노의준

大棗의 攣引强急之狀으로 진단된 경추 추간판 탈출증 환자의 桂枝附子湯 치험 1례

1)

노의준

․정종진

A Case Report of Cervical Herniated Intervertebral Disc treated with Gyejibuja-tang(Guizhifuzi-tang)

Euy Joon Rho

․Jong Jin Jeong

Halabergy Oriental Medical Clinic, 1422-11 Kwanyang-dong, Dongan-gu, Anyang, Kyeongki-do, Korea.^# Andong Public Health Center, 165 Seodongmoonro, Andong, Gyeongsangbuk-do, Korea.^*

Abstract

This report is a case of Cervical Herniated Intervertebral Disc. The patient was diagnosed as severe contracture, chief indication of Zizyphus jujuba var. inermis Rehder(Daejo, Dazao) and treated with Gyejibuja-tang(Guizhifuzi-tang). Visual Analog Scale was used to estimate the patient's pain. Clinical Symptoms were completely cured by administering herbal medication without other therapy. We concluded that herbal medication based on Classical Therapeutic Method have a effect on Cervical Herniated Intervertebral Disc and further study needs to be done. In addition, we hypothesized that the effect of a prescription is decided by the independent action of each herb, not harmonized action, and a dose of a herb forming the original prescription is variable on Classical Therapeutic Method.

Key words : Classical Therapeutic Method, Cervical Herniated Intervertebral Disc, Zizyphus jujuba var.

inermis Rehder, Severe contracture, Gyejibuja-tang(Guizhifuzi-tang).

*교신저자: 정종진. 경상북도 안동시 서동문로 165 안동시보건소. Andong Public Health Center, 165 Seodongmoonro, Andong, Gyeongsangbuk-do, Korea. [email protected]

․ 접수 : 2011년 11월 8일 ․ 수정 : 2011년11 월 28일 ․ 채택 : 2011년 11월 30일

序 論

경추 추간판 탈출증은 전위된 추간판에 의 하여 경추 신경근이 압박 또는 자극되어 경부 와 상지에 연속적인 동통 및 신경증상을 나타 내는 질환으로

추간판 탈출에 의한 경부 신경 근의 치료는 경부 견인, NSAIDs, 휴식, 물리적 치료 등의 보존적인 방법과 2-8주간의 보존적 치료에서 효과가 없을 경우 수술적 제거 방법 을 주로 활용한다.

.

한의학적으로 경추 추간판 탈출증은 견항동 통과 상지방사통이 주증일 때는 項强, 項痛, 頭 項强痛, 項强痛, 痺症, 筋痺, 肩臂痛 , 頸痺痲木 의 범주에 속하며 상지근력약화와 위축 또는 척추증 증상이 동반될 경우 痿證의 범주에 속 한다

. 경추 추간판 탈출증의 한의학적 치료에 대한 연구로는 약침요법

, 침도요법

, 경추신 연요법

에 대한 연구 및 임상적 고찰

등이 있었으나 한약만으로 치료효과를 얻은 연구 및 임상례는 아직 보고된 바 없다.

저자는 임상에서 경추 추간판 탈출증을 비 롯한 제반 근골동통질환에 있어 일체의 침습적 치료법 없이 저자가 제안하였던 ‘근골동통질 환에 대한 고법의 접근법

’에 따라 麻黃, 附 子, 甘遂, 朮, 桂枝, 大棗, 芍藥 등의 약물이 배오 되는 고방류를 운용하여 치료하고 있다. ≪藥 徵 ≫에 의하면 麻黃, 附子, 甘遂, 朮, 桂枝는 인 체 수분의 문제로 인한 병증인 ‘水’를 主治하는 약물(이하 水劑)로 분류되고, 大棗, 芍藥은 인 체 근육의 과긴장으로 인한 병증인 ‘攣’을 主治 하는 약물(이하 攣劑)로 분류된다

. 근골동 통질환에 대한 고방류의 용약에 있어 水劑와 攣劑의 약물분류와 각각의 통증양상에 대한 고 찰, 처방에서의 용량비율에 대한 조절 등은 효

율적인 치료에 이를 수 있는 적절한 방법이 되 는 경우가 많다

.

桂枝附子湯은 傷寒金匱處方으로 水劑 附子, 桂枝가 君藥으로 배오되고 그 외 攣劑 大棗가 배오되어있는 처방이다. 임상에서는 수척한 자 (BMI 22 이하)로 비교적 심한 정도의 근골동통 을 호소하는 자로서 附子를 쓸 정도로 추위를 심하게 타는(고법한열척도 -5이하) 외 별다른 외증과 복후가 없는 자에게 쓴다. 임상에서는 퇴행성관절염, 류마티스관절염, 오십견, 통풍, 경추 및 요추 추간판 탈출증, 척추관협착증 등 의 제반 근골동통질환에 양방병명에 구애받지 않고 빈용된다

.

