두개강내에 발생한 과립성 육종 *

두개강내에 발생한 과립성 육종 ^*

- 증 례 보 고 -

아주대학교 의과대학 신경외과학교실, 병리학교실^**

안영환·조경기·안영민·윤수한·조기홍·박광화

= Abstract =

Intracranial Granulocytic Sarcoma

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-- Case Report ----

Young Hwan Ahn, M.D., Kyung Gi Cho, M.D., Young Min Ahn, M.D., Soo Han Yoon, M.D., Ki Hong Cho, M.D., Kwang Hwa Park, M.D.**

Department of Neurosurgery and Pathology,** School of Medicine, Ajou University, Suwon, Korea

ntracranial granulocytic sarcoma without abnormal bone marrow findings occurs very rarely. We report a case involving the cerebello-pontine angle. A 55-year-old female presented with a few days’ history of dizziness and difficulty in walking. Computerized tomography and magnetic resonance imaging revealed a mass in the left cer- ebellopontine angle with surrounding brain swelling, while vertebral angiography showed no abnormal tumor blush.

Bone marrow biopsy showed no abnormality. Total resection of the mass was achieved via left retromastoid suboc- cipital approach and histology revealed the presence of granulocytic sarcoma.

KEY WORDS：Granulocytic sarcoma・Intracranial・Cerebellopontine angle・Bone marrow.

서 론

백혈병에서 과립성 육종이 발생하는 것은 이제 잘 알려져 있는 합병증이고, 두개강내 과립성 육종이 뇌경막만 침범한 경막 백혈병(dural leukemia)은 보고되어 있지만 뇌실질은 침범하지 않는다고 생각했었다^3)4)9)14). 과립성 육종은 과립구 (granulocytic series)의 미성숙 세포로 구성된 국부성 종양 성 병변으로서, 신체 어느 부위로도 침윤이 가능하지만 골 주 위의 연조직이 가장 흔히 침범되는 부위이며¹⁵⁾, 과립성 육종 이 두개강내에 발생하는 경우는 드물다. 골수와 말초 혈액 검 사상 정상이면서, 두개강내 종양성 병변에 의한 증상을 주소 로 내원하여 과립성 육종이 조직학적으로 확인된 경우는 매 우 드물다¹⁵⁾. 국내에서는 1987년 Yoon등이 16세 여자에서 천막 상부에 발생한 두개강내 과립성 육종 례를 처음 보고하

였다¹⁵⁾. 본 교실에서는 골수와 말초 혈액 검사상 정상 소견 을 보인 환자에서 과립성육종이 두개강내에서 발생한 1례를 수술 치험하고 이를 보고하고자 한다.

증 례

주소 및 현병력：본 56세 오른손잡이 여자 환자는 내원 10일 전부터 아침에 심한 두통 및 오심이 있었으나 특별한 치 료를 하지 않고 지내 오다가, 내원 4일 전부터 몸의 중심을 잡 기 힘들고 걸을 때 왼쪽으로 쓰러지는 증상이 동반되면서 하 루 3～4차례의 구토증이 발생되어 신경과 외래를 경유하여 본과로 전과되었다. 내원 20일전에 전신 위약감을 동반한 미 열이 발생되었었지만 별 치료 없이 호전되었다 한다.

과거력 및 가족력：20년 전에 진단받고 현재까지 치료를 받고 있는 당뇨병의 병력이 있으며, 현재 인공 췌장기를 통해 혈당을 조절하고 있는 상태임.

이학적 및 신경학적 검사：혈압, 맥박 등은 정상이였으며

IIII

*본 논문의 요지는 1995년 10월 26일 대한 신경외과 추계 학술대회 에서 발표하였음.

의식은 명료하였다. 뇌신경 기능은 정상이었으며 운동 및 감 각 이상 증상은 없었다. 양측에서 운동조절 곤란(dysmet- ria)의 소견이 관찰되었고, 체간성 운동실조증, 길항운동 반 복 불능증(dysdiadochokinesia) 등의 소뇌기능 장애 소견 이 관찰되었다.

