329
책임저자：신준호, 서울시 종로구 평동 108번지
110-746, 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과 Tel: 02-2001-2138, Fax: 02-2001-2131
E-mail: [email protected]
접수일: 2007년 5월 15일, 게재승인일：2007년 6월 20일
합병성 급성 담낭염 환자에서 경피 경간 담낭배액술 후 복강경 담낭 절제술의 수술 시기에 따른 비교
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과학교실 김흥대ㆍ김형욱ㆍ신준호
Comparison of Early Versus Delayed Laparo- scopic Cholecystectomy after Percutaneous Trans- hepatic Gallbladder Drainage (PTGBD) for Pa- tient with Complicated Acute Cholecystitis
Hungdai Kim, M.D., Hyung Ook Kim, M.D. and Jun Ho Shin, M.D.
Purpose: This study was to evaluate the safety and con- version rate of laparoscopic cholecystectomy (LC) after per- cutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) in pa- tients with a complicated acute cholecystitis (GB empyema, gangrenous cholecystitis and pericholecystic abscess) accor- ding to the timing of LC.
Methods: One hundred and four patients, who underwent a laparoscopic cholecystectomy after PTGBD between March 2004 and December 2006, were analyzed. Thirty-four pa- tients underwent LC within 7 days after PTGBD (early group, n=34) and 38 patients underwent LC between 14 and 39 days after PTGBD (delayed group, n=38). Thirty-two patients were excluded because of gallbladder cancer (n=2), simple acute cholecystitis (n=12), a history of previous abdominal surgery (n=5), and LC between 8 and 13 days after PTGBD (n=13).
Results: There was no significant difference in age (early group, 58.4±11.2; delayed group, 61.0±12.1), diagnosis, du- ration of symptoms, WBC counts, interval of admission and PTGBD, improvement of symptoms after PTGBD, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, prior medical his- tory, post-PTGBD and postoperative complications, and oper- ation time. The rate of conversion to an open laparotomy was 14.7% (5/34) in the early group and 2.6% (1/38) in the delayed group (statistically not significant).
Conclusion: The timing of LC after PTGBD for a compli- cated acute cholecystitis does not influence the rate of con-
version to an open laparotomy, surgery time and com- plication. However, a delayed LC after PTGBD tends to de- crease the rate of conversion to an open laparotomy. (J Korean Surg Soc 2007;73:329-333)
Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, Percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD), Acute cholecystitis
중심 단어: 복강경 담낭절제술, 경피 경간 담낭배액술, 급성 담낭염
Department of Surguery, Kang-buk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
서 론
급성 담낭염은 한때 술기의 어려움과 합병증으로 복강경 담낭절제술의 금기증이였다.(1,2) 하지만 현재 급성 담낭염 환자에게서 복강경 담낭절제술은 안전하고 효과적인 수술 로 인정받고 있다.(3-5) 급성 담낭염에 대한 복강경 담낭절 제술의 시행 시기에 대하여는 증상 발현 후 조기에 수술을 시행하는 것이 개복술로의 전환 빈도를 줄이고, 합병증과 입원 기간을 줄일 수 있다고 보고되고 있다.(6-9) 하지만 급 성 담낭염의 경우 여전히 높은 개복술로의 전환(6∼32%)을 피할 수 없다.(3-10) 담낭과 주위의 유착이 진행되기 전 조 기에 수술을 시행할지라도 충혈되고, 팽창된 급성 염증의 담낭은 복강경 수술을 어렵게 한다. 또한 보존적 치료를 통 하여 급성 염증을 호전시킨 후 지연성 복강경 담낭절제술 을 시행할 경우에도 과도한 담낭 주위 유착으로 인해 개복 으로의 전환이 필요한 경우가 발생된다. Radder(11)에 의해 1980년 초음파 유도 하 카테터를 이용한 담낭 배액술이 처 음으로 시행된 후 최근 고위험 환자에 대하여 담낭 배액술 을 통한 급성 염증 치료가 효과적으로 시행되어 왔다.(12-14) 또한, 급성 담낭염에 대한 복강경 담낭절제술 시행 중 담낭 의 심한 염증으로 개복술이 필요한 경우, 복강경 담낭 조루 술을 통하여 향후 4∼6주 후에 안전하게 복강경 담낭절제 술을 시행한 보고가 있으며,(15) 고령 환자 뿐 아니라 합병
성 급성 담낭염 환자를 대상으로 담낭 배액술과 이후 평균 4일째 시행한 복강경 담낭절제술에서 3%의 낮은 개복 전환 률이 보고되었다.(16) 이에 본원에서는 심한 염증 및 유착 이 예상되는 합병성 급성 담낭염이 임상 및 방사선학적으 로 의심되어 복강경 담낭절제술 중 개복 전환 위험이 높을 것으로 생각되는 환자에게 개복 수술의 빈도를 낮추고자 수술 전 담낭 배액술을 시행하였다. 본 연구에서는 담낭 배 액술 후 수술 시까지의 기간에 따라 개복 수술로의 전환과 수술 후 합병증의 차이를 알아보고자 하였다.
방 법
본원 외과에 2004년 3월부터 2006년 12월까지 급성 담낭 염 진단 하에 입원한 환자 290명의 입원의무기록을 중심으 로 분석하였다. 본원에서는 고령 및 전신 질환 등으로 수술 위험이 높은 환자 이외에 합병성 급성 담낭염이 의심되는 환자에서 개복수술로의 전환을 줄이고자 2004년 3월부터 수술 전 담낭 배액술이 시행되었다. 본 연구에서는 담낭 배 액술을 시행 받은 합병성 급성 담낭염 환자에서 수술 시기 에 따른 개복술로의 전환 빈도에 차이가 있는지에 초점을 두어, 합병성 급성 담낭염이 아닌 수술 및 전신마취의 고위 험으로 담낭 배액술을 시행 받은 환자는 제외하였다. 총 104명의 환자에서 임상 및 방사선학적으로 합병성 급성 담 낭염이 의심되어 경피 경간 담낭 배액술이 시행되었는데, 이전의 상복부 수술 기왕력이 있는 환자 5명, 담낭암으로 진단된 환자 2명, 단순 급성 담낭염으로 진단된 환자 12명, 그리고 조기 수술군과 지연 수술군 간의 시기적 차이를 두 기 위하여 담낭 배액술 후 8∼13일 사이에 수술을 시행 받 은 13명을 제외한 72명의 환자를 본 연구의 대상으로 선정 하였다.
합병성 급성 담낭염의 진단은 이학적 검사상 심한 우상 복부 통증과 압통, 백혈구의 증가와 초음파 소견 및 컴퓨터 단층 촬영 상 담낭 점막의 조영 증강 양상, 담낭의 과도한 비후 및 팽창, 담낭 주위의 수액저류, 담낭 내 또는 담낭 벽 의 가스 형성, 불규칙한 담낭 벽, 담낭주위의 농양 형성, 담 석 등으로 진단하였다.
본원에서 급성 담낭염 환자의 치료 경로는 처음 내원 시 대부분 소화기내과로 입원하게 되며, 수술적 치료를 요할 경우 외과로의 협진 및 전과 또는 퇴원 후 재입원의 경로를 취한다. 외과로 전과 또는 재입원하게 되면 48시간 내에 복 강경 담낭절제술을 시행하는 것을 원칙으로 하였다. 따라 서 본 연구의 대상 환자 중 조기군은 대개 내과에서 담낭 배액술 후 외과로 전과된 환자이고, 지연군은 증상이 호전 된 상태에서 배액관을 가지고 퇴원한 후 외과로 재입원한 환자인데, 수술 시기에 대한 결정은 환자 및 보호자와의 상 담을 통하여 결정하였다.