저자는 본 논문을 통하여 경추 추간판 탈출 증이 전형적인 桂枝附子湯證이었음에도 불구 하고 2달여간의 투약으로 무효하였던 환자에 게 통증양상이 大棗 攣引强急之狀으로 나타나 는 것에 착안하여 桂枝附子湯에 大棗를 3배량 하여 치료하였던 1례를 보고하고자 한다.

證 例

1. 환자 : 서 ○○

2. 성별/연령/신장/체중/직업 : 여/57세/163cm/

49kg/주부 3. 주소증

(1) 우측 項痛, (2) 우측 背痛

통증은 언제나 뒷목 우측 부위의 근육통 위

주이며, 심해질 경우 우측 견갑골 내측으로 방

산된다. 악화요인은 피로, 스트레스, 가사 등의

노동, 한랭자극 등이며 완화요인은 휴식, 온열

자극, 환부의 강한 마사지, 습부항, 경추견인치

료 등이다.

變 寒熱

추위를 매우 심하게, 남보다 2~3배 더 탄다. 몸이 얼음장처럼 냉하다. 발이 얼음장처럼 차 고 시리다. 더운 계절에도 불 올리고, 양말을 신고 자야한다. 추운 계절에는 발을 핫팩으로 지지고 자야한다. (고법의 한열척도 -7~-9)

裳

大便 1일 1회

汗 少汗出

飮水量 少飮水 食欲 少食하는 편

消化 혹 소화가 안되는 경우가 있다.

그 외 小便, 睡眠, 胸部證狀 모두 정상 Table 1. Physical signs for Diagnosis

4. 발병일 : 5년 전 5. 현병력

瘦瘠, 面白하고 신경이 예민해 보이는 주부.

5년 전 우측 항통과 그에 방산되는 우측 배통이 특별한 원인 없이 발병하였다. 초기 통증은 VAS 9에 이를 정도로 극심하였다. 10분 이상 서있거나 앉아있기도 힘들 정도의 극통이 하루 종일 지속되었다. 이후 양 ․한방병원에서 3개 월간 경추견인치료, 물리치료, 부항 및 침치료 를 병행하여 통증은 평시 VAS 5, 악화시 VAS 7 정도로 감소하였다. 이후 여러 치료를 전전하 였으나 병증은 더 이상 호전되지 않았다.

6. 진단명(Fig. 1)

C4,5,6,7 경추 추간판 탈출증(2011년 2월 영 동세브란스병원에서 C-Spine MRI상 Dx.)

Fig. 1 C-Spine MRI : HIVD of C4,5,6,7

7. 가족력 : 별무 8. 과거력

(1) 갱년기 상열감 : 2년 전 자궁적출 수술 이 후 갱년기증상으로 매일 수십 회씩 상열감이 빈발하여 산부인과에서 호르몬제를 처방받아 매일 복용하고 있다.

(2) 두통 : 경추 추간판 탈출증 발병 이전 약 10년 전부터 두통이 빈발해왔다. 두통은 평소 에도 빈발하나 대개 새벽녘 수면 중 발생한다.

새벽녘 두통이 발생하면 그로 인하여 잠을 깨 게 되고 수 분간 집안을 거닐면 혹 소실되거나 혹 소실되지 않기도 한다. 두통이 소실되지 않 을 경우 반드시 진통제를 복용하여야 이후 생 활이 가능하여 일주일에 3~4일 가량은 진통제 를 복용한다. 두통은 대개 흉부의 답답함과 동 반되어 발생한다.

(3) 갑상선 암 : 6년 전 초기 갑상선 암으로 진단되어 수술로 제거하였다.

9. 신체조건 : Table 1.

10. 복진 : 별무

11. 치료기간 : 11년3월19일~10월20일

12. 치료경과 : Table 2.

횟수 투약 복약 후 경과 비고

1차

桂枝附子湯 (大棗, 桂枝 각8g 附子, 生 薑 각6g 甘草4g) 2 배량을 1일 3회 분 복, 14일치 투약

별무변화

11년3월19일, 1차 진료.

상기 처방 14일치를 투약하였으나 병증은 호전되 지 않고 여전하였다(VAS 9).

2,3,4차

상기 용량에서 附子 9g 증량하여 3배량 을 1일치 3회 분복, 42일치 투약

별무변화

11년4월2일, 2차 진료이후 2~3주 주기로 3,4차 진 료.

복약 초기 오히려 통증이 더 심해짐. 양방병원에서 견인치료를 하고 한의원에서 환부에 부항을 한 뒤 통증이 감소함(VAS 7). 이후 지속적인 복약에도 병 증의 호전이 없어 한방병원에서 입원하여 견인치 료와 부항치료를 병행함. 그럼에도 불구하고 항배 부가 약간 부드러워지는 정도에서 병증의 호전이 크게 없음(VAS 7).

5차

상기 용량에서 附子 12g 증량하여 3배량 을 1일치 3회 분복, 14일치 투약

별무변화, 附子 aconitine

반응 발생

11년5월16일, 5차 진료.

