 동반 수술, 폐 합병증, 퇴원 거부, 술 중 발생한 타 장기 손상, 원인 불명의 발열 및 복통, 담낭암, 혈액학적 이상 소견, 수술 후 출혈, 담낭의 심한 염증, 수술 후 발생한 배뇨 곤란, 담즙 누출 등
을 확인할 수 있었다(Table 4). 5일 이상의 재원 일을 보인 104명의 환자 중 개인적인 사유로 퇴원을 거부 한 환자가 13명으로 높은 비율을 차지하고 있었다. 또한 수술 전 심한 염증소견을 보였던 환자들에게 있어서 충분한 기간의 항생 제 투약을 위해 입원기간이 연장되었던 경우도 13예에서 있었다. 수술 중 또는 수술 후 발생한 합병증으로 퇴원이
지연되었던 경우는 모두 19예로 수술 부위의 액체 저류를 보였던 환자가 7명으로 가장 많은 부분을 차지하고 있었으 며 수술 중 삽입한 배액관을 유지하거나 경피적 배액관 (percutaneous drainage)을 통해 해결하였다. 수술 중 발생한 에스 결장의 손상은 수술 도중 일차 봉합술을 시행했으며, 투관침 삽입부위의 제대 탈장은 2차 개복 수술을 통해 해결 이 되었다. 가장 긴 재원일수를 보였던 경우는 수술 후 담즙 유출이 발생 했던 경우로 총 19일의 재원일수를 보였다. 이 는 수술 중 담낭관(cystic duct) 결찰을 위해 사용했던 금속 clip이 풀리면서 발생하였고 내시경을 이용한 괄약근 절개 술과 경비 담관 배액술을 시행하여 치료하였다. 수술 후 출 혈 소견을 보였던 환자는 5예로 모두 보존적 치료를 시행했 으며, 4명의 환자에서 호흡기계 합병증으로 인해 퇴원이 지 연되었다. 수술 후 원인을 알 수 없는 복통과 발열이 있었던 경우가 각각 10예, 2예에서 있었으며, 혈액학적 검사상 AST/ALT 상승(3예), amylase/lipase 상승(2예)으로 인한 퇴 원 지연이 있었다. 수술 후 발생한 배뇨곤란으로 인해 8명 의 환자에게서 퇴원이 늦어졌으며, 수술 전 시행한 PTBD의 제거와 수술 후 발견된 잔존 담도 결석의 제거를 위해 입원 기간이 연장된 환자는 각각 9예, 2예였다.
고 찰
1980년대 말 이후 보편화된 복강경 수술은 작은 창상반 흔에 따른 미용적 효과의 우수성, 수술 후 동통의 감소와 조기 활동 및 식이에 의한 빠른 사회생활로의 복귀와 같은 장점과 더불어 수술 장비의 발달과 술기 능력의 향상으로 인해 그 적응증이 점차 확대되면서 외과의라면 필수적으로 갖추어야 할 술기로 되어 있는 것이 현실이다. 담낭 질환의 수술적 치료에 있어서도 1880년대 개복 담낭절제술이 처음 소개되어 100여 년간 표준술식으로 인정되어 왔으나 최근 에는 복강경 담당절제술이 양성 담낭 질환에 대한 안전하 고 효과적인 표준 술식이 되었다.