대상 환자 중 담낭 배액술 후 2∼7일(평균 5.1일)에 복강
경 담낭 절제술을 시행 받은 조기군은 34명, 14∼39일(평균 19.9일)에 수술을 받은 지연군은 38명이었다. 대상 환자는 모두 전신적 항생제 요법과 함께 임상 경과에 따라 조기군 은 입원 후 평균 1.6일, 지연군은 평균 1.0일에 담낭 배액술 을 시행하였으며, 시술 방법은 국소마취 후 21G Chiba nee- dle로 초음파 유도하에 경피 경간으로 담낭을 천자한 후 7F Pig-tail catheter를 삽입하였다.
대상에 포함된 모든 수술은 단일 술자에 의하여 시행되 었다. 수술 방법은 우선 제대하방에 VisiportⓇ (Tyco, Nor- wolk, USA)를 이용하여, 10 mm 투관구를 복강 내로 삽입하 였으며, 이산화탄소로 13∼15 mmHg의 기복을 형성한 후 복강 내를 관찰한 후 심와부에 12 mm 투관구와 우상복부에 5 mm 투관구를 삽입하였다. 집도의가 양 손으로 복강경용 각종 기구를 이용하여 담낭관 및 담낭동맥 부위를 박리하 고 5 mm EndoclipⓇ (Tyco, Norwolk, USA)으로 결찰하였으 며, 절단된 담낭은 Lap-bagⓇ (세종메디컬, 파주, 한국)을 이 용하여 복강 외로 제거하였으며 출혈 여부를 확인한 후 우 상복부의 투관구를 통하여 배액관을 삽입하였다. 수술 전 후 도뇨관과 비위관은 삽입하지 않았다.
모든 수술 전후 및 수술 자료는 입원기록지와 외래기록 지를 이용하여 후향적으로 연구하였으며, 환자의 임상적 특징, 과거 병력, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, 담낭 배액 후 임상 증상의 변화, 수술 시까지의 기간, 수술 시간 및 개복술로의 전환과 합병증의 발생 여부 등에 중점을 두었다.
조기군과 지연군 간의 통계학적 차이는 통계프로그램 SPSS15.0를 이용하였으며, t-test와 chi-square test로 분석하 였다.
결 과
1) 임상적 특징 및 검사 결과(Table 1)
대상 환자의 평균 나이는 60.0 (29∼84)세였으며, 조기군 과 지연군은 각각 58.4 (29∼71)세와 61.0 (31∼83)세였고, 남녀비는 1.55：1과 1.24：1이었다. 입원 시까지의 평균 유 병기간은 각각 2.3일과 3.2일이었으며, 우상복부 통증과 발 열이 주 증상이었다. 과거병력 상 고혈압이 조기군에서 12 명(38.7%), 지연군에서 18명(47.4%)이었으며, 당뇨는 각각 8 명(23.5%)과 10명(26.3%)이었다.
내원 당시 백혈구 수치는 조기군 13,050/mm3, 지연군 13,593/mm3이였으며, 담낭 배액술을 시행받고 입원 3∼5일 째 시행한 검사상 각각 8,045/mm3, 8,474/mm3로 감소하였 다. 담낭 배액술 후 조기군에서 평균 1.21일, 지연군에서 평 균 1.42일 내에 통증의 소실을 보였다.
수술 당시 ASA score는 조기군에서 평균 2.2 (ASA 1;
11.8%, ASA 2; 58.8%, ASA 3; 26.5%, ASA 4; 2.9%), 지연군 에서 평균 2.4 (ASA 1; 10.5%, ASA 2; 50%, ASA 3; 31.6%,
Table 3. Operation time, conversion rate and postoperative com- plications
Early group Delayed group P value (n=34) (n=38)
Operation time (minutes) 52.5 57.4 0.336 Conversion 5 (14.7%) 1 (2.6%) 0.094*
Complication 3 (8.8%) 2 (5.3%) 0.662*
*chi-square test with Fisher’s exact test.
