VOLUME 9, NUMBER 3, SEPTEMBER 2004
Functional Assessment of Peripheral Nerve Injuries in the Forearm
Woo Jin Park, M.D., Sung Wook Choi, M.D., Hye Kyoung Shin, M.D., Jong Mun Lee, M.D.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, College of Medicine Dongguk University, Gyeongju, Korea
The forearm injuries can result in severe disability.
Patients are usually active young adults. The surgical management of peripheral nerve lesions has shown a sig - nificant improvement over the past 20 years as a result of improvements in laboratory experimentation, the use of the microscope, advanced knowledge of the anatomy of the peripheral nerves, and sophistication in clinical repairs. From March, 1997 to August, 2002, we treated 80 patients of the forearm nerve injuries. Of the 80 patients, 54(age range 1-68) cases of 50 patients were followed up for more 8 months.
The purpose of this study compares outcome after peripheral nerve injuries in the forearm. We would like to compare the results of the influence age, type of nerve injuries, level of injury, and extent of the injury on the results of nerve repair.
The results were as follows. In young patients and pure nerve were showed better results. but, there were no dif- ference at low level and high level because most young patients were belong with high level.
Key Words: Forearm Injuries, Peripheral Nerve
서 론
전완부는 해부학적 밀집성으로 인하여 작은 열상에 의 해서도 근육 및 신경 등의 여러 구조물 손상이 동반될 수 있으므로, 전완부 손상의 치료는 정확한 해부학적 지 식을 바탕으로 손상시의 상황, 손상의 정도에 대한 정밀 한 병력 조사와 이학적 검사가 필요하다. 특히 신경손상 의 경우 원위부 근육 위축, 영구적인 감각 소실, 반사반 응의 소실, 근육 괴사 등의 기능장애를 초래함으로써 정 상적인 삶을 영유하지 못하게 되어 사회적 경제적 손실 을 야기하게 된다. 최근에는 신경손상의 치료에 있어서 미세 수술분야의 많은 발전 및 봉합재료의 발달로 신경 기능의 회복에 매우 양호하다고 보고 되었다.
저자들은 이러한 전완부 손상에 대한 이해를 바탕으 로 감각 신경, 운동 신경 그리고 자율 신경의 회복에 대한 추적관찰을 통해 치료 결과의 예측과 이를 통한 예후판정에 도움을 주고자 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1 9 9 7년 3월부터 2 0 0 2년 8월까지 전완부의 굴곡건 제 V구역 손상으로 인해 말초 신경 손상이 있어 수술 을 받았던 8 0명의 환자 중 추적 관찰이 가능하였던 5 0 명의 환자, 54례를 대상으로 하였다. 이중 남자는 3 9 명, 여자는 1 1명이였으며, 추적관찰 기간은 평균 2 6개 월( 8 ~ 7 4개월)이다. 나이는 평균 3 2 . 8세( 3 ~ 6 9세)였 으며 그 중에서 2 0대와 3 0대가 각각 1 6명, 13명으로 전체의 5 8 %를 차지하였다.
전완부 신경 손상에서의 기능적 회복에 관한 조사
동국대학교 의과대학 성형외과학교실 박우진ㆍ최성욱ㆍ신혜경ㆍ이종문
통신저자: 이 종 문
경상북도 경주시 석장동 1070-1 동국대학교 의과대학 성형외과학교실
TEL: 054-770-8501, FAX: 054-774-9307 E-mail: [email protected]
✽ 본 논문은 2003년 제 30차 대한수부재건외과학회 춘계학술 대회에서 구연 발표되었음.
