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책임저자: 김영훈, 부산시 서구 동대신동 3가 1번지
602-714, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-5146, Fax: 051-247-9316
E-mail: [email protected]
접수일：2008년 12월 31일, 게재승인일：2009년 3월 6일
단일기관에서 시행한 2,000예 이상의 복강경 담낭 절제술에 대한 임상적 분석 - 시기에 따른 복강경 담낭 절제술의 적응증의 변화
동아대학교 의과대학 외과학교실
안영주ㆍ김영훈ㆍ정갑중ㆍ김성흔ㆍ노영훈
A Clinical Analysis of about 2,000 Cases for the Laparoscopic Cholecystectomy:
Single Center Experiences - A Change in the Indication for Laparoscopic Cholecystectomy according to Period
Young Joo An, M.D., Young Hoon Kim, M.D., Ghap Joong Jung, M.D., Sung Heun Kim, M.D., Young Hoon Roh, M.D.
Department of Surgery, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea
Purpose: Laparoscopic cholecystectomy has become the standard modality of acute and chronic gallbladder disease.
This study was performed to evaluate a change in the indication for laparoscopic cholecystectomy according to period by analyzing our experiences.
Methods: We retrospectively analyzed 2,096 cases of laparoscopic cholecystectomy that were treated at the Department
of Surgery, Dong-A University. They were divided into 3 groups from October 1992 to December 1996 (Group 1), from January 1997 to December 2001 (Group 2) and from January 2002 to March 2007 (Group 3).Results: The mean age was 50.14±13.89 years and the male-to-female ratio was 1：1.23. Previous abdominal sur-
gery was noted in 12.24% from Group 1, 14.96% from Group 2 and 21.48% from Group 3. Chronic cholecystitis was the most common pathologic diagnosis in all cases. However, while the incidence of acute cholecystitis and gallbladder empyema in Group 1 was 3.36% and 0%, that of Group 2 was 12.52% and 3.88% and that of Group 3 was 31.79% and 7.59%, which was increased. The mean operation time of each group was 101.00±51.00, 69.86±40.55, 78.01±45.55 minutes (P＜0.05). The conversion rate of each group was nine cases (6.04%), 21 cases (3.02%), and 51 cases (4.07%). The surgical complication rate was 7.38%, 3.88% and 4.71%, respectively. The length of hospital stay was 6.08±3.65, 3.16±2.99 and 2.91±3.34 days, which was significantly decreased (P＜0.05).Conclusion: As surgical experience increased and laparoscopic surgical skills developed, the indication for laparos-
copic cholecystectomy changed. The results of this study showed that laparoscopic cholecystectomy was feasible for the treatment of complicated gallbladder lesion. (J Korean Surg Soc 2009;76:364-370)Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, Acute cholecystitis
중심 단어: 복강경 담낭절제술, 급성 담낭염서 론
복강경을 이용한 복강내 여러 장기에 대한 수술은 이미 보편화되어 환자의 고통과 경제적, 시간적 부담을 덜어주 며 미용적 효과까지 거두고 있다. 그 중 1987년 Philippe
Mouret에 의해 처음으로 발표된 복강경 담낭절제술(Laparo- scopic cholecystectomy)은 개복 담낭절제술(Open cholecys- tectomy)에 비해 술후 창상 통증의 감소, 빠른 회복과 짧은 입원기간, 수술 후 창상의 미용 효과 등의 이점이 확인되었 고, 축적된 경험을 통한 수술의 안전성까지 검증되어 현재 급, 만성 담낭질환 치료의 기본 술식으로 인정받고 있다. 우 리나라의 경우, 1990년대 초 복강경 담낭절제술이 도입된 이후 현재까지 짧은 기간 동안 수많은 외과의에 의해 연구 및 시행되고 있으며 수술의 적응증 및 수술 술기 등에서 많은 변화가 있어 왔다. 초기에는 복강경 수술의 적응증이 되지 않는 금기증이 다양하였으며 절대적인 금기증으로는 전신 마취가 불가능한 경우, 패혈증, 장의 팽윤 상태, 임신 등이었고,(1,2) 상대적인 금기증에는 급성 담낭염, 담관염, 급성 췌장염, 담관결석, 혈액 응고 이상증, 문맥 고혈압 및 간병변과 이전 복부 수술 기왕력 등이 해당되었다.(3) 하지 만 경험의 축적과 기술의 진보, 수술 장비의 개선과 개발로 인해 이런 적응증의 변화가 이루어지고 있다.(4,5) 현재 본 원에서도 다수의 복강경 담낭절제술을 시행하고 있으며 초 창기와는 많은 변화를 보이고 있어 이를 이해하고 분석하 는 것이 향후 술식의 발전 및 합병증의 감소 등에 많은 도 움이 되리라고 본다. 본교실에서는 1992년 복강경 담낭 절 제술을 도입한 이후, 2007년까지 약 2,500예를 시행하였으 며 이를 시기에 따라 분석하여 문헌고찰과 함께 보고하고 자 한다.