때로 桂枝附子湯證은 附子를 대량으로 써야 비로 소 병증의 호전이 있었던 지난 경험으로부터 附子 12g 증량하여 3배량을 1일치 3회 분복으로 투여해 봄. 附子 aconitine 반응으로 입이 헐고 혀와 얼굴의 마비감, 서주감, 현훈이 발생하여 복약 10일만에 더 이상의 복약을 중지하고 다시 附子9g으로 감량 하여 투여함. 그러나 도합 66일치의 복약으로도 병 증은 전혀 호전되지 않음(VAS 7).

6,7,8차

桂枝附子湯 원방에 서 大棗를 3배 증량 (大棗24g 附子, 桂枝 각8g 生薑6g 甘草 4g) 하여 2배량을 1 일 3회 분복, 34일치 투약

항배부 통증 소실

11년5월30일, 6차 진료 이후 7,8차 진료.

통증의 부위와 양상을 고찰하여 大棗의 攣引强急 之狀에 의한 우측 항부에 국한된 근육통인 것을 파 악하고 大棗를 3배량 증량하여 투약.

10일치 복약으로 50%가 호전되고 (VAS 3~4), 동방 10일치 복약으로 60%가 호전됨(VAS 2~3). 이후 급 속히 호전되기 시작하여 동방 14일치로 통증은 완 전히 소실 됨. 이후 통증에 대한 환자의 자각증, 항 배부 근육에 대한 긴장 압통의 촉지검사, back rub test의 호전정도로부터 大棗 攣引强急之狀에 의한 우측 항부 근육통은 완전히 소실된 것으로 판단되 었음(VAS 0).

9,10차

桂枝附子湯 (大棗, 桂枝 각8g 附子, 生 薑 각6g 甘草4g) 2 배량을 1일 3회 분 복, 42일치 투약

상열감 및 두통 소실

11년7월19일, 9차 진료 이후 10차 진료.

이후 환자는 상열과 두통의 치료를 원함. 상열과 두통을 각각 桂枝의 主治 衝逆, 旁治 頭痛으로 보 고 桂枝附子湯에서 桂枝를 군약으로 쓰기로 하고 원방의 용량대로 ‘桂枝8g, 附子6g’으로 투약함.

11차 上同 28일치 투약

제반 병증 모두 소실되어 재발하지 않음

11년9월21일, 11차 진료.

이후 재발방지를 위하여 同方 28일치를 더 투약 후 치료 종료함.

Table 2. Change of Symptoms and Abdominal sign by administering Herbal medication

考 察

古法이란 古方의 운용법을 말한다. 古方은

≪傷寒論≫과 ≪金匱要略≫에 기재된 처방군 을 말한다. 임상에서 古方의 選方은 古方을 구 성하는 약물의 단서의 선택을 통하여 이루어진 다. 약물의 단서는 환자의 病證에서 드러나는 證候를 포착하여 이루어지며, 證候는 관찰과 문 진을 통하여 알 수 있는 徵인 外證과 복부를 촉 지하여 알 수 있는 徵인 腹候로 구성되어 있다.

저자는 근골동통질환에 대한 古方의 用藥에 있어 ‘근골동통질환에 대한 古法의 접근법’을 제안한 바 있다

. 저자는 ‘근골동통질환에 대한 古法의 접근법’ 중 아래 소개되는 ‘水劑, 攣劑의 구분과 臨床樣相

’의 내용에 근거하여 증례 환자의 통증양상을 고찰하여 大棗 攣引强 急之狀에 의한 攣의 통증양상으로 판단하였다.

古法에 있어 약방을 선택하는 하나의 기준 이 되는 병증을 ‘一毒’이라 하며 그러한 一毒의 대강은 ‘結攣水煩’으로 요약된다. 근골동통질 환의 일독은 대개 ‘水’와 ‘攣’이다. ‘水’란 인체 수분(water)의 문제로 인하여 야기되는 병증을 말하며, ‘攣’이란 인체를 구성하는 근육과 인대 의 긴장으로 인하여 야기되는 병증을 말한다.

藥徵에서 麻黃, 附子, 甘遂, 朮, 乾薑, 桂枝는 水 를 주치하는 水劑이며, 大棗, 芍藥은 攣을 주치 하는 攣劑이다. 古方에 있어 근골동통을 주로 치료하는 고방군은 약 120여방에 이르며, 대개 상기 麻黃, 附子, 甘遂, 朮, 乾薑, 桂枝 등의 水劑 와 大棗, 芍藥 등의 攣劑의 약물 조합으로 구성 되어 있다. 처방을 구성하는 水劑, 攣劑의 용량 비율과 가짓수를 고찰해보면 대개 水劑의 용량 비율과 가짓수가 많으며, 攣劑는 보조적으로 배오되는 경우가 많다. 그러므로 古法에서는

근골동통질환을 야기하는 주된 一毒을 水로, 부수적인 일독을 攣으로 파악한다.