임상 검사 소견：말초 혈액 검사상 헤모글로빈/적혈구용적 /백혈구가 13.2/39/4,700, 현미경 감별(Differential count) 상 정상이었다. 뇌척수액 검사상 단백/당/백혈구는 정상 소견 이었으며, 뇌척수액 세포검사상 골수아세포로 의심되는 미분 화 혈액암 세포가 관찰되었으나(Fig. 3-a) 골수 검사상 정상 소견을 보였다.

방사선학적 검사 소견：1) 수술전 검사 소견：두개골 단 순 X-선 촬영 소견상 특이 소견은 없었다. 뇌 전산화 단층 촬 영 소견상 좌측 소뇌교각 부위에서 조영증강이 잘 되지 않고 주위 조직과의 경계가 뚜렷하지 않은 등밀도 음영부위가 관 찰되었다. 동측 주변 소뇌 부위의 저밀도 음영 소견이 관찰되 었으며, 제4뇌실 및 뇌간이 좌측으로 밀려 있었으나 수두증 의 소견은 관찰되지 않았다. 뇌 자기공명 T1-WI 및 Gad- olinium 조영 증강 사진 상 우측 소뇌교각 부위에서 병변 부

위가 불균질하게 조영 증강되었으며 주변 소뇌의 약한 조영 증강을 동반하였다. 양측 소뇌의 백질 부에서 다발성으로 반 상(mottled) 모양의 고신호 강도가 관찰되었으며, T2-WI 상 약한 고신호강도의 병변부위와 주변 소뇌의 부종 소견이 동반되어 있었다. 소뇌 교각부의 병변은 비교적 경계가 잘 유 지되어 있어 보였으나, 주변 소뇌 백질 부위에 다발성으로 반 상 모양의 고신호 강도를 동반하고 있었다(Fig. 1). 천막상 부에서는 좌측 후두-두정부의 피질하부에서 다발성의 비정 상 신호강도의 소견이 관찰되었다. 뇌혈관조영 소견상 뇌 기 저동맥(basilar artery)이 좌측으로 밀려있고, 우측에서 전하 소뇌동맥(AICA)의 기시부가 추적되지 않았으나 비정상적인 종양 염색 소견은 관찰되지 않았다. 전신 골 방사선 동위원소 검사상 비정상적인 흡수 증가 또는 저하의 소견은 관찰되지 않았다.

2) 수술후 검사 소견：수술후 방사선 및 항암 치료중 시행 한 뇌 자기공명 T1-WI 및 Gd 조영 증강 사진상 우측 소뇌 교각 및 좌측 두정부의 병변은 소실되었으나 T2-WI상 뇌 실내 전이에 의한 뇌백질부 부종 및 수두증의 소견이 의심되 었다(Fig. 1).

Fig. 1. Pre and postoperative MRI(A) Preoperative Gd enhanced T1-WI image shows a highly enhancing mass in the left cerebel- lopontine angle. Nodular enhancing area in the right cerebellum and subcortical portion of the left parieto-occipital area are revealed. (B) The tumor is not visible on the enhanced T1-WI image.

수술 소견：전신마취 하에 편측 유돌 후방 후두하 개두술 (left retromastoid suboccipital craniotomy)을 통하여 병변 부위로 접근하였다. 경막을 절개하고 소뇌를 견인하면서 국 소적으로 부종을 동반한 비정상적인 소뇌피질 표면이 관찰 되었다(Fig. 2). 경계가 불분명한 황갈색 종괴는 비교적 혈관 분포가 적었으며 질겼다. 종양 주변 소뇌의 부종성 변화가 관 찰되고 육안상 주위와 경계가 뚜렷하지 않았으나 종양은 육안 상 완전 적출되었다(Fig. 2).

조직학적 소견：정상 소뇌와 종양과의 경계는 어느 정도 구 분이 가능하지만 뇌지주막하 부위와 주변의 뇌실질 내에도 종양세포가 침윤되어 있었다. 동결 절편 소뇌 조직 생검상 혈 액성 암종(hematopoietic malignancy)이 의심되는 소견이 관찰되었다. 종양은 뚜렷한 조직학적 특징이 없이 과밀도로 증식하면서 많은 세포분열을 하는 소견을 보였다. 종양세포 는 원형 혹은 난원형을 하고 있으며, 세포질은 선홍색의 과 립상이었다. 면역 조직화학 염색상 종양세포의 세포질은 Ly- sozyme에 양성으로 염색되었다. 수술시 제거한 종양은 CD3,

CD20에 음성이었다. 뇌척수액내의 종양 세포도 CD3, CD20에 는 음성이었으나 myeloperoxidase에 양성이었다(Fig. 3).