2. 수술 방법 및 재활
신경 봉합은 손상 받은 후 최대 1 2시간 이내에 시행 하였으며, 모든 환자에게 있어서 미세 현미경하에서 신경이식없이 9-0, 10-0 EthilonⓇ으로 신경초 ( e p i n e u r i u m )에 존재하는 혈관의 정렬을 기준으로 신경초 봉합술(epineurial repair)을 시행하였다. 또 한 대부분의 경우( 9 2 . 5 % )에 있어 신경 손상과 더불어 건 손상이 동반되었는데 신전건 동반 손상이 있을 경 우 술 후 즉시 손목 관절 3 0 ~ 4 0도 신전, 중수지 관절 및 지간 관절을 신전한 상태에서 4주간 부목을 고정하 였으며 이후 부목을 제거하고 첫 2주간은 능동적 관절 굴곡 운동과 신전 운동을 하였고, 그 후로 능동적 운 동과 수동적 관절 운동을 병행하였다. 굴곡건 손상이 동반되어 있을 경우 부목을 사용해 손목 관절 2 0도, 중수지 관절을 4 5 ~ 6 0도 굴곡, 지간 관절을 신전 시켰 다. 또한 술 후 3일째부터 부목 안에서 수동굴곡 및 능동신전 운동을 시작하였고, 술 후 4주후에 관절운동 범위 측정 후 부목제거 여부를 결정하였다. 부목 제거 후에는 신전건 손상과 동일한 방법으로 수동 및 능동 관절 운동을 시기에 따라 병행하였다. 또한 단순 감각 신경손상만 존재하였던 2례( 7 . 5 % )에서는 창상 봉합전 관절 위치를 변화 시키면서 신경 긴장이 최소가 되는 위치를 확인하고 3주간 부목을 사용한 후 제거하고 능 동적 운동을 시행하였다.
3. 평가 방법
수술 결과에 대한 평가 방법으로는 손상 신경의 기 능에 따라 단순 감각신경 손상만 있을 경우 단순 신경 손상(pure nerve injury), 그렇지 않을 경우 복합 신경 손상(mixed nerve injury) 군으로 나누었다.
운동신경(motor nerve)과 감각신경 ( s e n s o r y n e r v e )의 예후 판정을 시행하기 위해 British med- ical research council system와 L o v e t t’s motor functional assessment1에 의한 판정 기준에 따라
수축의 회복 정도와 저항에 따른 근육의 작용을 평가 하였다. 그 중 British medical research council motor functional assessment는 하나의 신경 손상 이 있을 때 전반적인 상지의 기능적 회복정도를 평가 하는 방법으로 적합하기 때문에 근위 전완부의 운동신 경 손상시 평가 방법으로 사용하였고 전완부의 원위부 1 / 3의 운동 신경 회복정도는 L o v e t t’s motor func- tional assessment를 이용하여 평가하였다. 감각신 경은 회복정도를 정적 이점 식별력 검사(static 2 point discrimination test)를 이용한 B r i t i s h medical research council system에 적용하여 6가 지 s c a l e로 나누어 평가 하였는데 정중 신경( m e d i a n n e r v e )과 척골 신경(ulnar nerve)은 각각 인지 수장 부와 약지의 수장부에서, 요골 신경(radial nerve)은 엄지와 인지의 사이에서 시행하였다. 그리고 자율신경 을 측정하기 위해 Bromphenol blue test2를 이용하 여 손바닥의 땀 배출정도를 평가한 F u n c t i o n a l Assessment of the autonomic nerve를 이용하여 자율신경의 회복정도를 분석하였다. 각각의 운동, 감 각, 자율신경의 회복정도를 평가한 뒤 종합적으로 분석 값을 이용한 Z h u’s3에 의한 Combined Evaluation Standard(Table 1)에 따라 신경 회복정도를 우수 (Excellent), 양호(Good), 호전(Fair), 악화( P o o r ) 4단계로 나누어 결과를 정하고, 양호 이상의 결과를 보였을 때 괄목할 만한 기능의 호전을 보인 것으로 간 주 하였고, 통계학적 분석을 위해 양호 이상의 군을 양호, 그 이하의 군을 불량으로 나누어 SPSS 11 for W i n d o w s를 사용하여 Chi-Square Test와 M a n n - Whitney U검정으로 통계학적 유의성을 확인하였다.