복강경 담낭절제술 후 평균 재원기간은 국내의 경우 보 고자 마다 차이는 있으나 평균 3∼5일로 보고되고 있으며,5 본 연구에서도 수술 후 평균 입원기간은 3.7일로 유사하게 나타났다. 문헌에 따르면 술자들의 경험 축적으로 인해 최 근에 시행 된 수술의 경우 재원일수가 단축되는 양상을 보 이고 있으며, 특히 외국의 경우 잘 선별된 환자들에게서 당 일 수술 후 당일 퇴원하는 1일 수술(day surgery)의 개념으로 복강경 담낭절제술이 발전하고 있는 실정이다.6
본 연구를 통해 본 퇴원지연 사유로는 크게 개인적인 사 유, 환자의 동반질환이나 전신상태에 의한 경우, 수술 후 발 생한 합병증에 의한 경우로 나눌 수 있었다. 복강경 담낭절 제술 후 퇴원 지연의 개인적인 사유로 수술 후 불안감 및 경구 약제로 조절 가능한 통증 조절도 주사제의 의지하려 는 심리, 회복을 위한 요양까지도 수술병원에서 해결하려
는 풍조, 사보험 청구를 위한 입원기간 연장요구 등을 생각 할 수 있다. 본 연구에서는 환자의 퇴원 거부가 5일 이상 재원 환자의 12.5%를 차지하였으며 환자의 대다수가 수술 후 사회 복귀에 대한 불안감 및 퇴원 전 자신의 신체에 대 한 각종 검사 시행을 원함에 의해 발생한 것으로 나타났다.
이를 개선하기 위해서는 외래를 통해 수술 전 충분한 검사 를 시행하고 복강경 담낭절제술이 비용, 통증, 전신 질환에 미치는 영향이 고식적 담낭절제술에 비하여 우월하고 조기 에 사회복귀에 문제가 없음을 수술 전부터 충분히 설명함 으로써 환자의 정신적인 안정을 불러 오도록 해야 할 것이 다.7,8
11명의 환자에서 수술 전 시행한 PTBD의 제거를 위해 입원기간의 연장이 있었다. 본원에서는 수술 전 시행한 검 사상 담도 담석이 의심되는 경우 ERCP를 통해 담도 담석을 제거하고 여의치 않은 경우 PTBD를 시행하였다. 또한 2명 의 환자에게서 수술 후 임상적으로 우상복부의 심한 통증 및 혈액 검사상 빌리루빈의 상승 소견으로 시행한 복부 초 음파와 컴퓨터 단층 촬영에서 잔존 담도 결석이 발견되어 이를 제거하기 위해 퇴원이 지연되었다. 수술 후 새롭게 발 견된 담도 결석의 원인은 담낭관의 잔존과 담도의 꼬임이 새로운 결석형성의 원인이 될 수 있다는 보고도 있으나,9 본 예에서와 같이 수술 직후 발견된 경우 수술 전 시행한 ERCP에서 완전히 제거 되지 못하였을 가능성 또한 고려 해 볼 수 있다.
복강경 수술 중 개복수술로의 전환은 복강경 시술 초기 보고에 의하면 Schirmer 등10이 41%, Zucker 등11이 27%로 보고하였으나 근래에 와서 Zhang 등12은 7.4%정도로 보고 하였고 국내에서도 이와 유사한 개복 전환율을 보고하였 다. 본원에서는 819명중 8명(1%)만이 모두 심한 염증으로 인해 개복으로 전환하였고 모두 5일 이상의 재원일수를 보 였다. 심한 염증과 유착으로 박리가 불가능하거나 정확한 해부학적 위치를 구분하기 힘든 경우가 개복술 전환의 흔한 원인으로 알려져 있으며, 낮은 개복 전환율이 낮은 합병증 발생을 말하는 것이 아니라는 보고가 말해주듯13 복강경을 이용한 담낭 절제술이 힘들 경우 집도의는 무리한 박리보 다는 개복술로 전환하는 결정을 늦추어서는 안 될 것이다.