Table 2. Diagnosis (Clinical & Radiologic)
Early group Delayed group (n=34) (n=38)
GB empyema 14 13
Gangrenous cholecystitis* 16 18
Pericholecystic abscess 4 7
P value 0.686
*Include perforated cholecystitis & emphysematous cholecystitis.
Table 1. Clinical characteristics Early group Delayed group
P value
(n=34) (n=38)
Age 58.4 61.1 0.346
Sex ratio (M：F) 1.55：1 1.24：1 0.576 Duration of Sx.* (days) 2.3 3.2 0.153 Hypertension 12 (38.9%) 18 (47.4%) 0.300 Diabetes mellitus 8 (23.5%) 10 (26.3%) 0.785 WBC† count on
13,050 13,593 0.611
admission (/mm3) WBC† count on
8,045 8,470 0.597
HD‡ 3∼5 (/mm3) Improvement of Sx.*
1.21 1.42 0.127
(post-PTGBD§ days)
ASA∥ on operation 2.2 2.4 0.356
*Sx. = symptom; †WBC = white blood cell; ‡HD = hospital days;
§PTGBD = percutaneous transhepatic gallbladder drainage; ∥ASA
= American Society of Anesthesiologists score.
ASA 4; 7.9%)이었다.
두 군 간 임상적 특징에서 통계학적 차이는 없었다.
2) 진단
수술 전 검사로는 모든 환자에게 초음파 검사 및 복부 전 산화 단층촬영을 시행하였고, 총담관 담석이 의심되는 조 기군 5예, 지연군 9예에서 내시경적 역행성 췌담관 조영술 을 시행하였으며, 각각 1예와 5예에서 내시경적 담도 결석 제거술을 시행하였다.
진단명으로 합병성 급성 담낭염 중 담낭 축농증이 조기 군에서 14예, 지연군에서 13예, 괴사성 담낭염(천공성 담낭 염 및 기종성 담낭염 포함)이 조기군 16예와 지연군 18예, 담낭 주위 농양이 조기군 4예와 지연군 6예가 있었으며, 두 군간 통계학적 차이는 없었다(Table 2).
3) 담낭 배액술 후 합병증
중증의 합병증은 없었으나, 조기군에서 일시적인 담즙
유출 1예, 지연군에서 간 주위 혈종 1예, 카테터 탈락(dislod- gement) 1예가 있었다. 간 주위 혈종은 8.5F Pig-tail 카테터 를 추가로 삽입하여 호전되었으며, 탈락으로 기능하지 않 은 카테터는 시술 당일 제거하고 바로 다시 새로운 카테터 를 삽입하였다.
4) 수술 시간 및 개복전환
수술시간은 조기군에서 52.5분, 지연군에서 57.4분으로 의미 있는 차이는 없었다. 수술 중 개복술로 전환된 경우는 조기군에서 5예로 원인은 심한 유착 4예, 심한 유착과 농양 형성 1예가 있었고, 지연군에서는 1예로 심한 유착이 원인 이었으며, 두 군 간에 통계학적인 차이는 없었다(Table 3).
5) 수술에 따른 합병증
조기군에서 3예의 일시적인 담즙 유출이 있었으나 보존 적 치료로 호전되었다. 지연군에서 제대 하방 10 mm 투관 구 삽입부위로 탈장 1예가 있어 수술적 치료로 교정하였으 며, 담낭와 농양 1예로 경피 배액술(PCD) 후 호전되었다 (Table 3).