결 과
손상 원인으로는 유리에 의한 경우가 3 0례( 6 0 % )로 가장 많았고, 다음으로 칼에 의한 손상이 1 1례( 2 2 % ) 였으며 그 밖에 탈곡기, 애초기에 의한 손상 등이 있 었다. 또한 5 2례( 9 2 . 5 % )에서 신경외에도 근육 또는
Table 1. Combined Evaluation Standard
Mixed Nerve Pure Nerve
Grade Wrist and Lower Upper Forearm
Third of Forearm* and Nerves Motors+ Sensory
Excellent M5S3+A3 M4S3+A3 over M5 S4A3
Good M4S3A2 over M3S3A2 over M4 S3A2
Fair M3S2A1 over M2S2A1 over M3 S2A1
Poor M2S1A0 below M1S1A0 M2 below S1A0
*: Lovett’s method to evaluate motor function
+: British Medical Research Council method to evaluate motor function
건, 혈관 등의 다른 구조물 손상이 동반되었다. 전체 손상 신경중 요골 신경 손상 2 4례( 4 4 . 4 % )에서 2 0례 ( 3 7 % )는 표재성 분지 손상으로 단순 신경 손상 이였 으며 4례는 복합 신경 손상이였다. 정중 신경 손상은 1 7례(31.4%) 중 1 2례가 원위부 및 손목 손상이고 5 례는 근위부 손상이였으며, 척골 신경 손상은 1 3례 (24%) 중 7례가 전완부의 원위부 및 손목 손상이였고 6례에서 전완부의 근위부 분포를 보였다. 동시에 2개 이상의 신경이 손상을 받은 경우 정중 신경과 척골 신 경의 경우가 1례(1.8%), 요골 신경과 척골 신경의 경 우가 1례( 1 . 8 % )였으며, 모두 전완부의 근위부 손상을 보였다. 하지만 정중 신경, 척골 신경, 요골 신경이 동시 손상된 경우는 없었다. 운동 신경의 회복정도는 M 3이상이 3 4례 중 2 5례( 7 3 . 5 % )였고, 감각 신경은 S 3이상이 5 4례 중 3 4례( 6 2 . 9 % )였으며, 자율 신경기 능은 A 2이상이 5 4례 중 3 8례( 7 0 . 3 % )였다.
이를 Z h u’s에 의한 Combined Evaluation S t a n d a r d의 기능회복 판정에 있어서는 요골 신경, 요골 신경 표재성 분지, 정중 신경, 척골 신경 모두에 서 전완부 원위부 손상이 근위부 손상보다 양호한 결 과를 보였으나 통계학적으로 유의성을 보이지 않았다.
단순 신경 손상은 모두 요골 신경의 표재성 분지로서 1 7례( 8 5 % )에서 양호 이상의 결과를 보였으며, 정중 신경과 요골 신경에서 척골 신경보다 신경 회복에 있 어 좋은 결과를 보였다. 또한 나이가 어릴수록 신경
회복이 더 우수한 결과를 보였고, 특히 2 0대 이하 (under the age of thirty)에서는 단순 및 복합 신 경 손상, 원위부 및 근위부 손상, 손상 신경 종류와 관계없이 무관하게 기능 회복에 있어 좋은 결과를 보 였으며 통계학적으로 유의성을 나타냈다(Table 2,3).
고 찰
전완부는 상지의 일부분으로 경미한 외상이 영구적 기능 장애를 초래한다는 점에서의 기능적 중요성과 노 출된 부위로서의 감각 및 운동기능 상실뿐만 아니라 사 회, 경제적으로 이차적인 손실을 가져오기 때문에 술후 재활치료의 중요성을 Jaquet 등4이 강조하였다.