수술후 경과

조직 검사상 과립성 육종으로 진단되었으며, 환자는 수술 경과가 양호하여 종양 제거 수술후 14일째 척수강내 항암치 료를 위한 Ommaya reservior 삽입 수술을 시행하였다. 수 술후 환자는 전 뇌에 3,000cGy로 방사선 치료를 시행하면 서 만니톨로 전처치 한후 MTX, ARA-C 및 Solumedrol 등 의 약제로 척수강내 항암요법을 동시에 시작하였다. 방사선 치료 8회 및 화학요법 4회를 시행한 시점에서 의식은 명료 하나 두피 전체에 홍반성 병변이 발생되었으며 38’ 이상의 고열, 좌측 중심성 안면 신경마비, 운동 조절장애 및 진전증 이 발생되어 시행한 추적 전산화 단층 촬영상 뇌실 확대 및 뇌 위축의 소견을 보여 방사선 치료 및 화학요법의 치료를 중단 하고 고식적 치료를 시행하였다. 보조 치료 2주째 말초혈액 검 사상 백혈구 500～600/mm으로 감소되어 무균실로의 격리 치료 및 에방적 항생제 투여를 병행하였다. 보조 치료 3주째 말초혈액 검사상 백혈구 3600～4100/mm으로 증가되면서 전신상태가 호전되고 동반되었던 증상들도 서서히 호전되었 다. 환자는 그후 간헐적인 사지의 위약감을 호소하였으며, 간 헐적으로 심한 의식 혼돈 및 불안증 등을 호소하였다. 수술후 2개월에 시행한 말초 혈액 검사상 백혈병의 소견을 보이며, 의식이 악화되어 시행한 추적 뇌전산화 단층 촬영상 수두증 의 소견을 보여 뇌척수액 뇌실외 배액술을 시행하였으나 의 식 호전은 없는 상태로 수술후 6개월에 사망하였다.

고 찰

1811년 Burns등이 젊은 남자에서 눈믈샘에 발생한 초록 색을 띠는 종양을 처음 보고하였으며, 1853년 King등이“녹 색종(chloroma)”라는 병명을 처음으로 사용하였다. 1893 년 Dock 등이 이전에 보고된 17례의 고찰을 통해 녹색종과 백혈병과의 관계를 처음으로 기술하였다⁶⁾. 과립성 육종은 미 성숙 과립구로 구성된 고형성 종양으로 종양 세포내의 my- eloperoxidase에 의해 초록빛이지만 대기에 노출되면서 색 이 소멸되고, peroxidase에 의해 색깔의 재현이 가능하다⁶⁾¹¹⁾. 그러나 Rappaport등은 이 종양이 초록빛을 띄지 않는 경우 가 흔해 과립성 육종이라는 명칭이 더 합당하다고 보고하였 다¹²⁾. 본 례에서도 병변은 황갈색의 비교적 무혈관성인 종양 으로 과립성 육종으로 진단하였다. Muss등은 과립성 육종은 급성 또는 만성 과립성 백혈병 환자의 약 3%에서 발생한다

Fig. 2. Operative findings：The whitish-gray colored, avascular tumor is rubbery in consistency with an irregular margin.

The interface between the tumor and cerebellum is diffi- cult to define.

고 보고하였다⁷⁾, 때때로 전신성 백혈병이 발생하기 전에 선 행해서 발생하며⁶⁾, 진성 다혈구증(polycytemia vera), 과호 산구 증가증(hypereosinophilia), 및 골수양 이형성증(my- eloid metaplasia) 등과 같은 다른 골수 증식성 병변(my- eloproliferative disorder)에서도 관찰된다고 보고하고 있 다⁸⁾. 드물게는 혈액성 병변과 무관하게 발생되는 경우도 보 고하고 있는데⁸⁾⁹⁾. 급성 백혈병의 증거가 없이 과립성 육종이 발생하는 경우는 곧 급성 골수구성 백혈병(acute myeloc- ytic leukemia) 또는 암세포성 위기(blastic crisis)로 진행될 것을 예고하는 불길한 징조이다⁸⁾. 성별 또는 나이에 따른 차 이점은 없으며, 과립성 육종이 흔히 침범하는 부위는 골부, 골 막, 연조직, 임파절 및 피부이다⁸⁾. 과립성 육종은 골막하부에 서 발생된다고 생각되고 이곳에서 주변 연조직으로 자라 나 가며, 흔히 시작되는 부위는 안와부, 비강 주변의 동(sinus), 두개골, 척추 및 늑골 등이다¹³⁾. 최근에는 급성 백혈병을 치 료한 예에서는 3.5～16년간 전신성 백혈병은 발생되지 않았 다는 보고도 있으나¹⁾⁵⁾, 백혈병 발생 후 과립성 육종 발생까