고 찰
현재 복강경 담낭절제술은 급성 담낭염에서 표준적 치료 법으로 인정받고 있다.(3-5) 또한 장비의 발달 및 축적된 경 험과 기술을 바탕으로, 고령환자와 복부수술의 기왕력을 가진 환자 등으로 그 영역을 넓혀 나가고 있다.(17-19) 급성 담낭염은 담석 질환에 의한 입원 환자 중 약 20%를 차지하고 있으며,(20) 조기에 복강경 담낭절제술을 시행함 으로써 개복 수술로의 전환과 합병증의 발생을 감소시키 고, 입원 기간을 줄일 수 있지만, 여전히 6∼32%에서 개복 수술로의 전환이 필요하였고, 특히 급성 담낭염 중 약 18∼
40%를 차지하는 합병성 급성 담낭염의 경우 전환율은 증가 하였다.(3-10,21) 또한 급성 담낭염의 술 후 합병증은 약 3∼
40%이며,(3-5,7,9,10) 특히 개복 전환 시에는 71%까지 보고 되고 있고,(5) 개복술 시 수술에 따른 사망률도 3.4%로 보고 되었다.(22)
현재까지의 연구들을 통해 급성 담낭염의 수술적 치료에 서 단순 급성 담낭염뿐 아니라, 합병성 급성 담낭염과 고령, 고위험의 환자 모두에게 복강경을 이용한 수술이 효과적이 며, 안전한 방법으로 여겨진다. 또한 고위험 환자에게 수술 전 담낭 배액술을 시행함으로써 합병증과 사망률을 낮추는 시도들이 효과를 거두고 있다.(12-14)
이에 본원에서는 개복 수술로의 전환율이 높은 합병성 급성 담낭염 환자에게서 개복 수술을 줄여보고자, 수술 전 합병성 급성 담낭염이 진단된 대부분의 환자에게 수술 전 경피 경간 담낭 배액술을 시행하였다.
담낭 배액술은 경피적 또는 복강경을 이용하여 시행될 수 있으며, 경피적 배액술은 경간 또는 직접 복강을 통해 시술할 수 있다. 직접 복강을 통해 시술하는 것이 기술적으 로 쉬울 수 있으나, 경간 삽입술이 카테터의 탈락(dislodge- ment)이나 담즙 유출을 줄일 수 있다.(23-25) 본원에서도 경 피 경간 삽입술을 시행하였는데, 기술적인 실패는 없었으 나 4.2%에서 일시적인 담즙 유출, 카테터의 탈락, 출혈, 등 의 합병증이 발생하였다. 다른 연구에서도 담낭 배액술에 따른 합병증이 3%에서 보고되고 있어 큰 차이는 보이지 않 았다.(13) 담낭 배액술 후 약 24∼48시간 내에 대부분의 환 자에게서 증상 호전을 보이는데,(12-14) 본 연구에서도 평 균 1.32일 내에 증상이 호전되었으며, 통증의 소실이 가장 빨랐다. 이는 팽창된 담낭으로부터 담즙을 배액함으로써 압력의 감소와 복막 자극 증상의 감소에 기인한 것으로 생 각한다.
본 연구의 대상 환자 중 약 8.3% (6/72)에서 개복 수술로 의 전환이 있었는데, 본원의 이전 연구에서 나타난 급성 담 낭염의 개복 전환 빈도(8.5%)와 큰 차이를 보이지 않았 다.(26) 하지만 본 연구에서는 합병성 급성 담낭염이 진단 된 환자군을 대상으로 하였고, 합병성 급성 담낭염을 포함 한 다른 연구들에서 개복 수술로의 전환은 16∼32%로 비교 적 높은 비율을 보였다.(4,5) 합병성 급성 담낭염 시 과도한 담낭의 팽창과 염증, 울혈 및 과도한 유착은 해부학적 구조 를 불분명하게 하여 개복 수술로의 전환을 증가시킨다. 염 증반응 시 섬유화는 PDGF (Platelet-derived growth factor), TGF-β (Transforming growth factor-beta), FGF (Fibroblast growth factor), IGF-1 (insulin-like growth factor) 등과 같은 Cytokine의 분비에 따라 섬유모세포의 증식 및 화학주성 (Chemotactic) 그리고 섬유증식(Fibroplasia)에 의하여 이루 어지므로,(27) 조기에 염증반응을 호전시킴으로써 섬유화 를 매개하는 Cytokine의 분비를 감소시킨다면, 지연성 복강 경 담낭절제술시 개복 수술로의 전환을 유발시키는 과도한 섬유화와 유착을 어느 정도 줄일 수 있을 것으로 생각된다.