근골동통질환에 있어 水로 인한 통증은 주 로 신경전도, 관절의 염증, 국소의 부종, 혈류순 환, 체온의 저하 등의 문제로 인하여 야기되는 것으로 생각되며 그 통증양상은 대개 환부의 부종, 냉감(차고 시림), 염증기전에 의한 관절 국소의 발적(redness), 열감(heating), 방산통에 의한 저림 및 찌릿찌릿함, 통증이 관절 국소부 위로 국한됨 등으로 나타나는 것으로 보인다.

攣으로 인한 통증은 주로 근육과 인대의 긴장, 수축, 신장, 위약, 강직으로 인하여 야기되는 것 으로 생각되며 그 통증양상은 대개 근육의 긴 장, 수축, 신장, 강직(뻣뻣함), 당김, 경련(쥐내 림), 구조의 뒤틀림, ROM제한, 관절과 관절을 잇는 큰 부위의 근육통 등으로 나타나는 것으 로 보인다.

攣劑 중 芍藥은 주치 結實을 복직근상에서

‘촉지하여 확인할 수 있는 복후’로부터 단서를 잡을 수 있으며, 大棗는 주치 攣引强急으로 인 한 인체 근육의 긴장, 경련, 강직을 ‘관찰하여 알 수 있는 외증’으로부터 단서를 잡을 수 있다.

필자는 복치의학회 정회원 게시판을 통하여 芍 藥은 수축시 힘이 들어가는 근육군(이하 굴근, 수축근)의 수축과 그로인한 긴장과 경련으로 나타나는 경우가 많으며, 大棗는 신장시 힘이 들어가는 근육군(이하 신근, 신장근)의 신장과 그로인한 긴장, 경련, 강직으로 나타나는 경우 가 많다는 의안을 제안한 바 있다. 이때 수축근 은 주로 전면근육으로 복직근, 비복근, 이두근 등이 해당되며, 신장근은 주로 배면근육으로 견항부 근육, 요추기립근, 대퇴사두근, 삼두근 등이 해당되는 것으로 생각된다.

근골동통질환을 치하는 고방군은 대개 水劑

1 2 3 4 5

-10 -5 0 5 10

추위를 (매우 심하게, 남보다 2~3배 더) 탄다.

몸이 얼음장처럼 냉하다.

(손, 발, 몸 어느부위)가 얼음장처럼 차고 시리다.

더운 계절에도(불 올리고, 양말 신고) 자야한다.

더운 계절에도 추워서 반팔 반바지를 못 입는다.

남보다 추위를 (조금 더, 비교적 많이) 탄다.

몸이 냉하다.

손발이 차다.

몸이 냉하여 찬 곳에서 못 잔다.

겨울에는 옷을 두텁게 많이 입어야한다.

여름에도 선풍기 에어컨이 싫다.

추위 더위 상관 없다.

굳이 얘기하자면 (추위, 더위)를 탄다.

더위를 탄다. 못 참는다.

몸에 열이 많다.

손발이 따뜻하다.

찬 곳에서 자도 크게 불편하지 않다.

여름에는 선풍기 에어컨을 끼고 산다.

더위를 (매우 심하게, 남보다 2~3배 더) 탄다.

몸에 열이 매우 많다.

(손, 발, 몸 어느부위)가 열이 나고 화끈거린다.

몸에 열이 많아 찬 곳에서 자는 것을 좋아한다.

몸에 열이 많아 겨울에도 얇은 옷을 입고 다닌다.

桂枝 甘遂

附子 石膏

Table 3. Cold & Heat Scale of Classical Therapeutic Method

와 攣劑의 조합으로 구성되어있다. 따라서 실

제 임상에서 근골동통질환의 통증양상은 水와 攣의 통증양상이 혼재되어 나타나는 경우가 대 부분이나 특이하게 증례의 경우는 통증양상이 攣 위주로 나타났다.

‘근골동통질환에 대한 古法의 접근법’에 대한 그 외 내용을 간략하게 기술하면 아래와 같다.

1. ≪藥徵≫에 제시된 단서약물과 증후의 이 해와 숙지

≪藥徵≫은 17세기 일본의 의가 吉益東洞의 著作으로 ≪傷寒論≫, ≪金匱要略≫의 원전에 근거하여 古方을 구성하는 약물의 효능(證候) 을 연구한 본초서이다. 吉益東洞은 ≪藥徵≫에 서 근골동통을 치료하는 약물과 그 증후를 麻 黃(身疼, 骨節痛), 附子(身體四肢及骨節疼痛), 甘遂(掣痛), 朮(身煩疼), 乾薑(腰痛), 桂枝(身 痛), 大棗(身疼,脇痛), 芍藥(疼痛) 등으로 제시 하였다.

2. 治法에 따른 肥瘦의 구분으로부터 단서약 물을 선택

古法의 治法은 크게 攻和의 2법으로 나뉜다.

대개 肥者는 攻法을 쓰고 瘦者는 和法을 쓴다.