방 법
1) 연구 대상
1992년 10월부터 2007년 5월까지 동아대학교 병원 외과 학교실에서 시행한 연속적인 복강경담낭 절제술 2,500예를 대상으로 하였다. 1992년부터 2007년까지 시기에 따라 총 3개의 군으로 분류하여 비교하였다. 1992년 10월부터 1996 년 12월까지를 Group 1, 1997년 1월부터 2001년 12월까지를 Group 2, 2002년 1월부터 2007년 5월까지를 Group 3으로 하 였다. 총 2,500예 중 다른 복강경 수술과 동반하여 진행되어 담낭절제술 수술시간의 정확한 측정이 되지 않은 예들과 자료미비 및 누락된 예들을 제외한 2,096예를 대상으로 하 였다. 각 군간 대상 환자의 수는 1군 149명, 2군 695명, 3군 1,252명이었다.
2) 연구 방법
의무기록을 이용하여 후향적으로 분석하였으며 세 군 간 에 나이 및 성별분포, 수술전 복부수술 기왕력, 동반 질환, 수술전 주 증상, 수술 시간, 수술전 경피적 담낭배액술 여 부, 수술중 endo-GIA사용여부, 수술후 배액관 삽입여부, 병 리조직학적 소견, 수술 후 평균 입원 기간, 수술후 합병증, 개복술로의 전환 이유 등을 비교하였다. 수술시간은 투관 침 삽입부터 수술 종료후 투관침 삽입부위 봉합이 마칠 때 까지의 시간을 측정하였다. 통계적 분석은 통계분석 프로 그램 SPSS 12.0 for Windows를 사용하였으며 P값이 0.05이 하일 때 유의한 것으로 하였다.
수술은 앙와위 자세로 시행하였고 초기에는 4공식 방법 이 시행되었으나 후반기에는 대부분 3공식 방법을 사용하 였다. 배꼽 직하부에 10 mm 투관침을 삽입하고 이산화탄소 를 주입하여 복강 내 압력이 12∼14 mmHg에 도달하면 복 강경을 이용하여 복강 내를 관찰하고 심와부에 10∼12 mm 투관침을 삽입하였다. 이때 환자는 reverse Trendelenburg위 치로 하여 복강내 장기들이 하방으로 이동하게 하고 왼쪽 으로 기울게 하여 시야를 확보하였다. 마지막으로 우상복 부에 5 mm 투관침을 삽입하고 담낭과 복강 내 전체를 관찰 하였다. 주로 양 손으로 담낭을 여러 방향으로 거상 또는 견인하여 담낭관 및 담낭동맥 부위를 확인 후 박리하고 담 낭관은 10 mm, 담낭동맥은 5 mm 크기의 endo-clip을 이용 하여 결찰 및 절단하였다. 만약 담낭주위 염증으로 인한 담 낭관의 비후 및 유착으로 인해 담낭관을 endo-clip으로 결찰 할 수 없는 경우에는 endo-GIA를 사용하여 비후된 담낭관 을 결찰하였다. 담낭을 담낭와로부터 박리하여 절제한 후 Lap-bag을 이용하여 배꼽 투관침을 통하여 복강 외로 제거 하였다. 출혈여부 확인 후 필요에 따라 복강내 세척 및 배액 관을 삽입하였다. 대부분 수술 직전 비위관이나 도뇨관을 삽관하였고 수술 직후 제거하였다. 경구섭취는 대개 술후 6시간 내외에 허용하였다.