이에 본 연구에서는 담낭 배액술 후 수술 시기에 따른 개복 수술로의 전환을 비교하였는데 조기 및 지연 수술군에서 각각 14.7% (5/34)와 2.6% (1/38)로 각 군 간의 통계학적 차 이는 없었다. 하지만 지연군에서 개복술로의 전환이 낮은
경향을 보인다. 또한 지연군에서 개복술로의 전환은 담낭 배액술 후 16일째 복강경 담낭 절제술을 시행 받은 환자 1 예이었다. 따라서 대상 환자군이 늘어나거나, 지연군의 수 술시기를 3주 이후로 늦춘다면 의미 있는 차이를 보일 수 있을 것으로 생각된다. 담낭 배액술 후 담낭 주위의 심한 염증 및 유착의 호전에 따른 개복 전환률의 감소를 보고한 여러 연구가 있는데, Watanabe 등(28)도 담낭 배액술을 시행 하고 평균 34일 후에 지연성 복강경 담낭 절제술을 시행하 여 0% (0/14)의 개복 전환률을 보고하였다. 또한 Chikamori 등(16)은 담낭 배액술 후 조기에(평균 4일) 복강경 담낭 절 제술을 시행하였으며 3%의 낮은 개복 전환률을 보고하였 고, 김 등(29)은 담낭 배액술 후 평균 10.8일에 복강경 담낭 절제술을 시행하여 약 35.5% (22/62)에서 개복 수술로의 전 환이 있었는데, 담낭 배액술을 시행하지 않은 대조군에서 의 개복 전환률 63.4% (26/41)와 비교하여 의미 있는 차이를 보고하였다.
조기군과 지연군 각각 3예(8.8%)와 2예(5.3%)로 총 5예 (6.9%)에서 수술 후 합병증이 발생되었으나 모두 보존적 및 수술적 치료로 호전되었으며, 그에 따른 사망은 없었다.
결 론
본 저자들은 합병성 급성 담낭염 환자를 대상으로 복강 경 담낭 절제술 중 개복 빈도를 낮추고자 수술 전 경피 경 간 담낭 배액술을 시행하였으며, 복강경 담낭 절제술의 시 행 시기에 따른 조기군(2∼7일)과 지연군(14∼39일) 간 비 교에서 개복 수술로의 전환과 합병증의 발생은 통계학적으 로 차이는 없었지만, 지연군에서 개복술로의 전환이 낮은 경향을 보인다. 그 차이를 명확하게 하기 위해서는 더 많은 환자군 또는 담낭 배액술 후 3주 이후의 지연성 수술을 대 상으로 한 추가적인 전향적 연구가 이루어져야 할 것이다.
REFERENCES
1) Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, et al. The European experience with laparoscopic chole- cystectomy. Am J Surg 1991;161:385-7.
2) Wilson P, Leese T, Morgan WP, Kelly JF, Brigg JK. Elective laparoscopic cholecystectomy for “all-comers”. Lancet 1991;
338:795-7.
3) Zucker KA, Flowers JL, Bailey RW, Graham SM, Buell J, Imbembo AL. Laparoscopic management of acute chole- cystitis. Am J Surg 1993;165:508-14.
4) Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351:321-5.
5) Habib FA, Kolachalam RB, Khilnani R, Preventza O, Mittal VK. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management
of gangrenous cholecystitis. Am J Surg 2001;181:71-5.
6) Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC, et al. Randomized trial of early versus delayed laparo- scopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85:764-7.