이에 근골동통질환에 있어 肥者는 주로 麻黃 , 甘遂 , 大黃 등으로 攻하고, 瘦者는 麻黃 , 甘遂, 大黃을 배제하고 그 외 약물을 써서 和한다. 저 자의 경우 BMI(Body Mass Index)를 肥瘦를 구 분하는 기준으로 삼아 임상활용하고 있다.

3. 古法의 寒熱척도를 활용한 단서약물의 선택

‘근골동통질환에 대한 고법의 접근법’에 있

어 환자가 느끼는 寒熱의 정도는 단서약물과

적방을 선택하는데 있어 매우 중요한 기준이

된다. 저자는 환자가 한열의 정도에 대한 여러

항목을 선택하면 그로부터 추위~더위를 타는

정도를 수치화할 수 있는 척도(scale)를 고안하

여 ‘고법의 한열척도’라 명하여 임상활용하고

있다(Table 3.). ‘고법의 한열척도’에 따르면 추

위를 타면 그 정도에 따라 부자(고법의 한열 척

도 -10~-5), 계지, 마황(-5~0) 등을, 더위를 타면

그 정도에 따라 마황+석고, 감수(0~+10) 등을

단서약물로 선택할 수 있다.

4. 浮腫의 유무

근골동통을 야기한 主一毒은 水이며 부종 역시 그러하다. 근골동통질환에 있어 부종의 유 무는 매우 중요한 감별점이 되는 경우가 많다.

근골동통질환에 있어 부종이 있는 경우 水劑 麻 黃, 附子, 甘遂, 朮 등이 단서약물이 되고, 水劑 의 용량이 많은 처방이 적방으로 선방된다.

5. 主藥 副藥의 구분과 조합에 따른 선방

(1) 附子, 麻黃, 甘遂를 주약 1차 단서약물로 선정하고, 桂枝, 朮, 芍藥, 大棗, 大黃 부약 2차 단서약물로 선정한다.

(2) 먼저 主藥, 1차 단서약물 麻黃, 附子, 甘 遂에서 1~2개의 단서약물을 고른 뒤 다시 副藥, 2차 단서약물 桂枝, 朮, 芍藥, 大棗, 大黃에서 1 개 이상의 단서약물을 고른다. 선택된 단서약 물들을 조합하여 適方을 選方한다.

(3) 主藥 1차 단서약물군에서 적방이 선방되 지 않는 경우 麻黃, 附子, 甘遂를 배제하고 부약 2차 단서약물 桂枝, 朮, 芍藥, 大棗, 大黃에서만 1개 이상의 단서약물을 고른다. 선택된 단서약 물들을 조합하여 적방을 선방한다.

桂枝附子湯은 《傷寒論》, 《金匱要略》에 기재된 처방이다. 원전에 기재된 약물 구성, 용 량, 탕전법, 복약법 및 주요 조문은 아래와 같 다

.

桂枝四兩 附子三枚 生薑三兩 甘草二兩 大棗 十二枚

右五味 以水六升煮取二升 去滓 分溫三服.

(오른쪽 五味를 물 6升으로 달여서 찌꺼기는 버리고 2升을 취한다. 나누어 따뜻하게 하여 3 회 服用한다.)

傷寒八九日 風濕相搏 身體疼煩 不能自轉側 不嘔不渴 脉浮虛而濇者 桂枝附子湯主之. [一 七四] (傷寒病으로 8~9日이 지났으나 風邪와

濕邪가 서로 다투어 몸이 아파서 스스로 돌아 눕지 못하며, 嘔나 渴은 없으나 脈浮虛하고 濇 하면 桂枝附子湯이 主治한다.)

桂枝附子湯은 실제 임상에서 ‘附子6~9g 大 棗, 桂枝8g 生薑6g 甘草4g’을 하루 분량으로 하 여 한번에 120cc씩 3회 분복한다. 저자는 임상 에서 상기 용량의 2배량을 하루 분량으로 3회 분복시킨다.

吉益東洞은 ≪藥徵≫에서 桂枝附子湯을 구 성하는 약물의 徵을 아래와 같이 제시하였다

. 附子 主逐水也. 故能治惡寒. 身體四肢及骨 節疼痛. 或沈重. 或不仁. 或厥冷. 而旁治腹痛.

失精. 下利.

大棗 主治攣引强急也. 旁治咳嗽. 奔豚. 煩躁.

身疼. 脇痛. 腹中痛.

桂枝 主治衝逆也. 旁治奔豚. 頭痛. 發熱. 惡 風. 汗出. 身痛.

生薑 主治 嘔. 故兼治 乾嘔噫噦逆. (續) 甘草 主治急迫也. 故治裏急急痛攣急. 而旁 治厥冷煩躁衝逆之等. 諸般急迫之毒也.

《藥徵》을 참조한 桂枝附子湯의 선방기준 은 다음과 같다(Table 4.)

.