지의 기간은 1～49주로 다양한 간격을 보인다고 보고되고 있다⁵⁾⁸⁾.

두개강외에 발생한 과립성 육종에 비하여¹⁰⁾, 육종이 중추 신경계를 침범하는 경우는 드물다. 1987년 Yoon등이 16세 여자에서 말초혈액이나 골수에서 백혈병의 소견없이 천막 상 부에 발생한 두개강내 과립성 육종 례를 처음 보고하였는데¹⁵⁾ 수술시야에서 육종이 뇌경막 및 두개골 내면과 심한 유착 소 견을 보였고, 골내 침윤의 소견이 확인되었다고 보고하였다¹¹⁾. 그러나 본 예는 말초혈액이나 골수에서 백혈병의 소견없이 과립성 육종이 천막하부에서 발생하였으며 뇌경막과의 유착 소견이 관찰되지 않았고, 뇌실질 내에서 육안상 주위와 비교 적 뚜렷한 경계를 이루고 있었다. 종양은 초록빛을 띄지는 않았으나 뇌척수액 세포검사상 혈액성 암종이 의심되는 소견 이 관찰되었다.

과립성 육종은 방사선에 비교적 예민하게 반응하여 1,000

～2,000rad의 국소적인 방사선 조사와 항암 치료로 충분하 다고 보고하고 있으나⁸⁾, 골수에서 백혈병의 소견 없는 과립

Fig. 3. Cytologic and histopathologic findings：(A) Cytologic finding of the CSF show several atypical round cells and suspicious hematopoietic malignant cells(PAP, ×200). (B) The margin of the tumor reveals relatively well circumscribed, but invasion of the surrounding brain parenchyme is evident(H & E, ×40). (C) The tumor cells have round to oval shaped nuclei, and a ma- genta colored granular cytoplasm(H & E, ×200). (D) Immunohistochemical staining for lysozyme reveals a strong positive reaction on the cytoplasm of tumor cells(LSAB, ×400).

성 육종은 급성 백혈병이 발생될 가능성이 매우 높으므로 이 의 예방을 위해 전신적 항암치료 및 국부 병변에 대한 방사 선 조사를 동시에 시행하여 적극적이고 공격적인 치료가 되어 야 한다고 보고하고 있다¹⁾⁵⁾. 저자들의 예에서도 수술적 제 거후 척수강내 항암치료 및 국소 병변에 대한 방사선 조사 (3,000rad)를 동시에 시행하여 급성 백혈병의 발생을 예방하 고자 하였으나 환자는 수술 2개월째 급성 백혈병의 소견을 보이면서 악화되어 수술 6개월에 사망하였다. 따라서 과립성 육종은 방사선 조사에 예민하다 하여도 이의 예방을 위한 충 분한 전신적 치료가 필요하리라고 생각한다. Conran등은 과 립성 육종으로 진단받은 환자 자신의 정상 골수를 미리 채취 하고 보관하여 항암 및 방사선 치료 후에 나타나는 합병증을 해결하고 병의 진행을 방지할 수 있다고 보고하였다²⁾. 저자 들의 예에서는 방사선 및 항암 치료 중에 백혈구 감소증이 발 생하여 이의 해결을 위해 충분한 양의 방사선이 조사되지 못 하였다고 생각한다.

결 론

본 교실에서는 골수와 말초 혈액 검사상 정상 소견을 보 인 두개강내 과립성 육종 1례를 수술 치험하고 이를 보고하 고자 한다.

•논문접수일：1997년 3월 10일

• 심사완료일：1997년 7월 22일

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