결 과
1) 임상적 특징
남녀의 성비는 남자 937예, 여자 1,159예로 1：1.24이었고 평균연령은 50.14±13.89세였다. 세 Group 모두 여성이 많았 고 Group 2에서 여성의 비율이 유의하게 높았으며(P=0.021), Group별 평균연령은 각각 47.9±11.59세, 49.1±13.63세 그리
Table 1. Preoperative clinicopathological features
Group 1 Group 2 Group 3 P-value
Sex M F
Previous operation history Appendectomy Cesarean section Hysterectomy Tubal ligation
Primary closure of peptic ulcer perforation Radical subtotal gastrectomy
Radical total gastrectomy Other
Total
Underlying disease Diabetes mellitus Hypertension
Pulmonary tuberculosis Hepatitis
Heart disease Pulmonary disease Thyroid disease Other
Total
Pathologic diagnosis Chronic cholecystitis Acute cholecystitis GB empyema GB cancer GB polyposis GB adenomyomatosis Total
69 (46.3%) 80 (53.7%)
7
4 5
2
18 (12.08%)
3 11 3 6
1 4
28 (18.79%)
137 5
4 3
149
281 (40.4%) 414 (59.6%)
52 6 8 19 2
17
104 (14.96%)
23 55 21 23 1
1
124 (17.84%)
549 87 27 19 9 4 695
587 (46.9%) 665 (53.1%)
90 15 58 48 10 7 3 38
269 (21.49%)
56 146 24 76 11 14 2 17
346 (27.64%)
669 398 95 37 33 20 1,252
0.021
0.05
P＜0.05 P＜0.05 0.144 0.977 고 51.2±13.96세로 Group 3에서 Group 1, 2에 비해 유의한
증가를 보였다(P＜0.05)(Table 1). 복부수술 기왕력은 391예 (18.65%)에서 있었고 Group 3에서 Group 1, 2에 비해 유의한 증가를 보였다(P＜0.05)(Table 1). 주증상은 우상복부 통증이 1,124예(53.63%)로 가장 많았고 세 Group 모두 가장 많은 비 율을 차지하였다. 동반질환은 총 498예(23.76%)에서 있었는 데 고혈압 212예(10.11%), 간염 105예(5.01%), 당뇨병 82예 (3.91%)로 대부분을 차지하였다(Table 1).
2) 수술 시간
수술시간은 제1투관침 삽입부터 창상 봉합까지의 시간 을 측정하였다(Table 2). Group 1에서 101.01±51.00분, Group 2에서 69.87±40.55분, Group 3에서는 78.01±45.55분이었고 Group 1에서는 61분에서 90분 사이가 65예(43.62%)로 가장
많았으며 Group 2, 3에서는 31분에서 60분 사이가 320예 (46.04%), 495예(39.54%), 61분에서 90분 사이가 211예 (30.26%), 415예(33.15%)로 대부분을 차지하였다. Group 1과 Group 2, 3에서 의미있는 차이를 보였다(P＜0.05).