증례의 경우 ‘근골동통질환에 대한 고법의 접근법’에 따라 아래의 과정을 거쳐 桂枝附子 湯을 선방하였다.

① 환자는 BMI 22 이하의 수척한 자이므로

‘治法에 따른 肥瘦의 구분’에 따라 麻黃, 大黃, 甘遂를 배제한다.

② 主藥 1차 단서약물 附子, 麻黃, 甘遂에서 선택하되 麻黃, 甘遂는 이미 배제 되었고 추위 를 심하게 타므로 ‘고법의 한열척도’에 따라 附 子를 선택한다.

③ 이후 副藥, 2차 단서약물 桂枝, 朮, 芍藥,

大棗, (혹 大黃)에서 선택한다.

腹候 外證

必 證

上衝 심한 惡寒

심한 身體四肢及骨節疼痛(身體疼煩 不能自轉側)

或 證 攣急

沈重, 不仁, 厥冷 胸滿

(肩項 부위 위주의) 攣引强急之狀 頭痛, 發熱, 汗出, 惡風, 身痛

傾 向 性

胸式呼吸 右腹壓優位 腹形 瘦瘠~中等度 腹色 蒼白 腹皮 緊張~中等度 腹筋 無力~中等度

승모근~삼두근 근육 촉지시 긴 장·경결·압통이 확인되는 경우가 있다.

瘦瘠~中等度 面蒼白, 上氣

變

추위를 매우 심하게 탄다. 손발이 매우 차고 시리다. 얼굴 로 熱이 잘 달아오른다.

無汗경향, 땀이 나면 頭面 上部로만 많이 난다.

寒冷刺戟에 의하여 身痛이 유발 증악된다. 찬 곳에서 자 고나면 몸이 무겁고 쑤시고 아프다. 항상 몸을 따뜻이 하 고 자야 한다.

스트레스 받으면 가슴이 답답해지면서 한숨을 자주 쉰다.

체력이 약하고 쉽게 피로를 느낀다.

신경 예민

常 少飮水, 食慾不振, 便秘경향 消化, 小便, 睡眠 정상 Table 4. Criteria of selecting Gyejibuja-tang(Guizhifuzi-tang)

④ 먼저 大小便之變이 없으므로 大黃, 朮을 배제한다.

⑤ 특별한 복후가 없으므로 芍藥(結實)을 배 제한다.

⑥ 근골동통질환의 고방군은 대부분 水劑와 攣劑의 조합으로 구성되어있다. 잠정적으로 攣 劑가 있을 것으로 가정하고 芍藥이 배제되었으 므로 大棗를 고려할 수 있다. 이때 환자에게서 攣으로 인한 통증양상이 관찰된다면 大棗의 선 택 가능성은 더더욱 높아진다. 실제로 증례의 환자에게는 攣으로 인한 통증양상이 관찰되었 으므로 大棗가 단서약물이 될 가능성이 매우 높다.

⑦ 桂枝의 외증 上衝, 頭痛 등이 보이므로 桂 枝를 고려한다.

그 외 외증과 복후에서 별다른 sign이 없는 것을 확인하고, 상기 접근으로부터 1차 단서약 물 附子, 2차 단서약물 大棗, 桂枝를 고려한 뒤, 1차 2차 단서약물을 조합하고 여타 고방류를 rule in, out 하여 최종적으로 桂枝附子湯을 選 方하였다.

근골동통질환에 대한 고법의 접근법에 있어 桂枝附子湯은 附子劑의 ‘감별의 기준방’이자

‘최빈용방’ 중의 하나이다. 저자 역시 근골동통

질환에 있어 桂枝附子湯에 대한 다수의 득효사

례를 가지고 있다. 증례의 경우도 초진시 상기

접근법에 따라 그리 어렵지 않게 桂枝附子湯을

선방할 수 있었다. 桂枝附子湯에 대한 저자의

임상경험과 환자의 병정을 미루어 보건데, 아

마도 초기 4주에 호전을 보이고, 3~4개월에 생

활에 불편이 없을 정도로 호전된 뒤, 6개월가량 이면 완치될 것으로 판단하였고 환자에게도 그 렇게 예후를 알려주었다. 그러나 桂枝附子湯을 도합 66일치를 썼음에도, 부자의 용량을 지속 적으로 늘려서 썼음에도 환자의 병증은 조금도 호전되지 않았다(VAS 7). 그럼에도 불구하고

‘근골동통질환에 대한 고법의 접근법’에 따르 면, 증례의 적방은 아무리 반복해서 진단해보 아도 여전히 桂枝附子湯證으로 귀결되었고 그 외 다른 처방을 고려할 수 없었다.

이에 저자는 長考에 들어가 환자의 병증을 좀 더 세밀히 관찰해보기로 하였다.

① 환자의 痛處는 경추 C3 우측~견갑골 내 측에 이르는 세로 20cm, 가로 7cm 가량의 띠 모양의 부위였다. 이 부위가 가장 통증이 심한 부위였고 통증은 늘 상존하였다. 이 부위의 통 증이 극심해지는 경우에 한하여 견갑골 내측 부위의 통증이 따라서 유발되었고 그 통증의 정도는 상대적으로 가벼웠다.