손상된 신경의 기능회복에 관여하는 요소들로는 환 자의 나이, 손상 부위, 손상의 정도, 신경의 형태, 수 상 후 치료까지의 기간, 집도의의 기술 등에 의해 많 은 영향을 받게 된다. Brown5에 의하면 환자의 나이 가 어릴수록, 손상 부위가 원위부일수록, 감각 신경과 운동 신경이 병합되지 않는 순수한 신경일수록, 동반 된 손상이 적을수록, 손상 부위 신경결손이 적을수록, 손상 후 수술적 복원까지의 시간이 1 2시간 이내 일수 록, 집도의의 술기가 능숙할때 술 후 신경 회복의 예 후가 좋다고 하였다. 또한 L u n d b o r g6 , 7에 의한 정중 신경과 척골 신경의 비교 연구에 의하면 6개월 이상 추적 관찰한 환자군에서 소아는 성인에 비해 감각 신
Table 2. Combined Evaluation of Nerve Repairs(Lower and High)
Mixed Nerve Pure Nerve
Grade rist and Lower
Third of Forearm Upper Forearm and Nerves Sensory
Median Ulnar Median Ulnar Radial Radial
Excellent 01 1 0 0 2 06
Good 06 2 2 1 2 11
Fair 05 3 2 4 0 03
Poor 00 1 1 1 0 00
Total 12 7 5 6 4 20
Table 3. The p-Value* Analysis of Statistics
All Patients Under the Age of Thirty
Excellent or Good/Fair or Poor 0.02 0.04
Age 0.01 0.29
Pure/Mixed 0.01 0.08
Nerve type 0.06 0.06
Upper/Lower 0.13 0.2
.By Mann-Whitney U Test and Chi-Squre Test .*: p-value<0.05
경의 회복 정도가 탁월하며 운동 신경의 회복정도에 있어 정중 신경이 척골 신경에 비해 더 좋은 결과를 보고하였는데, 이를 손상된 신경의 문합술 후 중추신 경계에서 이에 적응하려는 정도가 성인에 비해 높다는 연구 결과를 바탕으로 소아에서 성인보다 손상 신경의 회복이 빠름을 설명하였다.
저자들 역시 수상 후 응급실에 방문한 환자를 최대 한 빠른 시간 안에( 1 2시간 이내) 수술방에서 미세 현 미경하에 정확히 신경초 봉합술을 실시하였고, 환자 나이가 어릴수록 좋은 결과를 보였으며 특히 2 0대 이 하에서는 단순 및 복합, 원위부 및 근위부 신경 손상 구분 없이 신경의 회복에서 좋은 결과를 나타냈다. 정 중 신경과 요골 신경 역시 좋은 결과를 보였고, 복합 신경에 비하여 순수 감각 신경 손상시 좋은 결과를 얻 을 수 있었다. 하지만 전완부의 원위부, 근위부 손상 에서는 기능회복에 큰 차이를 보이지 않았는데 이는 근위부 손상환자의 분포가 젊은 군에 다수 포함되었기 때문이다.
봉합방법에 있어서는 광학기기의 발달로 1 9 6 4년 S m i t h8에 의해 미세 수술법에 의한 신경 봉합술이 도 입된 이래 현재에는 섬유속간 봉합술( i n t e r f a s c i c u l a r s u t u r e )에 의한 신경이식술도 가능하게 되어 신경재 생에 좋은 결과를 획득하게 되었다. 1970년대부터 보 고되기 시작한 신경속 봉합은 많은 학자들에 의해 통 상적인 신경외막 봉합법보다 더욱 정밀한 수술방법으 로서 감각기능과 운동기능에 더 좋은 결과를 보고하였 지만 현실적으로는 신경속 감별을 하는 방법에 아직 익숙치 않은 단점으로 수술 시간이 오래 걸리고, 신경 의 회복을 판단하는 데 오랜 시간과 노력이 필요하다 는 점, 신경의 회복에 일관성이 없고 많은 인자가 작 용하는 점 등이 있으므로 신경초 봉합술이 선호되고 있으며, 본 저자들도 모든 환자에게 미세 현미경하에 신경초 봉합술을 통해 신경의 일차 봉합을 시도하였 다.