일반적으로 알려진 복강경 담낭절제술시에 발생할 수 있 는 합병증으로는 수술 과정 중에 생기는 출혈, 담관 손상, 담즙누출, 복강 내 담석유출, 췌장염, 창상감염 등이 있고 복강경으로 인한 합병증으로 피하기종, 복벽이나 대망의 출혈, 장관 손상 및 복강경 삽입부로의 탈장 등이 있다. 이 러한 합병증은 복강경 담낭절제술 환자의 약 5% 미만에서 보고되고 있다. Botaitis 등14은 남성이 여성에 비하여 두 배 의 개복 전환율이 높고(8.7% vs 4.6%), 합병증 발생율에서 도 3.7%로 여성의 1.6%에 비해 높은 것으로 보고하였다. 이 들은 이러한 원인으로 여성은 증상 발생시 조기에 병원에 방문하여 의사의 치료 지침에 잘 순응하는 특성을 예로 들
었다. 또한 호르몬의 영향으로 증상에 민감하고 식습관, 지 방 분포 등의 해부학적 구조, 복강의 크기 등의 차이가 이러 한 특성을 일으킨다고 보고 하였다. Giger 등15은 10년 단위 로 연령이 높을수록 합병증 발생률이 12%정도 더 높게 나 타나고, ASA score가 3 이상의 환자군에서 50% 높은 합병 증의 발생율을 보고 하였다. 또한 수술 시간을 30분 단위로 측정하여 30분 증가 시 마다 1.16배의 합병증 발생율 증가 를 보고 하였다. Hannan 등16은 담낭 절제술을 시행한 환자 군에서 울혈성 심부전, 간경화, 당뇨, 부정맥 등의 동반 질 환이 있을 때 합병증 발생율이 2.33∼6.17배 정도로 상승함 을 보고하기도 하였다.
수술 후 발생한 원인 불명의 발열과 복통은 퇴원 지연 사 유의 중요한 요인이었다. 담낭 절제술 후 발생한 복통과 발 열 등에 대하여 Rhee 등17은 과민성 대장 증후군, 소화성 궤 양, 역류성 식도염, 복부 유착, 창상 신경종, 췌장염을 그 원 인인자로 기술하고 있으나 확실한 규명이 이루어진 것은 아니고 이러한 요인이 서로 상호 복합적으로 작용한 것으 로 보인다고 서술 하였다. Hyvarinen 등18은 담낭 절제술 후 담낭 주위의 장유착과 상흔 등이 복부 통증과 관련이 있다 고 하였고, Buxbaum19은 담낭 절제 후 야기된 담즙성 위염 등에 의해 상복부 통증이 발생할 가능성이 있다고 하였다.
본 연구에서 8명의 환자에서 수술 후 발생한 배뇨곤란으 로 퇴원이 지연되었다. 비요로생식기계 수술 후 배뇨곤란 은 전신마취나 척수 마취로 수술 받은 환자에서 흔히 발생 하는 합병증으로 발생 빈도는 4∼25%로 보고되고 있다.
Petro 등20은 환자에 투약된 마약성 진통제가 배뇨근(detrusor muscle)을 이완 시키고 요도 괄약근의 긴장을 증가 시켜 유 발한다고 하였고, 또한 수술 중 많은 양의 수액사용이 방광 의 과도한 팽창을 형성하고 이로 인한 수축력 감소가 배뇨 곤란을 일으키는 원인으로 서술하고 있다. 또한 여성이거 나, 고령, 고혈압 환자일 경우 수술 후 배뇨 기능을 회복하 지 못할 가능성이 높다고 하였으며, 이러한 고위험군에 대 해서 예방을 위한 배뇨 관리 또는 수술 전 도뇨관 유치를 고려해야 된다고 하였다.
Halevy 등21은 복강경 담낭절제술을 시행 받은 환자에서 수술 전 간기능 검사상 정상소견을 보였던 67명의 환자를 대상으로 수술 후 추적검사를 시행한 결과 환자의 73%에서 1.8배의 AST 상승과 82%에서 2.2배의 ALT 상승을 보였으 며 모두 3일 이내에 정상 소견으로 돌아왔고 임상적으로 의의가 없다고 하였다. 이러한 일시적인 상승원인으로 수 술 중 기복강으로 인한 복압의 증가, 지혈 목적의 전기 소작 기 사용, 담낭의 무리한 견인으로 인한 간 외 담도의 비틀림 으로 인한 담도내의 압력상승 등을 생각할 수 있다고 하였 다. 또한 Park 등22은 3,224명의 복강경 담낭절제술 환자 중 5명의 환자에게서 수술 후 급성 췌장염 소견이 보였으며, 수술 소견상 담낭 내에 담석찌꺼기가 있거나 담석의 크기 가 5 mm 이하로 여러 개가 있었던 경우였고 증상은 모두
2일 정도 지속된 후 사라졌으며 amylase 수치 또한 3일에서 4일 사이에 정상화되었다고 보고하였다. 본 연구에서도 3 명의 환자에게서 AST/ALT의 상승을 보였고, 2명의 환자에 게서 amylase/lipase 상승 소견으로 인해 퇴원이 지연되었으 나 모두 특별한 치료없이 회복되었다.