② 경추 우측 부위는 주요 통처이자 원인 통 증으로 보였고 견갑골 내측 부위의 통증은 그 에 따른 방산통으로 보였다. 경추 우측 부위의 통증이 소실되면 견갑골 내측 부위의 통증은 따라서 소실될 것으로 보였다.

③ 경추 우측 국소부위의 통증 양상은 그 부 위를 도려내고 싶을 정도의 심한 ‘뻣뻣함, 당김, 굳어있음’ 등 근육통의 양상이었다. 이는 전형 적인 ‘攣’, 즉 근육의 과긴장으로 인한 통증 양 상으로 판단되었다.

④ 경추 추간판 탈출증에서 특징적으로 빈 번하게 관찰되는 상지부위 방산통, 즉 상지부 위를 따라 저림, 찌릿찌릿함 등의 통증 양상은 관찰되지 않았다. 이러한 통증양상은 ‘水’, 즉 신경과 순환의 문제로 인한 통증의 양상에 해

당된다.

⑤ 환자가 받은 처치 중 견인치료, 습부항, 강한 마사지 등 근육의 긴장을 풀어주는 류의 처치만이 다소간의 효과가 있었고, 소염진통제 류의 양약, 침 등은 전혀 효과가 없었다. 이는 환자의 통증이 근육의 과긴장으로 인한 攣의 통증양상이라고 판단할 수 있는 단서가 될 수 있다.

⑥ back rub test(열중쉬어 자세에서 한쪽 손 을 등 위로 최대한 올림)에서 좌측 상지의 ROM은 정상, 우측 상지의 ROM은 현저한 제 한이 확인되었다. back rub test는 인체 상부의 구조가 틀어졌는지를 확인할 수 있는 검사법중 의 하나이다. 구조가 틀어진 것은 구조를 지탱 하는 근육과 인대가 틀어진 것이며, 근육과 인 대가 틀어진 것은 근육과 인대의 이완과 긴장 이 동시에 야기된 것을 의미한다. 이로부터 구 조의 틀어짐은 攣의 통증 양상이라고 판단할 수 있는 단서 중의 하나가 될 수 있다. 이 환자 의 경우 back rub test 결과 상부 구조가 틀어져 있음을 알 수 있고, 이는 이 환자가 攣의 통증 양상을 가지고 있다고 판단할 수 있는 또 하나 의 단서가 될 수 있었다.

⑦ 근육 촉지시 통처와 그 주위 근육군에 해 당하는 항부 근육군, 승모근, 삼두근, 이두근 등 은 긴장이 풀어져 있고 경결, 압통도 없었다. 통 증 양상이 攣에 의한 근육통 위주의 양상을 보 이면서도 통처와 그 주위 근육군의 과긴장, 경 결, 압통이 뚜렷이 보이지 않는다는 점이 특이 하였다. 이는 지속적인 마사지와 습부항, 견인 치료로 근육의 과긴장을 이완시켜준 때문으로 생각되었다.

저자는 이로부터 아래와 같은 결론을 얻었

다.

① 이 환자의 병증은 桂枝附子湯證이 분명 하나 그 통증 양상은 攣으로 인한 통증양상 위 주로 나타나고, 水로 인한 통증양상은 나타나 지 않는 것으로 보인다.

② 攣의 통증양상이 나타나는 가운데 복후 에서 결실이 없어 芍藥이 배제되었으므로 大棗 를 고려할 수 있다. 임상에서 大棗의 攣引强急 之狀은 신장근의 긴장, 경련, 강직으로 나타나 는 경우가 많다. 증례의 경우도 통처가 배부 견 항부의 ‘신장근’으로 국한되어 있었고 그것의 긴장, 강직을 주소로 하고 있었다. 이는 大棗 攣 引强急之狀의 통증양상으로 판단된다.

③ 桂枝附子湯은 水劑 桂枝, 附子가 君藥인 처방이다. 桂枝附子湯證이 분명한데도 무효하 였다면 이는 통증양상이 水가 아닌 攣 위주로 나타났기 때문이며, 그렇다면 桂枝附子湯에서 大棗를 과량 투여하면 得效할 수 있을 것으로 판단하였다.

저자는 증례의 환자에게 桂枝附子湯에서 附 子를 君藥으로 삼아 부자량을 6g에서 12g까지 증량하여 환자에게 투약하였다. 그러나 환자의 병증은 66일간의 투약으로도 조금도 호전되지 않았고 오히려 과량의 附子로 인한 aconitine 반응의 패증이 발생하였다(VAS 7). 이에 저자 는 환자의 병증이 大棗 攣引强急之狀으로 인한 攣 위주의 통증양상인 것을 확인하고 桂枝附子 湯 중 大棗를 3배량 증량하여 君藥으로 삼아 (大棗24g 附子, 桂枝8g 生薑6g 甘草4g) 투약하 였다. 이 처방의 복약으로 경추 추간판 탈출증 으로 인한 통증은 급속히 호전되었고(VAS 3~4) 34일간의 투약으로 모두 소실되었으며 다 시 재발하지 않았다(VAS 0).