3) 개복술로의 전환율
수술 중 개복술로 전환된 경우 총 81예(3.86%)였으며 원 인은 출혈 25예, 유착 26예, 담관손상 14예, 십이지장 손상 1예 등이 있었다(Table 2). 시기별로는 Group 1에서는 출혈 4예, 유착 1예, 담관손상 2예, 담낭암 1예, 기구이상 1예, Group 2에서는 출혈 5예, 유착 5예, 담관손상 7예, 담낭암 4예, Group 3에서는 출혈 16예, 유착 20예, 담관손상 5예, 십이지장 손상 1예, 담낭암 9예가 있었으며 Group 2, 3에서 Group 1에 비해 그 비율은 감소하였으나 통계학적으로 유
Table 2. Operation time & postoperative outcomes
Group 1 Group 2 Group 3 Total P-vaule
Operation time (min) ∼30
31∼60 61∼90 91∼120 121∼180 181∼
Mean time Cause of conversion Intraoperative bleeding Severe adhesion Bile duct injury Bowel injury GB cancer Equipment failure Total
Complication
Intraoperative bleeding Postoperative bleeding Bile leak
Bile duct injury Bowel injury Wound infection Subcutaneous emphysema Total
Hospital stay (day) 1 day
2 days 3 days 4 days
More than 5 days Mean (days)
2 17 65 30 28 7 101.01±51.00
4 1 2
1 1 9 (6.04%)
6 1 2 2
11 (7.38%)
3 4 14 36 92 6.09±3.65
43 320 211 73 35 13 69.87±40.55
5 5 7
4
21 (3.02%)
13 1 3 7
3
27 (3.85%)
236 135 113 81 130 3.11±2.99
53 495 415 153 92 44 78.01±45.55
16 20 5 1 9
51 (4.07%)
23 3 11 12 1 7 2 59 (4.71%)
371 433 160 106 182 2.92±3.34
25 26 14 1 14 1 81 (3.86%)
42 5 16 21 1 10 2 97 (4.63%)
P＜0.05
0.183
0.336
P＜0.05
의성은 없었다(P=0.183).
4) 술후 최종 진단
세 Group 모두에서 무증상 담낭염을 포함한 만성 담낭염 이 가장 많았고 급성담낭염은 각 Group에 따라 5예, 87예, 398예로 후반기에 유의한 증가를 보였으며(P＜0.05) 담낭농 양 역시, Group 1에서는 그 예가 없었으나 Group 2, Group 3에서 각각 27예, 95예로 유의하게 증가하였다(P＜0.05) (Table 1). 급성 담낭염은 초음파상 담낭벽의 비후, 부종, 팽 창과 Murphy sign을 보이며, 37.8°C이상의 발열이나 10,000 개/mm3이상의 백혈구 증가시 진단하였고 병리학적으로 확 인하였다. 그 외 담낭용종이 45예, 담낭암이 60예 등이 있었 으며, 각 Group별로 담낭용종은 3예, 9예, 33예, 담낭암으로 진단된 경우가 4예, 19예, 37예로 증가하는 소견을 보였으
나 통계학적 유의성은 없었다(P=0.144, 0.977)(Table 1).
5) 수술 후 합병증 및 치료 결과
수술과 관련된 합병증은 총 97예(4.63%)에서 발생하였고 Group 1에서 11예(7.38%), Group 2에서 27예(3.88%), Group 3에서 59예(4.71%) 발생하였으며 주요 합병증으로는 술중 출혈 42예, 술후 출혈 5예, 담즙누출 16예, 담관손상 21예, 십이지장손상 1예, 상처감염이 10예가 있었다(Table 2). 담 관손상으로 인해 Roux-en-Y 간담도공장문합술을 시행한 경 우가 총 13예가 있었고 그 중 1예에서 범발성 복막염에 의 한 패혈증으로 사망하였다. 그 외 직접 봉합 및 T-tube삽입 을 시행한 경우가 총 8예 있었다. 그 외 담즙누출이 발생한 경우 개복하여 세척 및 배액술을 시행한 경우가 2예 있었고 그 외 14예에는 초음파 유도하 경피적 배액술 또는 내시경
을 이용한 괄약근절개술과 경비담관 배액술을 통해 보존적 치료를 시행하였다. 십이지장손상이 발생한 경우가 Group 3에서 1예 있었는데 개복술로 전환하여 직접 봉합술을 시 행하였다. Group 1에 비해 Group 2, 3에서 비율은 감소하였 으나 통계학적 유의성은 없었다(P=0.336).