수술 중 발생한 합병증 중 가장 치명적인 합병증은 담도 계 손상으로 약 1% 내외의 빈도로 발생하고 개복 담낭절제 술에 비해 약 2.5배에서 4배 정도 높게 발생한다고 보고되 고 있다.23 저자들의 경우 담관손상의 예는 없었으나 1예의 환자에게서 담낭관 결찰이 풀리면서 발생한 담즙유출로 19 일의 재원기간을 보였다. 담도손상의 위험요인으로 시술자 의 숙련과 경험이 무엇보다 중요하다고 하겠다.24 Barkun 등25 은 만성적인 염증 반응에 의한 주변 조직의 심한 유착, 출혈 로 인한 수술 시야 방해, 복강내 비만 등으로 인하여 불완전 한 담낭관 폐쇄가 이루어 지거나, 담낭관을 과도하게 견인 하고 clip의 잘못된 사용으로 인해 담즙유출이 발생 할 수 있다고 보고하였다.
Sharma 등26은 복강경 담낭절제술이 개복술에 비하여 덜 침습적이고 조직손상이 적다 할 지라도 심각한 내과적 합 병증을 유발 할 수 있는 가능성은 얼마든지 있으며 특히 복강 내 공간확보를 위해 사용하는 이산화 탄소로 인해 과 탄산혈증, 기흉, 폐 부종, 부정맥, 색전증, 심근 경색 등이 발생할 수 있으며 수술자에게 보다 많은 수련을 통한 기술 의 향상 및 수술 전 이러한 합병증의 발생 가능성에 대하여 충분히 조사할 것을 권고 하였다. 본 연구에서도 5명의 환 자에게서 폐 합병증이 발생하였고 이로 인해 퇴원 지연이 발생 하였다. 우리는 이를 해결하기 위하여 수술 전 금연교 육 및 폐 운동을 권고 하고 응급으로 수술이 필요한 상황이 아니라면 환자의 전신 상태를 향상 시킨 후 수술을 함으로 써 퇴원 지연을 감소 시킬 수 있을 것으로 판단한다.
결 론
본 연구는 복강경 담낭절제술 후 평균 이상의 재원일을 보인 환자들의 원인을 알아보고 이에 대한 해결점을 모색 하고자 시행 되었으며, 환자의 전신적인 상태, 담낭질환의 상태, 수술 중 발생한 합병증 등에 의해 퇴원 지연을 예측할 수 있었다. 특히 수술 중 후 발생한 합병증 뿐만 아니라 환 자의 심리적 불안감에 따른 퇴원 거부가 많은 부분을 차지 하고 있었으며, 수술 술기 및 담도와 혈관에 대한 해부학적 구조 및 변이에 대한 정확한 이해를 통한 신중한 수술적 접근 뿐만 아니라 환자에 대한 상세한 상담을 통한 불안감 감소를 통해 복강경 수술의 최대 장점 중 하나인 재원 기간 단축이라는 실리를 얻을 수 있으리라 기대한다. 나아가 이 러한 분석을 통해 향후 잘 선별된 환자들에게서 입원이 필 요하지 않는 1일 수술(day surgery)을 복강경 담낭절제술에 적용해 볼 수 있을 것으로 기대해 본다.
참고문헌
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