경추 추간판 탈출증으로 인한 통증이 완전 히 소실되자 환자는 갱년기증후로 인한 상열과

고질적인 두통을 치료해주기를 원하였다. 이 병증에 해당되는 단서약물과 증후는 桂枝의 主 治 衝逆과 旁治 頭痛으로 판단되었다. 환자의 병증은 여전히 桂枝附子湯證에 해당되었으므 로 이번에는 桂枝를 君藥으로 삼아 桂枝附子湯 (桂枝, 大棗8g 附子, 生薑6g 甘草4g)을 원방대 로 투약하였다. 갱년기 상열과 고질적인 두통 역시 급속히 호전되었고 48일간의 투약으로 모 두 소실되었다.

이후 저자는 제반 병증의 재발방지를 위하 여 동방 28일치를 더 투약 후 閉藥하였고, 閉藥 이후에도 환자의 제반병증은 다시 재발하지 않 은 것을 확인할 수 있었다.

상기 증례로부터 저자는 고방의 처방이 병 증을 치료하는 원리란 ‘환자의 병증에 대하여 처방이 하나의 단위로 총체적으로 작용하는 것 이 아니라 처방을 구성하는 개개의 약물이 개 개의 병증에 작용한다’는 가설을 고려할 수 있 었다. 즉, 병증의 치료에 있어 ‘치료의 최소단 위는 처방이 아니라 처방을 구성하는 개개의 약물’인 것이다.

따라서 고방 적방의 선방 과정은 ①환자의 병증을 관찰하여 해당 병증에 상응하는 개개 약물의 증후를 포착하여, ②그로부터 단서약물 들을 선택하고, ③단서약물들을 조합하여 후보 처방군을 선정한 뒤, ④처방을 구성하는 개개 약물과 증후를 비교 감별하여 적방을 선방하는 것이 가장 적절한 방법으로 보인다. 이는 현재 古法醫學(腹治醫學)에서 운용하고 있는 고방 의 선방 과정으로서의 용약법이기도 하다.

또한 증례에서와 같이 환자의 병증이 개별

병증 위주로 나타나는 경우 고방의 원방만으로

무효하거나 효과가 미미하였다면, 환자의 병증

중에서 위주가 되는 개별 병증을 포착하여 그

에 상응하는 증후의 단서약물을 증량하여 투약 하는 방법이 때로 효과적인 치료법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 차후 이러한 용약법에 대한 많은 연구와 사례가 후행될 수 있기를 기대한다.

結 論

1. 고법에서는 근골동통질환을 야기하는 一毒 을 水와 攣으로 본다. ‘水’란 인체 수분 (water)으로 인한 병증을 말하고, ‘攣’이란 인체를 구성하는 근육과 인대의 긴장으로 인한 병증을 말한다. 麻黃, 附子, 甘遂, 朮, 桂 枝는 水劑이며 芍藥, 大棗는 攣劑이다. 근골 동통질환을 治하는 고방군은 대개 水劑와 攣劑의 조합으로 구성되어있다. 따라서 실 제 임상에서 근골동통질환의 통증양상은 水 와 攣의 통증양상이 혼재되어 나타나는 경 우가 대부분이나 증례의 경우는 특이하게 攣 위주의 통증양상으로 나타났다.

2. 증례의 경추 추간판 탈출증 환자는 전형적인 桂枝附子湯證이었다. 그러나 附子를 君藥으 로 삼은 桂枝附子湯의 長服으로 병증은 전 혀 호전되지 않았다. 이에 저자는 환자의 병 증을 세밀히 관찰하여 환자의 통증 양상이 水보다는 大棗 攣引强急之狀의 攣 위주인 것으로 판단하였다. 이에 저자는 桂枝附子 湯에서 攣劑인 大棗를 증량하여 군약으로 삼아 투약하면 득효할 것으로 보고 大棗를 3 배량 하여 34일간 투약하여 경추 추간판 탈 출증으로 인한 환자의 통증을 모두 소실시 킬 수 있었다.

3. 상기 증례로부터 저자는 고방의 처방이 병증 을 치료하는 원리란 ‘환자의 병증에 대하여

처방이 하나의 단위로 총체적으로 작용하는 것이 아니라 처방을 구성하는 개개의 약물 이 개개의 병증에 개별적으로 작용한다’는 가설을 고려할 수 있었다. 또한 증례에서와 같이 환자의 병증이 개별 병증 위주로 나타 날 경우 원방이 무효하거나 효과가 미미할 때, 그에 상응하는 증후의 단서약물을 증량 하여 투약하는 방법은 때로 효과적인 치료 법이 될 수 있을 것으로 사료된다.

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