6) 술후 입원기간
평균 술후 입원기간은 Group 1에서 6.09±3.65일, Group 2에 서 3.11±2.99일, Group 3에서 2.92±3.34일로 Group 1과 Group 2, 3간에 통계학적으로 의미있는 감소를 보였다(P＜0.05). 5 일 이상의 장기재원 환자도 Group 1에서 92예(61.74%), Group 2에서 130예(18.70%), Group 3에서 182예(14.54%)로 Group 1에 비해 Group 2, 3에서 감소하였다(Table 2).
7) endo-GIA 사용 여부
총 89예에서 사용하였고 Group 2에서 4예, Group 3에서 86예에서 사용되어 Group 3에서 사용 빈도가 급증하였다.
담낭 농양 45예, 급성 담낭염 26예, 만성 담낭염 18예에서 사용하였고 그 중 복부 수술 기왕력이 있는 경우가 12예로 위전절제술 3예, 위아전절제술 7예, 위궤양천공 2예 있었 다. 술후 담즙 누출이 2예에서 발생하였으며 초음파 유도하 경피적 배액술을 통해 보존적 치료를 시행하였다.
8) 술전 경피적 담낭배액술 여부
총 295예에서 시행되었고 Group 2에서 43예, Group 3에서 252예 시행되었으며 술전 초음파검사에서 남당벽의 비후, 부종, 팽창 등이 있고 통증이나 발열등의 증상이 있어 염증 의 호전을 위해서 또는 수술전 고위험군에 해당되는 동반 질환이 검사 및 치료가 필요한 경우 주로 시행하였다.
9) 술후 배액관 삽입여부
총 1,103예에서 시행되었으며 Group 1에서 24예, Group 2에서 277예, Group 3에서 570예 시행되었다. 배액관은 술 중 출혈이나 담낭천공으로 인한 담즙누출이 발생하였을 때 주로 삽관하였고 배액양이 많지 않은 경우 대부분 술후 2일 에 제거하였다.
고 찰
현재 급, 만성 담낭 질환의 외과적 술기의 기본 원칙이 된 복강경 담낭절제술은 다수의 경우에서 시행되어 그에
대한 여러 연구결과들이 발표된 바 있다. 개복하여 담낭절 제술을 시행한 경우보다 짧은 입원기간, 일상생활로의 빠 른 복귀, 그리고 작은 상처 등으로 개복 담낭절제술에 비하 여 유용한 치료방법으로 광범위하게 시행되고 있다. 본 교 실에서는 2007년까지 약 2,500예가 시행되었으며 이에 대 한 시기에 따른 분석을 통해 향후 보다 나은 치료에 도움이 되고자 하였다.
복강경 담낭절제술을 위한 투관침은 본 교실에서는 Group 1에서는 4공식으로 시행하였으나 Group 2에서는 혼 용하다가 Group 3에서는 대부분 3공식을 사용하였다. 3공 식의 경우 4공식에 비하여 의미 있는 차이는 없으나 수술창 을 하나 줄이는 미용적인 이점과 비용이 적게 드는 경제적 이점이 있고 조수를 줄일 수 있는 장점이 있지만 재원 일수, 수술시간, 통증 호소기간, 합병증 발생빈도에서 큰 차이는 없다고 한다.(6-8) 본 교실에서는 단일 술자에 의해 시행된 예가 아니지만 전체적인 수술 술기의 발달 및 경험의 축적 이 3공식이 기본 술식으로 시행될 수 있었다고 생각된다.
하지만 수술시야가 좋지않아 무리한 합병증이 발생할 가능 성이 있다면 언제든지 4공식으로 변환하는 것이 유용하다 고 생각된다.