7) Lo CM, Liu CL, Lai EC, Fan ST, Wong J. Early versus de- layed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Ann Surg 1996;223:37-42.
8) Knight JS, Mercer SJ, Somers SS, Walters AM, Sadek SA, Toh SK. Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate. Br J Surg 2004;91:601-4.
9) Lujan JA, Parrilla P, Robles R, Marin P, Torralba JA, Garcia-Ayllon J. Laparoscopic cholecystectomy vs open chol- ecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: a pro- spective study. Arch Surg 1998;133:173-5.
10) Stevens KA, Chi A, Lucas LC, Porter JM, Williams MD.
Immediate laparoscopic cholecystectomy for acute chol- ecystitis: no need to wait. Am J Surg 2006;192:756-61.
11) Radder RW. Ultrasonically guided percutaneous catheter drainage for gallbladder empyema. Diagn Imaging 1980;49:
330-3.
12) Klimberg S, Hawkins I, Vogel SB. Percutaneous cholecysto- stomy for acute cholecystitis in high-risk patients. Am J Surg 1987;153:125-9.
13) Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y. Is percutaneous chol- ecystostomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg 1998;22:459-63.
14) Chang L, Moonka R, Stelzner M. Percutaneous cholecy- stostomy for acute cholecystitis in veteran patients. Am J Surg 2000;180:198-202.
15) Haicken BN. Laparoscopic tube cholecystostomy. Surg Endosc 1992;6:285-8.
16) Chikamori F, Kuniyoshi N, Shibuya S, Takase Y. Early sched- uled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with acute chole- cystitis. Surg Endosc 2002;16:1704-7.
17) Majeski J. Laparoscopic cholecystectomy in geriatric patients.
Am J Surg 2004;187:747-50.
18) Miller K, Holbling N, Hutter J, Junger W, Moritz E, Speil T.
Laparoscopic cholecystectomy for patients who have had pre- vious abdominal surgery. Surg Endosc 1993;7:400-3.
19) Karayiannakis AJ, Polychronidis A, Perente S, Botaitis S, Simopoulos C. Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery. Surg Endosc 2004;18:97-101.
20) Sharp KW. Acute cholecystitis. Surg Clin North Am 1988;
68:269-79.
21) Fagan SP, Awad SS, Rahwan K, Hira K, Aoki N, Itani KM, et al. Prognostic factors for the development of gangrenous cholecystitis. Am J Surg 2003;186:481-5.
22) Glenn F. Acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1976;143:
56-60.
23) Vauthey JN, Lerut J, Martini M, Becker C, Gertsch P, Blumgart LH. Indications and limitations of percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1993;176:49-54.
24) Vogelzang RL, Nemcek AA Jr. Percutaneous cholecysto- stomy: diagnostic and therapeutic efficacy. Radiology 1988;
168:29-34.
25) vanSonnenberg E, D'Agostino HB, Goodacre BW, Sanchez RB, Casola G. Percutaneous gallbladder puncture and chol- ecystostomy: results, complications, and caveats for safety.
Radiology 1992;183:167-70.
26) Shin JH. What is the optimal timing for laparoscopic chol- ecystectomy in acute cholecystitis. J Korean Surg Soc 2000;
58:407-11.
27) Leong M, Phillips LG. Wound healing. In: Courtney M.
Townsend Jr, editors. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17th ed. Phila- delphia: Elselvier Saunders; 2004. p.183-207.
28) Watanabe Y, Sato M, Abe Y, Iseki S, Sato N, Kimura S.
Preceding PTGBD decreases complications of laparoscopic cholecystectomy for patients with acute suppurative cholecy- stitis. J Laparoendosc Surg 1996;6:161-5.
29) Kim JS, Cho BS, Kang YJ, Park JS. Effect of percutaneous cholecystostomy on laparoscopic cholecystectomy. J Korean Surg Soc 2001;60:78-82.