K a n k a a n p a a9에 의하면, 이상적인 신경 봉합은 생 존하는 신경 절단부끼리 일차적 수술로 시행하는 것이 원칙으로서 신경간의 긴장이 없고, 일치하는 신경 속 끼리의 봉합이 이루어져야 하고, 이물질이나 혈종, 감 염이 없으며, 환부의 혈행 상태가 좋고, 조기운동을 할 수 있어야 된다는 연구 결과를 발표하였다.
손상된 신경의 결손부위가 2.5 cm 이상인 경우 신 경이식술을 시행하여 좋은 결과를 기대할 수 있는데, B r a g a1 0는 신경 결손으로 인한 긴장을 피하기 위하여 자가 신경이식술 및 실리콘( s i l i c o n e )을 이용한 이종 이식술이 만족할 만한 결과를 보인다고 하였다.
저자들의 경우 신경의 긴장 때문에 신경이식을 꼭 필요로 했던 경우는 없었고 신경외막 견인 봉합과, 신
경양단의 충분한 박리를 통해 긴장이 없는 상태로 봉 합할 수 있었다.
Birch 등1 1은 깨끗하게 절단된 경우 조기에 봉합하 는 것이 가장 좋은 결과를 가져온다고 하였고 수상 후 3개월이내에 시행하는 2차 봉합시 정상 신경조직까지 도달하기 위해서 충분한 양의 신경단을 절제하는 것이 가장 중요한 점이라고 발표하였으며, Laing1 2은 창상 부위가 깨끗하고 숙련된 의사에 의해 신경봉합이 시행 될 경우 일차적 봉합이 적합하고 창상부위가 오염되었 을 경우 감염없이 일차적인 완전한 치유까지 2 ~ 3주 연기하는 것은 좋지만, 신경봉합에 있어 수주이상 지 연시키는 것은 좋지 않다고 발표하였다. 본 연구에서 는 9 2 %의 환자에서 날카로운 물건에 의한 유발된 창 상으로 깨끗한 상태를 유지하였으며 다른 환자에게서 도 지연 봉합 실시할 경우는 없어 모든 환자에 있어 수상 후 1 2시간 이내에 수술실에서 식염수 세척을 통 해 최대한 창상을 깨끗한 상태로 유지한 상태에서 1차 봉합술을 시행하였다.
저자들은 전완부 신경 손상의 술 후 추적 관찰 결과 모든 례에서 신경의 연속성이 유지되어 있었고 3 4례 ( 6 2 . 9 % )에서 양호이상의 좋은 결과를 얻었다.
결 론
5년간 전완부 말초신경 손상을 입은 환자 8 0명 중 추적관찰이 가능했던 5 0명, 54례에서 신경 문합을 실 시한 결과 술 후 나이가 어릴수록 기능회복에 있어서 우수한 결과를 나타내었고, 정중 신경과 요골 신경의 신경 기능의 회복 정도가 척골 신경보다 우수하였다.
또한 전완부 신경 손상 중 순수 감각 신경의 경우 기 능회복 평가에서 좋은 결과를 보여주었으나 원위부, 근위부 손상에서는 기능회복에 큰 차이를 보이지 않았 는데 이는 근위부 손상 환자의 분포가 젊은 환자군에 많이 포함 되어 있었기 때문이며, 20대 이하( u n d e r the age of thirty) 젊은 환자군에서 단순 및 복합신 경 손상, 원위부 및 근위부 손상, 손상 신경 종류와 무관하게 양호한 결과를 보였는데 이를 통해 신경 회 복에 있어 환자의 나이의 중요함을 알 수 있었다.
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