70세 이상의 고령환자가 181예(8.7%)로 본 연구에서는 따로 분석하지 않았지만 고령의 환자의 경우 개복 담낭절 제술을 시행할 경우 높은 사망률과 합병증 발생율을 보이 고 당뇨, 고혈압 등의 동반질환이 흔하여 복강경 담낭절제 술이 더 효과적이고 안전한 수술방법이라는 많은 보고가 있다.(9-12) 여러 연구에서 고령환자에서 비고령환자에 비 해 개복술로의 전환율은 높으나 입원기간에 있어서 통계학 적으로 큰 차이를 보이지 않고 합병증 발생에 있어서도 의 미 있는 차이를 보이지 않는다고 한다.(9,13)
수술시간은 Group 1, 2, 3에서 평균 101.00±51.00분, 69.86±40.55분, 78.01±45.55분 소요되었는데 Group 1에 비해 Group 2, 3에서 의미 있는 감소를 보였다. 이는 단일 술자가 아님에도 불구하고 전체적인 경험의 축적 및 수술 술기의 발달과 기구의 개발에 따른 것이라고 생각된다. Group 2, 3 간에는 수술시간의 차이가 없는 것은 단일 술자가 아닌 점과 수술 적응증의 변화에 의한 것으로 보인다. Group 2, 3에서는 초기에는 복강경 담낭절제술의 상대적 금기항목 이었던 담낭벽의 비후가 심한 급성 담낭염, 담낭 농양, 상복 부 수술 과거력을 가진 환자 등도 복강경 담낭 절제술을 시행하였음을 알 수 있다. 이는 전체적인 수술 술기의 발달 및 술자의 숙련도 등의 영향이라고 할 수 있다. 복부 수술의
Fig. 1. Laparoscopic cholecystectomy & open cholecystectomy incidences. Open cholecystectomy is decreased, but lapa- roscopic cholecystectomy incidence is on the increase, sig- nificantly.
기왕력이 있는 환자의 복강경 담낭절제술을 시행함에 있어 세밀하고 조심성 있는 유착박리로 충분한 수술 공간 확보 및 해부학적 구조의 정확한 확인 또한 경험의 축적이 있다 면 안전하고 효과적으로 이루어질 수 있다.(14,15) 이외에 급성담낭염이나 담낭 농양시, 경피적 담낭 배액술을 시행 함으로써 급성염증의 조기완화 및 담낭의 팽대 완화, 그리 고 주위 조직과의 유착을 감소시켜 환자상태를 호전시킨 후 복강경 담낭절제술을 가능하게 하였다.(16) 경피적 담낭 배액술 후 적절한 수술시기에 대해서는 시술 후 7일 이내 가능한 빨리 수술해야 한다는 주장과 3주 이후에 지연성 복강경 담낭절제술을 해야 한다는 주장들이 있어 아직 정 립되지 않았지만 환자의 증상의 경중, 동반질환의 회복 또 는 조절 정도에 따라 결정되어야 할 것이다.(17-19) 본교실 에서는 경피적 담낭 배액술 후 평균 3∼4일 내외에 조기 복 강경 담낭절제술을 시행하고 있으며 그 기간에 따른 비교 에 대해 추후 연구가 필요하다고 생각된다. 또한 담낭주위 염증으로 인한 담낭관의 비후 및 유착으로 인해 담낭관을 endo-clip으로 결찰할 수 없는 경우에도 endo-GIA를 사용하 여 비후된 담낭관을 결찰하여 중대한 합병증 없이 복강경 담낭절제술이 가능하게 되었다. 이러한 점들이 Group 2, 3 에서의 수술 시간 감소에 차이가 없는 점이 설명된다고 본 다. 또한 이러한 부분은 개복 담낭절제술의 시행 예가 감소 됨을 통해서도 알 수 있는데, 최근 본교실에서는 개복 담낭 절제술은 오히려 드문 술식이 되고있다(Fig. 1).
일반적으로 알려진 복강경 담낭절제술시에 발생할 수 있 는 합병증으로는 수술 과정 중에 생기는 출혈, 담관 손상, 담즙 누출, 복강 내 담석 유출, 췌장염, 상처감염 등이 있고 복강기종을 만드는 과정에서 생기는 피하기종, 공기 색전 증, 종격동 기종, 미주신경성 발작, 심실 부정맥 등이 있으 며 투관침 삽입 시 발생하는 합병증으로는 복벽 출혈, 장관 손상 및 복강 내 혈관 손상 등이 있다.(20) 이는 전체 환자의 약 5% 이하에서 발생하며 이중 가장 심한 합병증인 담도계 손상은 약 1%의 빈도로 발생하고 개복 담낭절제술에 비해 약 2.5배에서 4배 정도 높게 발생한다고 보고되고 있 다.(21-24) 본 교실에서의 주요 합병증은 출혈 42예, 담즙누 출이 16예, 담관손상이 21예, 상처감염이 10예가 발생하였 다. 술중 출혈은 주로 담낭주위 염증으로 인해 박리과정 중 담낭동맥 및 간 손상으로 발생하였다. 또한 담관주위 염증 으로 인해 총담관과 담낭관의 정상적인 해부학적 구조가 불분명하여 총담관의 손상이 발생하였다. 담관손상으로 인
해 Roux-en-Y 간담도공장문합술을 시행한 경우가 총 13예 가 있었고 그 중 1예에서 범발성 복막염에 의한 패혈증으로 사망하였다. 그 외 직접 봉합 및 T-tube삽입을 시행한 경우 가 총 8예 있었다. 그 외 담즙누출이 발생한 경우 개복하여 세척 및 배액술을 시행한 경우가 2예 있었고 그 외 14예에 는 초음파 유도하 경피적 배액술 또는 내시경을 이용한 괄 약근절개술과 경비담관 배액술을 통해 보존적 치료를 시행 하였다. 이전 위아전절제술을 시행한 예에서 담낭주위의 심한 유착을 박리하는 과정에서 십이지장손상이 발생한 경 우가 Group 3에서 1예 있었는데 개복술로 전환하여 직접 봉합술을 시행하였다. 후반기에도 합병증 발생의 감소가 없는 이유는 초기에 시행이 불가하였던, 술중 합병증의 가 능성이 높은 급성 담낭염, 담낭 농양 그리고 이전 복부수술 로 인한 심한 유착이 있는 경우 등에 대한 수술 예가 증가 한 것과 연관이 있다고 볼 수 있다. 이는 개복술로의 전환율 의 감소가 없는 것도 같은 맥락으로 해석할 수 있다. 심한 염증이나 유착 등으로 박리가 불가능하거나 정확한 해부학 적 위치를 구분하기 힘든 경우가 개복으로의 전환의 흔한 원인이라고 하는 연구가 보고되고 있다.(25) 술후 입원기간 에 대해서는 Group 2, 3에서 의미 있는 감소가 있었고 장기 재원환자 또한 크게 감소하였는데 이는 중대한 합병증 발 생의 감소에 따른 결과라고 생각된다.
결 론
본교실에서 2007년까지 시행한 2,500예의 복강경 담낭절 제술 중에서 2,096예의 임상기록을 시기적으로 분석하여 임상양상의 변화, 수술 적응증의 변화, 치료의 결과 등을 확 인할 수 있었다. 초기에는 불가능하였던 급성 담남염과 담 낭 농양과 같이 심한 염증이나 유착이 있는 환자에서도 수 술 술기의 발달, 경피적 담낭 배액술, endo-GIA사용등을 통 해서 안전하게 복강경 담낭절제술을 시행할 수 있었다. 또한 이전 복부수술의 기왕력으로 담낭주위의 심한 유착이 있는 환자에서도 가능한 술기로 변화하고 있다. 이러한 적응증의 변화로 인해 합병증 발생, 개복술로의 전환, 수술 시간 등은 시기에 따른 감소가 없었지만 향후 보다 더 발전된 기구 및 술기의 개발과 경험의 축적을 통해 나은 결과를 얻을 수 있 을 것으로 생각되며 이를 통해 많은 담낭질환의 치료에 복강 경 담낭절제술이 안전하게 적용될 수 있으리라 생각된다.
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